ELETTROCHIRURGIA NON ABLATIVA

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1 Prof. Giorgio Fippi - Appunti di Elettrochirurgia non Ablativa - depositato S.I.A.E. pagina 1 ELETTROCHIRURGIA NON ABLATIVA L elettrochirurgia nasce come logica evoluzione delle conquiste tecnologiche in fisica e in elettronica. Interventi, un tempo neppure ipotizzabili, ogni giorno sono praticati con successo grazie al continuo affinarsi della tecnica, grazie a nuove e sempre più efficaci tecnologie sviluppate. Gli strumenti più utilizzati oggi in chirurgia dermatologica, a parte la crio e i peeling chimici e meccanici ormai superati, sono: l insostituibile radiobisturi, il Laser con tutte le sue varianti, il Felc e l ultimo nato per la Plasma chirurgia, il Plexer. Ciascuno di questi strumenti presenta delle determinato tipo di intervento. caratteristiche specifiche per un Per entrare nel merito di questo moderno approccio alla chirurgia dermatologica, è necessario valutare attentamente le differenze tra gli apparecchi oggi più utilizzati: il Laser, Radiobisturi Felc e Plexer. Il L.A.S.E.R. (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) utilizza l emissione di fotoni coerenti (con coerenza spaziale e temporale) per distruggere, vaporizzare o coagulare i tessuti. Il RADIO BISTURI utilizza le onde radio per ottenere un aumento termico nei tessuti che a seconda del tipo di modulazione permette la coagulazione o il taglio. Il F.EL.C. (Flusso di Elettroni Convogliati) utilizza gli Elettroni per bruciare i tessuti più esterni senza scaldare eccessivamente le aree circostanti come avviene con la radiofrequenza. Il PLEXER (Plasma Exeresi) ionizza i gas presenti nell atmosfera del GAP (spazio interposto tra il puntale detto sprayer, e il tessuto da trattare) generando il plasma. La quantità di plasma prodotto dipende dal ricambio d aria dello spazio di ionizzazione (GAP) o dalla immissione in quest area di gas particolari (argon e altri). Ogni tessuto presenta delle caratteristiche da valutare attentamente prima di ogni intervento di chirurgia dermatologica. Le caratteristiche da valutare attentamente sono: la resistenza meccanica la resistenza al passaggio degli elettroni la resistenza al passaggio dei fotoni l assorbimento della luce la conducibilità elettrica la conducibilità termica la massa di tessuto su cui intervenire. La più nota è la resistenza meccanica: per intenderci l attrito che incontra il bisturi nell incidere un tessuto. S.I.M.E.C.N.A. Società Italiana Medicina Estetica Chirurgia Non Ablativa pag. 1/48

2 Prof. Giorgio Fippi - Appunti di Elettrochirurgia non Ablativa - depositato S.I.A.E. pagina 2 Altri tipi di resistenza sono: la resistenza al passaggio di fotoni come per il Laser la resistenza al passaggio delle onde radio come per il Radiobisturi la resistenza al passaggio di elettroni come per il Felc. La radiofrequenza del radiobisturi, come anche la luce o i fotoni del laser, possono essere assorbiti, riflessi, diffusi, diffratti o trasmessi, mentre la corrente elettrica del felc può solo essere condotta. Questa differenza sostanziale ci fa comprendere i differenti risultati che si otterranno utilizzando l una o l altra forma di energia. Infatti l impiego di ciascuno di questi strumenti nasce dall esigenza di intervenire su un particolare tipo di tessuto che con gli altri presidi risulterebbe particolarmente difficoltoso e con esiti negativi dal punto di vista del risultato finale. Analizziamo ora ciascuno degli strumenti di cui abbiamo parlato. Il Radiobisturi, come noto, utilizza onde radio generando un incremento termico nei tessuti con maggior resistenza elettrica ma a patto di aver un buon contatto su tessuti a minor resistenza elettrica. Tessuti discheratosici, che presentano maggior resistenza elettrica, per poter essere trattati devono essere prima ripuliti del loro strato isolante corneo che, non permettendo il passaggio di radiofrequenza, non possono essere trattati. In molti casi l operatore sfrutta il buon contatto elettrico delle aree circostanti per aggredire dai lati la discheratosi procurando antiestetici avvallamenti. L incremento termico nei tessuti trattati con la radiofrequenza, dipende essenzialmente da cinque fattori: 1) la resistenza elettrica presentata dai tessuti 2) la durata degli impulsi erogati dal radiobisturi 3) la tensione utilizzata 4) la superficie di contatto tra elettrodo e cute 5) la dissipazione termica del tessuto. Per comprendere meglio questi fattori li analizzeremo uno per uno. Reattanza del tessuto. Per reattanza di un tessuto, si intende la resistenza che esso offre al passaggio di una corrente alternata quale la Radiofrequenza. Lesioni cornee o corneificate sulla superficie, o seborroiche, presentano una reattanza elevata. Esempi sono: un corno epidermico, una verruca plantare, una formazione discheratosica virale, una verruca seborroica. S.I.M.E.C.N.A. Società Italiana Medicina Estetica Chirurgia Non Ablativa pag. 2/48

3 Prof. Giorgio Fippi - Appunti di Elettrochirurgia non Ablativa - depositato S.I.A.E. pagina 3 In questi casi il radiobisturi, per compensare il basso passaggio di corrente dovuto alla forte resistenza elettrica di queste lesioni, dovrebbe utilizzare delle potenze tanto elevate da non essere controllabile il punto d attacco in quanto la corrente diatermica sceglie il percorso a minor reattanza. Quindi il chirurgo tende ad aggredire la lesione dal lato dove trovando dei tessuti sani, trova una zona a conducibilità elettrica nella norma. Così facendo, si creano, come già detto, inesorabilmente degli avvallamenti sulla superficie trattata, con una cicatrice antiestetica sia per gli avvallamenti che per le discromie dovute all interessamento dei melanociti. Il Laser, invece, dovrà fare i conti con lo scarso contenuto di acqua di queste lesioni o con lo scarso coefficiente di assorbimento fotonico dovuto alla riflessione della luce; riflessione prodotta dalle squame cornee della lesione e dalla mancanza di complementarietà di colore. In questo caso il chirurgo ricorrerà all utilizzo di un cromoforo per rendere colorata la lesione da operare, con un colore complementare a quello del raggio laser utilizzato. Il vero problema in questo caso è rappresentato dal fatto che la lesione risulta surriscaldata dal pigmento usato per colorarla e quindi con esiti imprevedibili per quanto riguarda il perfetto livellamento della cute sana sottostante la lesione. In effetti è come se operassimo utilizzando un oggetto arroventato (il cromoforo e il tessuto colorato) ottenendo effetti non facilmente dominabili. Altro fattore fondamentale è il tempo medio degli impulsi. Infatti, se aumenta il tempo di erogazione di una qualsiasi forma di energia su un tessuto, aumenta anche la quantità di calore ceduta. Le apparecchiature sofisticate attualmente in nostro possesso, Radiobisturi, Laser, Felc e Plexer, ci permettono di modulare la quantità di calore ceduto (laser ad eccimeri a fempto secondi e Plexer). Questo è possibile ottenerlo programmando la durata del singolo impulso, la durata del treno di impulsi e la potenza erogata. In questo modo potremo cedere una determinata quantità di calore creando un aumento di temperatura tale da coinvolgere al minimo i tessuti circostanti. Altro fattore da considerare risulta la tensione, intesa come differenza di potenziale tra puntale del radio bisturi e tessuto. Infatti, all aumentare della tensione, aumenta la quantità di calore ceduta al tessuto. Quarto fattore da considerare è la superficie di contatto. Infatti, a parità di potenza, se si utilizza un puntale di calibro minore (radiobisturi), o uno spot di emissione più piccolo (laser), l incremento termico nel punto di contatto sarà maggiore. Un esempio meccanico di questo principio è rappresentato dalla puntina da disegno. S.I.M.E.C.N.A. Società Italiana Medicina Estetica Chirurgia Non Ablativa pag. 3/48

4 Prof. Giorgio Fippi - Appunti di Elettrochirurgia non Ablativa - depositato S.I.A.E. pagina 4 Ricordiamoci, quando usiamo il Radio bisturi di usare sempre una superficie maggiore per l elettrodo di massa che deve avere un ottimo contatto su tutta la superficie altrimenti potrebbe causare degli effetti uguali o maggiori a quelli del puntale operatorio. Ultimo fattore importante da valutare per ogni lesione è la dissipazione termica che presenta il tessuto da operare ed il contesto dei tessuti circostanti. Un tessuto discheratosico tipo un tiloma, conduce male sia la corrente elettrica sia il calore. Infatti si comporta come un pezzo di legno su cui abbiamo appoggiato una sferetta rovente, creando un danno termico nel punto di contatto. Invece, un esempio di grande conducibilità termica è rappresentato dalle mucose, infatti se ci rifacciamo all esempio della sferetta arroventata, se applicata su una mucosa, creerà un danno termico in un area più vasta e profonda rispetto ad un tessuto discheratosico. Inoltre l incremento termico in questo caso risulterà minore in quanto, a parità di massa termica (la nostra sferetta), si avrà un maggior coinvolgimento dei tessuti circostanti. Ricordiamo che nel caso di tessuti buoni conduttori termici, dovremo utilizzare tempi estremamente brevi per ogni singolo impulso, treni altrettanto corti e potenze elevate, se non si vogliono coinvolgere i tessuti circostanti. Riepilogando: si ottiene un incremento termico per effetto Joule nei tessuti da operare se facciamo aumentare la tensione, il duty cicle o la reattanza del tessuto o viceversa se facciamo diminuire la superficie di contatto o la dissipazione termica. Analizziamo,ora i vari apparecchi per chirurgia e le loro caratteristiche. Il Radiobisturi, come già detto utilizza onde radio. In base alla frequenza di emissione di queste radioonde si è creato nel tempo un diverso modo di chiamare lo stesso apparecchio. Per Elettrobisturi si intende un apparecchio che eroga radiofrequenza fino a 600 khiloertz. Per diatermocauterio si intende un apparecchio che eroga radiofrequenza comprese tra 600 e 1500 Khiloertz. Per radiobisturi si intende un apparecchio che eroga radiofrequenza oltre 1500 Khiloertz. Oggi si utilizzano radiobisturi con frequenze fino a sei Megahertz ed oltre, programmabili in tutti i parametri, con un sistema open source di programmazione (quindi non preimpostati) permettendo all operatore, di spaziare su una gamma di interventi fino ad ora impensabili. Per comprendere gli effetti termici nei tessuti viventi al variare della frequenza di emissione in un radiobisturi, facciamo il seguente esperimento. S.I.M.E.C.N.A. Società Italiana Medicina Estetica Chirurgia Non Ablativa pag. 4/48

5 Prof. Giorgio Fippi - Appunti di Elettrochirurgia non Ablativa - depositato S.I.A.E. pagina 5 Inseriamo, in una vaschetta elettrolitica contenente della chiara d uovo, un puntale costituito da un ago da 32 gouges e lungo cinque centimetri connesso con il nostro radiobisturi. Con una radiofrequenza di 600 kilohertz vedremo punti di coagulazione diffusi mentre la chiara d uovo coagulerà in modo omogeneo per tutta la lunghezza dell ago ed in particolare nel punto di penetrazione. Sempre con la stessa frequenza, se, con una punta sferica da 2mm, trattiamo una neoformazione superficiale con 40 watt 10 msec vedremo che la parte trattata assumerà l aspetto di una ustione di primo grado sanguinante. Con una radiofrequenza di 1150 chiloertz vedremo tutto il campo decisamente pulito rispetto ai 600 KHz mentre la chiara d uovo coagulerà in modo omogeneo per tutta la lunghezza dell ago e leggermente meno nel punto di penetrazione. Su una neoformazione superficiale, sempre con una punta sferica da 2mm e con 40 watt 10 msec vedremo che la parte trattata assumerà sempre l aspetto di una ustione di primo grado ma in questo caso non sanguinante. Con una radiofrequenza di 1950 KHz vedremo la chiara d uovo pulita in tutto il campo mentre la coagulazione intorno all ago avverrà con un aspetto a mazza da baseball con un minimo coinvolgimento del punto di penetrazione. dei tessuti circostanti. Sulla solita neoformazione superficiale, sempre con una punta sferica da 2mm e con 40 watt 10 msec vedremo che la parte trattata assumerà ora l aspetto di una crosta non sanguinante e con scarso, se pur presente, coinvolgimento Nell immagine a sinistra si osservano: al centro in verticale gli effetti cutanei, mentre, nelle altre, la coagulazione proteica della chiara d uovo alle varie frequenze di emissione. Potenza di emissione e tempi sono rimasti invariati a 40 Watts di potenza con un treno di 10 millisec. Parametri di programmazione dei Radiobisturi. Tabella dei termini ricorrenti sui pannelli frontali dei più diffusi Radiobisturi e relativa traduzione. Treno di impulsi = Durata in millisecondi dell erogazione di onde radio Duty cycle = Durata in millisecondi di ciascun impulso del treno. PW - (Pulse Width) = durata di un singolo impulso PRR (Pulse Repetition Rate) = Velocità di Ripetizione degli impulsi Frequenza = Numero di onde contenute in un secondo S.I.M.E.C.N.A. Società Italiana Medicina Estetica Chirurgia Non Ablativa pag. 5/48

6 Prof. Giorgio Fippi - Appunti di Elettrochirurgia non Ablativa - depositato S.I.A.E. pagina 6 Per spiegare con un esempio elementare come programmare un Radiobisturi, pensiamo che la radiofrequenza erogata sia la lunghezza di un ipotetico treno. Ovviamente un treno è formato da vagoni e da catene che congiungono i vagoni stessi. I vagoni sono rappresentati da pacchetti di radio frequenza erogata (PW e PRR), mentre le catene che congiungono i vagoni rappresentano i momenti di pausa. Se, ad esempio, si deve trattare una telangectasie di medio calibro, dovremo costruire un treno, che, per finalità didattiche assimileremo a multipli dell otto. Il treno lo faremo lungo 88 millisecondi, con dei vagoni ciascuno di 3x8 = 24 millisecondi, con delle catene di raccordo di 8 millisecondi. In questo modo avremo a disposizione un unico impulso di 88 millisecondi da erogare ai lati della nostra telangectasie, dove prevarranno i tempi di erogazione rispetto alle pause, permettendo la coagulazione delle proteine della parete vasale. Il tempo di riscaldamento è proporzionale alla lunghezza del vagone, mente il tempo di raffreddamento, alla lunghezza della catena. Se invece di voler coagulare, volessimo bruciare una lesione epiteliale, senza coinvolgere i tessuti circostanti, dovremmo costruire un treno con catene più lunghe e vagoni più corti. Un posto importante tra i vari apparecchi per chirurgia è quello occupato dai vari tipi di laser. Per parlare di tutti i tipi di laser in modo esaustivo, servirebbe una intera enciclopedia. Per sintetizzare al massimo, diremo che il laser utilizza la luce provocando un incremento termico nei tessuti pigmentati o ricchi di acqua. Il laser è caratterizzato dal fatto di emettere un fascio di fotoni che presentano una coerenza spaziale (sono tutti paralleli tra loro) ed una coerenza temporale (presentano la stessa frequenza di emissione). TABELLA RIASSUNTIVA DEI LASER Colori Lunghezza d onda - Colore complementare -LASER Violetto nm Verde Giallo ECCIMERI Azzurro nm Giallo ECCIMERI Verde nm Porpora ARGON Giallo nm Azzurro KRIPTON Arancio nm Azzurro -Verde DYE Rosso nm Verde RUBINO HeNe Emissione Infrarosso: target acqua S.I.M.E.C.N.A. Società Italiana Medicina Estetica Chirurgia Non Ablativa pag. 6/48

7 Prof. Giorgio Fippi - Appunti di Elettrochirurgia non Ablativa - depositato S.I.A.E. pagina 7 ALEXANDRITE DIODO NdYAG CO ERBIUM 2970 Ciascun tipo di laser presenta un colore di emissione del suo fascio (frequenza espressa in nanometri) ed un colore complementare su cui agisce. Un esempio per tutti, è il laser ad Argon che emette un fascio di luce verde che essendo complementare al rosso, è assorbito dall emoglobina del globulo rosso, permettendo di coagulare dei piccoli capillari senza intaccare la cute soprastante. Altri tipi di laser particolarmente diffusi sono il diodico e il laser a CO 2 che agiscono principalmente su tessuti ricchi di acqua. Ricordiamo che i laser ad emissione colorata, per lavorare correttamente, utilizzano un cromoforo per colorare le lesioni non complementari al colore del raggio emesso, ed in alcuni casi per evitare la diffusione ai tessuti circostanti. Il Felc come già detto utilizza un flusso di elettroni per bruciare i tessuti. Nasce dall esigenza di intervenire su tessuti che conducono male elettricamente e, come già visto, presentano delle difficoltà per il radiobisturi e essendo poveri di acqua e non pigmentati presenterebbero delle difficoltà anche per il laser. Il felc utilizza solo elettroni e utilizza delle potenze molto piccole per ottenere gli stessi risultati di un laser o di un radiobisturi molto potenti. Il felc utilizzando elettroni genera un incremento termico nei tessuti con maggior resistenza elettrica. Ricordiamo che il radiobisturi per lavorare correttamente deve avere un buon contatto elettrico, e quindi un puntale sempre pulito. Il felc al contrario sfrutta l effetto Joule aumentando la temperatura proprio in quei tessuti che presentano una reattanza elevata. Un esempio di utilizzo del felc è rappresentato da una lesione seborroica in una zona particolarmente sensibile come lo scavo ascellare ed il fianco, in un soggetto che non può o non vuole essere anestetizzato. La lesione seborroica è un cattivo conduttore e non si presta ad essere trattata senza anestesia. Durante l intervento si osserva il fumo prodotto dalla combustione dei tessuti bruciati e la totale assenza di arrossamento nei tessuti circostanti. La bassa potenza utilizzata senza coinvolgere i tessuti circostanti, è il motivo dell assenza sia di discromie sia di avvallamenti nel post operatorio e nel controllo a 90 giorni. LA CHIRURGIA NON ABLATIVA IN MEDICINA ESTETICA S.I.M.E.C.N.A. Società Italiana Medicina Estetica Chirurgia Non Ablativa pag. 7/48

8 Prof. Giorgio Fippi - Appunti di Elettrochirurgia non Ablativa - depositato S.I.A.E. pagina 8 La Chirurgia non Ablativa è una tecnica di chirurgia dermatologica semplificata che si pratica mediante uno strumento (PLEXR) che consente di far sublimare i tessuti trattati senza causare danni ai tessuti circostanti. Questa tecnica è nata dalla necessita di intervenire su patologie o inestetismi, dove risulta difficoltoso l utilizzo del laser (per il coefficiente di riflessione o di assorbimento) o del diatermocauterio (per la bassa conduttanza elettrica del tessuto) o del Felc (per la sua incapacità di trattare tessuti vascolarizzati). Con il PLEXR l incremento termico per effetto Joule coinvolgerà unicamente i tessuti più esterni sublimando sia su tessuti cattivi conduttori sia, a differenza del Felc, su tessuti normoconduttori (macchie cutanee, nevi, condilomi, fibromi, rughe, verruche, nevi ecc.), senza causare avvallamenti, discromie, e, molto importante, senza dover usare anestetici, tranne che per particolari tipologie d intervento. La parte trattata, inoltre, raffreddandosi automaticamente per evaporazione dei liquidi lesionali durante l intervento (nel caso di patologie a conduttanza termica uguale a quella dei tessuti sani), non surriscalda i tessuti circostanti, evitando danni ai tessuti perilesionali. La chirurgia dermatologica semplificata, nata con la chirurgia a flusso di elettroni convogliati e radiofrequenza, oggi si è evoluta con la chirurgia non ablativa al Plasma del Plexer. Con il Plexer non è necessario ricorrere all uso di anestetici iniettabili, punti di sutura e medicazione con cerotti o creme antibiotiche, intervenendo sui tessuti senza alcun sanguinamento della zona trattata. Il Plexer si presenta in tre varianti, in base alla quantità di plasma che è in grado di generare: il Plexer mini più delicato e preciso, riconoscibile dal tasto di colore bianco; il Plexer midi, con più energia erogata, riconoscibile dal tasto di colore verde; il Plexer maxi il più potente, riconoscibile dal tasto di colore rosso. Nel caso di grosse neoformazioni, per ridurre i tempi di intervento, ricorreremo a quella tecnica che ho denominato anestesia anulare. Una volta identificata le lesione da operare, se ne delimitano i margini con il Plexer bianco, per non causare fastidio al paziente. Una volta creata una corona circolare intorno all area da trattare, avendo interrotto le fibre nervose responsabili della propagazione del dolore, potremo usare il verde o il rosso, senza causare dolore. Nel caso di una lesione seborroica del capo, non sarà necessario rasare la zona da trattare. A fine intervento, si osserverà, che intorno al tessuto asportato non vi sarà arrossamento. In questo caso abbiamo centrato sette degli obiettivi più graditi ai pazienti. 1) Non abbiamo rasato il capo della persona. S.I.M.E.C.N.A. Società Italiana Medicina Estetica Chirurgia Non Ablativa pag. 8/48

9 Prof. Giorgio Fippi - Appunti di Elettrochirurgia non Ablativa - depositato S.I.A.E. pagina 9 2) Non abbiamo usato ago, siringa e anestetico. 3) Non abbiamo lasciato cicatrici o discromie. 4) Non abbiamo fatto sanguinare la parte trattata. 5) Abbiamo lasciato la parte trattata completamente asciutta. 6) Non abbiamo messo punti di sutura. 7) Non abbiamo applicato cerotti o medicazioni INTERVENTI E TECNICHE OPERATORIE. Macchie cutanee Qui a sinistra si vede una macchia del volto prima del trattamento e a destra la stessa zona dopo quattro anni. Come si nota la parte non presenta più la macchia trattata mentre le altre circostanti non trattate si sono allargate come si osserva nella foto a destra. Il grosso capitolo delle macchie cutanee e delle discromie, è quello che meglio fa apprezzare la chirurgia non ablativa al plasma. La tecnica consiste nello sfumare la macchia cutanea con il puntale, come se stessimo colorandola di nero con una matita da disegno. Questa è la tecnica Spray che come vedremo sarà utilizzata anche per altri tipi di intervento. S.I.M.E.C.N.A. Società Italiana Medicina Estetica Chirurgia Non Ablativa pag. 9/48

10 Prof. Giorgio Fippi - Appunti di Elettrochirurgia non Ablativa - depositato S.I.A.E. pagina 10 Appena terminato di colorare la macchia, rapidamente, con del cotone idrofilo intriso di disinfettante a base di cloruro di benzalconio, strofineremo via i depositi carboniosi prodotti dalla combustione dei tessuti pigmentati. Questo batuffolo di cotone intriso di disinfettante, dovrà essere strofinato delicatamente dopo essere stato appoggiato sulla parte per reidratare i depositi carboniosi che si staccheranno senza sanguinamento, come se usassimo una gomma da cancellare. Il paragone con l operato di un disegnatore, si adatta perfettamente a questo tipo di intervento. Una macchia di due centimetri quadrati di superficie, può essere eliminata in circa dieci secondi. A fine intervento, la parte si presenterà perfettamente integra, senza scalini, con lo stesso colore dei tessuti circostanti. Unico inconveniente, il lieve rossore causato dallo strofinare del cotone con il disinfettante. Non si avrà nessun tipo di sanguinamento e il paziente stesso si meraviglierà del risultato ottenuto in così breve tempo e senza fastidio. Ricordiamo che, in caso di macchie multiple, è buona norma trattarne una sola, per verificare le capacità della persona di medicarsi in modo adeguato, seguendo alla lettera le avvertenze che gli avremo fornito insieme al consenso informato. Se il paziente trattato con la macchia test, dovesse tornare al controllo lamentando la ricomparsa della macchia, molto probabilmente non si sarà saputo medicare e proteggere correttamente, o il suo tipo di pelle non consente una corretta riepitelizzazione. Il test serve unicamente a selezionare il paziente idoneo a questo tipo di intervento. S.I.M.E.C.N.A. Società Italiana Medicina Estetica Chirurgia Non Ablativa pag. 10/48

11 Prof. Giorgio Fippi - Appunti di Elettrochirurgia non Ablativa - depositato S.I.A.E. pagina 11 Consigli post intervento: 1) La zona trattata può essere lavata con acqua e sapone neutro (Marsiglia), deve essere disinfettata giornalmente solo con soluzione di benzalconio. 2) Non deve essere mai coperta con cerotti, per la possibilità di macerazioni, sensibilizzazioni, infezioni. 3) Non devono esservi applicati medicamenti o cosmetici. 4) La crosta non deve assolutamente essere asportata; cadrà da sola dopo 7-20 gg. In caso di asportazione anche accidentale della crosta si rischiano avvallamenti ed irregolarità della cute. Appena caduta la crosta, la zona andrà protetta dalle radiazioni ultraviolette. Oltre al Sole, emissioni ultraviolette sono presenti nelle lampade abbronzanti, nei Monitor CRT dei computer e televisori di vecchia generazione, nelle Lampade al Neon e Fluorescenti, nei rivelatori di banconote false e nelle lampade stroboscopiche delle discoteche. In caso di esposizione a dette sorgenti di ultravioletto è necessario proteggere la parte con fondotinta fluido sterile per evitare la formazione di discromie. Una colorazione rosata della parte trattata, potrà, in soggetti predisposti, durare a lungo. In alcuni casi può esitare depigmentazione. S.I.M.E.C.N.A. Società Italiana Medicina Estetica Chirurgia Non Ablativa pag. 11/48

12 Prof. Giorgio Fippi - Appunti di Elettrochirurgia non Ablativa - depositato S.I.A.E. pagina 12 ACNE ATTIVA E POSTUMI CICATRIZIALI Il problema dei pazienti affetti da vari tipi di acne, è stato affrontato in modo totalmente diverso dal tradizionale, viste le ricadute che si ripresentano alla sospensione della terapia farmacologica sia topica che sistemica. L idea, è venuta dall'osservazione della comparsa, sempre nello stesso punto del viso, di un foruncolo "sentinella in alcune pazienti pochi giorni prima del ciclo. Per verificare se l'idea che stava prendendo corpo, fosse corretta, è stato chiesto a tutte le pazienti affette da "foruncolo sentinella" di sottoporsi al trattamento con PLEXR del dotto pilosebaceo sospettato di essere la causa del problema. I risultati confermarono l ipotesi. Infatti, nei mesi successivi, le stesse pazienti riferivano la totale scomparsa, nella zona trattata, di qualsiasi manifestazione acneica nel periodo premestruale. Successivamente, questo trattamento è stato applicato a tutti i pazienti affetti da alcuni tipi di acne, sia maschi che femmine, controllando i risultati clinici, confrontando le foto digitali seriate nel tempo, con la foto iniziale sfruttando la sovrapposizione per trasparenza delle foto utilizzando punti di repere. Naturalmente è stato sospeso qualsiasi trattamento sia cosmetico sia farmacologico al fine di evitare falsi positivi. Anche in questo caso i risultati hanno confermato l ipotesi. Infatti, anche se i pazienti nelle sedute successive presentavano ancora delle formazioni acneiche, queste non si sviluppavano mai sulle aree trattate in precedenza. A questo punto, per verificare l efficacia del trattamento su centinaia di pazienti, sono stati coinvolti tutti i Medici del Gruppo della Chirurgia non Ablativa sia dermatologi sia di altre discipline specialistiche. Il risultato è stato entusiasmante, oltre che per i notevoli risultati ottenuti, anche per il risvolto psicologico delle persone trattate. Con questa tecnica si possono trattare sia i comedoni aperti che chiusi, effettuando una vera e propria plastica del follicolo pilosebaceo deformato dal processo acneico. Se il dotto del follicolo pilifero della ghiandola sebacea si ostruisce a causa di una eccessiva cheratinizzazione, il sebo, non potendo uscire, ristagna dando luogo a delle microcisti che possono infiammarsi o infettarsi. L assunzione di particolari alimenti, la ritenzione idrica premestruale, la variazione idrosalina del sudore e del sebo indotta da stress psichici o fisici, l utilizzo di cosmetici ad effetto occlusivo, aggravano il quadro clinico favorendo la formazione delle pustole acneiche. S.I.M.E.C.N.A. Società Italiana Medicina Estetica Chirurgia Non Ablativa pag. 12/48

13 Prof. Giorgio Fippi - Appunti di Elettrochirurgia non Ablativa - depositato S.I.A.E. pagina 13 Per impedire tutto questo, dovremo trattare lo sbocco di ciascun follicolo malato. Con il PLEXR, per ottenere il massimo risultato, bisogna sfiorare il tessuto, evitando il contatto con la parte, per consentire la formazione del plasma(gas ionizzati) che provocherà la sublimazione dello strato corneo superficiale senza coinvolgere i tessuti sottostanti. Per eliminare definitivamente la possibile formazione di nuovi comedoni dovremo bonificare tutta la zona in cui si formano le pustole acneiche. Le microcisti sebacee, i milia e i comedoni dovranno essere trattati solo facendo sublimare la membrana soprastante la raccolta di sebo mentre, le pustole attive, dovranno essere trattate allo stesso modo, ma intervenendo solo sulla corona circolare virtuale che delimita la parte gialla della pustola, dall area arrossata circostante. Così facendo saremo sicuri di aver eliminato il danno anatomico del dotto pilosebaceo alterato che continuando a trattenere il sebo e lasciando evaporare la parte acquosa del sudore prodotto, realizza quella raccolta di materiale che, se successivamente colonizzata, forma la pustola acneica. Il protocollo prevede che, in caso di acne attiva, dopo una visita accurata, venga effettuato un test su una piccola area per valutare sia la compliance del paziente sia la risposta cutanea al trattamento. Dopo sette giorni verificata la soddisfazione del paziente e la durata del rossore (da due ore a sei giorni), in base alle esigenze dettate dalla vita di relazione del paziente, si opta per trattare tutta la parte ogni sette giorni o trattare piccole aree consentendo, se necessario, la ripresa lavorativa subito dopo il trattamento avendo l accortezza di applicare sulla parte del fondotinta. S.I.M.E.C.N.A. Società Italiana Medicina Estetica Chirurgia Non Ablativa pag. 13/48

14 Prof. Giorgio Fippi - Appunti di Elettrochirurgia non Ablativa - depositato S.I.A.E. pagina 14 CICATRICI POST ACNEICHE O DA VARICELLA Queste devono essere trattate come se stessimo facendo un bassorilievo, trattando quindi punti non contigui per consentire l effetto cerniera delle piccolissime crosticine puntiformi. Queste, se troppo ravvicinate, potrebbero creare una crosta unica che potrebbe fratturarsi, creando una lesione e se troppo profonde potrebbero creare esse stesse delle depressioni. Aspetto della parte trattata con la tecnica del bassorilievo per punti distaccati, in caso di cicatrici depresse. L immagine ci permette di apprezzare la tecnica utilizzata per ciascun punto. Da notare sempre che i singoli punti non si toccano l un l altro per evitare eventuali fratture di crosta. Nel caso delle cicatrici post acneiche si deve trattare prima la cute dei margini per consentire al fondo della cicatrice di salire verso l alto, quindi, le mamellonature tra le cicatrici depresse, senza toccare in alcun modo il fondo delle cicatrici stesse. Per analogia, dovremo trattare solo i dossi e non le cunette con la tecnica per punti staccati che è l unica che favorisce l accorciamento cutaneo. Particolare attenzione deve sempre essere posta a non ferire inavvertitamente con il puntale, la cute del paziente ed evitare nel modo più assoluto di coinvolgere il fondo della cicatrice(la cunetta di cui sopra) S.I.M.E.C.N.A. Società Italiana Medicina Estetica Chirurgia Non Ablativa pag. 14/48

15 Prof. Giorgio Fippi - Appunti di Elettrochirurgia non Ablativa - depositato S.I.A.E. pagina 15 In caso di cicatrici molto depresse, è sempre consigliabile trattare i margini e le aree in plus in più sedute, con un intervallo di ventotto giorni tra le sedute, permettendo la risalita del fondo. Anche trattando cicatrici post acneiche in soggetti di colore non si sono mai avute discromie dovute al trattamento. Il protocollo per il trattamento delle cicatrici post acneiche e da varicella prevede un test su una metà di una cicatrice particolarmente profonda per poter verificare quanto sia migliorata la parte trattata dopo i fatidici ventotto giorni e poter stabilire le sedute necessarie a quel paziente. Le sedute dovranno essere sempre distanziate di ventotto giorni, e la parte trattata, una volta cadute le piccole croste che si formano sui singoli spot del Plexr (dai tre ai sette giorni), dovrà essere protetta dalla luce in modo adeguato. S.I.M.E.C.N.A. Società Italiana Medicina Estetica Chirurgia Non Ablativa pag. 15/48

16 Prof. Giorgio Fippi - Appunti di Elettrochirurgia non Ablativa - depositato S.I.A.E. pagina 16 XANTELASMI SENZA INTERVENTO CHIRURGICO Come dice il nome stesso si tratta di lesioni giallastre (xantos=giallo) che tendono ad invadere sia le palpebre superiori, sia le inferiori sia il contorno occhi. Diversamente da quanto si crede non esiste una correlazione tra xantelasmi e alti valori di colesterolo nel sangue. Trattate con la classica chirurgia, queste formazioni giallastre, tendono a recidivare, presentando una serie di inconvenienti post operatori che, anche se minimi, creano disagio e preoccupazione sia al paziente sia al chirurgo. La Chirurgia non Ablativa mediante Plexr, agisce per sublimazione ed evita qualsiasi tipo di complicanza o di effetto collaterale indesiderato. Per eseguire l intervento di chirurgia non ablativa, non serve applicare creme anestetiche. La parte trattata deve essere detersa delicatamente dopo ogni passaggio di plexer. Non si avrà mai sanguinamento e quindi nessun tipo di cicatrice. Nelle foto si apprezza lo splendido risultato ottenuto con una seduta di Plexer. Nella foto sopra, paziente ad occhi aperti per valutare il volume di materiale da sublimare. Sotto, ad occhi chiusi, per verificare l assenza di qualsiasi discromia o cicatrice. Oggi, infatti, grazie alla chirurgia al Plasma, l intervento è semplificato al massimo. Non è necessario anestetizzare la parte, non si causa arrossamento della palpebra, non si avrà mai sanguinamento e, particolare non trascurabile, non si deve applicare alcun tipo di medicazione, tranne l'utilizzo di un collirio a base di benzalconio al solo scopo di disinfettare la parte. Il paziente dovrà lavarsi come sempre, asciugare la parte tamponando con un fazzoletto di cotone, avendo l'accortezza di non strofinare. S.I.M.E.C.N.A. Società Italiana Medicina Estetica Chirurgia Non Ablativa pag. 16/48

17 Prof. Giorgio Fippi - Appunti di Elettrochirurgia non Ablativa - depositato S.I.A.E. pagina 17 La parte trattata apparirà come se avessimo usato una matita per trucco a coprire il giallo dello xantelasma. Appena terminato il trattamento, il paziente potrà riprendere la propria attività senza alcun tipo di problema, fatta eccezione di un lieve rossore dovuto al passaggio del cotone utilizzato per rimuovere i depositi carboniosi, che scomparirà dopo alcune ore. I risultati sono eccellenti e senza effetti indesiderati o complicanze a patto che l operatore osservi le più elementari norme di prudenza. Appoggiarsi sempre su un piano osseo per minimizzare eventuali movimenti repentini del paziente, intervenire sempre su piccole aree alternando le zone. Per consentire lo smaltimento dei vapori di sublimazione, utilizzare un aspiratore di fumi, far tenere sempre chiusi gli occhi al paziente, farli aprire e chiudere di tanto in tanto per valutare la diminuzione di volume della parte trattata, rimuovere delicatamente i depositi carboniosi con del cotone garzato appena inumidito di disinfettante per evitare colature. Azzerate le recidive nelle parti trattate, la cute palpebrale riprende il colore originale senza variazioni cromatiche con i tessuti circostanti. Questo altro caso si presta perfettamente a far comprendere la differenza sostanziale tra un intervento per xantelasmi effettuato con il Plexer rispetto alle altre tecniche: chirurgia tradizionale o Laser. Nella foto si osserva sull occhio destro l area circolare da cui era stato asportato uno xantelasma sei anni prima. La cute in questa zona appare perfettamente pigmentata, mentre, nelle zone circostanti si sono presentate delle nuove aree affette da xantelasma, che per la prima volta ha interessato anche l occhio sinistro. A questo punto la paziente viene trattata nuovamente per eliminare i nuovi depositi di materiale. Il trattamento dura appena sei minuti senza dover applicare prodotti anestetici. Nella foto sopra il controllo due settimane dopo questo secondo intervento. Questo caso, offre lo spunto per ricordare di avvertire sempre il paziente che l intervento elimina definitivamente lo xantelasma nella zona trattata. Deve essere sottolineato il fatto che le aree trattate non andranno mai più incontro a xantelasmi, per cui spesso suggerisco di trattare, a scopo preventivo, anche le zone circostanti che ancora non presentano xantelasmi. Aspetto della parte appena terminato il trattamento PLEXR poco prima di rimuovere il sottile strato di carbonio. S.I.M.E.C.N.A. Società Italiana Medicina Estetica Chirurgia Non Ablativa pag. 17/48

18 Prof. Giorgio Fippi - Appunti di Elettrochirurgia non Ablativa - depositato S.I.A.E. pagina 18 Dalla foto si apprezza la totale assenza di coinvolgimento dei tessuti circostanti l area trattata, pur essendo questa una zona particolarmente delicata. Si dovrà avere sempre l accortezza di agire su aree non contigue per consentire lo smaltimento dei vapori della sublimazione del materiale che stiamo asportando e per evitare il benché minimo surriscaldamento della parte. Ricordiamo al paziente di tenere chiusi gli occhi durante il trattamento per evitare il contatto con i fumi di sublimazione che potrebbero irritare la cornea, anche se non vi è alcun reale pericolo in caso di contatto, solo un antipatico bruciore. In alcuni casi il paziente potrebbe strofinarsi l occhio alterando la buona riuscita dell intervento. Si osservi che la parte trattata, in molti soggetti, anche dopo alcuni mesi, si presenta leggermente più chiara dei tessuti circostanti. Questa lieve differenza di colore tende a normalizzarsi, anche se con ovvie differenze individuali, in circa un anno, trascorso il quale non si apprezzeranno differenze con i tessuti circostanti. Da quanto su esposto si comprende quanto con la Chirurgia non Ablativa si sia semplificato ed ottimizzato il trattamento di questo diffuso inestetismo. Oggi sono sempre più numerosi i pazienti che vogliono evitare l intervento tradizionale e la sala operatoria. S.I.M.E.C.N.A. Società Italiana Medicina Estetica Chirurgia Non Ablativa pag. 18/48

19 Prof. Giorgio Fippi - Appunti di Elettrochirurgia non Ablativa - depositato S.I.A.E. pagina 19 LA BLEFAROPLASTICA DINAMICA NON ABLATIVA. Molte persone affette da quell eccesso di pelle alle palpebre che conferisce allo sguardo un aria stanca e datata, evitano di affrontare l intervento di blefaroplastica per paura sia di affrontare una anestesia sia di andare incontro alle possibili complicanze conseguenti all intervento tradizionale. Dalle più banali orecchie di cane, alla asimmetria tra i due occhi, alle cicatrici ipertrofiche e cheloidi fino al lagoftalmo e ai danni irreversibili al visus, come riferito dalla stampa nazionale e estera degli ultimi giorni. La radiofrequenza del radiobisturi, trova un percorso preferenziale nel nervo ottico per scaricare verso l elettrodo di massa, la luce del laser (diffusa, diffratta, riflessa, condotta e assorbita) non è certamente meno rischiosa. La blefaroplastica non ablativa, come dice lo stesso nome, non ricorre al bisturi o al laser per rimuovere la cute in eccesso, evitando così tutti i rischi dell intervento tradizionale. Questa tecnica di Blefaroplastica viene definita Dinamica in quanto permette all operatore di invitare il paziente ad aprire e chiudere gli occhi durante il trattamento, mettendo così in evidenza le pliche di cute ancora da trattare. Questa tecnica di Blefaroplastica viene definita non ablativa in quanto si effettua senza incidere, senza asportare cute in eccesso, senza asportare grasso e senza modificare il muscolo orbicolare delle palpebre. L intervento di Blefaroplastica dinamica non ablativa si effettua eliminando i corneociti per sublimazione. Ricordiamo che per sublimazione si intende il passaggio diretto dallo stato solido a quello gassoso o aeriforme. Si opera intervenendo mediante piccoli spot effettuati con un Plexr ciascuno di 500 micron distanziati tra loro per consentire, appena terminata la seduta, la perfetta plasticità del movimento palpebrale. S.I.M.E.C.N.A. Società Italiana Medicina Estetica Chirurgia Non Ablativa pag. 19/48

20 Prof. Giorgio Fippi - Appunti di Elettrochirurgia non Ablativa - depositato S.I.A.E. pagina 20 Ciascuno di questi spot, sublima i corneociti superficiali senza coinvolgere la lamina basale e senza causare sanguinamento e, cosa più importante senza causare alcun danno necrotico ai tessuti circostanti e sottostanti. In questo caso sono state trattate più pliche palpebrali in un paziente di sesso maschile, cercando di attenuare al massimo le rughe periorbitarie, senza tuttavia eliminarle totalmente per evitare l effetto rifatto. Il trattamento è stato volutamente effettuato in quattro sedute al fine di non dare nell occhio consentendo la prosecuzione dell attività lavorativa, il giorno stesso delle sedute. La parte trattata, circa un centimetro quadrato, facilmente intuibile del colorito roseo del canto esterno della palpebra superiore, è stata scelta in quanto permetteva sia il lifting delle rughe periorbitarie sia la blefaroplastica superiore. Questo effetto non è ottenibile con la blefaroplastica tradizionale ed è un ulteriore motivo a favore della blefaroplastica non ablativa. Come per tutti gli interventi di Blefaroplastica non ablativa, non si hanno cicatrici o asimmetrie, il colorito rosato della parte trattata, visibile al controllo effettuato 28 giorni dopo, si normalizza nei giorni successivi e, come evidente dalle foto, non si ha abbassamento del sopracciglio che conferirebbe il classico aspetto triste dello sguardo classico del post blefaro tradizionale. Un ulteriore vantaggio è quello di non causare mai lagoftalmo o quell eccessiva apertura degli occhi che da allo sguardo quell aspetto spiritato. Con la blefaroplastica non ablativa realizzata dopo anni di ricerca, oltre alla classica riduzione dell eccesso di cute della palpebra superiore, si ottiene un accorciamento della cute in eccesso a livello perioculare esterno con conseguente scomparsa delle rughe d'espressione periorbitarie zigomatiche. Se la parte trattata è particolarmente estesa si avrà un edema che comparirà la sera del giorno dopo e che durerà circa due giorni. Per evitare questa evenienza, tutto sommato trascurabile rispetto ai vantaggi, è opportuno effettuare il trattamento in due o più sedute. Comunque l eventuale edema post trattamento, è facilmente gestibile effettuando sedute meno impegnative e può essere ridotto o evitato, applicando subito dopo la seduta delle sfere di metallo ghiacciate e ricoperte con pellicola trasparente. Queste, andranno applicate delicatamente sulla parte trattata per ridurre anche quella piccola quantità di calore che residua durante il trattamento Plexr e che per una zona così sensibile potrebbe dare, il giorno dopo un lieve gonfiore alla parte. Come per tutti gli interventi di chirurgia non ablativa effettuati sulle palpebre o vicino agli occhi, dovremo osservare le classiche precauzioni. Se non necessario evitiamo di anestetizzare la parte, e, visto che non si ha sanguinamento non applichiamo alcun tipo di medicazione, tranne l'utilizzo di un collirio a base di benzalconio al solo scopo di disinfettare la parte. S.I.M.E.C.N.A. Società Italiana Medicina Estetica Chirurgia Non Ablativa pag. 20/48

21 Prof. Giorgio Fippi - Appunti di Elettrochirurgia non Ablativa - depositato S.I.A.E. pagina 21 Il paziente dovrà lavarsi come sempre, asciugare la parte tamponando con un fazzoletto di cotone, avendo l'accortezza di non strofinare. Poi applicherà alcune gocce di collirio al benzalconio, non nell occhio ma sulla parte trattata. La parte man mano che viene trattata dà già l idea del risultato finale. Infatti, appena terminato il trattamento, il paziente vede il risultato ottenuto e può riprendere immediatamente la propria attività. L operatore dovrà appoggiarsi sempre su un piano osseo per minimizzare eventuali movimenti repentini del paziente, intervenire sempre su piccole aree formando dei puntini disposti a triangolo ed intervallati l un l altro da una distanza uguale alla dimensione del punto di sublimazione fatto con il Plexr. Dovrà alternare le aree trattate per permettere lo smaltimento dei vapori di sublimazione, utilizzare un aspiratore di fumi, far tenere sempre chiusi gli occhi al paziente, farli aprire e chiudere di tanto in tanto per valutare i punti di cute da trattare. Questa immagine serve a spiegare la tecnica punto a punto per eliminare l eccesso di cute sia della palpebra superiore sia da quella inferiore. Come si intuisce dalla foto, si deve effettuare una lieve pressione con un dito dalla parte temporale verso l occhio per evidenziare le pliche verticali dei tessuti perioculari. sui punti riportati sulla foto. Gli spot di sublimazione dovranno essere fatti Ogni punto dovrà essere trattato con un solo spot per evitare di coinvolgere lo strato papillare del derma. In questo modo, oltre ad eliminare i corneociti, otterremo un effetto lifting che farà attenuare fino a far sparire le piccole rughe periorbitarie(zampe di gallina). Questa immagine fa vedere la cute in eccesso della palpebra superiore che si presenta appesantita ed estremamente plissettata. S.I.M.E.C.N.A. Società Italiana Medicina Estetica Chirurgia Non Ablativa pag. 21/48

22 Prof. Giorgio Fippi - Appunti di Elettrochirurgia non Ablativa - depositato S.I.A.E. pagina 22 Qui praticheremo la tecnica mediante spot point by point. Si vedono i puntini di carbonio staccati l'uno dall'altro all inizio della seduta. Non è stata praticata anestesia con le classiche creme anestetiche in quanto la paziente presentava una alta soglia del dolore e aveva timore nell applicare qualsiasi tipo di anestetico. Se possibile si cercherà di evitare l uso di anestetici topici, anche se i tessuti perioculari sono particolarmente sensibili e richiedono una estrema delicatezza di intervento. Naturalmente si procederà trattando le altre pliche di tessuto eccedente che si osservano al di sopra delle ciglia e sul canto nasale della palpebra superiore. Ogni tanto si deve invitare il paziente ad aprire l occhio per evidenziare le parti non trattate che altrimenti non sarebbero visibili.(immagine a sinistra) Si vede benissimo la parte nasale con tre pliche di S.I.M.E.C.N.A. Società Italiana Medicina Estetica Chirurgia Non Ablativa pag. 22/48

23 Prof. Giorgio Fippi - Appunti di Elettrochirurgia non Ablativa - depositato S.I.A.E. pagina 23 tessuto eccedente da trattare per ottenere un risultato esteticamente ottimale evidenziato dalla estrema naturalezza dello sguardo. Il risultato a tre mesi dalla seduta è eccellente e senza alcuna cicatrice o retrazione (immagine a destra). Non c è alcun segno che possa far pensare che sia stato fatto un trattamento di blefaroplastica. La paziente e stata felice di non aver avuto disagio nel post intervento se non un lieve gonfiore il giorno successivo. Per evitare anche questo, consiglio di effettuare la blefaroplastica in più sedute. In questo modo non si avrà nessun gonfiore e si potrà, da subito, uscendo dallo studio del medico, riprende la propria attività. Una seduta tipo, dura al massimo dieci minuti e le crosticine puntiformi di meno di un millimetro cadranno dopo circa tre o, al massimo, sette giorni. Oggi, finalmente, possiamo affermare che la Blefaroplastica Dinamica non Ablativa per Sublimazione, è sicuramente superiore alla chirurgia classica sia per lo splendido effetto estetico e funzionale, sia per l azzeramento del disagio del paziente rispetto ai rischi e ai costi di intervento. Valutazione istologica di lesioni cutanee indotte da Radiobisturi e Plexr effettuate presso l Università di Chieti: Corresponding author Antonio Scarano D.D.S., M.D., MS. 1) valutazione istologica di lesioni cutanee indotte da Radiobisturi e Plexr 2) Materiali e metodi: otto conigli maschi Nuova Zelanda 3,9 Kg Parte dorsale rasata e divisa in due parti di 5 cm uguali 3)Rimosso strato corneo in 10 punti con Plexr a dx e 10 con Radiobisturi a sn su ogni coniglio 4) In ogni area sono state effettuate 10 siti di abrasione per un totale di 20 siti per coniglio 5) Sono stati sacrificati due conigli al giorno ogni 7 giorni con overdose di Tanax 6) Sono state effettuate 20 biopsie per area incluso il sottocutaneo, 10 per il Plexr e 10 per il Radiobisturi totale 40 per settimana S.I.M.E.C.N.A. Società Italiana Medicina Estetica Chirurgia Non Ablativa pag. 23/48

24 Prof. Giorgio Fippi - Appunti di Elettrochirurgia non Ablativa - depositato S.I.A.E. pagina 24 7) Risultati: con il Plexr non ci sono stati danni termici al derma. 8) Assenza di strato necrotico e presenza di infiltrato infiammatorio. 9) Conclusioni: il Plexr rispetto al Radiobisturi evita i danni all'interno del parenchima. 10) Materiali e metodi: Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico di Studi Animale e dell'uomo presso la Scuola di Medicina dell'università di Chieti, Italia. Questa tecnica realizzata per la prima volta dal prof. Giorgio Fippi Presidente della Società Italiana di Medicina Estetica e Chirurgia non Ablativa. È realizzabile grazie ad uno strumento ultra maneggevole, senza fili, molto piccolo e alla portata di tutti: il Plexr. Grazie a questo straordinario strumento, si possono risolvere con estrema facilità tutti gli inestetismi e le patologie cutanee palpebrali benigne, evitando di dover ricorrere al laser o al tradizionale bisturi che in alcuni casi esitano cicatrici e discromie. RIMOZIONE TATUAGGI L asportazione di tatuaggi merita una particolare attenzione. Infatti è sempre opportuno effettuare un test in un punto difficile, per valutarne cicatrizzazione e cromatismo. Un caso particolare che spiega perfettamente sia la tecnica di asportazione di un tatuaggio sia la personalità di alcuni tatuati. Un tatuaggio tribale trattato e medicato male dal paziente che, nonostante avesse avuto le corrette indicazioni per la medicazione e le avesse sottoscritte all atto del consenso informato, vi aveva messo un cerotto. Aspetto sette giorni dopo il test foto in alto a sinistra dove si vedono gli effetti del cerotto.. S.I.M.E.C.N.A. Società Italiana Medicina Estetica Chirurgia Non Ablativa pag. 24/48