Rachialgie infiammatorie: l approccio riabilitativo nella Spondilite Anchilosante G. Arioli, S. Canazza, M. Manfredini

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1 Rachialgie infiammatorie: l approccio riabilitativo nella Spondilite Anchilosante G. Arioli, S. Canazza, M. Manfredini Azienda Ospedaliera C. Poma, Mantova Dipartimento di Riabilitazione Unità Operativa di Riabilitazione Specialistica Divisione di RRF e Reumatologia, P. O. di Pieve di Coriano (Mantova) Introduzione Tra le rachialgie infiammatorie la Spondilite Anchilosante è una delle forme più frequenti ed è la principale variante di un gruppo di affezioni reumatiche affini attualmente definite spondiloartriti. Le caratteristiche cliniche di queste patologie comprendono: lombalgia a carattere infiammatorio, oligoartrite periferica asimmetrica (principalmente degli arti inferiori), entesite e coinvolgimento viscerale specifico, che può comprendere uveite anteriore, psoriasi, malattie infiammatorie intestinali, pneumopatie con insufficienza respiratoria restrittiva e nefropatie. L interessamento della radice aortica ed anomalie della conduzione cardiaca sono rare complicanze della spondilite anchilosante. Clinicamente si distinguono cinque sottogruppi: 1. Spondilite Anchilosante 2. Spondiloartrite Psoriasica 3. Spondiloartrite Reattiva 4. Spondiloartrite associata a Malattia Infiammatoria Intestinale 5. Spondiloartrite Indifferenziata Queste patologie riconoscono una base genetica: il fattore meglio conosciuto e associato ad esse è la molecola MHC di classe I HLA-B27, sebbene altri fattori, ancora poco noti, concorrano sicuramente alla loro patogenesi. Come già accennato, la Spondilite Anchilosante è la forma più frequente ed è caratterizzata dal coinvolgimento dello scheletro assiale con importante sintomatologia algica al rachide, spesso notturna, e conseguente alterazione strutturale, limitazione funzionale e compromissione della qualità della vita. Recenti acquisizioni nell ambito della diagnostica e del trattamento hanno modificato in modo sostanziale l approccio a questa patologia rispetto a quello che avveniva negli anni precedenti. Non è ancora chiaro se terapie farmacologiche adeguate riescano ad inibire la progressione del quadro radiologico e del danno strutturale. Tuttavia, la riabilitazione e l utilizzo di FANS restano punti cardine nel trattamento a lungo termine della Spondilite Anchilosante, attualmente in associazione alle nuove opzioni terapeutiche (anti-tnf) nei pazienti refrattari ai farmaci convenzionali. 1

2 Trattamento Recentemente, Autori appartenenti all ASAS (Assessment in Ankylosing Spondylitis working group) e all EULAR (European League Against Rheumatism task force) hanno proposto dieci principali raccomandazioni nell ambito del trattamento della Spondilite Anchilosante (1). La scelta dell approccio terapeutico, secondo questo documento, deve basarsi sulle manifestazioni cliniche di malattia presenti all esordio, sulla gravità dei sintomi e su altri fattori individuali, quali le aspettative del singolo paziente. Il monitoraggio del decorso della malattia viene effettuato mediante l anamnesi, il quadro clinico, gli indici di laboratorio e la diagnostica strumentale. Il miglior approccio si è rivelato quello multidisciplinare: farmacologico e non, includendo in questo ambito l educazione del paziente e la fisiochinesiterapia (FKT), momenti fondamentali nel trattamento della malattia e della disabilità che ne consegue. Anche la chirurgia ortopedica riveste un ruolo importante, ma solo nelle fasi avanzate di malattia, in presenza di un severo coinvolgimento delle articolazioni periferiche, con dolore refrattario ai trattamenti convenzionali, e/o in caso di gravi modificazioni strutturali del rachide con instabilità e sviluppo di una significativa disabilità. Punti cardine del trattamento dei sintomi lombari nella Spondilite Anchilosante sono da sempre i FANS, in associazione all esercizio terapeutico nell ambito di programmi strutturati (2, 3), ma gli studi sulla reale efficacia di questi approcci sono recenti (4, 5, 6, 7, 8, 9) e non sempre forniscono sufficienti evidenze. E ancora controverso se, e in quale grado, la terapia fisica sia efficace in qualsiasi stadio di malattia; tuttavia, sembra che l attività di malattia, in particolare l entità del quadro infiammatorio, la limitazione funzionale (disabilità) e il danno strutturale (menomazione) a livello del rachide, siano i fattori che influiscono maggiormente sui risultati ottenuti con la terapia fisica e lo svolgimento regolare di esercizi. L approccio non farmacologico si avvale principalmente di programmi terapeutici che comprendono: termalismo, educazione del paziente, gruppi di auto-aiuto e terapia fisica. Le evidenze di efficacia di questi programmi sono ancora carenti (10), sebbene essi vengano fortemente raccomandati sulla base dell esperienza degli specialisti; infatti, nella pratica clinica, è evidente come il singolo individuo, affetto da Spondilite Anchilosante, tragga sensibili benefici da un programma riabilitativo intensivo; in particolare, un trattamento riabilitativo intensivo in ambiente termale si è rivelato più efficace rispetto all esecuzione di esercizi effettuati al domicilio, specialmente nel lungo periodo (11). Non è nostro compito, in questo ambito, considerare i possibili approcci farmacologici: ci limitiamo a sottolinearne tre aspetti: l importante contributo dei FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei), farmaci di prima scelta nel controllo della sintomatologia dolorosa e della rigidità mattutina; il ruolo ancora discusso dei DMARDs (Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs), apparentemente meno efficaci nel rallentamento della progressione di malattia rispetto a ciò che accade nell Artrite Reumatoide, sebbene comunemente utilizzati nella pratica clinica 2

3 (la sulfasalazina sembra rallentare la progressione del quadro infiammatorio periferico, ma non sembra influenzare il decorso della spondilite; il methotrexate non ha dimostrato evidenze di efficacia sufficienti nel controllo della spondilite, mentre si è riscontrato un certo miglioramento dei sintomi legati all artrite periferica, forse per il differente meccanismo patogenetico delle due manifestazioni, con fenomeni pevalentemente entesitici nel primo caso e sinovitici nel secondo) (12, 13). Infine, possiamo ricordare la crescente importanza degli anti-tnf, con risultati incoraggianti per quanto riguarda il miglioramento a breve termine del dolore lombare, della limitazione funzionale e dell attività di malattia (riduzione indici di flogosi) (14). Un accenno merita uno studio pilota, che ha evidenziato un miglioramento della funzione articolare, della disabilità e della qualità della vita, ottenuti associando ad un trattamento farmacologico (anti-tnf; etanercept) un programma riabilitativo intensivo in pazienti con Spondilite Anchilosante in fase attiva (15). Progetto e programma riabilitativo nella Spondilite Anchilosante Gli obiettivi del trattamento riabilitativo e fisioterapico nella Spondilite Anchilosante devono essere: Controllare la sintomatologia dolorosa Ridurre la rigidità Migliorare la mobilità spinale Migliorare la forza e la resistenza Destrutturare i compensi posturali e correggere gli atteggiamenti viziati Migliorare la funzione respiratoria Mantenere una buona condizione psico-fisica globale Educare il paziente a convivere con la patologia Adattare/aumentare l autonomia nelle ADL (Activity Daily Living) Migliorare la qualità della vita Il programma riabilitativo, nelle fasi acute di esordio e nelle riacutizzazioni, può essere attuato in regime di degenza con cicli di terapia intensiva preferibilmente individuale con supervisione di un fisioterapista. Nelle forme sub-acute e croniche, il trattamento può avvenire tramite ricovero in DH (Day Hospital) o in regime ambulatoriale, allo scopo di fornire istruzioni al paziente per poter effettuare in seguito gli esercizi come autotrattamento: infatti, è fondamentale una terapia di mantenimento domiciliare. La riduzione della sintomatologia algica è un presupposto fondamentale per poter intraprendere in modo efficace il trattamento riabilitativo: a questo scopo ci si può avvalere, oltre che della terapia farmacologica (FANS ed analgesici), di terapie fisiche, quali ad esempio gli ultrasuoni, il laser a bassa energia, la TENS, le correnti diadinamiche ed interferenziali per controllare il dolore e ridurre la 3

4 flogosi; mentre la termoterapia esogena con infrarossi sul rachide consente di diminuire la contrattura muscolare (16). L approccio fisiochinesiterapico nella Spondilite Anchilosante si avvale di differenti modalità terapeutiche, tra cui esercizi individuali e/o di gruppo con supervisione, esercizi senza supervisione, massoterapia, terapia manuale (manipolazioni e mobilizzazione articolare), idroterapia, termalismo. L intensità delle sedute andrà modulata sulla base del singolo paziente (età, entità della sintomatologia dolorosa, condizione di fragilità). In particolare, nell ambito del programma riabilitativo, possono essere compresi: Esercizi di mobilizzazione e stretching, mediante i quali ridurre la rigidità, mantenere il range articolare, allungare i muscoli, prevenendo e/o riducendo contratture (da eseguire una o due volte al giorno, rispettando sempre la soglia del dolore). Gli esercizi più semplici sono quelli di autoallungamento, da eseguire seduti o in piedi, seguiti da flessioni, estensioni, inclinazioni laterali e rotazioni attive, ma caute, del rachide. Oltre al rachide gli esercizi devono coinvolgere anche le articolazioni periferiche con mobilizzazioni segmentarie polidistrettuali. Esercizi posturali, fornendo indicazioni riguardo a quali posture evitare (flessione del tronco e delle anche, spalle anteposte) e quali, invece, assumere durante le principali attività della vita quotidiana (tronco eretto con spalle arretrate durante la marcia, rachide ben eretto nella posizione seduta, ), accanto ad alcune che, a scopo terapeutico (poiché correttive), andrebbero assunte ripetutamente nel corso della giornata e mantenute per tempi progressivamente più lunghi (posizione supina con cuscino sotto il bacino o posizione prona con cuscino sotto le ginocchia, entrambe per favorire la lordosi lombare e l estensione delle anche; posizione prona con mani sotto il mento per raddrizzare il dorso; posizione a sfinge per prevenire la cifosi dorsale). Esercizi respiratori, poiché, a causa dell impegno costale, nella Spondilite Anchilosante, è spesso presente un alterazione dinamica della catena inspiratoria ed un blocco delle articolazioni costo-vertebrali, con una compromissione della funzione respiratoria. Gli esercizi dovranno favorire l espansione della gabbia toracica rinforzare la muscolatura accessoria toracica ed addominale. Esercizi di rinforzo muscolare isometrici isotonici specialmente indirizzati al rinforzo degli addominali Esercizio aerobico, al fine di migliorare le capacità cardio-respiratorie e aumentare il senso di benessere (nuoto e ciclismo sono le attività più indicate, mentre il jogging è sconsigliato). Idroterapia (meglio se in acqua riscaldata, perchè consente un benefico rilassamento muscolare). In presenza di dolore e infiammazione, è indicato ridurre o sospendere gli esercizi più impegnativi, continuando con il trattamento dolce ed attivo, al di sotto della soglia del dolore. 4

5 Recentemente hanno assunto notevole importanza la terapia termale ed il trattamento multidisciplinare. Inoltre, anche la terapia occupazionale, sebbene pochi siano gli studi in questo ambito, può costituire un valido strumento di valutazione (per quanto riguarda le autonomie del paziente) e di trattamento con esercizi di economia articolare, esercizi di home training ed esercizi per migliorare, mediante adattamenti, la qualità della vita dei pazienti. Conclusioni Dall analisi della letteratura, emerge che la riabilitazione è un utile strumento terapeutico nel trattamento della spondilite anchilosante, sebbene siano necessari ulteriori studi a supporto di queste prime osservazioni (17). Infatti, sono ancora scarsi i trials, che confrontano differenti programmi di trattamento ed esercizio. In sintesi, le attuali evidenze di efficacia, presenti in letteratura, riportano una maggiore efficacia per: fisioterapia di gruppo con supervisione rispetto a programmi individuali domiciliari; esercizi combinati in ambiente termale (in particolare associazione di diverse modalità di fisioterapia in ambiente termale quali idroterapia, idromassaggio, ecc della durata di circa 3 sett.) rispetto ad una fisioterapia di gruppo con supervisione; deboli evidenze di efficacia per un programma domiciliare individuale di esercizi rispetto ad alcun intervento. Tuttavia, è doveroso segnalare che la ristrettezza dei campioni e l eterogeneità degli interventi terapeutici e delle misure di outcome non consentono di ottenere forti evidenze di efficacia. Di conseguenza, non si è in grado, sulla base dei dati presenti in letteratura, di stilare un protocollo condiviso di trattamento del paziente affetto da Spondilite Anchilosante. Per migliorare la condotta terapeutica e l algoritmo decisionale, è necessario sviluppare ulteriori trials che confrontino differenti tecniche e diverse intensità di allenamento e programmi di esercizio, così come la durata e la frequenza degli interventi. 1. Zochling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas R, et al. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006; 65: Dougados M, Dijkmans B, Khan M, Maksymowych W, van der Linden S, Brandt J. Conventional treatments for ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2002; 61 (suppl 3): Kraag G, Stokes B, Groh J, Helewa A, Goldsmith C. The effects of comprehensive home physiotherapy and supervision on patients with ankylosing spondylitis a randomized controlled trial. J Rheumatol 1990; 17:

6 4. Dagfinrud H, Hagen KB, Kvien TK. Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue Ince G, Sarpel T, Durgun B, Erdogan S. Effects of a Multimodal Exercise Program for People With Ankylosing Spondylitis. Physical Therapy 2006; 86 (7). 6. Fernández-de-las-Peñas C, Alonso-Blanco C, Morales-Cabezas M, Miangolarra- Page JC. Two exercise interventions for the management of patients with ankylosing spondylitis: A randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2005; 84: Mihai C, Van der Linden S, De Bie R, Stucki G. Experts beliefs on physiotherapy for patients with ankylosing spondylitis and assessment of their knowledge on published evidence in the field. Results of a questionnaire among international ASAS members. Eur Medicophys 2005; 41: Smidt N, de Vet H CW, Bouter LM and Dekker J. Effectiveness of exercise therapy: A best-evidence summary of systematic reviews. Australian Journal of Physiotherapy 2005; 51: Altan L, Ü Bingöl, M Aslan, M Yurtkuran The effect of balneotherapy on patients with ankylosing spondylitis Scand J Rheumatol 2006; 35: Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. The Cochrane review of physiotherapy interventions for ankylosing Spondylitis. J Rheumatol 2005; 32: Van Tubergen A, Landewe R, van der Heijde D, et al. Combined spa-exercise therapy is effective in patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2001; 45: Chen J, Liu C. Sulfasalazine for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev 2005; Issue Chen J, Liu C. Methotrexate for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev 2004; Issue van der Heijde D, Dijkmans B, Geusens P, et al. Efficacy and safety of infliximab in patients with ankylosing spondylitis: results of a randomized, placebo-controlled trial (ASSERT). Arthritis Rheum 2005; 52: Lubrano E, D'Angelo S, Parsons WJ, Serino F, Tanzillo AT, Olivieri I, Pappone N. Effects of a combination treatment of an intensive rehabilitation program and etanercept in patients with ankylosing spondylitis: a pilot study. J Rheumatol Oct; 33(10): Arioli G, Canazza S, Corradini M, Farinato M, Manfredini M,, Paroli C, Rossini P. L approccio riabilitativo nella Spondilite Anchilosante. In: La Riabilitazione nelle Malattie Reumatiche; percorsi clinici, progetto e programma riabilitativo. Capitolo 4. Reumatologia. Mattioli Fidenza,

7 17. Enger KJ, Dagfinrud HS. Patients with AS and use of physioterapy services and exercise facilities. Annals Rheum. Diseases EULAR