Corso di aggiornamento sul modello per l analisi delle cause e per la ricostruzione delle dinamiche di infortunio sul lavoro.
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1 Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie Istituto Nazionale per l Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro Corso di aggiornamento sul modello per l analisi delle cause e per la ricostruzione delle dinamiche di infortunio sul lavoro Corso ECM
2 Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie Istituto Nazionale per l Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro Il modello Sbagliando Si Impara Sessione 2 esempi
3 DESCRIZIONE CASO 1 Il conducente del carrello elevatore stava effettuando il caricamento di un camion prelevando i bancali di merce dall apposita zona di deposito. Mentre procedeva in retromarcia investiva l infortunato, che era entrato nella zona dedicata in esclusiva al passaggio dei carrelli ed esplicitamente vietata al traffico pedonale. Nel contatto tra il carrello e l infortunato quest ultimo riportava una forte contusione alla gamba destra.
4 Qual è il trauma? Qual è il contatto (lo scambio d energia )? Qual è l incidente? E un caso a energia variata? E un caso a variazione di interfaccia? Quali sono i determinanti? Quali sono i modulatori?
5 SOLUZIONE
6 Qual è il trauma? contusione gamba destra Qual è il contatto? Contatto gamba destra infortunato con veicolo in movimento (nella sua abituale sede) (carrello elevatore) Qual è l incidente? Contatto gamba destra infortunato con veicolo in movimento (nella sua abituale sede) (carrello elevatore) E un caso a variazione di interfaccia Determinanti D1: Attività dell infortunato: attraversa una zona dedicata in esclusiva al passaggio dei carrelli elevatori Modulatori Non ne sono individuati
7 GRAFICO A VARIAZIONE DI INTERFACCIA TRAUMA: contusione gamba destra CONTATTO: Contatto gamba destra infortunato con veicoli in movimento INCIDENTE: Contatto gamba destra infortunato con veicoli in movimento D1 A.I. Attraversa una zona dedicata la passaggio carrelli
8 DESCRIZIONE CASO 2 L'infortunato insieme ad altri colleghi stava lavorando da giorni su un ponteggio privo di parapetto per la rifinitura del muro dell edificio. Per rifinire una parte del muro, si sporgeva dal ponteggio ed all improvviso perdeva l equilibrio cadendo da un altezza di circa 10 metri. Riportava la frattura del cranio ed il conseguente decesso.
9 Qual è il trauma? Qual è il contatto (lo scambio d energia )? Qual è l incidente? E un caso a energia variata? E un caso a variazione di interfaccia? Quali sono i determinanti? Quali sono i modulatori?
10 SOLUZIONE
11 Caso che sostituisce il secondo caduta dall alto Qual è il trauma? frattura cranio Qual è il contatto? Contatto cranio - terreno Qual è l incidente? Caduta dall alto E un caso a variazione di energia Determinanti D1: Utensili Macchine e Impianti: mancanza di parapetto sul ponteggio D2: Attività infortunato: si sporgeva dal ponteggio per rifinire il muro Modulatori Non ne sono individuati
12 GRAFICO : ENERGIA VARIATA TRAUMA: frattura cranio M1: CONTATTO: Contatto cranio-terreno INCIDENTE: caduta dall alto D1 U.M.I = mancanza di parapetto sul ponteggio D2 A.I. = si sporgeva dal ponteggio per rifinire il muro
13 DESCRIZIONE CASO 3 Mentre l'infortunato stava effettuando il controllo di merce depositata su bancali nell apposita zona allo scopo adibita, veniva investito da un carrello elevatore che procedeva in retromarcia. Nel contatto tra il carrello e l infortunato quest ultimo riportava una forte contusione alla gamba destra. Il guidatore del carrello stava effettuando il caricamento di un camion e per verificare la stabilità della merce trasportata non si accorgeva dell invasione della zona dedicata al controllo della merce. Il carrello elevatore non era dotato di segnalatore acustico di retromarcia, a causa di ciò l'infortunato non avvertiva il sopraggiungere del carrello
14 Qual è il trauma(danno)? Qual è il contatto(lo scambio d energia)? Qual è l incidente? E un caso a energia variata? E un caso a variazione di interfaccia? Quali sono i determinanti? Quali sono i modulatori?
15 SOLUZIONE
16 Qual è il trauma? contusione gamba destra Qual è il contatto? Contatto gamba destra infortunato con veicoli in movimento Qual è l incidente? Variazione nella marcia di un veicolo (fuoriuscita dal percorso previsto) E un caso a variazione di energia Determinanti D1: Attività terzi: il carrellista invade la zona riservata al personale Modulatori M1: Utensili Macchine e Impianti: carrello elevatore privo di segnalatore acustico di retromarcia
17 GRAFICO : ENERGIA VARIATA TRAUMA contusione gamba destra M1: CONTATTO: Contatto gamba destra infortunato con veicoli in movimento M1 U.M.I carrello elevatore privo di segnalatore acustico di retromarcia INCIDENTE: Variazione nella marcia di un veicolo (fuoriuscita dal percorso previsto) D2 A.T. Attività terzi: invade la zona riservata al personale
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