Le cadute nell anziano

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1 Le cadute nell anziano

2 un problema sottovalutato

3 LE CADUTE: CONSEGUENZE ED INDICATORE DI FRAGILITA Importante problema sanitario e sociale Causa frequente e potenzialmente prevedibile di elevata morbilità e mortalità Sono spesso legate alla condizione di fragilità degli individui nell età anziana

4 Quadri clinici e specificità in età geriatrica. Sopra gli 85 anni la presentazione atipica di una nuova malattia può essere la regola Il paziente anziano spesso manifesta i primi sintomi di malattia in fase precoce Visti la simultaneità dei meccanismi compromessi anche limitati adattamenti possono produrre miglioramenti complessivi Molti segni anormali nel giovane sono di frequente riscontro in un paziente anziano Le situazioni più frequenti in età avanzata sono raramente il sintomo lamentato dal paziente o dai famigliari. La maggior parte delle malattie è fortemente contaminata dalla comorbilità,dallo stato funzionale,da quello psichico e sociale

5 esempi Il delirium è meno spesso associato a patologia cerebrale acuta L incontinenza a disfunzione vescicale La sincope a malattia cardiaca Le cadute a neuropatia

6 La fragilità: definizione La fragilità esprime una condizione, intuitivamente comprensibile,di attuale o futura ridotta funzionalità e di ridotta capacità resistere allo stress. Nella fragilità avviene una rottura di un equilibrio tra processi età dipendenti e mutamenti indotti dal tempo quando gli eventi negativi nel loro aggregarsi divengono premonitori di un incapacità a conservare l omeostasi Si osserva frequentemente nelle persone ultraottantacinquenni

7 La fragilità: criteri diagnostici Disturbi dell equilibrio e della marcia Debolezza muscolare Ridotta tolleranza allo sforzo Modificazione della struttura corporea(perdita di peso,sarcopenia,malnutrizione) Disabilità Ridotta funzione cognitiva Comorbilità Altre s. geriatriche:incontinenza, depressione,immobilità,disadattamento ambientale La malattia tumorale Condizioni socio-economiche Alcune condizioni di rigidità della storia clinica dell anziano Le mm. del SNC

8 La fragilità: gli indicatori Indicatori di fragilità se 4 Disturbi dell equilibrio e della marcia Abitudine a non camminare Uso di sedativi Depressione Riduzione della forza spalle e ginocchia Disabilità arti inferiori Presbiopia

9 La fragilità Due esempi paradigmatici: Il M. di Parkinson come epifenomeno di una fragilità biologica che rimane a lungo inespressa e che compare quando si giunge ad un certo deficit biologico e su questa soglia altri fattori, anche di entità limitata, agiscono e producono gli effetti sull omeostasi. La demenza come l esempio più eclatante di fragilità, dove alle condizioni cliniche indotte dalla malattia si associa una totale incapacità di autodifesa esponendo i pazienti a molti eventi negativi

10 Caso clinico Uomo di 87 anni-vive con la moglie; vicinanza dell unica figlia Parzialmente autonomo APR:lontana ETP del retto; cardiopatia ischemica post-ima 4 anni prima;aocp;dererioramento cognitivo lieve con disturbi comportamentali lievi per intenstità e frequenza;lieve calo del tono dell umore;coxartrosi e gonartrosi. Successivamente a visite specialistiche in terapia con:asa;ipp;domperidone;furosemide;metolazone;citalopran ;aloperidolo a.b.;(donepezil); delorazepam a.b.;carvedilolo;cicli di eparina;(l.dopa) Dagli esami: stenosi carotidea 50-60%.IW 0,50.K 2,2.Hgb 10,5- ECG con RS. Alla TC diffusa sofferenza vascolare cronica. All EO/VMD: buono stato nutrizionale; deambulazione autonoma con minimo appoggio;medio deficit cognitivo(mmse 20- CDR 1).Segni di rigidità extrapiramidale. Allo stato funzionale Barthel Index 55/100.BADL 3 IADL 1.GDS 5 Problemi attuali: astenia e dolori agli arti inferiori;edemi declivi;disturbi comportamentali con ricorrenti atteggiamenti di rigidità,ostinazione,lamentosità. Due recenti episodi di caduta senza conseguenze gravi,senza pdc e di dubbia dinamica accidentale.

11 Le cadute: i fattori di rischio cronici Alterazioni sensoriali (sistema uditivo,visivo,vestibolare) Alterazioni propriocettive ( neuropatia periferica, osteoartrosi cervicale) Alterazioni del SNC( Parkinson,esiti di ictus,idrocefalo) Fattori cognitivi( la demenza è fattore di rischio di caduta) Altre patologie cardiache,respiratorie e metaboliche

12 Le cadute: i fattori di rischio cronici Fattori muscolo scheletrici ( malattia artrosica,debolezza muscolare) Malattie del piede (unghie,calli,deformità,scarpe inadatte) Depressione Ipotensione ortostatica Uso di farmaci Sedativi,diuretici,antipertensivi Lunga emivita N di farmaci ( se >di 4)

13 Le cadute: fattori di rischio situazionali Legati all attività( il 95% delle cadute avviene durante un attività ordinaria) Legati all ambiente( il 70% delle cadute avviene in casa nello scendere le scale;nel 50% dei casi ci sono rischi ambientali(inciampo su ostacoli od oggetti,deficit di illuminazione,scarpe inadatte ) Eventi acuti: vertigini,sincope,esordio aspecifico di infezioni,scompenso cardiaco )

14 Le cadute di anziani non istituzionalizzati Il 30 % degli anziani cade ogni anno ( la metà di questi presenta cadute ripetute) Le cadute aumentano con l età Frequenti nell anziano fragile Non raro nello svolgimento delle comuni attività Multifattorialità

15 Morbilità cadute anziani non istituzionalizzati Exitus Lesioni gravi Disabilità dal lungo periodo di immobilità (incapacità di alzarsi,paura di cadere,perdita di sicurezza ). Conseguenza più temuta(1%) Frattura del femore Altre danni gravi:fratture di altri distretti(5%),danni tessuti molli(es.lussazione) Conseguenze lievi (50%) Più rari i danni molto gravi:ematomi subdurali,fratture cervicali Gli anziani sani che cadono sono a maggior rischio di gravi conseguenze rispetto a quelli fragili

16 Le cadute di anziani istituzionalizzati OGNI ANNO META DEI PAZIENTI IN RESIDENZA CADE ORIGINE MULTIFATTORIALE DELLE CADUTE ( solo il 3% è conseguente ad un chiaro evento intrinseco) MAGGIOR FRAGILITA DEI PAZIENTI IN RESIDENZA ( maggior incidenza dei fattori intrinseci) MINOR INFLUENZA DEI FATTORI AMBIENTALI che però sono più subdoli( letti,ausili,pavimenti )

17 Fattori che determinano la gravità delle lesioni Posizione e del corpo Sede dell impatto Capacità dei tessuti ad assorbire l impatto Tempi di reazione Forza muscolare Livello di attenzione

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19 Comportamenti clinici razionali Cura delle condizioni acute che minano la sopravvivenza Attivazione di procedure diagnostiche standard di screening Attivazione di procedure diagnostiche di approfondimento Assessment geriatrico VMD somatica,mentale,funzionale

20 Prevenire le cadute La cronicità non giustifica l ipotesi di una stabilità clinica - monitorizzare le condizioni globali di salute - interventi multidisciplinari su pazienti che già hanno avuto cadute - incentivare l attività fisica per migliorare l equilibrio e la forza muscolare

21 Prevenire le cadute IDENTIFICARE E TRATTARE I FATTORI DI RISCHIO NOTI E POTENZIALMENTE MODIFICABILI RAPPRESENTA L OBIETTIVO DELLE STARTEGIE DEGLI INTERVENTI PREVENTIVI

22 Prevenire le cadute Definire come è avvenuta la caduta (dopo il pasto,dopo essersi alzati..) se in concomitanza di malattie acute Analisi delle funzioni neurologiche, sensoriali,muscoloscheletriche e dei processi sistemici. Valutazione e osservazione diretta dell equilibrio e della marcia controllo della capacità di alzarsi,sedersi,girarsi,chinarsi e rialzarsi,piedi uniti ad occhi aperti o chiusi,valutazione lunghezza del passo,simmetria,velocità dell andatura,capacità di accelerare

23 Interventi Raccomandazioni su: fattori ambientali che determinano il rischio:illuminazione ottimale,calzature adatte,cure podologiche,terapia fisica,supporti per la deambulazione. Valutazione terapia farmacologiche (rischi/benefici) Valutazione del rischio/ beneficio dell autonomia concessa all anziano nell attività motoria Trattamenti chirurgici( es.cataratta)

24 Prevenzione ambientale Illuminazione adeguata Pavimenti asciutti e non sdrucciolevoli Attenzione agli ostacoli Uso di sedie stabili Letti di altezza adeguata Uso di scarpe che calzino bene e con suole adatte Uso dei sostegni per la deambulazione

25 La contenzione nelle strutture geriatriche L articolo 32 della Costituzione recita: [ omissis] Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

26 I MEZZI DI CONTENZIONE - Sponde al letto - Cinghie di contenzione Riducono i rischi di cadute e le loro conseguenze?

27 La contenzione nelle strutture geriatriche Per contenzione si intende classicamente quell insieme di mezzi fisici-chimici-ambientali che in una qualche maniera, limitano la capacità di movimenti volontari dell individuo. La contenzione è un atto sanitarioassistenziale che utilizza mezzi fisicichimici-ambientali applicati direttamente o allo spazio circostante all individuo, per limitarne i movimenti

28 La contenzione nelle strutture geriatriche La contenzione è un atto sanitarioassistenziale e la sua prescrizione è di competenza medica, ma,non di meno, la sua validità andrebbe discussa in equipe. L infermiere si adopera affinchè il ricorso alla contenzione fisica e farmacologica sia evento straordinario e motivato, e non metodica abituale di accudimento.considera la contenzione una scelta condivisibile quando si configuri nell interesse della persona e inaccettabile quando sia un implicita risposta alle necessità istituzionali. (art.4 cod.deont.dell infermiere)

29 La contenzione nelle strutture geriatriche L utilizzo della contenzione deve sottostare a: Valutazione clinica multidimensionale Esistenza di uno stato di necessità Individuazione di situazioni alternative Salvaguardia della dignità personale Acquisizione del consenso informato Individuazioni di soluzioni tecniche Sussistenza del principio di proporzionalità

30 CONCLUSIONI La FRAGILITA deve essere tenuta sullo sfondo sia degli aspetti clinici che di quelli inerenti all organizzazione dei servizi ipotizzando un servizio sanitario in grado di accompagnare il paziente fragile nelle varie fasi della storia della malattia. La GERIATRIA insegna la centralità del paziente non nel senso di una generica attenzione umana, ma come capacità anche di comprendere il livello oltre il quale ogni intervento può rischiare di perdere la propria efficacia e trasformarsi in danno. La definizione di questo livello, va ricercato attraverso la storia,l assessment,le indagini strumentali ed una sintesi operata dal medico