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1 PER GLI ENTI DI PATRONATO 1 INFORTUNIO IN ITINERE ASPETTI DI RILEVANZA MEDICO-LEGALE Relatore: SOVRINTENDENZA MEDICA GENERALE Con il contributo: Ester Arena, Lucia Bramante, Antonio Di Sora, Angela Goggiamani A cura della Dott.ssa Elena Carmela Castello In collaborazione con il INFORTUNIO IN ITINERE 2 Il 54,1% delle morti sul lavoro è causata da incidenti stradali. Nel 2009, su un totale di 1053 infortuni mortali sul lavoro, 570 sono quelli dovuti a circolazione stradale

2 3 INCIDENTI STRADALI: CIRCOSTANZE Riferibili al comportamento nella circolazione (mancato rispetto delle regole di precedenza; guida distratta; stanchezza; velocità elevata) Riferibili allo stato psicofisico del conducente (ebbrezza da alcol, malore, assunzione di sostanze psicotrope e stupefacenti, sonno) (rapporto ACI ISTAT 2008) NORMATIVA 4 Ultimo comma dell art. 2 DPR 1124/65 integrato dall art. 12 Decreto Leg.vo. 38/2000

3 5 INFORTUNIO IN ITINERE: CRITERI DI TUTELA Salvo il caso di interruzioni o deviazioni del tutto indipendenti dal lavoro o, comunque, non necessitate, l'assicurazione comprende gli infortuni occorsi alle persone assicurate durante il normale percorso di andata e ritorno dal luogo di abitazione a quello di lavoro, durante il normale percorso che collega due luoghi di lavoro se il lavoratore ha più rapporti di lavoro e, qualora non sia presente un servizio di mensa aziendale, durante il normale percorso di andata e ritorno dal luogo di lavoro a quello di consumazione abituale dei pasti. L interruzione e la deviazione si intendono necessitate quanto sono dovute a cause di forza maggiore, ad esigenze essenziali ed improrogabili o all adempimento di obblighi penalmente rilevanti. L'assicurazione opera anche nel caso di utilizzo del mezzo di trasporto privato, purché necessitato. Restano, in questo caso, esclusi gli infortuni direttamente cagionati dall abuso di alcolici e di psicofarmaci o dall uso non terapeutico di stupefacenti ed allucinogeni; l assicurazione inoltre non opera nei confronti del conducente sprovvisto della prescritta abilitazione alla guida. 6 INFORTUNIO IN ITINERE: CRITERI DI TUTELA..consumazione abituale dei pasti Criterio medico Motivi di salute

4 7 INFORTUNIO IN ITINERE: ARTICOLO 12 D.LGS. 38/2000 Salvo il caso di interruzioni o deviazioni del tutto indipendenti dal lavoro o, comunque, non necessitate, l'assicurazione comprende gli infortuni occorsi alle persone assicurate durante il normale percorso di andata e ritorno dal luogo di abitazione a quello di lavoro, durante il normale percorso che collega due luoghi di lavoro se il lavoratore ha più rapporti di lavoro e, qualora non sia presente un servizio di mensa aziendale, durante il normale percorso di andata e ritorno dal luogo di lavoro a quello di consumazione abituale dei pasti. L interruzione e la deviazione si intendono necessitate quando sono dovute a cause di forza maggiore, ad esigenze essenziali ed improrogabili o all adempimento di obblighi penalmente rilevanti. L'assicurazione opera anche nel caso di utilizzo del mezzo di trasporto privato, purché necessitato. Restano, in questo caso, esclusi gli infortuni direttamente cagionati dall abuso di alcolici e di psicofarmaci o dall uso non terapeutico di stupefacenti ed allucinogeni; l assicurazione inoltre non opera nei confronti del conducente sprovvisto della prescritta abilitazione alla guida. 8 INFORTUNIO IN ITINERE: ARTICOLO 12 D.LGS. 38/2000 Salvo il caso di interruzioni o deviazioni del tutto indipendenti dal lavoro o, comunque, non necessitate, l'assicurazione comprende gli infortuni occorsi alle persone assicurate durante il normale percorso di andata e ritorno dal luogo di abitazione a quello di lavoro, durante il normale percorso che collega due luoghi di lavoro se il lavoratore ha più rapporti di lavoro e, qualora non sia presente un servizio di mensa aziendale, durante il normale percorso di andata e ritorno dal luogo di lavoro a quello di consumazione abituale dei pasti. L interruzione e la deviazione si intendono necessitate quanto sono dovute a cause di forza maggiore, ad esigenze essenziali ed improrogabili o all adempimento di obblighi penalmente rilevanti. L'assicurazione opera anche nel caso di utilizzo del mezzo di trasporto privato, purché necessitato. Restano, in questo caso, esclusi gli infortuni direttamente cagionati dall abuso di alcolici e di psicofarmaci o dall uso non terapeutico di stupefacenti ed allucinogeni; l assicurazione inoltre non opera nei confronti del conducente sprovvisto della prescritta abilitazione alla guida.

5 9 INFORTUNIO IN ITINERE: ARTICOLO 12 D.LGS. 38/2000 necessitato Significato medico: Difficoltà fisica all uso del mezzo pubblico Patologie che rendono difficile l uso del mezzo pubblico Patologie dei componenti del nucleo familiare 10 INFORTUNIO IN ITINERE: ARTICOLO 12 D.LGS. 38/2000 Salvo il caso di interruzioni o deviazioni. L'assicurazione opera anche nel caso di utilizzo del mezzo di trasporto privato, purché necessitato. Restano, in questo caso, esclusi gli infortuni direttamente cagionati dall abuso di alcolici e di psicofarmaci o dall uso non terapeutico di stupefacenti ed allucinogeni; l assicurazione inoltre non opera nei confronti del conducente sprovvisto della prescritta abilitazione alla guida.

6 11 INFORTUNIO IN ITINERE: ARTICOLO 12 D.LGS. 38/2000 Criteri di esclusione di interesse medico legale Infortuni direttamente cagionati dall'abuso di alcolici e di psicofarmaci dall'uso non terapeutico di stupefacenti ed allucinogeni. INCIDENTI E ALCOLEMIA 12 Il rischio di incidente stradale cresce in funzione dell'aumento del tasso alcolemico: posto che il rischioèugualead1quandosiè sobri, sale a 11 volte quando il tasso alcolemico è compreso tra 0,5 e 0,9 g/l. Con valori pari o superiori a 1,5 g/l il rischio sale a 380, vale a dire che l'incidente grave non è più solo molto probabile, ma addirittura quasi sicuro! (Dati A.C.I. Italia)

7 EFFETTI DELL ALCOL 13 L alcol agisce sul sistema nervoso centrale determinando un effetto euforizzante (sensazione di ebbrezza) a piccole dosi e deprimente (sonnolenza, confusione mentale) a dosi maggiori. 14 SIGNIFICATO DI ABUSO ALCOL: CRITERIO CLINICO Variabilità soggettiva Metabolismo ( uomo-donna) Stomaco pieno/vuoto Interazione alcol-farmaci ALCOL ASSUNTO Patologie epatiche Modalità di assunzione Tessuto adiposo (uomo-donna) Età ALCOLEMIA

8 COME L ALCOL ENTRA NEL CIRCOLO SANGUIGNO 15 LIVELLI DI ALCOLEMIA ED EFFETTI SULLA GUIDA 16 0,2 g/l:si manifesta una iniziale tendenza a guidare in modo più rischioso, i riflessi sono disturbati leggermente ma aumenta la tendenza ad agire in modo imprudente in virtù di una riduzione della percezione del rischio 0,4 g/l:rallentano le capacità di vigilanza ed elaborazione mentale; le percezioni ed i movimenti o le manovre vengono eseguiti bruscamente con difficoltà di coordinazione

9 LIVELLI DI ALCOLEMIA ED EFFETTI SULLA GUIDA 17 0,5 g/l LIMITE LEGALE GUIDA:il campo visivo si riduce prevalentemente a causa della riduzione della visione laterale ( più difficile perciò controllare lo specchietto retrovisore o controllare le manovre di sorpasso); contemporaneamente si verifica la riduzione del % della capacità di percezione degli stimoli sonori, luminosi e uditivi e della conseguente capacità di reazione. LIVELLI DI ALCOLEMIA ED EFFETTI SULLA GUIDA 18 0,6: i movimenti e gli ostacoli vengono percepiti con notevole ritardo e la facoltà visiva laterale è fortemente compromessa 0,7: i tempi di reazione sono fortemente compromessi; l esecuzione dei normali movimenti attuati alla guida è priva di coordinamento, confusa e conduce sempre a gravi conseguenze 0,9:l adattamento all oscurità è compromesso accompagnandosi alla compromissione della capacità di valutazione delle distanze, degli ingombri, delle traiettorie dei veicoli e delle percezioni visive simultanee ( per esempio di due autoveicoli se ne percepisce solo uno)

10 DIVERSE CONCENTRAZIONI DI ALCOL NEL SANGUE E CONSEGUENTI EFFETTI SUL COMPORTAMENTO 19 Gradi di ubriachezza Classificazione Alcolemia Conseguenza gr / l Euforia 0,2 0,4 0,5 0,7 0,9 Tendenza a guidare l auto in maniera spericolata Rallentamento delle capacità di rielaborazione mentale delle percezioni Rallentamento della facoltà visiva laterale e ridotta percezione sensoriale Forte prolungamento dei tempi di reazione agli stimoli esterni Incapacità di adattamento all oscurità, compromissione della valutazione di percezioni visive simultanee DIVERSE CONCENTRAZIONI DI ALCOL NEL SANGUE E CONSEGUENTI EFFETTI SUL COMPORTAMENTO 20 Gradi di ubriachezza Classificazione Alcolemia Conseguenza gr / l Stato di ebbrezza Stato di ubriachezza Ubriachezza profonda Intossicazione acuta 1,0 Disturbi psicomotori nella maggior parte delle persone 1,0 1,5 Difficoltà di espressione verbale 2 Condizione di ubriachezza accompagnata da nausea 3 Coma, stato clinico complesso di intossicazione Limite letale 5 Paralisi respiratoria e morte immediata

11 ALCOL E FARMACI 21 L Alcol interferisce con molti farmaci alterandone l effetto in modo spesso non prevedibile Potenzia ansiolitici, antidepressivi, sedativi e barbiturici Aumenta la tossicità di sulfamidici, antibiotici, antimicotici, antiparassitari Riduce l azione di antiepilettici, farmaci per il diabete, farmaci per il cuore N.B.: L effetto è diverso e spesso contrastante a seconda che si tratti di intossicazione alcolica acuta o di alcolismo SIGNIFICATO DI ABUSO DI ALCOL: CRITERIO LEGALE CODICE DELLA STRADA ART Il criterio legale fa riferimento ad un dato rilevato al momento del prelievo del campione sul soggetto sorpreso alla guida in sospetto stato di ebbrezza o che sia coinvolto in un sinistro stradale

12 23 CRITERIO DI ESCLUSIONE: ARTICOLO 12 D.LGS. 38/2000 Criteri di esclusione di interesse medico legale Infortuni direttamente cagionati dall'abuso di alcolici e di psicofarmaci dall'uso non terapeutico di stupefacenti ed allucinogeni. PSICOFARMACI = FARMACI AD AZIONE SUL SNC? 24 Ipnotici e Ansiolitici Antidepressivi Antipsicotici Regolatori dell umore Antiepilettici Nausea e vertigini Analgesici e antidolorifici Antiemicranici Parkinson e correlati Trattamento delle tossicodipendenze benzodiazepine, barbiturici Triciclici e correlati,imao,ssri, altri Neurolettici tipici, neurolettici atipici Litio, antiepilettici ecc.. Barbiturici, benzodiazepine, inibitori canali del sodio, altri Antistaminici,antagonisti dopaminergici, antagonisti specifici della serotonina, cannabinoidi Oppioidi (derivati morfina),fans+codeina, antiepilettici Agonisti della 5 idrossi triptamina, antiepilettici FANS+antiemetici centrali Levodopa,derivari ergotaminici, anticolinergici centrali Trattamento della dipendenza da alcol, fumo, stupefacenti

13 25 DEFINIZIONE DI PSICOFARMACO Criterio clinico Farmaci che agiscono in modo primario sulla psiche determinando una modificazione dell umore, del pensiero e del comportamento. Farmaci che da soli o in associazione con altri principi attivi presentano rischi di abuso o farmaco dipendenza. 26 ANALISI DI PRONTO SOCCORSO Il PS in genere testa solo alcune sostanze quali: Benzodiazepine Barbiturici Antidepressivi triciclici Metanfetamine Le sostanze sono indicate solo per classi farmacologiche pertanto difficilmente si riesce a stabilire la sostanza assunta. La risposta spesso è solo qualitativa positivo / negativo

14 27 ANSIOLITICI Molecola Picco plasmatico (h) Emivita plasmatica (h) Durata d azione Commerciale Etizolam Breve Depas, Pasaden Ketazolam 3 2 Lunga Anseren Lorazepam Breve Oxazepam Breve Control, Lorans Tavor, Expidet Lorazepam Pinazepam Lunga Limbial, Serpax Domar Prazepam Lunga Prazene 28 RILIEVO POSITIVO AL P.S. PER PSICOFARMACI Situazioni da prendere in considerazione e da verificare: prescrizione ed assunzione dello psicofarmaco nel dosaggio indicato. esistenza di patologie croniche che richiedono terapia con psicofarmaci (medico di base). farmaco prescrivibile solo con ricettario normato dal TU stupefacenti (barbiturici, oppioidi, anfetamine).

15 RILIEVO POSITIVO AL P.S. PER PSICOFARMACI 29 Nei primi due casi non ricorre l abuso; nell ultimo caso occorrerà accertare il dosaggio assunto e valutare, con giudizio probabilistico, se ha menomato le capacità di guida. FARMACI E GUIDA 30 Molti farmaci possono recare disturbo alla concentrazione e alla capacità di prestare attenzione. I farmaci che possono influenzare la guida sono soprattutto: Sedativi, ipnotici, barbiturici, benzodiazepine Antistaminici Antidepressivi Stimolanti Analgesici Farmaci per il mal d'auto (da CEDOSTAR)

16 FARMACI E GUIDA 31 molti farmaci provocano sonnolenza e riducono la capacità di concentrazione influenzano i riflessi e quindi allungano il tempo di reazione modificando la performance di guida l'alterazione della coordinazione motoria e della capacità di giudizio influenza il senso di valutazione delle distanze e delle velocità (da CEDOSTAR) 32 CRITERI DI ESCLUSIONE: ARTICOLO 12 D.LGS. 38/2000 Criteri di esclusione di natura medico legale Infortuni direttamente cagionati dall'abuso di alcolici e di psicofarmaci dall'uso non terapeutico di stupefacenti ed allucinogeni.

17 33 CRITERIO CLINICO Definizione di droga: Qualsiasi sostanza che, introdotta in un organismo vivente, può modificarne le capacità percettive, emotive, cognitive o motorie* *(Organizzazione Mondiale della Sanità 28 rapporto, 1993) 34 DEFINIZIONE DI DROGA Perchè una sostanza sia inclusa tra le droghe è necessario che: 1. Sia autosomministrata dalla persona 2. Provochi la stimolazione del sistema mesolimbico del cervello (circuito di reward)

18 SIGNIFICATO DI STUPEFACENTE 35 Criterio giuridico: Dal 2006 la legge italiana non distingue più tra droghe leggere e pesanti. Tutte le sostanze vengono inserite dal Ministero in un'unica tabella sono considerate sostanze illegali cioè proibite nell uso e nella produzione. La distinzione non dipende dalla loro pericolosità. LA LEGGE IN ITALIA 36 Inquadramento delle sostanze stupefacenti e psicotrope in due tabelle: Tab.1: Tutte le sostanze con potere tossicomanigeno ed oggetto di abuso. Tab. 2: sostanze ad attività farmacologica che sono usate in terapia, questa tabella è suddivisa in 6 sezioni in relazione al decrescere del potenziale di abuso delle sostanze.

19 TESTO UNICO DELLE LEGGI IN MATERIA DI DISCIPLINA DEGLI STUPEFACENTI E SOSTANZE PSICOTROPE 37 1 Oppio e derivati naturali e di sintesi 2 Le foglie di coca e gli alcaloidi ad azione eccitante sul SNC da queste estraibili; le sostanze ad azione analoga ottenute per trasformazione chimica 3 Le sostanze di tipo anfetaminico ad azione eccitante sul SNC 4 Ogni altra sostanza che produca effetti sul SNC ed abbia capacità di determinare dipendenza fisica o psichica dello stesso ordine o di ordine superiore a quelle precedentemente indicate 5 Gli indolici, siano essi derivati triptaminici che lisergici e derivati feniltiamminici. Allucinogeni 6 Cannabis indica i prodotti da essa ottenuti; i tetracannabinoli i loro analoghi naturali, le sostanze ottenute per sintesi o semisintesi.. 7 Ogni altra pianta i cui principi attivi possono provocare allucinazioni o gravi distorsioni sensoriali.. 38 USO TERAPEUTICO DEGLI STUPEFACENTI Oppio e Derivati Cannabinoidi Non reperibili nelle farmacie aperte al pubblico Trattamento del dolore severo Trattamento tossico dipendenze Trattamento nausea e vomito Trattamento* sperimentale Trattamento* sperimentale Patologie neoplastiche, dolore neuropatico, traumi, fratture, interventi chirurgici Disassuefazione da eroina Patologie neoplastiche, AIDS Sclerosi multipla Asma, glaucoma,depressione, epilessia

20 EFFETTI DELLA CANNABIS 39 dopo l assunzione per circa un'ora si è portati a sopravvalutare le proprie capacità e a sottovalutare situazioni di pericolo si ha un'alterazione della coordinazione motoria, della percezione del tempo e dell'attenzione a dosaggi moderati, la percezione più acuta dei contorni, dei colori e della profondità riduce la performance di guida ad alti dosaggi provoca allucinazioni, che possono portare per esempio a frenare all'improvviso di fronte ad un ostacolo inesistente (da CEDOSTAR) EFFETTI DELLE ANFETAMINE 40 il senso di euforia e di eccitazione induce a sottovalutare situazioni di pericolo (viaggiare a forte velocità in centro abitato) la difficoltà di concentrazione può influenzare la capacità di valutazione delle distanze e della velocità (sorpassi azzardati) l'anfetamina può condurre ad uno stato di stress psicofisico con rischio di successivo crollo e colpo di sonno (da CEDOSTAR)

21 EFFETTI DELLA COCAINA 41 chi la usa prova una sensazione soggettiva di aumento delle capacità intellettive con euforia ed è portato a sottovalutare le conseguenze di alcuni comportamenti, generando delle situazioni molto rischiose (sorpassi azzardati, attraversamento di un incrocio con semaforo rosso) con l esaurirsi dell effetto si manifestano sonnolenza, incapacità di concentrazione, alterazione dei riflessi. L'assunzione anche di piccole dosi é pericolosa per la guida (da CEDOSTAR) EFFETTI DELL EROINA 42 L eroina produce sonnolenza e riduce la capacità di concentrazione L alterazione della coordinazione motoria, la riduzione del livello di attenzione, il rallentamento dei riflessi inducono a sottovalutare situazioni di pericolo (non fermarsi al passaggio dei pedoni) (da CEDOSTAR)

22 EFFETTI DELLA LSD 43 Con l uso di LSD si alternano momenti di euforia e momenti di depressione che compromettono le prestazioni alla guida. L LSD provoca allucinazioni ed alterata percezione della realtà, inducendo a sottovalutare situazioni di pericolo o a frenare a causa di ostacoli inesistenti. Riduce la capacità di valutare le distanze e la velocità (sorpassi azzardati) e i tempi di reazione. Possono ricomparire stati di allucinasi transitoria anche a distanza di tempo dall assunzione, i cosiddetti flashback. (da CEDOSTAR) ASSUNZIONE DI ALLUCINOGENI 44 Assunzione di allucinogeni Ricorre sicuramente la condizione di esclusione In caso di presenza di stupefacenti nei liquidi biologici occorre verificare sia la sua prescrizione e, in caso affermativo,il relativo dosaggio, sia le motivazioni della prescrizione

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