ARTROPROTESI DI GINOCCHIO: LE COMPLICANZE CUTANEE

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1 Master Universitario di II livello IL TRATTAMENTO DELLA PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL GINOCCHIO Roma 20 settembre 2012 ARTROPROTESI DI GINOCCHIO: LE COMPLICANZE CUTANEE Dr. Marzia Salgarello Chirurgo plastico UNITA OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA UNIVERSITÀ CATTOLICA DEL S. CUORE ROMA

2 INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO il successo dell intervento, tecnicamente corretto, dipende da almeno 3 variabili: Le condizioni locali della cute e sottocute del ginocchio Le condizioni generali del paziente Il decorso postoperatorio (ematoma etc, complicanze cutanee della ferita chirurgica)

3 L alterazione di uno o più fattori può condizionare l insuccesso dell intervento chirurgico

4 INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO: Le condizioni locali della cute e sottocute del ginocchio possono variare in base a: presenza di cicatrici per pregressi interventi al ginocchio alterazione del trofismo dei tessuti molli del ginocchio

5 LE CICATRICI DEL GINOCCHIO Data la particolare anatomia vascolare dei tegumenti in questa sede, tutte le cicatrici del ginocchio rappresentano un ostacolo alla vascolarizzazione le cicatrici verticali mediali e la presenza di cicatrici multiple determinano un maggiore danno alla vascolarizzazione locale

6 APPORTO VASCOLARE DI CUTE E SOTTOCUTE DEL GINOCCHIO: I VASI PERFORANTI (= VASI CHE IRRORANO I TEGUMENTI) Definizione : vaso perforante è l insieme di arteria+2 vene satelliti che perfora la fascia profonda e si dirige ad irrorare cute+sottocute direttamente (perforanti cutanee dirette), attraverso i setti fasciocutanei (perforanti cutanee indirette fascio-cutanee) o attraverso i muscoli (perforanti cutanee indirette muscolo-cutanee) fascia sottocute muscolo

7 VASI PERFORANTI DEI TEGUMENTI 3 TIPOLOGIE: source artery - vasi perforanti diretti - vasi perforanti indiretti fascio(setto)-cutanei cutanei - vasi perforanti indiretti muscolo-cutanei cutanei

8 APPORTO VASCOLARE DI CUTE E SOTTOCUTE DEL GINOCCHIO: STUDIO DEGLI ASSI VASCOLARI Nel ginocchio si incontrano gli angiosomi (=territori vascolari) che appartengono a diversi assi vascolari (source arteries): MEDIALMENTE: : a. femorale superficiale, a. genicolata discendente, aa. genicolate mediali sup ed inf., a. ricorrente della tibiale anteriore LATERALMENTE: : a. genicolate laterali sup ed inf,, i rami terminali della a. femorale profonda MIGLIORE VASCOLARIZZ. DAL VERSANTE MEDIALE

9 Arterie del ginocchio (assi vascolari) LATERALE MEDIALE =anterior tibial recurrent artery

10 vasi perforanti del ginocchio SUPERFICIE ANTERIORE SUPERFICIE POSTERIORE

11 vasi perforanti del ginocchio SUPERFICIE LATERALE SUPERFICIE MEDIALE

12 Apporto vascolare di cute e sottocute del ginocchio e cicatrici di pregressi interventi: Le cicatrici implicano un disturbo di vascolarizzazione che può comportare un rischio di alterata guarigione dell incisione per l artroplastical Tale rischio può essere ridotto se si opera un attenta pianificazione dell incisione (eventuale consulto con il chirurgo plastico nei casi con cicatrici per pregressi interventi o traumi)

13 REGOLE BASE PER L INCISIONE CUTANEA utilizzare preferibilmente le cicatrici preesistenti fare scollamento profondo evitando gli scollamenti superficiali (che alterano l apporto vascolare dei vasi perforanti ai tegumenti)

14 Apporto vascolare della cute e sottocute del ginocchio e cicatrice paramediana mediale: In presenza di una cicatrice paramediana mediale può verificarsi un disturbo della vascolarizzazione dei tessuti molli laterali alla cicatrice (poiché essa proviene principalmente dal versante mediale) Per ridurre possibilità di complicanze della ferita utilizzare la stessa cicatrice

15 La cicatrice mediale parapatellare è preferita da alcuni poiché,, seguendo le linee di tensione della cute, implica minore tensione cutanea nella flessione del ginocchio, in realtà può compromettere la vascolarizzazione del ginocchio che viene prevalentemente dai vasi mediali se l incisione l è troppo mediale per essere riutilizzata, si può effettuare un ulteriore ulteriore incisione longitudinale ma evitare gli scollamenti superficiali

16 in presenza di una cicatrice laterale: Le cicatrici laterali vanno riutilizzate per l artroplastica (ottima la vascolarizzazione del lembo mediale) in alternativa fare cicatrice longitudinale (se buon trofismo dei tessuti molli) ed evitare lo scollamento laterale per non creare un ponte tissutale con possibile necrosi cutaneo- sottocutanea (comunque rischio aumentato di diastasi della ferita)

17 Apporto vascolare di cute e sottocute del ginocchio e cicatrice trasversale: Quando si effettua un incisione longitudinale del ginocchio in presenza di una cicatrice trasversale, si formano 4 lembi cutaneo- sottocutanei Nella sede centrale,, ove i 4 lembi si incontrano, esiste un disturbo vascolare che potrebbe determinare difficoltà di guarigione locale In realtà è una cicatrice trascurabile se si evita uno scollamento superficiale

18 in presenza di cicatrici per pregresso trauma, cercare di incorporarle nella cicatrice longitudinale dell artroplastica

19 inoltre: evitare incisioni convergenti = che incontrino le cicatrici pre-esitenti esitenti (possibile necrosi cutaneo-sottocutanea dei tegumenti situati nel triangolo che si forma nel punto di incontro delle cicatrici) in alternativa fare cicatrice longitudinale (se buon trofismo dei tessuti molli) a distanza di almeno 3-4cm 3 ed evitare lo scollamento superficiale per non creare un ponte tissutale con possibile necrosi cutaneo-sottocutanea (comunque rischio aumentato di diastasi della ferita)

20 in presenza di cicatrici multiple: es. longitudinale centrale+paramediana mediale: comportano un lembo mediale, uno intermedio (tra le 2 cicatrici) ed uno laterale incisione per l artroprotesil artroprotesi: usare la cicatrice in posizione più favorevole (possibilmente la più recente), evitare scollamento superficiale tra le 2 cicatrici per evitare ponte tissutale intermedio ( possibile necrosi cutaneo-sottocutanea a tutto spessore)

21 SE CICATRICI MULTIPLE + TESSUTI MOLLI ADERENTI AI TESSUTI PROFONDI (in previsione di una difficile guarigione delle ferite): INTERVENTO RICOSTRUTTIVO PRELIMINARE CHE RIPRISTINI I NORMALI TESSUTI MOLLI NELLA SEDE DELL INCISIONE

22 ANALOGA DECISIONE IN PRESENZA DI UN AMPIA AREA DISTROFICA: INTERVENTO RICOSTRUTTIVO PRELIMINARE CHE RIPRISTINI I NORMALI TESSUTI MOLLI NELLA SEDE DELL INCISIONE

23 IL TIPO DI INTERVENTO RICOSTRUTTIVO PRELIMINARE dipende dall entit entità della demolizione RIPARAZIONE CON: skin expander (intervento in 2 tempi) lembi locali (fasciocutanei di vicinanza, muscolare di gastrocnemio, muscolo-cutanei, perforanti peduncolati, etc.) lembi liberi (cutaneo-sottocutanei specie perforanti, muscolari+innesto cutaneo sottile, muscolo-cutanei, etc.) da anastomizzare ai peduncoli vascolari della regione (es. vasi femorali superficiali, poplitei, tibiali post, etc.)

24 TIPOLOGIA DEGLI INTERVENTI RICOSTRUTTIVI PER LA RIPARAZIONE DELLE PERDITE DI SOSTANZA DEL GINOCCHIO skin expander: intervento in 2 tempi (1 tempo di inserzione della protesi ad espansione, 2 tempo di asportazione della protesi+utilizzo della cute espansa) lembi locali: fasciocutanei (random, lunghezza: larghezza=2:1), perforanti peduncolati, etc. lembi regionali: muscolare (o mio-cutaneo) di gastrocnemio lembi liberi: perforanti cutaneo-sottocutanei, muscolari (latissimo)+innesto cutaneo, etc.

25 LEMBO MUSCOLARE DI GASTROCNEMIO MEDIALE LEMBO MUSCOLARE DI 1 SCELTA PER I DIFETTI DI MEDIA DIMENSIONE DEL GINOCCHIO PER LE PERDITE DI SOSTANZA CHE VANNO DALLA REGIONE SOPRAROTULEA ALLA TUBEROSITA TIBIALE

26 LEMBO PERFORANTE = L. cut.-sottocutaneo basato su 1 vaso perforante 100 anni fa ogni l. cutaneo-sottocutaneo era random (=sollevato senza attenzione al peduncolo vascolare) perciò regolato da un rapporto lunghezza-larghezza larghezza,, che ne assicurava la vitalità,, piuttosto limitato ( 2:1) Oggi i lembi sono tracciati in base alla conoscenza della loro vascolarizzazione che viene da vasi cutanei diretti o indirettamente da vasi perforanti (=che perforano la fascia profonda), provenienti ad es. dai rami muscolari

27 VASI PERFORANTI DEI TEGUMENTI 3 TIPOLOGIE: source artery - vasi perforanti diretti - vasi perforanti indiretti fascio(setto)-cutanei cutanei - vasi perforanti indiretti muscolo-cutanei cutanei

28 preferiamo utilizzare per la copertura di aree medio-grandi un lembo libero cutaneo-sottocutaneo (anziché muscolare) = lembi liberi perforanti grande plasticità facilitano futura chirurgia ortopedica rispetto ai lembi liberi muscolari (presenza di tessuti molli fisiologici,, ovvero rappresentati come di consueto da cute-sottocute, e con ottimo trofismo perchè dotati di vascolarizzazione propria attraverso il peduncolo vascolare) scarsa morbidità sito donatore (solo 1 cicatrice)

29 Lembi perforanti liberi + usati nelle perdite di sostanze degli arti inferiori ALT=basato sui vasi discendenti della circonflessa laterale del femore (lembo( di coscia laterale) DIEAP=basato sui vasi epigastrici inferiori profondi (lembo( di addome) TDAP=basato sui vasi toraco-dorsali (lembo della regione toracica laterale)

30 LEMBI PERFORANTI LIBERI + USATI nelle perdite di sostanze arti inferiori La scelta del lembo libero si basa sulle necessità cliniche: dimensioni (L. + piccolo è il L. toracico laterale, quello + grande il L. addominale), spessore del sottocute (L. sottili: L. toracico e di coscia laterale, L. spesso è il L. addominale), inoltre sullo studio preoperatorio dei vasi perforanti del lembo con ECD o angioct (affidabilità clinica) ogni persona con sottocute molto rappresentato (specie obesi) è candidata a lembo muscolare + innesto cutaneo

31 L ecocolordoppler (ECD) è l esame di prima scelta per studiare le perforanti L ECD evidenzia le migliori perforanti e permette di studiare il diametro dell arteria, della vena ed il flusso di ogni perforante Qualora sia presente una perforante adeguata (O > > 0,8) è possibile allestire un lembo affidabile

32 Lo studio con ecocolor- doppler (ECD) delle perforanti della TDA (Thoraco-Dorsal Artery) è preliminare all allestimento allestimento del lembo ECD preop L ECD dimostra la migliore perforante della TDA 10cm sotto l ascella l e 2cm dietro il margine laterale del m. latissimus dorsi.

33 Allestimento di lembo ALT (anterolaterale di coscia) previo studio con ECD delle perforanti della LFCA (Lateral Femoral Circumflex-Artery) perforante della LFCA LFCA L ECD preop ha dimostrato la presenza e la sede di una perforante della LFCA e dato i dati del diametro dell arteria, vena, velocità del flusso arterioso e decorso della perforante stessa (intramuscolare o settale)

34 PERDITA DI SOSTANZA POST- TRAUMATICA 1/3 INF GAMBA SN LEMBO PERFORANTE ALT SUPERFICIE ANTERO-LAT COSCIA SN LEMBO PERFORANTE ALT IN SEDE (GAMBA) RISULTATO FINALE DOPO ANASTOMOSI DEI VASI DEL LEMBO PERFORANTE ALT (LFCA+V) AD A+V TIBIALI POST

35 L angioct è l esame di scelta per studiare le perforanti dell addome: si evidenzia la perforante migliore(=dominante) ombelico dell emiaddome emiaddome ombelico perforante dominante laterale dx perforante dominante mediale sn

36 dopo avere effettuato lo studio delle perforanti dominanti con l angioct, l si mappa sulla cute l emergenza fasciale (x facilitare l intervento) l perforante dominante emiaddome destro perforante dominante emiaddome sinistro

37 Asportazione di ampia area cicatriziale post-traumatica+ copertura con lembo libero addominale perforante DIEAP (intervento preparatorio alla successiva artroplastica) PREOP POSTOP Lembo addominale sui vasi perforanti

38 Lembi perforanti peduncolati (=locali)( Lembi perforanti propeller = l. locale cutaneo- sottocutaneo o fascio-cutaneo cutaneo che ruota fino a 180 attorno all asse asse della perforante che lo nutre (dell asse della tibiale post o ant, peroniera, etc.) vaso perforante rotazione di 180 l. propeller basato sull a. peroniera lembo ruotato

39 Il concetto del PROPELLER (=ELICA) A B C + PUNTO PIVOT E LA E SEDE DEL VASO PERFORANTE

40 Il lembo Propeller Rotazione sull asse della x perforante

41 La chiave dell intervento è liberare la perforante in modo tale che possa ruotare sul suo asse

42 Lembi perforanti peduncolati Lembo propeller basato sui vasi genicolati discendenti

43 asportazione di area cicatriziale post-traumatica ginocchio +copertura con lembo cut.-sottoc. perforante peduncolato vasi genicolati discendenti rotazione di 100 Lembo basato sui vasi genicolati discendenti

44 Lembi perforanti peduncolati E indispensabile lo studio ed il mappaggio preoperatorio dei vasi perforanti con ecocolordoppler (ECD) Es: studio ECD dell arteria genicolata discendente emergenza fasciale del vaso all ECD incisione chirurgica per esplorare i vasi, che diviene poi il margine mediale del lembo conferma intraoperatoria del vaso

45 In un secondo tempo (4-6 6 mesi) si procederà all intervento di artroprotesi

46 INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO: Le condizioni generali del paziente Le seguenti malattie sistemiche e fattori di co-morbidit morbidità aumentano il rischio di complicanze locali : Diabete insufficienza vascolare malattie autoimmuni pregresse ter. immunosoppressive (fra cui cortisone) insufficienza renale obesità malassorbimento, malnutrizione, ipotiroidismo tabagismo

47 INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO: Le condizioni generali del paziente il diabete: rischio di infezione (3-7%), sintesi collagene il cortisone e gli agenti immunosoppressivi il rischio di complic. cutanee ed infezione per inibizione della sintesi di prostaciclina e del richiamo di leucociti stato nutrizionale (obesità, malassorbimento, malnutrizione, ipotiroidismo ) richiede una conta dei leucociti >1500 e concentrazione albumina>3,5g/dl il fumo provoca vasocostrizione, ridotto trasporto tissutale dell ossigeno, ridotta proliferazione cellulare CORREGGERLE PER QUANTO POSSIBILE IN FASE PREOPERATORIA

48 IN PRESENZA DI ALTERATO TROFISMO DEI TESSUTI MOLLI DEL GINOCCHIO (legato ai fattori di cui sopra): Alcune delle condizioni già elencate sono correggibili con la terapia medica, ma in generale condizionano un aumentato rischio di complicanze locali (in primis ritardata e/o alterata guarigione delle ferite, infezioni locali) da valutare caso per caso eventualmente con altri specialisti (ch. vascolare, internista, ch. plastico, etc.)

49 LA MIGLIORE TERAPIA E LA PREVENZIONE predisporre condizioni generali ottimali scegliere la migliore incisione cutanea diminuire la tensione sulla ferita cutanea evitare uso del tourniquet? altri accorgimenti di tecnica controllo quotidiano della ferita chirurgica etc.

50 INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO: E COMUNQUE UN INTERVENTO A RISCHIO PER LA PRESENZA DELLA PROTESI. INFATTI TUTTE LE PROTESI (da quelle di ginocchio a quelle mammarie) RAPPRESENTANO UN CORPO ESTRANEO SU CUI PUO + FACILMENTE IMPIANTARSI UN BATTERIO

51 INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO*: IN UN MODELLO ANIMALE SPERIMENTALE, IN CONDIZIONI NORMALI, UN BATTERIO PUO IMPIANTARSI SE >10(5) COLONIE/g DI TESSUTO, LA PRESENZA DEL CORPO ESTRANEO DIMINUISCE DRASTICAMENTE IL NUMERO DI COLONIE DI S. AUREO RICHIESTE PER CAUSARE INFEZIONE L ATTIVAZIONE DEI NEUTROFILI SULLA VASTA SUPERFICIE DEL CORPO ESTRANEO PUO DEATTIVARE I GRANULOCITI E DIMINUIRE LA RISPOSTA IMMUNE I BATTERI CHE COSTITUISCONO IL BIOFILM SONO RELATIVAMENTE PROTETTI DAL SISTEMA IMMUNITARIO E DAGLI ANTIBIOTICI SOMMINISTRATI X VIA SISTEMICA *Vince K et al. Wound complications after total knee arthroplasty. J Arthroplasty Jun 2007

52 INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO: RISCHIO di complicanza cutanea va dal 2 al 20% (secondo alcuni Autori* il 15% dei pazienti sottoposti ad artroprotesi di ginocchio presenta infezione acuta superficiale, con infezione profonda in un terzo dei casi) RISCHIO di esposizione protesica: 0,5% * Gaine WJ et al. Wound infection in hip and knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 82B: ,, 2000

53 INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO: Il decorso postoperatorio E IMPORTANTE MONITORARE LA SITUAZIONE LOCALE (MEDICAZIONI QUOTIDIANE) PER RILEVARE AL PIU PRESTO L EVENTUALE COMPLICANZA CUTANEA

54 INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO: Il decorso postoperatorio POSSIBILE INSORGENZA DELLE SEGUENTI COMPLICANZE CUTANEE 1. Alterata guarigione delle ferite (fino alla deiscenza e/o necrosi tissutale) 2. Infezione superficiale Infezione profonda (protesica), la complicanza + temibile (1 interventi di artroplastica) (1-5% dei casi degli

55 INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO: le complicanze cutanee 1. Alterata guarigione delle ferite (fino alla deiscenza e/o necrosi tissutale)

56 ARTROPROTESI DI GINOCCHIO Alterata guarigione delle ferite Studio della Mayo Clinic (J Bone Joint Surg Am 2009) su interventi primari dal 1981 al (0,33%) reinterventi per early wound complications.. In questi casi nei 2aa successivi: nel 5,3% reintervento per copertura con lembo di gastrocnemio o amputazione, e nel 6% infezione profonda (versus 0,6% e 0,8% nei casi senza complicanze cutanee). significativa associazione con il diabete

57 ARTROPROTESI DI GINOCCHIO Alterata guarigione delle ferite I pazienti che richiedano reinterventi per early wound complications hanno un rischio aumentato di 10 volte di ulteriori interventi maggiori e di infezione periprotesica dopo intervento di artroprotesi è estremamente importante ottenere la guarigione primaria della ferita chirurgica

58 DEISCENZA / NECROSI CUTANEO-SOTTOCUTANEA A SPESSORE PARZIALE A SPESSORE TOTALE CON ESPOSIZIONE DELLA PROTESI - la protesi si espone con il debridement - protesi già esposta

59 DEISCENZA / NECROSI CUTANEO-SOTTOCUTANEA A SPESSORE PARZIALE se minima diastasi, o necrosi marginale oppure minimo essudato TERAPIA CONSERVATIVA (medicazioni quotidiane) + ATTENTA OSSERVAZIONE

60 DEISCENZA / NECROSI DEI TESSUTI MOLLI A SPESSORE PARZIALE Se l estensione l della necrosi è maggiore, escarectomia ed innesto cutaneo, eventualmente preceduto da VAC terapia

61 VAC TERAPIA Presidio non invasivo che promuove la guarigione delle ferite (=medicazione avanzata) L apparecchio VAC esercita una pressione negativa sulla ferita attraverso un tubo di connessione ed una medicazione di poliuretano ermetica Il trattamento favorisce la formazione del tessuto di granulazione e la contrazione della perdita di sostanza

62 VAC TERAPIA Gli obiettivi principali del trattamento posso essere così riassunti: eliminare l essudato l e ridurre l edema l perilesionale incrementare il flusso sanguigno microvascolare locale e controllare la vascolarizzazione promuovere la formazione di tessuto di granulazione ridurre la complessità e le dimensioni della ferita ottimizzare il letto della ferita prima e dopo l atto l chirurgico ridurre la complessità delle procedure di chiusura chirurgica di una ferita (inoltre crea un ambiente chiuso ed umido che protegge dalla contaminazione batterica)

63 VAC TERAPIA Nel nostro caso viene utilizzata per accelerare la guarigione chirurgica (formazione del tessuto di granulazione e la successiva copertura con innesto cutaneo) Escarectomia+VAC+innesto cutaneo ha permesso di ridurre le indicazioni ai lembi liberi nelle perdita di sostanza cutaneo- sottocutanee a tutto spessore degli arti infer. Preferibilmente non va utilizzata se protesi esposta usare i lembi se non è contaminata, se lo è rimozione protesi+lembo

64 ES. DI APPLICAZIONE VAC NELLE FERITE DEGLI ARTI INFER. 4gg dopo il trauma dopo 3 settimane di VAC preop (dopo 4 sett. di VAC) intraop dopo copertura con innesto cutaneo a rete

65 Uso della VAC anche INTRAOPERATORIO per ottimizzare l attecchimento degli innesti cutanei (accelera e migliora il processo di attecchimento, allontana le secrezioni, etc.)

66 PREOP DOPO 4 SETT. DI VAC POSTOP dopo 6gg dall interv ATTECCHIMENTO del 100%

67 VAC TERAPIA: SINTESI USO IN CASO DI COMPLICANZE CUTANEE NECROTICHE POST-ARTROPLASTICA PREPARAZIONE PREOPERATORIA DELL LETTO DELLA FERITA STABILIZZAZIONE POSTOPERATORIA DELL INNESTO SVANTAGGIO: COSTO

68 DEISCENZA / NECROSI DEI TESSUTI MOLLI A SPESSORE TOTALE (MEDIO-PICCOLE) È possibile escarectomia+vac terapia, dopo 33 settimane si esegue innesto cutaneo. Poichè il debridement può esporre la protesi occorre essere pronti ad eseguire un lembo locale (es. muscolare di gastrocnemio mediale)

69 DEISCENZA / NECROSI DEI TESSUTI MOLLI A SPESSORE TOTALE (MEDIO-AMPIE) È possibile escarectomia+vac terapia, dopo 3 settimane si esegue innesto cutaneo. Poichè il debridement può esporre la protesi occorre essere pronti ad eseguire un lembo libero.

70 DEISCENZA / NECROSI CUTANEO-SOTTOCUTANEA CON ESPOSIZIONE DELLA PROTESI - la protesi si espone con il debridement IN QUESTO CASO LA PROTESI NON E E STATA CONTAMINATA E QUINDI E E POSSIBILE MANTENERE LA STESSA PROTESI (senza aumentare il rischio di infezione) SE COPERTURA IMMEDIATA

71 NECROSI CUTANEO-SOTTOCUTANEA CON ESPOSIZIONE DELLA PROTESI - la protesi si espone con il debridement (poiché non è contaminata non va rimossa) necessità di ampio lembo lembo libero muscolare+innesto cutaneo

72 NECROSI CUTANEO-SOTTOCUTANEA CON ESPOSIZIONE DELLA PROTESI - in questo caso si è scelto il lembo libero di m.latissimus dorsi+innesto cutaneo a rete anziché l. libero perforante (=cutaneo- sottocutaneo) dato lo spessore notevole del sottocute della paziente, ma tenere conto della morbidità legata alla perdita di 1 muscolo

73 PERDITE DI SOSTANZA MEDIO-AMPIE Il lembo cutaneo perforante mantiene lo spessore nel tempo possibile liposuzione (ma lembo da evitare negli obesi) Il lembo muscolare+innesto cutaneo diviene + sottile nel tempo x effetto dell atrofia muscolare

74 PERDITE DI SOSTANZA MEDIO-AMPIE A TUTTO SPESSORE NECESSITA DI LEMBO LIBERO

75 SONO INTERVENTI NON SEMPLICI CON ELEVATO RISCHIO DI INSUCCESSO (DI CUI IL PAZIENTE DEVE ESSERE CONSAPEVOLE) SPECIE SE PRESENTI I FATTORI PREDISPONENTI GIA ESAMINATI (diabete, obesità, insufficienza vascolare, fumo etc.)

76 Paziente diabetica 72aa, necrosi tess. molli post- artroplastica,debridement esposizione protesica Necessità di copertura con lembo ampio, per evitare lembo libero si effettua lembo locale (l. surale) cross-leg

77 allestimento del lembo surale lembo surale cross-leg l. surale cross-leg staccato, successiva esposizione protesica (probabilmente x infezione protesica) esposizione protesica laterale:si programma rimozione protesi+ artrodesi+chiusura diretta p.d.s.

78 E probabile che la contaminazione misconosciuta della protesi (occorsa durante il 1 1 intervento plastico o addirittura prima) abbia innescato l infezione profonda Dopo la chiusura con il lembo, l infezione l si fa strada attraverso i tessuti molli e crea una fistola cutanea laterale esposizione protesica

79 Programma chirurgico: rimozione della protesi+artrodesi+ chiusura diretta della perdita di sostanza soluzione estrema poiché non si è ritenuto opportuno tentare un nuovo lembo e un intervento di sostituzione protesi in 2 tempi

80 DEISCENZA / NECROSI CUTANEO-SOTTOCUTANEA CON ESPOSIZIONE DELLA PROTESI - la protesi è già esposta=infetta In questo caso la rimozione della protesi è inevitabile + cemento antibiotico spaziatore (INTERVENTO IN 2 TEMPI, previo congruo periodo di terapia antibiotica e.v.) SE I TESSUTI MOLLI NON CHIUDONO: - LEMBO LOCALE DI GASTROCNEMIO (SE( PERDITA DI SOSTANZA MEDIO-PICCOLA) - LEMBO LIBERO (SE( P.D.S. MEDIO-GRANDE)

81 SE POSSIBILE EFFETTUARE UN QUALSIASI LEMBO DI COPERTURA QUANDO LE CONDIZIONI CLINICHE SIANO OTTIMALI (ASSENZA DI INFEZIONE)

82 NEI SUCCESSIVI INTERVENTI ORTOPEDICI: UTILIZZARE UNA DELLE CICATRICI DEGLI INTERVENTI PRECEDENTI (NON INCIDERE NEL CONTESTO DEL LEMBO MA SUI MARGINI)

83 AMPIA NECROSI CUTANEO- SOTTOCUT. CON ESPOSIZIONE DELLA PROTESI In alcune situazioni la progressione dell infezione+necrosi dei tessuti molli è tale che non è possibile una guarigione locale con i metodi finora proposti (intervento in due tempi +lembo di copertura), ma i tentativi chirurgici per l eradical eradica- zione dell infezione condurrano facilmente all amputazione amputazione

84 RESEZIONE ONCOLOGICA + ARTROPLASTICA IN QUESTO CASO E E FREQUENTE LA PRESENZA DI UNA CONTESTUALE P.D.S. E PERCIO L USO DI UN LEMBO LOCALE PER CHIUDERLA (SOLITAMENTE LEMBO MUSCOLARE DI GASTROCNEMIO MEDIALE+INNESTO CUTANEO)

85 LEMBO DI GASTROCNEMIO MEDIALE E un lembo muscolare (di rado muscolo- cutaneo) peduncolato di m. gastrocnemio mediale (raramente laterale) Il concetto della rotazione del lembo peduncolato di m. gastrocnemio mediale nelle p.d.s. attorno al ginocchio risale al 1970 Affidabile apporto vascolare dal peduncolo principale, le arterie surali Facile allestimento, buon arco di rotazione (pivot il peduncolo vascolare) fino a coprire un estensione che va dal femore distale alla metà della tibia

86 MORBIDITA DOPO PRELIEVO DEL M. GASTROCNEMIO* 87% dei pazienti non ha un significativo disturbo del cammino MA 58% dei pazienti non può correre 40% dei pazienti lamenta dolore quando cammina per oltre 200m la perdita di forza, i disturbi funzionali e della sensibilità possono essere attribuiti anche al trauma *Daigeler A. et al. The pedicled gastrocnemius muscle flap: a review of 218 cases PRS Jan 2009

87 ALTRE COMPLICANZE DOPO PRELIEVO DI GASTROCNEMIO* difficile guarigione della ferita e/o necrosi parziale del lembo (7%), che richiede reintervento infezione della ferita (4%) paralisi del n. peroneo (4,5%, ma solo x l. laterale) raramente perdita totale del lembo (1%) *Daigeler A. et al. The pedicled gastrocnemius muscle flap: a review of 218 cases PRS Jan 2009

88 Paziente di 51aa con osteosarcoma del 1/3 sup. di tibia. Asportazione e protesi+ ricostruzione della p.d.s. cutaneo-sottocutanea con l. muscolare di gastrocnemio mediale+innesto cutaneo

89 RESEZIONE ONCOLOGICA + ARTROPLASTICA INFINE E E POSSIBILE, PUR SENZA EVIDENTE P.D.S., L USO L DI UN LEMBO LOCALE (SOLITAMENTE LEMBO MUSCOLARE DI GASTROCNEMIO MEDIALE) PER PROTEGGERE LA PROTESI

90 Paziente di 16aa con osteosarcoma di tibia. Asportazione + protesi + copertura della protesi con l. muscolare di gastrocnemio mediale

91 INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO: le complicanze cutanee 2. Infezione superficiale Se non trattata prontamente l infezione può giungere a contaminare la protesi LA RISPOSTA ALLE INFEZIONI SUPERFICIALI DEVE ESSERE TEMPESTIVA E PRECOCE

92 INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO: le complicanze cutanee 2. Infezione superficiale è utile comunque il consulto l infettivologo l e con il chirurgo plastico

93 INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO: le complicanze cutanee 2. Infezione superficiale Se fuoriuscita di liquido dalla ferita suo drenaggio e coltura, poi disinfezione

94 INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO: le complicanze cutanee 2. Infezione superficiale si esegue l esame l colturale dell eventuale siero/pus + antibiotico mirato (presuntivo in attesa di coltura + antibiogramma)

95 INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO: le complicanze cutanee 2. Infezione superficiale caratteristiche dell aspirato: - infezioni superficiali (WBC < 2000cellule/ml, polimorfonucleati <50%) - infezioni profonde (WBC=80:000, polimorfonucleati >75%)

96 INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO: le complicanze cutanee 2. Infezione superficiale non sono presenti i segni generali di flogosi: aumento della PCR, VES, leucocitosi neutrofila

97 INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO: le infezioni 1. Infezione acuta non c èc indicazione assoluta circa la rimozione della protesi (che può essere mantenuta se non infetta) 2. Infezione cronica: la protesi va rimossa, reimpianto in 2 stadi (se alla rimozione protesi c èc necrosi cutanea/ perdita di sostanza, si fa lembo di muscolo gastrocnemio al momento dell inserzione del cemento spaziatore)

98 1. INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO: le infezioni Infezione acuta non c èc indicazione assoluta circa la rimozione della protesi: se appropriato debridement+lembo muscolare, il salvataggio dell arto va dal 75% al 100%, mentre salvataggio della protesi nel 75-85% dei pazienti* *Nahabedian MY et al. Salvage procedures for complex soft tissue defects of the knee. Clin Orthop 356:

99 IN CONCLUSIONE

100 1 CONCLUSIONE COMPLICANZE CUTANEE- SCELTA DELLE INCISIONI LE COMPLICANZE CUTANEE DELLA FERITA DELL ARTROPLASTICA POSSONO IN PARTE ESSERE PREVENUTE CON UNA ATTENTA PIANIFICAZIONE PREOPERATORIA PRECEDENTI INCISIONI VANNO VALUTATE, EVENTUALMENTE CON IL CHIRURGO PLASTICO, PER NON CREARE AREE DI DEVASCOLARIZZAZIONE CHE CONDURREBBERO A NECROSI CUTANEO-SOTTOCUTANEA RIUTILIZZARE, SE POSSIBILE, LE INCISIONI PREESISTENTI ED EVITARE GLI SCOLLAMENTI SUPERFICIALI

101 2 CONCLUSIONE COMPLICANZE CUTANEE-INFEZIONI LE COMPLICANZE CUTANEE DELLA FERITA DELL ARTROPLASTICA AUMENTANO IL RISCHIO DI INFEZIONE PERIPROTESICA IL RISCHIO DI INFEZIONE AUMENTA CON IL N N DI CO-OMORBIDITA OMORBIDITA (DIABETE, cicatrici per altri interventi in quella sede, terapia immunosoppressiva, infezioni in altre sedi, abuso di alcool, malnutrizione, obesità,, fumo, ipotiroidismo ed insufficienza renale; NON SE insufficienza venosa, tumori, ipercolesterolemia) PERCIO LE COMPLICANZE CUTANEE DELLA FERITA DELL ARTROPLASTICA RICHIEDONO UNA PRONTA DIAGNOSI ED UN TEMPESTIVO TRATTAMENTO

102 3 CONCLUSIONE COMPLICANZE CUTANEE: NECROSI IN PRESENZA DI COMPLICANZE CUTANEE DI TIPO NECROTICO DELLA FERITA DELL ARTROPLASTICA E IMPORTANTE DISCRIMINARE TRA PROBLEMA SUPERFICIALE E PROFONDO SE NECROSI SUPERFICIALE VAC E/O INNESTO CUTANEO SE NECROSI PROFONDA E E PIU FACILE CHE SI ACCOMPAGNI AD INFEZIONE PROFONDA IN QUESTO CASO FARE ESTESO DEBRIDEMENT + RIMOZIONE DELLA PROTESI + CEMENTO ANTIBIOTICO SPAZIATORE ED EVENTUALE LEMBO DI COPERTURA (intervento ortopedico in 2 TEMPI)

103 4 CONCLUSIONE COMPLICANZE CUTANEE IN OGNI CASO LA PRESENZA DI COMPLICANZE CUTANEE DELLA FERITA DELL ARTROPLASTICA E E UN PROBLEMA POTENZIALMENTE GRAVE CHE, SE TRASCURATO O MAL TRATTATO, PUO ESITARE IN PROCEDURE RICOSTRUTTIVE MULTIPLE FINO ALL ARTRODESI ARTRODESI E ADDIRITTURA ALL AMPUTAZIONE AMPUTAZIONE LA COLLABORAZIONE CON IL CHIRURGO PLASTICO E CON L INFETTIVOLOGO L SONO IMPORTANTI PER IL TRATTAMENTO TEMPESTIVO DI TALI SITUAZIONI

104 Grazie!