Faenza, 24 Ottobre 2009

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1 Faenza, 24 Ottobre 2009

2 Il mal di schiena: dimensioni del problema Il mal di schiena, usualmente considerato un problema sanitario non rilevante, risulta essere assai comune nella popolazione e si ritiene che addirittura l 80% della popolazione italiana ne soffra nell arco della vita. Il mal di schiena rappresenta il più comune tra tutti i sintomi muscolo-scheletrici. I sintomi osteoarticolari sono fra le cause più frequenti di accesso all ambulatorio del medico di famiglia e il mal di schiena ne rappresenta da solo quasi il 20%.

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4 SOFFERENZA Inattività Debilitazione Ansia DOLORE Depressione Insonnia

5 I miti da sfatare: dover sopportare!

6 IL DOLORE Qualunque ragazzina innamorata può contare su Shakespespeare o Keats per dar voce ai suoi sentimenti, ma basta che il malato tenti di spiegare a un medico la sofferenza che ha nella testa perché il linguaggio si prosciughi di colpo. Egli sarà costretto a coniare qualche parola e, tenendo il suo dolore in una mano e un grumo di puro suono nell'altra (come forse fecero gli abitanti di Babele all'inizio) pressarli insieme in modo tale che alla fine ne salti fuori una parola del tutto nuova. (Virginia Woolf)

7 FATTORI DI RISCHIO PER IL MAL DI SCHIENA Aumento dell età Lavoro fisico pesante o sforzi [in particolare posizioni lavorative statiche prolungate, sollevamento di pesi, torsioni della schiena e vibrazioni (da oggetti come martelli pneumatici)] Depressione Obesità Grave scoliosi Fattori psico-sociali (inclusi scarsa soddisfazione lavorativa e lavoro monotono)

8 LA DIAGNOSI DEL MAL DI SCHIENA Clinica Visita medica Esami di laboratorio Esami radiografici

9 L ESITO DEL MAL DI SCHIENA Oltre il 95% del dolore lombare è da causa meccanica Circa il 90% migliora e guarisce spontaneamente o con qualsiasi cura in 4-6 settimane Il 7-10% cronicizza

10 SEGMENTO MOTORE 2 VERTEBRE 3 ARTICOLAZIONI 2 articolazioni posteriori Disco intervertebrale

11 SEGMENTO MOTORE PARTI MOLLI Capsule articolari, legamenti e muscoli. Legamenti: interspinoso, sovraspinoso, intertrasversario, giallo, longitudinale anteriore e longitudinale posteriore

12 MAL DI SCHIENA: CAUSE MECCANICHE Patologie dei dischi intervertebrali Disturbi intervertebrali minori (DIM) Patologia delle faccette articolari comunemente descritto come dolore lateralizzato, può essere riferito alla regione glutea ed alla coscia. L estensione del rachide associata alla flessione laterale od alla rotazione verso il lato doloroso, aggrava la sintomatologia. Stenosi del canale vertebrale: pseudoclaudicatio. Dolore persistente, parestesie e senso di pesantezza alle gambe. I sintomi aumentano con la deambulazione; sollievo con la flessione del tronco, il piegamento, con la posizione seduta. Articolazioni sacroiliache Il dolore peggiora con il mantenimento prolungato della stazione eretta. Può essere riprodotto da manovre semeiologiche di stress articolare sacro-iliaco

13 MAL DI SCHIENA: ALTRE CAUSE MECCANICHE 5. Spondilolisi e spondilolistesi (instabilità vertebrale) cioè scivolamenti vertebrali 6. Esiti traumatici 7. Scoliosi vertebrale 8. Contrattura muscoli paravertebrali

14 Spondiliti sieronegative Spondilite anchilosante Artrite psoriasica MAL DI SCHIENA: CAUSE REUMATOLOGICHE ATTENZIONE NEI PAZIENTI GIOVANI! Sindrome di Reiter Giovani maschi (10:1) c oinvolge il rachide lombare e le estremità. Si accompagna ad uretriti nel 93% dei casi. Comprende lesioni cutanee e mucose a carico del cavo orale, dei genitali, del palmo delle mani e delle unghie. Artrite reumatoide Polimialgia reumatica MAL DI SCHIENA E RIGIDITA MATTUTINA PROLUNGATA

15 MAL DI SCHIENA: CAUSE NEOPLASTICHE RARE PER FORTUNA! Tumori primitivi del rachide, Osteoma Osteoide, granuloma eosinofilo, angiomi vertebrali Mieloma multiplo. Metastasi vertebrali: polmone, fegato, prostata, rene, linfoma, melanoma Il dolore lombare è il sintomo di esordio nel 90% dei pazienti con metastasi vertebrali. In fase precoce non sono visualizzabili mediante radiografie standard, ma solo mediante TC La RMN può evidenziare anche metastasi non visibili mediante TC

16 MAL DI SCHIENA: ALTRE CAUSE Infezioni: Osteomieliti, Spondilodisciti, Ascesso epidurale Cause vascolari o ematologiche: Aneurismi dell aorta addominale, Ematoma epidurale, Ematoma retroperitoneale in corso di trattamento anticoagulante: grave dolore evocato dall estensione dell anca, Emoglobinopatie (infarti ossei) Cause endocrino-metaboliche: Osteoporosi: primitiva o secondaria, Morbo di Paget Dolore riflesso: Patologie pelviche: endometriosi, torsione di massa cistica, malattie infiammatorie della pelvi, prostatiti, cistiti Patologie addominali: pancreatiche, ulcera duodenale posteriore Patologie coxofemorali Fattori psicologici: assenza di segni di patologie organiche

17 Come venirne a capo?

18 il mal di schiena FARE ATTENZIONE QUANDO Escludere cause gravi SEMAFORI ROSSI* Anamnesi Esame obiettivo Tumore Frattura Infezione Stenosi Aneurisma storia di K perdita di peso età avanzata dolore notturno, ingravescente trauma maggiore o in soggetto a rischio dolore da carico febbre infezioni droghe HIV terapie immunos dolore a riposo claudicatio neurologica disturbi sfinterici anestesia a sella età avanzata aterosc. massa pulsante dolore continuo *Adattato da: New Zealand Acute Low Back Pain Guide. Wellington,1997.

19 C è differenza tra artrite e artrosi? Ehm... ma... non lo so.

20 FACCIAMO CHIAREZZA SI C E DIFFERENZA! PER ARTRITE SI INTENDE UN PROCESSO INFIAMMATORIO DELLE ARTICOLAZIONI SI VERIFICA NELLE MALATTIE REUMATICHE PIU SEVERE PER ARTROSI SI INTENDE UN PROCESSO DEGENERATIVO DELLE ARTICOLAZIONI COMPORTA SINTOMI E DEFORMITA MENO GRAVI

21 Cosa significa reumatismo? Ehm... ma... non lo so.

22 La parola reumatismo deriva dal greco rheuma, a sua volta radicale del verbo rein, che significa scorrere, intendendo lo scorrere del dolore attraverso le articolazioni del corpo Le malattie reumatiche erano dovute per gli epigoni di Ippocrate ad un eccesso di produzione di muco o flegma che scorreva dal cervello alle articolazioni in cui veniva intrappolato, a dare la "podagra", la "gonagra", la "chiragra", e questo perchè il muco non era potuto uscire dal naso tramite un raffreddore o dai polmoni attraverso il catarro. Oggi la parola reumatismo va intesa non come una malattia, ma come un sintomo, un'espressione generica di patologie molto diverse tra di loro, ma aventi in comune due caratteristiche che sono: l'infiammazione ed il dolore Ippocrate

23 QUANDO FARE ACCERTAMENTI In assenza di segni e sintomi che facciano pensare alla presenza di una grave patologia spinale, nel corso del primo mese dalla comparsa dei sintomi non vi è l indicazione per eseguire nessun tipo di ulteriore approfondimento diagnostico (Lastre, RM etc). Dopo un mese, nella gran parte dei pazienti, la limitazione funzionale dovuta al mal di schiena si risolve. Se dopo un mese non si osserva nessun miglioramento, è opportuno ricorrere ad approfondimenti diagnostici per ricercare la causa dei sintomi.

24 RADIOGRAFIA Non è raccomandata per la valutazione di routine di pazienti con mal di schiena acuto e sciatica nel corso del primo mese di sintomi. È invece raccomandata in caso di fondato sospetto di una grave patologia spinale (frattura, tumore, infezione). Non è raccomandata per la valutazione di pazienti con mal di schiena cronico in assenza di segni neurologici o semafori rossi.

25 TAC e RISONANZA MAGNETICA Non sono raccomandate come esami di routine nel corso del primo mese di sintomi, a meno che non si sospetti una grave patologia spinale Sono raccomandate, dopo un mese, in pazienti con dolore radicolare e segni di compressione radicolare sufficientemente severi da far considerare la possibilità dell intervento chirurgico. E raccomandata l'esecuzione con urgenza di TC o RM nei seguenti casi: sospetta sindrome della cauda equina, debolezza motoria progressiva, sospetto tumore, infezione o frattura.

26 TAC e RISONANZA MAGNETICA TC e RM sono sovrapponibili in termini di accuratezza diagnostica per porre diagnosi di ernia del disco e di stenosi del canale spinale. E da tener presente che la RM è un esame non irradiante, ed ha il vantaggio di offrire una valutazione anatomica su più piani e una migliore visualizzazione dei tessuti molli e del tessuto osseo spongioso. La TC può permettere una migliore visualizzazione del tessuto osseo ed in particolare della corticale. Attualmente la TC è un esame meno costoso della RM e più facilmente accessibile. La RM non comporta emissione di radiazioni. Si segnala che la dose di radiazioni ionizzanti per lo studio Rx standard della colonna vertebrale è elevata. Un Rx standard della colonna lombare equivale a 20 esami Rx standard del torace. Una TC spinale L3-S1 equivale a 100 esami Rx standard del torace!

27 QUANDO OPERARE? ASSAI RARAMENTE! Deficit neurologico ingravescente Invalidità persistente Coinvolgimento vescicale ed intestinale Insuccesso dopo tutti i tipi di trattamento conservativo

28 TERAPIA DEL MAL DI SCHIENA FARMACI SCALA OMS 1996 Oppiodi maggiori +/- Non oppioidi +/- Adiuvanti Oppiodi minori +/- Non oppioidi +/- Adiuvanti Non oppioidi +/- Adiuvanti MESOTERAPIA MANIPOLAZIONI OSTEOPATIA TERAPIA FISICA AGOPUNTURA OSSIGENO-OZONO INFILTRAZIONI PERIDURALI NEUROLESIONI ELETTROSTIMOLAZIONE MIDOLLO SPINALE NEUROMODULAZIONE A. LOCO-REGIONALE

29 Quale adeguato trattamento?

30 Quale adeguato trattamento? I pazienti con dolore lombare ricevono diagnosi assai diverse e contrastanti: si tratta di teorie, ognuna presentata da uno specialista diverso per promuovere trattamenti diversi Non esiste uno specialista per il mal di schiena, comunemente i vari specialisti di settore (neurochirurgo, ortopedico, fisiatra, reumatologo, algologo etc) si occupano di aspetti ben definiti nel contesto della gestione del paziente con dolore lombare cronico L assistenza non va prestata alla colonna vertebrale, ma al paziente che soffre di mal di schiena, con la sua storia personale, i suoi problemi di lavoro e tutte le sue paure, anche quelle irrazionali

31 Curare la persona e non solo le sue vertebre! Non permettere che alcuno ti convinca di curarlo se prima non ti abbia aperto il suo animo, giacché il grande errore che commettono i medici del nostro tempo, nel sanare le infermità, è di considerare separati lo spirito dal corpo. Non si può guarire l uno senza curare l altro. (Socrate)

32 IL RIPOSO A LETTO Non è raccomandato come terapia Per qualche giorno (2-4 giorni) può essere inevitabile per i pazienti con dolore molto intenso. In ogni caso non va considerato come una terapia ma come una conseguenza indesiderata e potenzialmente dannosa della lombalgia (rendendo più difficile la ripresa)

33 CONSIGLI PRATICI Il medico deve consigliare al paziente, se possibile, il mantenimento della normale attività quotidiana. Può essere utile, in acuto, un bustino di supporto lombare L esecuzione di specifici esercizi per la schiena non è raccomandata nella fase acuta. Superato il dolore più forte che a volte impone una riduzione (che deve essere più breve possibile) dell attività, è raccomandata la pratica di una attività motoria a basso impatto (ginnastica posturale, nuoto, camminare). E assolutamente indispensabile un programma di prevenzione basato sulla consapevolezza della necessità della cura della schiena e degli esercizi

34 I FARMACI SCALA OMS 1996 Adiuvanti per il dolore neuropatico Antiepilettici, antidepressivi, neurotrofici Oppiodi maggiori Non oppioidi Adiuvanti Oppiodi minori Non oppioidi Adiuvanti TERAPIA FISICA OSTEOPATIA MESOTERAPIA AGOPUNTURA Non oppioidi Adiuvanti

35 LA MANIPOLAZIONE Nella lombalgia acuta è spesso di buona efficacia nella risoluzione dell episodio acuto. Un trattamento manipolativo ben condotto non può non essere preceduto da un attento e scrupoloso esame clinico, che conduce ad un accurata diagnosi medica. Cioè la visita non può durare dieci minuti! Se ne raccomanda l esecuzione da parte di personale medico qualificato. Se ne consiglia la sospensione se dopo 4 trattamenti non si osservano benefici. È controindicata in caso di sospetta lesione radicolare. Con una manipolazione è impossibile far rientrare un ernia del disco! Il crac che si sente, non sono le ossa che si rimettono a posto, ma aria che passa nell articolazione!

36 E NELLA PRATICA. Il trattamento manipolativo cura tutti quei dolori benigni di natura meccanica. Sono i dolori comuni, reversibili che possono essere originati da eventi accidentali della vita quotidiana, quali colpi d aria, cattive posizioni, posture lavorative scorrette, traumi, sforzi occasionali ed errati movimenti La manipolazione non è una monoterapia: ma bensì un arma formidabile di diagnosi e terapia del dolore nelle mani di medici esperti che la integrano (con pari dignità) alle altre armi che la medicina mette loro a disposizione (farmaci, infiltrazioni, agopuntura, terapia fisica ) Per quanto riguarda l applicazione delle tecniche terapeutiche manuali è imprescindibile il giudizio del medico su ogni singolo paziente, rispetto alla tecnica che intende praticare. Le tecniche migliori sui pazienti anziani sono quelle dolci sui tessuti molli, senza ricorrere a manipolazioni, altrimenti definite come T.G.O. : trattamento globale osteopatico.

37 L OSTEOPATIA I QUATTRO PRINCIPI I quattro principi chiave della filosofia osteopatica sono: 1. Il corpo è un unità; la persona è un unità di corpo, mente e spirito. 2. Il corpo è capace di autoregolazione, di autoguarigione e di conservazione della salute. 3. La struttura e la funzione sono in relazione reciproca. 4. Una terapia razionale poggia sulla comprensione dei principi base dell unità del corpo, dell autoregolazione e dell interrelazione di struttura e funzione.

38 E NELLA PRATICA. E corretto parlare di Medicina Osteopatica, perché NON è altro dalla Medicina, ma tuttalpiù un modo diverso di fare Medicina. Anche se : Approccio Olistico, Gestione Integrata, Interdipedenza di struttura e funzione, Autoguarigione e Autoregolazione = Prevenzione dovrebbero essere concetti ormai consolidati in tutti i medici Approccio privilegiato quello all apparato muscolo-scheletrico Strumento Principe Diagnostico e Terapeutico: LA MANO DEL MEDICO MEDICINA MANUALE Diploma di specializzazione (DIU) in Medicina Manuale Osteopatica (facoltà di medicina di Parigi (Bobigny) - Francia)

39 IL SIMeMM Gli obiettivi del Sindacato: rappresentare come associazione di categoria a livello nazionale e dare visibilità istituzionale a tutti i Medici, con formazione dedicata in Medicina Manuale, Osteopatia e Chiropratica e ai medici che pur non in possesso di titolo specifico esercitano una medicina manipolativa e tutelare l esercizio professionale del Medico in questo settore, nell interesse primario della Salute del Cittadino. La Medicina nelle mani dei medici

40 Art 348 c.p.: esercizio abusivo di una professione Fare attenzione! Chiunque abusivamente esercita una professione, per la quale è richiesta una speciale abilitazione dello Stato, è punito con la reclusione fino a sei mesi o con la multa da euro 103 a euro 516.

41 LE CONSEGUENZE POTREBBERO ESSERE SPIACEVOLI! RICERCA ANAGRAFICA MEDICO

42 ESERCIZI CONSIGLIATI non si deve avvertire dolore durante gli esercizi Allungamento dei muscoli posteriori della coscia (ischiocrurali). Scivolare con le mani lungo l arto teso, evitando di flettere il rachide. In posizione supina a gambe flesse, portando le mani dietro al capo, eseguire delle flessioni del busto staccando la testa e le spalle dal pavimento, evitando di flettere il rachide cervicale.

43 ESERCIZI CONSIGLIATI Respiro diaframmatico: senza muovere il torace Mobilizzazione del Rachide Lombare. Eseguire in quadrupedia movimenti di inarcamento e flessione alternata del rachide. Mantenere fisse le braccia Pelvic tilt : Esercizio basato sulla respirazione diaframmatica. Durante l inspirazione l addome si gonfia e durante l espirazione si sgonfia. Mentre la colonna nel suo tratto lombare viene ad appiattirsi spingendo sulla superficie d appoggio. Il tempo dell espirazione deve essere doppio di quello dell inspirazione.

44 POSTURE SCORRETTE

45 Regole d oro La corretta posizione da seduti si assume mantenendo eretta la colonna vertebrale: non ingobbirsi! Proporzione giornaliera ideale: 50% seduti/sdraiati 25% in cammino 25% in piedi Dormire: materasso né troppo rigido, né troppo soffice. Va bene semplice rete a doghe e cuscino sottile. Meglio non dormire a pancia in giù (inarcamento eccessivo della colonna). In auto non inclinare eccessivamente indietro lo schienale, fare aderire il sedere allo schienale. In bicicletta:

46 Regole d oro Tieni la schiena dritta quando è sotto sforzo Usa le ginocchia per piegarti Non sollevare grandi pesi Cambia spesso posizione: siedi, stai in piedi, cammina Pratica attività sportive equilibrate (nuoto, bici, ginnastica) Concediti momenti di relax Dormi su un buon materasso Modifica la postura della schiena nella vita di tutti i giorni Usa una borsa dell acqua calda o fai un bagno caldo quando soffri di dolori di schiena

47 Grazie per l attenzione!