MODULO DI ADESIONE ANNO 2010 POLIZZA LLOYD S LONDRA N

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "MODULO DI ADESIONE ANNO 2010 POLIZZA LLOYD S LONDRA N. 1797897"

Transcript

1 MODULO DI ADESIONE ANNO 2010 POLIZZA LLOYD S LONDRA N Attenzione: il presente modulo deve essere compilato in ogni sua parte ed inviato ad Aon S.p.A. - Filiale di Terni a mezzo fax al n. 0744/432191, assieme ad una copia della ricevuta di pagamento del premio timbrata dalla banca ovvero riportante il numero di CRO. Il presente modulo deve essere conservato con cura, poiché, unitamente al certificato rappresenta il documento che prova il contratto di assicurazione. Dati dell Aderente Cognome. Nome.. Residenza.. Telefono cellulare Codice fiscale... L aderente dichiara di essere attualmente in organico come: Carica ricoperta Di cui al n (barrare il numero corrispondente alla carica ricoperta, come indicato nella tabella allegata al presente modulo) c/o l Ente.. Provincia Eventuale seconda carica ricoperta Di cui al n (barrare il numero corrispondente alla carica ricoperta, come indicato nella tabella allegata al presente modulo) c/o l Ente.. Provincia Eventuale terza carica ricoperta Di cui al n (barrare il numero corrispondente alla carica ricoperta, come indicato nella tabella allegata al presente modulo) c/o l Ente.. Provincia Aon S.p.A. Insurance & Reinsurance Brokers con socio unico Società soggetta a direzione e coordinamento di Aon Italia S.p.A. Via Andrea Ponti, 8/ Milano t: f: w: Sede Legale e Direzione Generale: Via Andrea Ponti, 8/ Milano Capitale Sociale ,00 i.v. 1 Iscrizione RUI B Codice Fiscale e Numero Iscrizione Registro Imprese Milano P. IVA

2 ATTIVITA DI MEMBRO DI COMMISSIONE Il sottoscritto dichiara di svolgere anche l attività di Membro di Commissione presso Enti diversi da quello presso cui ha un rapporto d impiego o di servizio Sì No Il sottoscritto vuole assicurare tale attività Sì No Se Sì il premio da corrispondere (sempre al 100%) deve essere quello indicato alla riga 5 della tabella allegata al presente modulo in base al massimale riferito Polizza/Convenzione Lloyd s Londra n di seguito prescelto. COPERTURA ASSICURATIVA POLIZZA/CONVENZIONE LLOYD S LONDRA N Massimale (barrare l opzione prescelta) , , , ,00 GARANZIA RESPONSABILITA CIVILE PER DANNI MATERIALI E CORPORALI VERSO TERZI Massimale ,00 MEMBRO DI COMMISSIONE Il massimale è quello prescelto per l adesione alla Polizza/Convenzione Lloyd s Londra n DECORRENZA E TERMINE DELLA COPRTURA ASSICURATIVA Moduli di adesione ricevuti da Broker successivamente alle ore del e fino alle ore del 31/12/2010 e pagamento del 50% del premio annuo, unitamente alla copia della disposizione bonifico recante, oltre al timbro della banca o il numero di CRO, data ordine bonifico non successiva al 31/12/2010: - data di decorrenza: ore del 30/06/ data di termine: ore del 31/12/2010 Moduli di adesione ricevuti da Broker successivamente alle ore del e fino alle ore del 31/12/2010 e pagamento del 75% del premio annuo, unitamente alla copia della disposizione bonifico recante, oltre al timbro della banca o il numero di CRO, data ordine bonifico non successiva al 31/12/2010: - data di decorrenza: ore del 31/03/ data di termine: ore del 31/12/2010 Ai fini della individuazione della corretta decorrenza della copertura assicurativa farà fede esclusivamente la data ordine bonifico e il ricevimento da parte del broker della disposizione di pagamento unitamente al Modulo di Adesione, regolarmente compilato e sottoscritto. MODALITA DI PAGAMENTO L Aderente deve effettuare il pagamento del premio per un importo pari ad RC RC Danni materiali e corporali verso terzi Membro di Commissione TOTALE 2

3 Alle seguenti coordinate bancarie BENEFICIARIO: Aon S.p.A. Via Barbarasa n Terni UNICREDIT CORPORATE BANKING - Via S. Vito n Milano IBAN : IT 32 E SWIFT UNCRIT2VXXX CAUSALE OBBLIGATORIA: Cognome e Nome + RC Comparto Attenzione per ogni modulo di adesione deve essere eseguito specifico e separato ordine bonifico. DICHIARAZIONI DELL ADERENTE Il sottoscritto dichiara di affidare la gestione della copertura assicurativa nascente dalla presente adesione ad Aon S.p.A., Broker di assicurazioni iscritto al Registro Unico degli Intermediari assicurativi (RUI) con il numero B Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione, come previsto dalle disposizioni del D. Lgs. n. 209/2005 e del Regolamento Isvap n. 5/2006, del documento Informazioni da rendere al contraente prima che lo stesso sia vincolato dal contratto. ASSENZA DI RICHIESTE DI RISARCIMENTO PRECEDENTI E/O IN CORSO L Aderente dichiara di non essere a conoscenza di fatti che, nei propri confronti, abbiano generato negli ultimi 5 anni: 1. ricevimento di informazione di garanzia e/o di avviso di procedimento, compreso l invito a dedurre avanzato dalla Corte dei Conti e l audizione personale; 2. procedimento intentato al fine di ottenere un risarcimento o di altro tipo di risarcimento; 3. richiesta scritta da parte di una persona fisica o giuridica con la quale questa persona fisica o giuridica intende imputare la responsabilità delle conseguenza di un qualsiasi evento dannoso specificato; 4. azione penale; 5. procedimento civile, amministrativo o stragiudiziale o qualsiasi indagine od inchiesta o verifica ufficiale riguardante un qualsiasi evento dannoso specificato nonché qualsiasi procedimento amministrativo o regolamentare che sia avviato mediante: a) la notizia di una citazione o di un analogo atto processuale oppure b) la ricezione o la presentazione di un avviso di incriminazione; 6. inchiesta riferita ad un evento dannoso, nella quale il dichiarante è stato identificato per iscritto dall autorità inquirente come persona nei cui confronti può essere intentato un procedimento. 3

4 CONOSCENZA DI RICHIESTE DI RISARCIMENTO PRECEDENTI E/O IN CORSO (Nota bene: per ogni richiesta di risarcimento è necessario segnalare data, tipologia di richiesta/ procedimento, motivazione ed importo; devono essere inserite anche le informazioni di garanzia ricevute in passato ma che non hanno avuto seguito). L Aderente dichiara di essere a conoscenza dei seguenti fatti: Il sottoscritto dichiara di avere preso visione della Nota Informativa ai sensi dell art. 185 del D.Lgs. n. 209/2005, nonché delle Condizioni di Assicurazione relative alla Polizza/Convenzione Lloyd s Londra n Ai sensi e per gli effetti degli artt e 1342 c.c., il sottoscritto dichiara di approvare specificatamente le disposizioni dei seguenti articoli: Art. A3 Periodo di efficacia retroattiva ed ultrattiva della garanzia (Claims Made) Art. A4 Esclusioni Art. A5 Massimale di Assicurazione Art. A6 Corresponsabilità Art. 1 Contraenza Legittimazione Art. 4 Durata della Convenzione Art. 5 Disciplina per le adesioni alla Convenzione Inizio e termine dell Assicurazione Art. 8 Calcolo del Premio Art. 9 Recesso dell adesione alla presente Convenzione e recesso per Sinistro Art. 11 Dichiarazioni precontrattuali e variazione del rischio Art. 12 Gestione delle vertenze del danno Spese legali Il sottoscritto dichiara di voler aderire alla Polizza/Convenzione Lloyd s Londra n e manifesta la propria volontà in tal senso a mezzo della sottoscrizione del presente modulo di adesione. 4

5 QUESTIONARIO SULL ADEGUATEZZA DEI CONTRATTI OFFERTI AVVERTENZE E DATI PRELIMINARI Le vigenti disposizioni di legge ed i regolamenti obbligano gli intermediari assicurativi a proporre esclusivamente contratti adeguati alle esigenze degli aderenti. La violazione di detto obbligo comporta la responsabilità dell intermediario e lo assoggetta alle sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari previste dall ordinamento. Ciò rende indispensabile una preventiva assunzione di informazioni dagli aderenti col tramite del presente questionario, in assenza delle quali sarebbe impossibile adempiere a tale obbligo. Gli aderenti possono rifiutare di fornire le informazioni che devono essere richieste; posto che ciò potrebbe pregiudicare la valutazione dell adeguatezza del contratto rispetto alle loro esigenze assicurative, tale rifiuto comporta il rilascio da parte loro di una dichiarazione attestante la circostanza. Prima di procedere alla compilazione del questionario, è importante leggere attentamente le avvertenze di seguito riportate: 1. è necessario rispondere in modo completo ed esauriente a ciascuna domanda; 2. se taluno dei quesiti che vengono posti richiede una risposta articolata, è possibile utilizzare per la stessa un foglio separato, debitamente datato e sottoscritto; 3. è necessario rammentare che le risposte fornite a ciascuna domanda costituiranno parte delle dichiarazioni sulle quali si baserà l eventuale assicurazione: esse devono quindi essere veritiere, per consentire oltre ad un corretto piazzamento del rischio di evitare di incorrere nei disposti degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile (Dichiarazioni inesatte o reticenti). ESIGENZE RIGUARDANTI L ADERENTE 1) QUALI OBIETTIVI SI INTENDONO PERSEGUIRE TRAMITE L ADESIONE? ottemperare ad obblighi di legge ridimensionare i costi assicurativi migliorare il livello delle coperture coprire nuovi rischi alla persona ottemperare ad obblighi contrattuali ridurre le coperture assicurative non risponde 2) QUALI SPECIFICI RISCHI SI INTENDONO COPRIRE TRAMITE L ADESIONE? PROTEZIONE DEL PROPRIO PATRIMONIO DA RICHIESTE DI RISARCIMENTO PER DANNI CAGIONATI A TERZI nella vita personale nell esercizio della professione/attività lavorativa per l attività professionale/lavorativa per la conduzione dei locali adibiti a studio/ufficio/laboratorio nei confronti dei Dipendenti/Collaboratori/Altri Addetti, anche se occasionali nell esercizio dell attività imprenditoriale di: per e durante lo svolgimento dell attività in tempi successivi / post installazione smercio danni postumi in genere per la conduzione dei locali adibiti a studio/ufficio/laboratorio nei confronti dei Dipendenti/Collaboratori/Altri Addetti, anche se occasionali INFORMAZIONI RIGUARDANTI IL CONTRATTO ASSICURATIVO Sono state rese disponibili le caratteristiche essenziali delle garanzie ed i relativi premi? Sì No Sono state rese disponibili le condizioni di polizza dalle quali desumere esclusioni, massimali e delimitazioni dell oggetto della garanzia? Sì No 5

6 DICHIARAZIONI DELL ADERENTE Il sottoscritto dichiara di aver puntualmente ed esaurientemente fornito le informazioni che precedono ai fini dell adeguatezza del contratto offerto. OVVERO Il sottoscritto dichiara di non voler fornire una o più delle informazioni richieste, pur consapevole che ciò pregiudica la valutazione dell adeguatezza del contratto offerto alle sue esigenze assicurative. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI Preso atto dell Informativa sulla Privacy ai sensi degli artt. 23 e 26 del D.Lgs. 196/2003, allegata a questo modulo: (il mancato consenso per le voci sotto indicate può pregiudicare il buon fine della pratica) ACCONSENTO NON ACCONSENTO al trattamento dei dati personali comuni per le Finalità Assicurative di cui al punto 1-A dell Informativa; ACCONSENTO NON ACCONSENTO al trattamento dei dati personali sensibili per le Finalità Assicurative di cui al punto 1-A dell Informativa; ACCONSENTO NON ACCONSENTO al trattamento dei dati personali giudiziari per le Finalità Assicurative di cui al punto 1-A dell Informativa; ACCONSENTO NON ACCONSENTO Alla comunicazione dei dati personali comuni, sensibili e giudiziari alle categorie di soggetti e nelle modalità indicate al punto 5 dell informativa che li possono sottoporre a trattamenti aventi le Finalità Assicurative di cui al punto 1-A dell Informativa; (il mancato consenso per le voci sotto indicate può pregiudicare il buon fine della pratica) ACCONSENTO NON ACCONSENTO Al trattamento dei dati personali comuni rivolto all espletamento delle Finalità Commerciali e di Marketing di cui al punto 1B dell Informativa. 6

7 REGOLAMENTO ISVAP N. 5/2006 ALLEGATO 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del D.Lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al contraente copia del documento (allegato 7B del regolamento ISVAP) che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta; c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla Sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; e) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all intermediario, espressamente in tale qualità: 2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; 3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di cinquecento euro annui per ciascun contratto. 7

8 PRIVACY INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS. 30/06/2003 N. 196 Gentile Cliente, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196 del 30 giugno 2003, ed in relazione ai dati personali che La riguardano e di cui i Lloyd s of London (assicuratori) nella persona del loro Rappresentante Generale in Italia, AIB ALL INSURANCE BROKER S.r.l. (Corrispondente dei Lloyd s), Aon S.p.A. (intermediario), in qualità di Titolari del trattamento, sono entrati o entreranno in possesso, a seguito della sottoscrizione del contratto assicurativo, La informiamo di quanto segue: 1) FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento: A) È diretto all espletamento da parte dei soggetti indicati in premessa delle finalità di conclusione, gestione ed esecuzione del contratto nonché delle attività ad esso connesse compresa la liquidazione dei sinistri; B) Può anche essere diretto all espletamento da parte dei soggetti indicati in premessa delle finalità di informazione e promozione commerciale, indagini di mercato e scopi statistici o di ricerca. 2) MODALITÀ DEL TRATTAMENTO Il trattamento: realizzato per mezzo di operazioni o complessi di operazioni indicate all art. 4, comma 1 lett. a) del D.Lgs. 196/03: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modificazione, raffronto, interconnessione, selezione, estrazione, consultazione, comunicazione, blocco, cancellazione e distribuzione; È effettuato con o senza l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati; Il trattamento dei Suoi dati è svolto direttamente dai responsabili e dagli incaricati dei soggetti indicati in premessa e di altri soggetti, in taluni casi operanti all esterno, che collaborano con gli stessi e che svolgono compiti di natura tecnica, organizzativa ed assicurativa. Ad essi vengono trasmessi solo i Suoi dati personali necessari per lo svolgimento dei compiti affidati. Si tratta, in modo particolare di: intermediari di assicurazione e riassicurazione, società di assicurazione e riassicurazione; istituti di credito; consulenti tecnici e altri soggetti che svolgono attività ausiliare per nostro conto quali legali, periti e medici; centrali operative di assistenza e società di consulenza per la tutela giudiziaria; società di servizi informatici, telematici e di archiviazione e di stampa, società di servizi amministrativi; società di servizi assicurativi quali valutazione dei rischi, gestione e liquidazione dei sinistri; società di servizi postali; società di revisione; società di ricerche di mercato; società di informazione commerciale, società di recupero crediti. 3) CONFERIMENTO DEI DATI La raccolta dei dati può avvenire per via telematica presso la sede dei Titolari del trattamento ove è effettuato il trattamento e presso l interessato ovvero presso le sedi ove è effettuato il trattamento. Il conferimento dei dati personali comuni, sensibili e, se del caso, giudiziari, è strettamente necessario ai fini dello svolgimento delle attività di cui al punto 1-A, ossia conclusione di nuovi contratti, gestione ed esecuzione di rapporti in essere, inclusa gestione e liquidazione sinistri. Tale consenso diventa facoltativo ai fini dello svolgimento di attività di informazione e promozione commerciale di cui al punto 1-B. Il conferimento di dati personali comuni (i.e. qualunque informazione relativa a persona fisica, persona giuridica, ente od associazione, identificati o identificabili, anche indirettamente, mediante riferimento a qualsiasi altra informazione, ivi compreso un numero di identificazione personale), dati sensibili (i.e. i dati personali idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale)e, se dal caso, dati giudiziari (i.e. i dati personali idonei a rivelare provvedimenti in materia di casellario giudiziale, di anagrafe delle sanzioni amministrative dipendenti da reato e dei relativi carichi pendenti, o la qualità di imputato o di indagato), è strettamente necessario per le Finalità Assicurative di cui al punto 1-A. Tale consenso diventa facoltativo per le Finalità Commerciali e di Marketing di cui al punto 1-B. 8

9 4) RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI L eventuale rifiuto da parte dell interessato di conferire i dati personali di cui al punto 3, relativamente alla finalità di cui al punto 1-A, comporta l impossibilità di adempiere a quanto previsto dai contratti di assicurazione o di gestire e liquidare i sinistri.l eventuale rifiuto al conferimento dei dati di cui al punto 3, per la finalità 1-B, non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costruzione, ma preclude la possibilità di svolgere attività di informazione e di promozione commerciale di prodotti assicurativi dei soggetti sopra riportati nei confronti dell assicurato 5) COMUNICAZIONE DEI DATI I dati personali possono essere comunicati per le finalità di cui al punto 1-A e per essere sottoposti a trattamenti aventi medesime finalità o obbligatori per legge ad altri soggetti del settore assicurativo, quali assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori di agenzia; legali, periti ed autofficine; società di servizi a cui siano affidati la gestione dei sinistri; società di servizi informatici o di archiviazione; Ministero del Lavoro e delle Politiche sociali ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione è obbligatoria (Unità di Informazione Finanziaria, Casellario Centrale Infortuni, Motorizzazione Civile e dei trasporti in concessione); altri enti pubblici e altre sedi dei soggetti indicati in premessa nel mondo. Tali soggetti operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento dei dati personali, obbligati ad adempiere in proprio alla normativa in materia di tutela di protezione dei dati personali; l elenco dei destinatari delle comunicazioni dei dati personali è disponibile presso l Ufficio dei Responsabili dei soggetti indicati in premessa o presso il rappresentante legale degli stessi e può essere messo a conoscenza dell interessato, mediante richiesta scritta ai responsabili ai sensi delll art. 7 del D.Lgs. 196/2003, ai seguenti numeri di fax: Lloyd s of London nella persona del loro Rappresentante Generale in Italia, Fax 02/ ; AIB ALL INSURANCE BROKER S.r.l., Fax 0573/23790; Aon S.p.A. con sede in Milano (MI), Via Andrea Ponti n. 8/10; I Responsabili Designati delle società di cui sopra sono domiciliati presso le stesse 6) DIFFUSIONE DEI DATI. I dati personali non sono soggetti a diffusione. 7) TRASFERIMENTO DEI DATI ALL ESTERO. I dati personali possono essere trasferiti esclusivamente verso le sedi dei soggetti riportati in premessa presenti sia nei Paesi dell Unione Europea sia in Paesi terzi rispetto all Unione Europea nell ambito delle finalità di cui al punto 1-A e B. 8) DIRITTI DELL INTERESSATO. L art. 7 del D.Lgs.196/03 conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere dai soggetti indicati in premessa la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, della finalità e delle modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili, del rappresentante designato e dei soggetti o delle categorie di soggetti cui i dati possono essere comunicati. L interessato ha, inoltre, diritto di ottenere l aggiornamento, la rettificazione e l integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge; nonché quello di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati. L esercizio dei diritti dell interessato può essere esercitato, in ogni momento, secondo quanto stabilito dall art. 8 del D.Lgs.196/03. 9) TITOLARE E RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO Titolari del trattamento: Lloyd s of London nella persona del loro Rappresentante Generale in Italia, Fax 02/ ; AIB ALL INSURANCE BROKER S.r.l., Fax 0573/23790; Aon S.p.A. con sede in Milano (MI), Via Andrea Ponti n. 8/10; 9

10 MASSIMALI E PREMI DI RIFERIMENTO ESTENSIONE D - Danni Materiali PERSONALE DEL RC per danni materiali , , , ,00 e corporali verso terzi (limite di massimale 1 COMPARTO DIPENDENTI TECNICI DEL COMPARTO CHE SVOLGONO ATTIVITA' TECNICA DI PREVENZIONE, VIGILANZA ED ISPEZIONE 161,00 190,00 242,00 268,00 Euro ,00) 40,25 2 DIRIGENTI MEDICI, DIRIGENTI MEDICI VETERINARI E MEDICI DI MEDICINA GENERALE 126,00 148,00 189,00 210,00 32,00 3 DIPENDENTI DEL COMPARTO NON TECNICI 113,00 133,00 170,00 188,00 29,00 4 MEDICI SPECIALIZZANDI 101,00 119,00 151,00 168,00 26,00 5 MEMBRI DI COMMISSIONE 95,95 113,05 143,45 159,60 23,99 10

ASSICURAZIONI NOTE INFORMATIVE

ASSICURAZIONI NOTE INFORMATIVE . ASSICURAZIONI NOTE INFORMATIVE Regolamento ISVAP N. 5/2006 - ALLEGATO 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi

Dettagli

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA PROPOSTA/QUESTIONARIO DI RESPONSABILITA CIVILE. contenente:

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA PROPOSTA/QUESTIONARIO DI RESPONSABILITA CIVILE. contenente: DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA PROPOSTA/QUESTIONARIO DI RESPONSABILITA CIVILE contenente: - ALLEGATO 7A al regolamento ISVAP n.5 del 16 ottobre 2006 - ALLEGATO 7B al regolamento ISVAP n.5 del 16 ottobre

Dettagli

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006 MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006 SEZIONE A (ex modello 7A) COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI

Dettagli

Denominazione: (in caso di Studio Associato o Società)

Denominazione: (in caso di Studio Associato o Società) MODULO PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DEGLI ESBORSI CONSEGUENTI A RESPONSABILITÀ CIVILE PER L'ATTIVITA' DI ASSISTENZA FISCALE MEDIANTE APPOSIZIONE DEI VISTI DI CONFORMITA' SULLE DICHIARAZIONI AI SENSI DELL'ART.

Dettagli

MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA. Responsabilità Civile del Medico Laureato in Medicina e Chirurgia, Odontoiatria, Biologia

MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA. Responsabilità Civile del Medico Laureato in Medicina e Chirurgia, Odontoiatria, Biologia MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA Responsabilità Civile del Medico Laureato in Medicina e Chirurgia, Odontoiatria, Biologia ALLEGATO n. 7A Regolamento ISVAP N. 5/2006 ISVAP Istituto di Diritto

Dettagli

Insurance Broker COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI

Insurance Broker COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Insurance Broker MOD. 7 A Prima di far sottoscrivere una proposta o, qualora non prevista, un contratto di assicurazione gli intermediari consegnano al contraente copia della presente comunicazione informativa

Dettagli

POLIZZA INFORTUNI DEI CONSIGLIERI E DEI DIPENDENTI DELL ORDINE Caratteristiche e Prestazioni

POLIZZA INFORTUNI DEI CONSIGLIERI E DEI DIPENDENTI DELL ORDINE Caratteristiche e Prestazioni POLIZZA INFORTUNI DEI CONSIGLIERI E DEI DIPENDENTI DELL ORDINE Caratteristiche e Prestazioni OGGETTO L assicurazione vale per gli infortuni subiti nell espletamento della carica di Componente del Consiglio

Dettagli

N.B.: La scadenza della polizza è unica e fissata al 14 agosto 2015.

N.B.: La scadenza della polizza è unica e fissata al 14 agosto 2015. Polizza di Responsabilitá Civile Professionale Eccesso - contratto AIG n. IFL0006729 Aumento del Massimale da Euro 200.000,00 Premesso che sono consapevole del fatto che la polizza collettiva prevede,

Dettagli

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del d. lgs. n. 209/2005 del reg. ISVAP n. 5/2006 in tema

Dettagli

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS/ISVAP 5/2006 SEZIONE A

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS/ISVAP 5/2006 SEZIONE A MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS/ISVAP 5/2006 SEZIONE A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI

Dettagli

INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP N. 5 DEL 16 OTTOBRE 2006

INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP N. 5 DEL 16 OTTOBRE 2006 ALLEGATO 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del D.lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni

Dettagli

INFORMATIVA ALL'ASSICURATO ( allegati per l'assicurato )

INFORMATIVA ALL'ASSICURATO ( allegati per l'assicurato ) INFORMATIVA ALL'ASSICURATO ( allegati per l'assicurato ) Il presente fascicolo contiene: Contratto Assicurativo o Tutela Legale NB: Assolve funzione di Contratto Assicurativo e Ricevuta Fiscale (eventualmente

Dettagli

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006 SEZIONE A (ex modello 7A) COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI

Dettagli

INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO N. 7A

INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO N. 7A ALLEGATO N. 7A e 7B del Regolamento ISVAP n. 5/2006 INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO N. 7A Comunicazione informativa

Dettagli

INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO N. 7A

INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO N. 7A ALLEGATO N. 7A e 7B del Regolamento ISVAP n. 5/2006 INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO N. 7A Comunicazione informativa

Dettagli

MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA. Responsabilità Civile del Medico Laureato in Medicina e Chirurgia, Odontoiatria, Biologia

MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA. Responsabilità Civile del Medico Laureato in Medicina e Chirurgia, Odontoiatria, Biologia MODULO DI PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA Responsabilità Civile del Medico Laureato in Medicina e Chirurgia, Odontoiatria, Biologia 1 Proposal Form R.C. del Medico Laureato in Medicina e Chirurgia, Odontoiatria,

Dettagli

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS. 5/2006

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS. 5/2006 MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS. 5/2006 SEZIONE A (ex modello 7A) COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI

Dettagli

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS. 5/2006

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS. 5/2006 MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS. 5/2006 SEZIONE A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI

Dettagli

Conferimento mandato di brokeraggio e ricevuta di consegna di documentazione precontrattuale e informative

Conferimento mandato di brokeraggio e ricevuta di consegna di documentazione precontrattuale e informative Conferimento mandato di brokeraggio e ricevuta di consegna di documentazione precontrattuale e informative Il Sottoscritto: Spettabile Limestreet srl Via G. Savonarola, snc - 20149 Milano Fax num. 02 4210

Dettagli

INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO SI DICHIARA QUANTO SEGUE

INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO SI DICHIARA QUANTO SEGUE ALLEGATO 7B INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO PREMESSO che ai sensi della vigente normativa, l intermediario assicurativo

Dettagli

Alessandro Pierantoni Broker di assicurazioni

Alessandro Pierantoni Broker di assicurazioni MODELLO 7/A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del d.lgs n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni

Dettagli

MODULO CONFORME ALL ALLEGATO 7/A ai sensi dell art. 49 del Regolamento ISVAP n.5/2006 e succ.

MODULO CONFORME ALL ALLEGATO 7/A ai sensi dell art. 49 del Regolamento ISVAP n.5/2006 e succ. MODULO CONFORME ALL ALLEGATO 7/A ai sensi dell art. 49 del Regolamento ISVAP n.5/2006 e succ. COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI

Dettagli

RESIDENZA / VIA NUMERO CIVICO LOCALITA / COMUNE PROVINCIA

RESIDENZA / VIA NUMERO CIVICO LOCALITA / COMUNE PROVINCIA MODULO DI ADESIONE Polizza di Assicurazione RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE per COLPA GRAVE dei Dipendenti di Aziende Ospedaliere e Sanitarie Convenzione CGIL Funzione Pubblica Milano DATI DEL CONTRAENTE

Dettagli

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006. SEZIONE A (ex modello 7A)

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006. SEZIONE A (ex modello 7A) MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006 SEZIONE A (ex modello 7A) COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI

Dettagli

Modulo adesione per Polizza tutela legale individuale

Modulo adesione per Polizza tutela legale individuale Modulo adesione per Polizza tutela legale individuale DATI DEL CONTRAENTE/ASSICURATO Cognome e Nome Codice Fiscale Nato in Prov. Data di Nascita Sesso Indirizzo Residenza Comune Provincia Cap Indirizzo

Dettagli

INFORMAZIONI E DOCUMENTI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE. Ai sensi degli art. 120 D.Lgs 209/2005 e del

INFORMAZIONI E DOCUMENTI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE. Ai sensi degli art. 120 D.Lgs 209/2005 e del Qwzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmrt yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopas dfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklz xcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwerty uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasd

Dettagli

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006 MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006 SEZIONE A (ex modello 7A) COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI

Dettagli

Informativa. In tal caso, ferma la Sua autonomia personale, il conferimento dei dati personali da Lei effettuato potrà essere:

Informativa. In tal caso, ferma la Sua autonomia personale, il conferimento dei dati personali da Lei effettuato potrà essere: Informativa In conformità all art. 13 del Decreto Legislativo 30.6.2003 n. 196 (di seguito denominato Codice), la sottoscritta Società di brokeraggio assicurativo Viras International Insurance Broker S.p.A.-

Dettagli

Tutela e Medicina Onlus Responsabilità Civile Professionale dei Medici Soci di SIN (Società Italiana di Neurologia)

Tutela e Medicina Onlus Responsabilità Civile Professionale dei Medici Soci di SIN (Società Italiana di Neurologia) Assicurato Responsabilità Civile Professionale dei Medici Soci di SIN (Società Italiana di Neurologia) MODULO DI ADESIONE alla Convenzione N ITOMM11B1008049B0000 (scadenza 31.03.2016) COGNOME NOME CODICE

Dettagli

RESPONSABILITÀ CIVILE DELL AVVOCATO

RESPONSABILITÀ CIVILE DELL AVVOCATO PROPOSTA DI ASCURAZIONE PER LA RESPONSABILITÀ CIVILE DELL AVVOCATO 1 - DATI DEL PROPONENTE Cognome e nome Iscrizione all Albo Numero Data Indirizzo di residenza Ubicazione dello studio Indirizzo di corrispondenza

Dettagli

MODULO DI ADESIONE. inviare a mezzo fax allo 06.89.28.01.34 o e-mail info@dpbroker.it Per informazioni Tel. 06.70.30.57.89

MODULO DI ADESIONE. inviare a mezzo fax allo 06.89.28.01.34 o e-mail info@dpbroker.it Per informazioni Tel. 06.70.30.57.89 MODULO DI ADESIONE inviare a mezzo fax allo 06.89.28.01.34 o e-mail info@dpbroker.it Per informazioni Tel. 06.70.30.57.89 Polizza di Assicurazione di Responsabilità Civile Professionale per Colpa Grave

Dettagli

02.80509477 FISAC CARE SRL. CARE S.r.L. Via G. Carducci, 37-20123 Milano - email: preventivi.fisac@brokercare.com

02.80509477 FISAC CARE SRL. CARE S.r.L. Via G. Carducci, 37-20123 Milano - email: preventivi.fisac@brokercare.com 02.80509477 FISAC CARE SRL CARE S.r.L. Via G. Carducci, 37-20123 Milano - email: preventivi.fisac@brokercare.com MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP 5/2006 SEZ. A

Dettagli

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006 MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006 SEZIONE A (ex modello 7A) COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI

Dettagli

PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DELLE RESPONSABILITA' PATRIMONIALE

PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DELLE RESPONSABILITA' PATRIMONIALE POLIZZA RESPONSABILITA PATRIMONIALE DIPENDENTE/AMMINISTRATORI ENTE PUBBLICO Franchigia Retroattività Postuma Tipo polizza Nessuna 5 anni termine di prescrizione come a termine di legge 5 anni in caso di

Dettagli

INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO N. 7A

INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO N. 7A INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO N. 7A Comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari

Dettagli

Fascicolo Informativo Precontrattuale. Responsabilità Civile professionale in convenzione SMI

Fascicolo Informativo Precontrattuale. Responsabilità Civile professionale in convenzione SMI Fascicolo Informativo Precontrattuale Responsabilità Civile professionale in convenzione SMI Gentile dottore, La invitiamo a leggere con attenzione le informazioni che seguono, preparate con l intento

Dettagli

INFORMATIVA PRE CONTRATTUALE

INFORMATIVA PRE CONTRATTUALE Spettabila PBroker di Fabbio Nupieri Piazza Gesù e Maria n. 20 80135 - Napoli T. +39 081 5447973 / F. +39 081 19571954. E-mail: info@pbroker.it Sito: www.pbroker.it COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI

Dettagli

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART.49 REGOLAMENTO ISVAP 5/2006

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART.49 REGOLAMENTO ISVAP 5/2006 MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART.49 REGOLAMENTO ISVAP 5/2006 SEZIONE A (ex modello 7A) COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI

Dettagli

Cognome e nome/ragione sociale. Codice Fiscale/Par luogo Sesso. N tel. e-mail Indirizzo di residenza CAP Prov. NOTE: Firma del Cliente

Cognome e nome/ragione sociale. Codice Fiscale/Par luogo Sesso. N tel. e-mail Indirizzo di residenza CAP Prov. NOTE: Firma del Cliente QUESTIONARIO EX ART. 52 REG. IVASS 5/2006 PER LA VALUTAZIONE DELL ADEGUATEZZA DEI CONTRATTI ASSICURATIVI AUTO Gentile Cliente, il presente questionario, la cui proposizione è per noi obbligatoria ai sensi

Dettagli

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006

MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006 MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP. 5/2006 SEZIONE A (ex modello 7A) COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI

Dettagli

Questionario R.C. Merloni e Normativa

Questionario R.C. Merloni e Normativa Le informazioni trascritte nel presente modulo sono ad uso esclusivo di Euroconsul S.r.l. e verranno trattate con la massima riservatezza al solo fine di ottenere la quotazione del rischio dalle principali

Dettagli

MODULO PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DEGLI ESBORSI CONSEGUENTI A RESPONSABILITÀ CIVILE DEI COMMERCIALISTI, DEI CONSULENTI DEL LAVORO e DEGLI AVVOCATI

MODULO PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DEGLI ESBORSI CONSEGUENTI A RESPONSABILITÀ CIVILE DEI COMMERCIALISTI, DEI CONSULENTI DEL LAVORO e DEGLI AVVOCATI MODULO PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DEGLI ESBORSI CONSEGUENTI A RESPONSABILITÀ CIVILE DEI COMMERCIALISTI, DEI CONSULENTI DEL LAVORO e DEGLI AVVOCATI 1. CONTRAENTE (ASSICURANDO) Nome e Cognome: Codice Fiscale:

Dettagli

INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP N. 5 DEL 16 OTTOBRE 2006

INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP N. 5 DEL 16 OTTOBRE 2006 ALLEGATO 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del D.lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni

Dettagli

STATUS BROKER S.R.L. Via E.Masi, 21-40137 Bologna Telefono (051) 344776 (r.a.) - Fax (051) 301013 E-mail: statusbroker@statusgruppo.

STATUS BROKER S.R.L. Via E.Masi, 21-40137 Bologna Telefono (051) 344776 (r.a.) - Fax (051) 301013 E-mail: statusbroker@statusgruppo. MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS. 5/2006 SEZIONE A (modello 7A) COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI

Dettagli

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI (Allegato n.

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI (Allegato n. COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI (Allegato n.7a) Ai sensi delle disposizioni del d.lgs. n. 209/2005 (Codice delle

Dettagli

REGOLAMENTO ISVAP n. 5/2006 INFORMATIVA PRECONTRATTUALE

REGOLAMENTO ISVAP n. 5/2006 INFORMATIVA PRECONTRATTUALE REGOLAMENTO ISVAP n. 5/2006 INFORMATIVA PRECONTRATTUALE ALLEGATO 7A - COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle

Dettagli

Il / La sottoscritto / a..., residente in...prov...cap..., via / piazza..., n..., indirizzo e-mail..., telefono fisso... telefono mobile...

Il / La sottoscritto / a..., residente in...prov...cap..., via / piazza..., n..., indirizzo e-mail..., telefono fisso... telefono mobile... Inviare il modulo compilato, datato e sottoscritto a: email:assicurazioni@uilfpl.it CONVENZIONE ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE PATRIMONIALE COLPA GRAVE per i DIPENDENTI PUBBLICI delle Autonomie

Dettagli

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Prima di far sottoscrivere una proposta o, qualora non prevista, un contratto di

Dettagli

Modulo richiesta preventivo per polizza infortuni

Modulo richiesta preventivo per polizza infortuni Modulo richiesta preventivo per polizza infortuni DATI DEL CONTRAENTE Cognome e Nome Codice Fiscale Nato in Prov. Data di Nascita Sesso Indirizzo Residenza Comune Provincia Cap Indirizzo Domicilio se diverso

Dettagli

PROFESSIONALE ORDINE DEGLI INGEGNERI DI TREVISO

PROFESSIONALE ORDINE DEGLI INGEGNERI DI TREVISO CONVENZIONE POLIZZA DI RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE ORDINE DEGLI INGEGNERI DI TREVISO FOR INSURANCE BROKER SRL, Società di Brokeraggio con sede principale a Castelfranco V.to, Ha stipulato con i

Dettagli

PROPOSTA DI CONTRATTO DI ASSICURAZIONE

PROPOSTA DI CONTRATTO DI ASSICURAZIONE CAP. SOC. EURO 87.720.000 I. V. - R.E.A. (MI) 842196 - COD. FISC./PART. IVA/NUMERO DI REGI- STRO DELLE IMPRESE DI MILANO 01749470157 - SOCIETÀ CON UNICO SOCIO - SOCIETÀ SOGGETTA ALL ATTIVITÀ DI DIREzIONE

Dettagli

INFORMAZIONI E DOCUMENTI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE

INFORMAZIONI E DOCUMENTI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE INFORMAZIONI E DOCUMENTI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE Ai sensi degli art. 120 D.Lgs 209/2005 e del Regolamento IVASS 5/2006 e successive modifiche Gentile cliente La invitiamo a

Dettagli

Indirizzo di posta elettronica Telefono Cellulare

Indirizzo di posta elettronica Telefono Cellulare Sede legale: Via Monte di Pietà, 32 10122 TORINO Tel. 011 555.62.39 Fax. 011 555.35.31 Cod. Fisc.: 97717360016 web: www.associazionevobis.it E-mail: segreterianazionale@associazionevobis.it MODULO DI ADESIONE

Dettagli

COPERTINA FAX. Oggetto. Convenzione Amministratori e Dipendenti di Società a capitale pubblico Polizza/Convenzione Lloyd s Londra n.

COPERTINA FAX. Oggetto. Convenzione Amministratori e Dipendenti di Società a capitale pubblico Polizza/Convenzione Lloyd s Londra n. COPERTINA FAX ATTENZIONE La presente copertina fax ed i documenti sotto evidenziati come documenti da allegare, debitamente compilati e sottoscritti, devono essere inviati ad Aon S.p.A. a mezzo fax al

Dettagli

info@gavabroker.it www.gavabroker.it

info@gavabroker.it www.gavabroker.it Proposta di assicurazione per la Responsabilità Civile Professionale dei Progettisti Liberi Professionisti o delle Società di Ingegneria derivante dagli incarichi di progettazione ex Legge Merloni AVVISO

Dettagli

Global Assicurazioni S.p.A. a custodire l originale

Global Assicurazioni S.p.A. a custodire l originale GLOBAL VALORE PROTETTO TARIFFA A VITA INTERA A PREMIO UNICO V1 GA VERSIONE AD ACCUMULO BANCA CONVENZIONE FILIALE ABI CAB PROPOSTA Stipulata il CONTRAENTE Cognome/Rag.soc. Nome Sesso Codice Fiscale/P.IVA

Dettagli

Denominazione: (in caso di Studio Associato o Società) Codice Fiscale: Attività Prof. Nome e Cognome Codice Fiscale

Denominazione: (in caso di Studio Associato o Società) Codice Fiscale: Attività Prof. Nome e Cognome Codice Fiscale MODULO PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DEGLI ESBORSI CONSEGUENTI A RESPONSABILITÀ CIVILE DEI COMMERCIALISTI, DEI CONSULENTI DEL LAVORO e DEGLI AVVOCATI (Versione Small Office)5700150 1. CONTRAENTE (ASSICURANDO)

Dettagli

Il / la sottoscritto / a..., residente in...prov...cap..., via / piazza..., n..., indirizzo e-mail..., telefono fisso... telefono mobile...

Il / la sottoscritto / a..., residente in...prov...cap..., via / piazza..., n..., indirizzo e-mail..., telefono fisso... telefono mobile... Inviare il modulo compilato, datato e sottoscritto a: email:assicurazioni@uilfpl.it oppure fax: 06-86508234 CONVENZIONE ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE COLPA GRAVE PER IL PERSONALE OSTETRICO

Dettagli

Codice fiscale. Il versamento deve essere effettuato sul C/C postale n. 50803964 intestato alla Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI

Codice fiscale. Il versamento deve essere effettuato sul C/C postale n. 50803964 intestato alla Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI POLIZZA DI RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE E TUTELA LEGALE degli Infermieri Professionali, Assistenti Sanitari e Vigilatrici d Infanzia Convenzione tra Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI e Carige

Dettagli

POLIZZE di RESPONSABILITA CIVILE CONVENZIONE PRO.ME.SA. CARIGE ASSICURAZIONI S.p.A.

POLIZZE di RESPONSABILITA CIVILE CONVENZIONE PRO.ME.SA. CARIGE ASSICURAZIONI S.p.A. POLIZZE di RESPONSABILITA CIVILE CONVENZIONE PRO.ME.SA. CARIGE ASSICURAZIONI S.p.A. Modulo di adesione (ad uso proposta irrevocabile di contratto ex. art. 1329 del Codice Civile) Relativo alla polizza

Dettagli

MODULO DI ISCRIZIONE CORSO PER ASCENSORISTA (SOGGETTO A NORMATIVA)

MODULO DI ISCRIZIONE CORSO PER ASCENSORISTA (SOGGETTO A NORMATIVA) MODULO DI ISCRIZIONE CORSO PER ASCENSORISTA (SOGGETTO A NORMATIVA) DATI ALLIEVO La/il sottoscritta/o Sesso F M Codice Fiscale Nata/o a Provincia il Nazionalità Residente a CAP Provincia Via/C.so/P.zza

Dettagli

Proposta di adesione Polizza di Tutela Legale Difesa Business DAS Massimale per sinistro senza limite per anno

Proposta di adesione Polizza di Tutela Legale Difesa Business DAS Massimale per sinistro senza limite per anno Proposta di adesione Polizza di Tutela Legale Difesa Business DAS Massimale per sinistro senza limite per anno 31.000 Libera professione: Opzione 1 260,00 Opzione 2 520,00 50.000 Libera professione: Opzione

Dettagli

POLIZZA CONVENZIONE N. 82.0006586. Certificato n. Validità: dalle ore 24,00 del alle ore 24,00 del

POLIZZA CONVENZIONE N. 82.0006586. Certificato n. Validità: dalle ore 24,00 del alle ore 24,00 del POLIZZA CONVENZIONE N. 82.0006586 82.0006586 Certificato n. Validità: dalle ore 24,00 del alle ore 24,00 del ASSICURATO Cognome e Nome Codice Fiscale Indirizzo Cap Città Prov. Ragione sociale Agli effetti

Dettagli

Lettera di incarico per la ricerca e la stipula di coperture assicurative. Ditta/denominazione: Indirizzo: _ Città CAP _

Lettera di incarico per la ricerca e la stipula di coperture assicurative. Ditta/denominazione: Indirizzo: _ Città CAP _ Lettera di incarico per la ricerca e la stipula di coperture assicurative. Incarico conferito da: Ditta/denominazione: Indirizzo: _ Città CAP _ recapiti: telefono fisso cell. Email _ fax _ a favore di:

Dettagli

Il / La sottoscritto / a..., residente in...prov...cap..., via / piazza..., n..., indirizzo e-mail..., telefono fisso... telefono mobile...

Il / La sottoscritto / a..., residente in...prov...cap..., via / piazza..., n..., indirizzo e-mail..., telefono fisso... telefono mobile... Inviare il modulo compilato, datato e sottoscritto a: email:assicurazioni@uilfpl.it oppure fax: 06-86508234 CONVENZIONE ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE COLPA GRAVE PER IL PERSONALE DEL COMPARTO

Dettagli

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI ALLEGATO N. 7A Prima di far sottoscrivere una proposta o, qualora non prevista, un contratto di assicurazione gli intermediari consegnano al contraente copia della presente comunicazione informativa 1

Dettagli

Da inviare a: Aon S.p.A., Via C. Colombo 149, 00147 Roma. Cognome:.. Nome:.. Codice Fiscale: Data di nascita:..

Da inviare a: Aon S.p.A., Via C. Colombo 149, 00147 Roma. Cognome:.. Nome:.. Codice Fiscale: Data di nascita:.. Convenzione LTC CIPAG/Poste Vita n. 22 Modulo di adesione per la copertura aggiuntiva Individuale ai sensi dell art. 15 delle Condizioni Generali di Assicurazione Da inviare a: Aon S.p.A., Via C. Colombo

Dettagli

Richiesta di assicurazione dei Crediti Commerciali

Richiesta di assicurazione dei Crediti Commerciali Milano Assicurazioni spa - Fondata nel 1825 - Sede Legale: 20090 Assago - Milanofiori (MI) Strada 6, Palazzo A13 - Capitale sociale 192.299.581,76 interamente versato - Codice Fiscale, Partita I.V.A. e

Dettagli

EURIZON CAPITAL SGR ASSICURAZIONE MORTE PER INFORTUNIO E INVALIDITA PERMANENTE DA INFORTUNIO E MALATTIA ABBINATA ALLE SOTTOSCRIZIONI DI FONDI COMUNI DI INVESTIMENTO EURIZON CAPITAL MODULO DI DENUNCIA DI

Dettagli

DOMANDA DI MEDIAZIONE

DOMANDA DI MEDIAZIONE DOMANDA DI MEDIAZIONE Sede prescelta: POTENZA LAGONEGRO MATERA NAPOLI Persona Fisica cognome Parte Istante nome nato il a Persona Giuridica denominazione codice fiscale titolare/legale rappresentante certificata

Dettagli

Codice fiscale fccccccccccccccc

Codice fiscale fccccccccccccccc Luogo Data Luogo e data di nascita fcccccccccccccccccccc MOD. AXV - PR - 001-01/2014 COPIA PER AXA MPS ASSICURAZIONI VITA Luogo Data Luogo e data di nascita fcccccccccccccccccccc MOD. AXV - PR - 001-01/2014

Dettagli

INFORMAZIONI SULLE ASPETTATIVE IN RELAZIONE AL PRESENTE CONTRATTO

INFORMAZIONI SULLE ASPETTATIVE IN RELAZIONE AL PRESENTE CONTRATTO AGENZIE DELLE ENTRATE di MILANO 2 MEDIOLANUM INTERNATIONAL LIFE LTD COD. FISC./PART. IVA. 8255456O- NUMERO DI REGISTRO DELLA COMPAGNIA 255456 - SEDE LEGALE: IONA, BUILDING, SHELBOURNE ROAD, DUBLINO 4,

Dettagli

Indirizzo Comune Provincia CAP ABI CAB Paese estero di residenza. Documento di riconoscimento N. Documento Rilasciato da

Indirizzo Comune Provincia CAP ABI CAB Paese estero di residenza. Documento di riconoscimento N. Documento Rilasciato da La presente Proposta è stata depositata in CONSOB il 25 ottobre 2013 ed è valida dal 28 ottobre 2013 al 13 dicembre 2013 PLANET INDEX ALHENA Agenzia Filiale Produttore Codice Agenzia Codice Filiale Codice

Dettagli

MODULO DI ADESIONE PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA' PATRIMONIALE

MODULO DI ADESIONE PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA' PATRIMONIALE MODULO DI ADEONE PER L ASCURAZIONE DELLA RESPONSABILITA' PATRIMONIALE AVVISO IMPORTANTE (1) IL PRESENTE MODULO DI ADEONE DEVE ESSERE COMPILATO DAL PROPONENTE STESSO. È NECESSARIO RISPONDERE A TUTTE LE

Dettagli

Il / la sottoscritto / a..., residente in...prov...cap..., via / piazza..., n..., indirizzo e-mail..., telefono fisso... telefono mobile...

Il / la sottoscritto / a..., residente in...prov...cap..., via / piazza..., n..., indirizzo e-mail..., telefono fisso... telefono mobile... Inviare il modulo compilato, datato e sottoscritto a: email:assicurazioni@uilfpl.it oppure fax: 06-86508234 CONVENZIONE ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE COLPA GRAVE per il Personale della DIRIGENZA

Dettagli

MODULO DI PROPOSTA PER POLIZZA MALATTIA. Modulo di Proposta per Polizza Malattia Pagina 1 di 10

MODULO DI PROPOSTA PER POLIZZA MALATTIA. Modulo di Proposta per Polizza Malattia Pagina 1 di 10 MODULO DI PROPOSTA PER POLIZZA MALATTIA Pagina 1 di 10 ALLEGATO n. 7A Regolamento ISVAP N. 5/2006 ISVAP Istituto di Diritto Pubblico Legge 12 Agosto 1982, n. 576 COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI

Dettagli

INFORMATIVA PRIVACY. Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali D.Lgs. n. 196/2003

INFORMATIVA PRIVACY. Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali D.Lgs. n. 196/2003 INFORMATIVA PRIVACY Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali D.Lgs. n. 196/2003 1. Premessa Ai sensi della normativa in materia di protezione dei dati personali, Microcredito

Dettagli

Informazioni per la presentazione di domande di erogazione

Informazioni per la presentazione di domande di erogazione Informazioni per la presentazione di domande di erogazione La Fondazione Monte di Parma è una fondazione di origine bancaria nata nell ottobre 1991 in seguito alla trasformazione in società per azioni,

Dettagli

Tower s.p.a Via dell oreficeria, 32 36100 VICENZA VI P.I. 02025290244 Tel. 0444 960678 Fax n. 0444 963984 e-mail: tower@tower.it

Tower s.p.a Via dell oreficeria, 32 36100 VICENZA VI P.I. 02025290244 Tel. 0444 960678 Fax n. 0444 963984 e-mail: tower@tower.it AVVISO IMPORTANTE LA SEGUENTE PROPOSTA DI ASSICURAZIONE È IN RELAZIONE AD UN POLIZZA CLAIMS MADE IN BASE ALLA QUALE LA COPERTURA ASSICURATIVA RIGUARDERA ESCLUSIVAMENTE LE RICHIESTE DI RISARCIMENTO ED I

Dettagli

LA PRIVACY POLICY DI WEDDINGART

LA PRIVACY POLICY DI WEDDINGART LA PRIVACY POLICY DI WEDDINGART PERCHÈ QUESTA PAGINA? In questa pagina si descrivono le modalità di gestione del sito www.weddingart.it (creato da Sabdesign s.n.c. di seguito Sabdesign ) in riferimento

Dettagli

Plurima servizi assicurativi

Plurima servizi assicurativi INFORMATIVA RESA AI SENSI DELL ART. 49, PUNTO 2 DEL REGOLAMENTO ISVAP N. 5 DEL 16.10.2006 Obblighi di informazione al contraente cui gli intermediari assicurativi sono tenuti prima della sottoscrizione

Dettagli

PROPOSTA DI POLIZZA per la copertura della Responsabilità Civile Professionale del Medico e del Dentista

PROPOSTA DI POLIZZA per la copertura della Responsabilità Civile Professionale del Medico e del Dentista Professioni FONDIARIA - SAI S.p.A. Sede Legale Firenze 50129 - Piazza della Libertà, 6 Direzione Torino 10126 - Corso Galileo Galilei, 12 Direzione Firenze 50129 - Via Lorenzo il Magnifico, 1 www.fondiaria-sai.it

Dettagli

INFORMATIVA ALLA CLIENTELA

INFORMATIVA ALLA CLIENTELA Pag. 1 di 6 INFORMATIVA ALLA CLIENTELA Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5/2006 art. 49 - ALLEGATO 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SO TENUTI NEI CONFRONTI

Dettagli

MODULO DI ADESIONE PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA' PATRIMONIALE

MODULO DI ADESIONE PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA' PATRIMONIALE CINCOTTI & PARTNERS Srl PER L ASCURAZIONE DELLA RESPONSABILITA' PATRIMONIALE AVVISO IMPORTANTE (1) IL PRESENTE DEVE ESSERE COMPILATO DAL SOGGETTO CHE INTENDE ADERIRE ALLA CONVEZIONE. È NECESSARIO RISPONDERE

Dettagli

CONTRATTI DI CAPITALIZZAZIONE RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE. (Modello 976)

CONTRATTI DI CAPITALIZZAZIONE RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE. (Modello 976) CONTRATTI DI CAPITALIZZAZIONE T.F.M. Ramo 156 RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE (Modello 976) UNIPOL ASSICURAZIONI S.p.A. VITA E PREVIDENZA INTEGRATIVA Liquidazioni Collettive e Rendite Via Stalingrado 45-40128

Dettagli

RICHIESTA DI CONTRIBUTO

RICHIESTA DI CONTRIBUTO Spett.le Fondazione Cassa di Risparmio della Spezia (luogo e data di sottoscrizione) RICHIESTA DI CONTRIBUTO Il sottoscritto (nome e cognome) nato a residente a il Via/Piazza in qualità di legale rappresentante

Dettagli

MODULO ADESIONE CONVENZIONE SINDACATI BANCARI ANNO 2015

MODULO ADESIONE CONVENZIONE SINDACATI BANCARI ANNO 2015 MODULO ADESIONE CONVENZIONE SINDACATI ANCARI ANNO 2015 SINDACATO CONTRAENTE: FAI VERONA REGIONE: VENETO ADERENTE (NOME COGNOME) CODICE FISCALE NATO IL: / / SESSO (M/F) INDIRIZZO CITTA PROV. CAP TELEFONO

Dettagli

PARTE I INFORMAZIONI GENERALI

PARTE I INFORMAZIONI GENERALI Polizza multirischi dell Agente di assicurazione: Responsabilità Civile e Garanzie complementari Modulo di proposta Avviso importante Il Proponente è tenuto a rispondere alle domande di seguito indicate.

Dettagli

COMUNE DI ROBASSOMERO

COMUNE DI ROBASSOMERO COMUNE DI ROBASSOMERO PROVINCIA DI TORINO tel. 011 9234400 - Fax 011 9234422 E-mail: comune@comune.robassomero.to.it - www.comune.robassomero.to.it REGOLAMENTO PER L INSTALLAZIONE E L UTILIZZO DI IMPIANTI

Dettagli

2. Il trat (Indicare le modalità del trattamento: manuale / informatizzato / altro.) FAC-SIMILE

2. Il trat (Indicare le modalità del trattamento: manuale / informatizzato / altro.) FAC-SIMILE B1 Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003 dati comuni Gentile Signore/a, Desideriamo informarla che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) prevede la

Dettagli

MODULO RICHIESTA TRASFERIMENTO AD ALTRA FORMA PENSIONISTICA COMPLEMENTARE

MODULO RICHIESTA TRASFERIMENTO AD ALTRA FORMA PENSIONISTICA COMPLEMENTARE Spettle AXA MPS Assicurazioni Vita Via AFabrizi, 9 pc Spettle (Fondo di Destinazione) Luogo Data l l Il sottoscritto Codice Fiscale nato il a Prov CAP Via n telefono fax e-mail, autorizzazione del fondo

Dettagli

Mod. 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI

Mod. 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI 1 di Daniele Giordano broker di assicurazioni iscritto al R.U.I. con il n. B00123083 Via L. Ariosto, 30 9014 Palermo (PA) Tel. 091748 2400 fax 0917482027 Codice Fiscale: GRDDNL69C12G273D P. Iva: 05063290828

Dettagli

Oggetto: richiesta di collaborazione

Oggetto: richiesta di collaborazione , / / (luogo e data) Spett.le AUXILIA FINANCE S.r.l. Via Alessandro Farnese, 12 00192 ROMA RM Oggetto: richiesta di collaborazione Il/la Sig./sig.ra Nato/a (prov. ) il Residente in (prov. ) Via Sede operativa

Dettagli

INFORMATIVA ALLA CLIENTELA

INFORMATIVA ALLA CLIENTELA INFORMATIVA ALLA CLIENTELA Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5/2006 art. 49 - ALLEGATO 7A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI

Dettagli

CIG Comitato Italiano Gas

CIG Comitato Italiano Gas Contratta dallo Spett.le CIG Comitato Italiano Gas codice fiscale n. 80067510158 20122 MILANO Via Larga 2 decorrenza h 0:00 01/01/2014 scadenza h 24:00 31/12/2016 frazionamento annuale scadenza 1 rata

Dettagli

PROGETTAZIONE AON S.p.A.

PROGETTAZIONE AON S.p.A. NORME DA SEGUIRE IN CASO DI INFORTUNIO CONVENZIONE CONI In caso di infortunio compilare il modulo di denuncia in ogni sua parte in stampatello ed inviare lo stesso a mezzo raccomandata postale con ricevuta

Dettagli

DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO DELLA "ASSOCIAZIONE REVCOND" Cognome (o denominazione sociale)... Nome... Via... n. CAP...Città.. Prov..

DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO DELLA ASSOCIAZIONE REVCOND Cognome (o denominazione sociale)... Nome... Via... n. CAP...Città.. Prov.. DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO DELLA "ASSOCIAZIONE REVCOND" Il/la sottoscritto/a Cognome (o denominazione sociale)... Nome... Via... n. CAP.....Città.. Prov.. Cod. Fisc.... Telefono:...Fax:... E-mail:...

Dettagli

Informativa Privacy ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003

Informativa Privacy ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 Informativa Privacy ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 Desideriamo informarla che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) prevede la tutela delle

Dettagli

RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE QUESTIONARIO

RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE QUESTIONARIO RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE QUESTIONARIO Si prega di rispondere pienamente a tutte le domande. Alle domande che non riguardano la vostra attività, si prega di rispondere come non applicabile. Se

Dettagli

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORT AMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORT AMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI LLEGTO N. 7 Prima di far sottoscrivere una proposta o, qualora non prevista, un contratto di assicurazione gli intermediari consegnano al contraente copia della presente comunicazione informativa COMUNICZIONE

Dettagli