PRIMA PARTE LA CLINICA DI TUTTI I GIORNI NEL NOSTRO STUDIO DI MG

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1 Indice Prefazione di Francesco Del Zotti...pag. XI Prefazione di Angelo Avogaro...pag. XIII Presentazione di Enzo Bonora...pag. XV Introduzione di Sandro Girotto, Stefano Ivis...pag. XIX PRIMA PARTE LA CLINICA DI TUTTI I GIORNI NEL NOSTRO STUDIO DI MG 1. Diabete Mellito tipo 2. Epidemiologia, classificazione e diagnosi...pag. 3 Epidemiologia - Classificazione - Diabete tipo 1 - Diabete tipo 2 - Diabete Gestazionale - Diabete monogenico - Diabete secondario - Diagnosi 2. Follow-up del paziente diabetico tipo 2 e delle complicanze della malattia..pag. 7 Introduzione - Metodo - Follow-up dei dati anamnestici - Follow-up dei dati obiettivi - Follow-up ematochimico - Follow-up strumentale e specialistico - Automonitoraggio glicemico - Obiettivi terapeutici 3. Il rischio cardiovascolare nel diabetico...pag. 21 Riassunto - Dati epidemiologici locali - Diabete e Rischio CVD - Diabete e fattori di rischio: la Provincia di Verona - Il management del Rischio CVD: scenari - Il management del Rischio CVD nel paziente diabetico: interventi - Conclusioni 4. Dieta e stile di vita nel Diabete Mellito tipo 2...pag. 29 Alcune riflessioni sulle raccomandazioni delle Linee Guida - Quale gestione dell educazione alimentare deve adottare il Medico di Medicina Generale? 5. La diagnosi di Diabete Mellito tipo 2 nella pratica di tutti i giorni...pag. 35 Introduzione - Caso clinico n. 1 - Caso clinico n. 2 - Caso clinico n. 3 - Caso clinico n. 4 - Commento - Il problema clinico e le attuali Linee Guida - Area di incertezza - Emoglobina Glicata (HbA1c) per la diagnosi di Diabete - Conclusioni 6. Gestire un paziente diabetico di nuova diagnosi ed un paziente diabetico già noto...pag. 43 Gestire un paziente diabetico di nuova diagnosi - Caso clinico - Gestire un paziente diabetico già noto - Caso clinico n. 1 - Caso clinico n Diabete e gravidanza...pag. 57 Cenni di fisiopatologia - Il Diabete Gestazionale: criteri diagnostici - Prima visita - Curva da carico - Condizioni a rischio intermedio - Condizioni a rischio elevato - La Terapia del Diabete in gravidanza Indice III

2 - Obiettivi glicemici in gravidanza - Esercizio fisico, dieta e terapia medica - Il Diabete Gestazionale - Linee Guida SIGN - Prima visita - Linee Guida Canadesi Approccio preferito - Approccio alternativo - Diabete pregestazionale - Gestione preconcepimento - Durante la gravidanza 8. Come tenersi aggiornati sul Diabete...pag. 67 Introduzione - Cos è PubMed e cosa contiene riguardo al Diabete - Un metodo semplice, efficace, gratuito e personalizzabile per rimanere aggiornati - Breve guida generale all utilizzo di Pubmed e all impostazione di una strategia di ricerca - A) Lo schema mentale PICOS - B) La ricerca per parole e la ricerca per concetti - C) La combinazione delle sottoricerche PICOS in Advance Search con gli operatori booleani - D) Salvare la ricerca nella propria My NCBI - Esempio: impostare una ricerca sul Diabete tipo 2 - Creare un comunità virtuale di aggiornamento automatico - Le Linee Guida sul Diabete e la loro qualità SECONDA PARTE COLLABORARE CON GLI SPECIALISTI DELLE COMPLICANZE 9. Complicanze oculari nel diabetico tipo 2...pag La Nefropatia Diabetica...pag. 85 Epidemiologia e considerazioni generali - Patogenesi della Nefropatia Diabetica - Storia naturale - Fattori di rischio - Clinica - Diagnosi - Microalbuminuria - Diagnosi differenziale e indicazione alla biopsia renale - Terapia - Controllo glicemico - Ipertensione - Dislipidemia - Anemia - Dieta ipoproteica - Terapia multifattoriale - Terapia sostitutiva renale - Altre nefropatie associate al Diabete - Nefropatia Ischemica - Infezioni urinarie - Acidosi Tubulare Renale di tipo 4 - Nefropatia da mezzo di contrasto iodato 11. Il Diabete Mellito e le complicanze neurologiche...pag. 103 Diabete e ictus - Neuropatia Diabetica - Diagnostica nella Neuropatia Diabetica - Valutare la sensibilità superficiale con monofilamento - Sintomi e segni - Terapia - Linee Guida per il trattamento del dolore neuropatico (EFNS) - Conclusioni 12. Diabete e cardiopatie...pag. 109 Fisiopatologia - Epidemiologia - Cardiomiopatia diabetica - Cardiopatia ischemica - Diagnosi cardiopatia ischemica - Terapia 13. Arteriopatia periferica e Diabete...pag. 117 Inquadramento - Valutazione clinica - Visita Angiologica-Misura ABI - EcoColorDoppler - Valutazione Struttura Specialistica - Terapia Medica Conservativa 14. Il piede diabetico...pag. 121 Definizione di Piede diabetico - Neuropatia periferica - Neuropatia autonomica - Vasculopatia periferica - Nella pratica clinica - Cosa registrare in cartella - Identificazione dei soggetti a rischio per lo sviluppo di ulcere - Prevenzione - Cosa chiedere al paziente - Cosa rilevare (segni) - Cosa chiedere come esami di secondo livello - In sintesi, che cosa fare - Quando e perché inviare d urgenza al centro di riferimento per il piede - Il punto di vista del medico di famiglia IV Elementi di Diabetologia per il Medico di Medicina Generale

3 TERZA PARTE ESPERIENZE E PROGETTI REALIZZATI SUL TERRITORIO 15. Confronto tra Esperienze e Progetti realizzati o in via di realizzazione in Veneto...pag. 131 Premessa - I Progetti - Risorse destinate - Obiettivi dei PDTA esaminati - Obiettivi di miglioramento - Metodologia - Risultati e ricadute 16. Un patto tra Medici di Medicina Generale e specialisti. L esperienza vicentina di gestione integrata a confronto...pag. 137 I dati ISTAT parlano chiaro - Lo sguardo sull assistenza al diabetico in Europa - Gran Bretagna - Francia - Germania - Spagna - Paesi Bassi (The Netherlands) - Il Diabete in Italia - La gestione integrata - Una proposta per la creazione di un percorso di gestione integrata - Epidemiologia - Prevenzione primaria - Prevenzione delle complicanze croniche - Formazione - Ricerca - Assistenza - Modalità organizzativa per la gestione integrata del Diabete Mellito tipo 2 nell adulto descritte nel progetto IGEA - Compiti del Centro Diabetologico - Compiti del Medico di Medicina Generale - Esperienza vicentina di gestione integrata - Ruolo e vantaggi dell amministratore - Ruolo e vantaggi del MMG - Ruolo e vantaggi del SdD - Osservazioni sull esperienza 17. Il Progetto Diabete della Regione Piemonte...pag Il Percorso Assistenziale del paziente diabetico nell ULSS 4 Alto Vicentino...pag. 159 Una sintetica descrizione del percorso assistenziale attuale - Alcuni elementi del percorso assistenziale ideale - Obiettivi - Il ruolo della medicina di famiglia - Risultati ottenuti dalla medicina di famiglia - La performance clinica rispetto delle differenti forme di aggregazione dei medici di famiglia - Conclusioni 19. VEDICLIS, un progetto di miglioramento della performance del MMG sul DM2...pag ) Ricerca e valutazione critica delle Linee Guida - 2) Formulazione condivisa di indicatori trasferibili - 3) Definizione del peso negoziale degli indicatori e meccanismo di loro incentivazione - Analisi delle barriere - Considerazioni per una futura applicazione 20. I costi del Diabete: considerazioni generali e l esperienza dell ULSS 20 di Verona...pag. 173 Premessa - I costi del Diabete in USA - I costi del Diabete in UK - I costi del Diabete in Italia - Il Diabete in Azienda ULSS 20 e la stima dei costi 21. Bibliografia...pag. 195 Appendice 1. Canadian Diabetes Association Raccomandazioni per gestire il DM2...pag. 207 Appendice 2. Consigli Generali per la dieta del diabetico...pag. 231 Appendice 3. Farmaci...pag. 233 Indice V

4 Appendice 4. Flow-chart terapia farmacologica...pag. 257 Appendice 5. Autocontrollo glicemico...pag. 261 Appendice 6. Individuare la migliore LG sul DM2 e adattarla al contesto locale in formato PDTA...pag. 263 Postfazione di Aldo Pagni... pag..275 Ringraziamenti... pag. 277 VI Elementi di Diabetologia per il Medico di Medicina Generale

5 Autori ABATERUSSO CATALDO Nefrologo, Servizio di Nefrologia ed Emodialisi, Castelfranco Veneto (TV) ANDREOLI CLAUDIO MMG, Specialista in Endocrinologia, ANDRETTA MARGHERITA Framacista, Servzio Farmaceutico, BAGGIO PIERANGELO Statistico, Servizio Epidemiologico, BATTAGGIA ALESSANDRO MMG, Verona BELLAMOLI SANDRO MMG, BENAZZI SILVIA Specialista in Chirurgia Vascolare, Resp. Amb. Angiologia e Chirurgia Vascolare, BIANCHI ANNALISA Specializzando, Scuola Regionale di Formazione Specifica in MG, Polo di Verona BONADONNA GIOVANNI Già Direttore Laboratorio Analisi, H. Fracostoro, BONAVINA GIUSEPPINA Medico, Direttore Generale, BORIN GIUSEPPE Infermiere, Servizio Epidemiologico, BOSELLO GIOVANNI MMG, BOSSONE VITO MMG, ULSS 17 Este (PD) BOVO CHIARA Medico, Direttore Sanitario, CALCATERRA FRANCESCO Diabetologo, Direttore CAD, CALDERAN ALESSANDRO MMG, ULSS 10 S.Donà di Piave (VE) CANCIAN MAURIZIO MMG, ULSS 7 Conegliano (TV) CAPRA CLAUDIO Medico, Direttore Centro Diabetologico, CASATI STEFANO Oculista, Ricercatore Università Verona, Azienda Ospedaliera integrata Verona Autori VII

6 CAVALLARO FRANCO MMG, CAVASIN FRANCESCO MMG, ULSS 9 Treviso CELEBRANO MARIO MMG,, Specialista in Cardiologia CIACCIARELLI ALBERTO MMG, ULSS 22 Bussolengo (VR), Specialista in Cardiologia COGO ALBERTO Internista, Resp. Medicina Vascolare e Piede Diabetico, CdC Villa Berica, Vicenza COSTA PAOLO Medico, Direttore UOC, Medicina Specialistica e Territoriale, CRESSONI CHIARA MMG, ULSS 22 Bussolengo (VR) DE CONTO UMBERTO MMG, ULSS 9 Treviso DEL ZOTTI FRANCESCO MMG, GIROTTO DIEGO MMG, ASL TO 1 Torino GIROTTO SANDRO MMG,, Specialista in Diabetologia e M. Metabolismo GOTTARDI GIO BATTA MMG, ULSS 3 Bassano (VI), Formatore GRESELIN LUCA Direzione Amministrativa Distretto, IVIS STEFANO MMG, ULSS 17 Este (PD) LORA LUCIANO Diabetologo, CdC Villa Berica Vicenza MARAFETTI CLAUDIO MMG, ULSS 21 Legnago (VR) MAROGNA GIOVANNI MMG,, Specialista in Diabetologia e M. Metabolismo MICCHI ALESSIO MMG, ULSS 22 Bussolengo (VR), Specialista in Cardiologia MINGARDI ROBERTO Diabetologo e Direttore Sanitario, CdC Villa Berica, Vicenza NARDI CLAUDIA Specializzando, Scuola Regionale di Formazione Specifica in MG, Polo di Verona NESOTI MARIA VITTORIA Dirigente Medico, Direzione Sanitaria, PANCHERI SERENA Specialista in Medicina Interna, Trento PASINI ALBERTO MMG, PELLIZZARI MICHELE Statistico, Servizio Epidemiologico Regionale, Regione Veneto, Venezia VIII Elementi di Diabetologia per il Medico di Medicina Generale

7 PIZZINI ANDREA MMG, ASL TO 2 Torino POLITO DANIELE MMG, ULSS 13 Padova RIGON GIULIO MMG, RIGON STEFANO Statistico, Servizio Epidemiologico, SAUGO MARIO Medico, Direttore Servizio Epidemiologico Regionale, RegioneVeneto, Venezia SCANDOLA CLELIA MMG, SOVRAN CALUDIO MMG, STEFANI GIAMPIETRO MMG, ULSS 5 Arzignano (VI) TOFFANIN ROBERTO Medico, Direttore Sanitario, TOMELLERI GIAMPAOLO Neurologo, Azienda Ospedaliera Integrata Verona TRENTIN LUCA Farmacista, Servizio Farmaceutico, VAONA ALBERTO MMG, VENESIA ROBERTO MMG, ASL TO 4 (Borgofranco d Ivrea, To) VIANELLO GIORGIO MMG, ULSS 6 Vicenza XAUSA LUIGI MMG, ULSS 10 S. Donà di Piave (VE) ZAMBONI CRISTINA MMG, Verona, Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio ZEN AUGUSTO MMG, ZENARI SONIA Specializzando, Scuola Regionale di Formazione Specifica in MG, Polo di Verona ZOPPINI GIACOMO Diabetologo, Ricercatore Università Verona-Azienda Ospedaliera Verona Autori IX