PAVIA SENZA DOLORE Un legame tra ospedale e territorio

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1 PAVIA SENZA DOLORE Un legame tra ospedale e territorio Guida all offerta sanitaria per i Medici di medicina generale Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di Pavia

2 PAVIA SENZA DOLORE Un legame tra ospedale e territorio Guida all offerta sanitaria per i Medici di medicina generale

3 PAVIA SENZA DOLORE Un legame tra ospedale e territorio Pubblicazione edita dall Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Pavia A cura di Fondazione Salvatore Maugeri: Cesare Bonezzi Fondazione Casimiro Mondino: Antonietta Citterio, Grazia Sances Fondazione Policlinico S. Matteo: Massimo Allegri, Carmine Tinelli Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Pavia: Francesco Maria Avato, Stefano Perlini, Alberto Poletti, Claudio Rovescala Redazione Simone Bertelegni bertelegnisimone@gmail.com Fotocomposizione e stampa Industria Grafica Pavese s.a.s. via Morazzone Pavia tel fax info@igpstampa.it 2

4 SOMMARIO Presentazione... Pag. 5 Introduzione...» 6 Il dolore Che cos è e come si manifesta » 9 Il primo intervento Il Medico di medicina generale...» 21 La fase diagnostica specialistica...» 27 La fase terapeutica specialistica...» 35 L organizzazione...» 43 La ricerca...» 49 Dolore e aspetti sociali...» 57 L attività di formazione Riferimenti bibliografici...» 61 Indice analitico...» 62 Numeri utili... III cop. 3

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6 Il Consiglio dell Ordine è orgoglioso di presentare questo opuscolo dedicato al tema del dolore. Si tratta di una problematica che colpisce numerosi pazienti, che nella presente pubblicazione viene tratteggiata in modo approfondito, ma nello stesso tempo facile da consultare. Per la prima volta le tre fondazioni operanti a Pavia e provincia (Fondazione Ospedale Policlinico San Matteo, Fondazione Salvatore Maugeri, Fondazione Casimiro Mondino) si sono riunite per produrre un opera sintetica, ma efficace, che può essere di estrema utilità non solo al Medico di Medicina Generale, ma anche a tutti coloro che prestano assistenza ai pazienti. Questo opuscolo altro non vuole essere che un primo punto di stimolo, attorno al quale sviluppare il coordinamento tra tutte le realtà sanitarie della provincia che si trovano ad affrontare il «problema dolore». Si tratta inoltre di un primo «nucleo», finalizzato a rendere meglio note le diverse opportunità di diagnosi, trattamento e cura dei pazienti, nell ottica di una collaborazione sempre maggiore tra strutture ospedaliere e territorio. Ringrazio personalmente a nome dell Ordine il vicepresidente Francesco Maria Avato e il consigliere Stefano Perlini (che hanno coordinato il gruppo di lavoro che ha redatto l opuscolo), i tre direttori scientifici Carlo Alberto Redi, Marcello Imbriani e Giuseppe Nappi, e i componenti del gruppo di lavoro (dottori Massimo Allegri, Cesare Bonezzi, Antonietta Citterio, Alberto Poletti, Pietro Claudio Rovescala, Grazia Sances, Carmine Tinelli). Penso che tale esperienza possa essere di stimolo per altri colleghi, per lo sviluppo sia di questa che di altre tematiche. Il presidente dell Ordine provinciale dei Medici, Chirurghi e Odontoiatri dott. Giovanni Belloni 5

7 INTRODUZIONE Questo testo, o meglio questo vademecum, solo in apparenza è d interesse esclusivo degli addetti ai lavori, ovvero i medici specialisti e di Medicina generale del territorio, che quotidianamente accompagnano il paziente nel lungo, e a volte tortuoso, percorso verso una vita senza dolore. Il dolore, infatti, è un tema trasversale, che investe diverse sfere della vita sociale, privata e lavorativa di chi ne è colpito. Il paziente non sempre si affida a chi ha le competenze per aiutarlo: il «fai da te», spesso farmacologico, per porre fine al dolore è sempre dietro l angolo e va combattuto con risposte e soluzioni chiare. Accompagnare e guidare la persona sofferente presuppone, quindi, una conoscenza dettagliata dei percorsi diagnostici e terapeutici disponibili, nell ottica di ottimizzare tempi, interventi e utilizzo di risorse. Da tempo, a Pavia, la terapia del dolore ha trovato competenze, tecnologie e strutture ideali dove potersi sviluppare e progredire. L attività sinergica, che vede protagonisti i tre Irc c s, Fondazione Salvatore Maugeri, Fondazione Casimiro Mondino e Fondazione Policlinico San Matteo, coinvolti a vario titolo nella gestione del dolore, è oggi riconosciuta anche a livello nazionale: il progetto «Pavia senza dolore» del Ministero della Salute (Dipartimento dell Innovazione Direzione generale Ricerca scientifica e tecnologica) ha infatti identificato la nostra città come territorio dove realizzare quella rete di Pain service dedicata al trattamento del dolore di cui il Paese è ancora sprovvisto. I tre Irc c s pavesi rappresentano, inoltre, l esempio perfetto di organizzazione ospedale-territorio, necessaria per implementare la realtà dell ospedale senza dolore, prevista dalla normativa del

8 Questo vademecum sintetizza, quindi, le esperienze e i traguardi raggiunti fino a oggi, ma vuole essere innanzitutto uno strumento utile, di uso quotidiano per il Medico di medicina generale, che vi deve trovare i percorsi, gli interventi, le informazioni e i protocolli più idonei, sia dal punto di vista terapeutico sia gestionale, per indirizzare i propri assistiti. A ogni dolore una risposta. A ogni dolore un percorso chiaro e definito. Nell affrontare sciatalgie, artrosi, cefalee o dolori postoperatori, risulta fondamentale e vincente l organizzazione sinergica tra i vari attori del territorio: strutture per affetti da dolori acuti, realtà ospedaliere territoriali, istituti specialistici e medici di medicina generale, che operano insieme con l obiettivo comune di combattere e, laddove possibile, eliminare il dolore inutile. Prof. M. Imbriani Prof. G. Nappi Prof. C.A. Redi Direttore Scientifico Direttore Scientifico Direttore Scientifico Fondazione S. Maugeri Fondazione C. Mondino Fondazione Policlinico S. Matteo 7

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10 1 IL DOLORE Che cos è e come si manifesta Il dolore è «un esperienza sensoriale o emotiva spiacevole che deriva da un danno reale o potenziale a un tessuto». Associazione internazionale per lo studio del dolore (Ia s p) Il dolore è un fenomeno che rivela l esistenza di una malattia o il sopraggiungere di un evento lesivo che può danneggiare i nostri tessuti. È un messaggio che, se letto in maniera tempestiva e adeguata, ci permette di diagnosticare e quindi di curare in maniera opportuna un male. Siamo tutti consapevoli della necessità di percepire il dolore e abbiamo tutti, più o meno, la capacità di sopportare questo sintomo (magari aiutandoci con farmaci adeguati, come gli analgesici) nell attesa che la malattia guarisca o che la ferita si rimargini. Tuttavia, in una società moderna dovrebbe esistere una cultura del dolore e del suo rapido trattamento da parte di tutta la classe medica e infermieristica. Il vero problema nasce quando non si riesce a controllare l intensità del dolore, oppure quando la malattia non guarisce, diventa cronica, manifestandosi in modo violento ed esasperante solo attraverso il dolore, che man mano perde i connotati di sintomo e diviene esso stesso malattia, perché coinvolge le funzioni dell organismo e ogni aspetto della vita di chi lo prova. Il dolore può, pertanto, divenire un fattore di disabilità, che si somma a quelli della malattia sottostante, impedendo alla persona lo svolgimento di una normale vita quotidiana, sul lavoro come nell ambiente domestico. Esistono addirittura casi in cui la malattia guarisce, ma lascia in eredità il dolore (è il caso del cosiddetto «dolore da deafferentazione», che accompagna le lesioni nervose periferiche e centrali). 1.1 Classificazione In passato il dolore veniva distinto, in base alla sua durata, in acuto (persistenza inferiore ai tre mesi) e cronico (persistenza superiore ai tre mesi). Successivamente, il dolore è stato suddiviso in tre grandi categorie: dolore nocicettivo (quando insorge 9

11 Pavia senza dolore per attivazione dei nocicettori periferici i recettori periferici del dolore), neuropatico (quando è originato da una disfunzione del sistema nervoso periferico o centrale) e psicogeno (quando è, per così dire, espressione dell elaborazione emotiva del paziente). Tale classificazione, però, molto spesso risulta difficilmente applicabile nell approccio iniziale al malato. Recentemente alcuni autori (Mannion e Wolf 1998) hanno proposto una classificazione più elementare, ma con un ottima attuabilità nel primo approccio al paziente con dolore, che distingue tra dolore fisiologico e dolore patologico (diviso a sua volta in dolore acuto e cronico). Mentre il primo si manifesta nel soggetto sano a causa di stimoli di intensità tale da attivare i nocicettori a elevata soglia (per esempio il contatto con un oggetto rovente), il secondo è quello che si presenta spontaneamente (iperalgesia) o per stimoli di bassa intensità normalmente non in grado di evocare uno stimolo doloroso (allodinia). Il primo tipo di dolore, pertanto, rappresenta un «sintomo di difesa», mentre il secondo è dovuto a un alterazione del sistema nocicettivo che può perdurare anche in assenza di uno stimolo doloroso. Do l o r e fisiologico È dovuto all attivazione dei recettori periferici, in assenza di una lesione dei tessuti locali. È molto comune nella vita quotidiana e viene avvertito come un dolore di brevissima durata. Il significato di tale sintomo è prevalentemente di allarmare e proteggere l organismo da stimoli potenzialmente pericolosi. 10

12 Il dolore - Che cos è e come si manifesta Do l o r e pa t o l o g i c o Il dolore acuto è dovuto a una lesione dei tessuti, con conseguente attivazione dei recettori periferici e dell infiammazione. Un esempio tipico di dolore acuto è quello postoperatorio, che ha caratteristiche particolari: molti suoi aspetti (quali l inizio del dolore, la sua intensità, la sua sede e il suo decorso) sono ampiamente prevedibili; ciononostante, molto spesso il paziente viene dimesso prima che i processi di guarigione abbiano determinato la scomparsa della sintomatologia dolorosa. Nonostante l applicazione di protocolli e l istituzione di servizi multidisciplinari dedicati al controllo del dolore acuto postoperatorio (Acute Pain Service), tale sintomatologia perdura spesso a domicilio e pertanto è necessario che il trattamento non si indirizzi solo al controllo della sintomatologia dolorosa, ma anche a una sua più rapida scomparsa. La sintomatologia dolorosa acuta è molto comune proprio per il suo carattere «difensivo» per l organismo e bisogna ricordare che può manifestarsi in alcune occasioni anche in un paziente sofferente di dolore cronico. Il dolore cronico (sintomatico), invece, è frequentemente riconducibile a una malattia che altera determinate strutture e/o organi, causando appunto dolore. Esempi molto comuni di questo tipo di dolore si manifestano nei pazienti affetti da diabete (neuropatia diabetica e dolore nocicettivo per alterazioni cutanee), in quelli con dolore artrosico e/o reumatologico, in quelli con problematiche lombari e/o radicolopatiche con diagnosi certa, in quelli con dolore pelvico cronico, in quelli con amiloidosi ecc. Altro significativo esempio è rappresentato dal dolore nel paziente affetto da tumore. A volte il dolore patologico insorge dopo un intervento lesivo, ma persiste per fattori non direttamente correlati con la causa iniziale. Questo perché un trauma supera le capacità di guarigione del corpo, per perdita di sostanza corporea, per la produzione di tessuto alterato (cicatrici), oppure per l interessamento del sistema nervoso dovuto al trauma stesso o agli effetti che uno stimolo doloroso può trasmettere al midollo spinale. Per inciso, la differenza tra dolore acuto e cronico non è dovuta di per sé a una differenza di durata nel tempo, ma alla capacità o meno dell organismo di guarire la lesione riportando alla normalità anche le afferenze sensoriali coinvolte e le alterazioni a livello del sistema nervoso centrale. 1.2 Il dolore e l età Il dolore è spesso considerato un problema dell età avanzata o almeno adulta, tuttavia molte sindromi dolorose sono preminenti nei giovani. Per esempio, secondo 11

13 Pavia senza dolore Corran et alii (1997), i giovani sono più spesso afflitti da cefalee, rachialgie, mialgie, dolori dentali e viscerali. Secondo alcuni autori (Fairbank 1984, Balague 1988), il 27-33% dei giovani soffre di dolore cronico della colonna vertebrale. Ciò non toglie la forte incidenza statistica del dolore nei soggetti con più di 65 anni. Uno studio eseguito nel sud-ovest della Francia (Brochet 1991) ha dimostrato che il dolore cronico affligge il 74,4% dei soggetti oltre i 65 anni. Fra gli anziani ricoverati presso istituti di cura, la prevalenza di sintomatologia dolorosa oscilla dal 45 all 80% (Ferrell 1995). 1.3 Il dolore e la dimensione femminile Le statistiche sanitarie dimostrano che le donne registrano una maggior frequenza percentuale rispetto agli uomini di dolori sia acuti sia cronici (Verbrugge 1985). La differenza tra i sessi è maggiormente significativa tra la popolazione giovane (17-44 anni). I dati suggeriscono differenze non ancora del tutto ben individuate che nel paziente con neoplasia condizionano tale diversa esperienza patologica. Le donne accusano sindromi dolorose più gravi, più frequenti e di maggior durata rispetto agli uomini (Andersson 1993, Pietri 1992). La differenza rilevata nell incidenza del dolore nel sesso femminile non è legata solo alle diverse esperienze biologiche che si susseguono nella vita della donna, ma può essere ricondotta a una differente sensibilità neurologica al dolore. A fronte di questa maggior incidenza di sindromi dolorose, vi è però una minor attenzione da parte della categoria medica verso la specificità del dolore femminile (Faherty 1984, McDonald 1994). Un esempio di manifestazione dolorosa che colpisce le donne è quella legata alle alterazioni indotte dall osteoporosi: si calcola che al di sopra dei 65 anni il 30% delle donne subisca una frattura vertebrale, il 20% una frattura dell anca, il 14% una frattura dell avambraccio. Sono traumi che possono dare origine a dolori secondari alle deformazioni instauratesi (Hahn 1994). Le donne, inoltre, soffrono più frequentemente degli uomini di un disturbo molto comune quale la cefalea (vedi cap. 1.5). In particolare, per l emicrania il rapporto femmine/maschi, nell età postpuberale, è di circa 3 a 1. Anche per la cefalea di tipo tensivo la prevalenza è maggiore tra le donne (circa il 75% dei casi). L Om s ha inserito l emicrania al dodicesimo posto tra le cause di disabilità nel sesso femminile. 1.4 Dolore cronico nelle varie patologie Sono numerose le patologie, le posture, i traumi che possono portare all insorgere del dolore cronico. Alcuni sono evitabili, prevenibili o comunque vi si può por- 12

14 re rimedio senza ricorrere all intervento specialistico, altri lo richiedono espressamente. A titolo di esempio, un elenco di fattori o condizioni che portano all insorgenza di dolore cronico non può non comprendere: Il dolore - Che cos è e come si manifesta Mani colpite da osteoartrite lesioni o traumi dell apparato muscolo-scheletrico (osteoartrite, artrite reumatoide, osteoporosi, lombalgia, dolori delle spalle e del collo, disturbi dell articolazione temporo-mandibolare, sindromi da dolore delle fasce muscolari); tumore: si calcola che in fase iniziale il dolore nel paziente con neoplasia sia presente in oltre il 30% dei malati, mentre in fase avanzata in oltre il 70%; la prevalenza media (considerando tutti gli stadi della malattia) sarebbe del 51%. La frequenza del dolore varia a seconda del tipo di neoplasia: in quelle di ossa, esofago e pancreas è presente in oltre l 80% dei pazienti; nei tumori del polmone, stomaco, mammella, prostata, collo uterino, ovaie e vie biliari nel 71-80% dei malati; nelle neoplasie del cavo orale, colon, vescica, rene, encefalo nel 61-70%; nelle leucemie e linfomi nel 51-60%; interventi chirurgici alla colonna vertebrale: causano dolore nel 24% degli operati; amputazioni: una grave sindrome dolorosa da arto fantasma si presenta nel 70-80% degli amputati nella prima settimana, ma a distanza di due anni dall intervento ne soffre ancora il 59%; herpes zoster (fuoco di Sant Antonio): comporta l instaurarsi di un dolore cronico invalidante in un numero elevato di pazienti (dal 9 al 34%), con un incidenza che cresce all aumentare dell età; sclerosi multipla: si calcola che il 40,7% dei malati manifesta l insorgenza di dolore cronico; lesioni mieliche-postraumatiche: comportano l insorgenza di dolore cronico in circa il 50% dei pazienti; diabete: la malattia porta all insorgere di neuropatia diabetica, che peggiora in parallelo con l aggravarsi della malattia originaria; la neuropatia diabetica interessa il 50% dei malati di diabete da almeno 25 anni; amiloidosi: nella maggior parte dei pazienti si instaura una neuropatia peri- 13

15 Pavia senza dolore ferica causa di intenso dolore difficilmente controllabile; - alcolismo: il 10% circa dei soggetti dediti all alcol presenta segni di neuropatia periferica che induce dolore persistente nel 25% dei casi; - sindrome da immunodeficienza acquisita ( Ai d s): le stime della prevalenza del dolore riferito dai soggetti infettati dal virus Hiv variano dal 40 al 60% dei malati, a seconda dello stadio della malattia e dell ambiente in cui si effettuano le cure, e tale prevalenza aumenta con la progressione della malattia (Singer 1993). Il dolore è presente invece nel 25% dei pazienti sieropositivi Ereditarietà L unica vera patologia con dolore cronico a carattere ereditario al momento nota è la drepanocitosi. Colpisce la popolazione nera e in particolare i bambini che vivono in uno stato di disagio e d isolamento sociale. In tutti gli studi gli attacchi dolorosi giustificano il ricorso al ricovero ospedaliero. 1.5 Le cefalee Un paragrafo a parte spetta a uno dei disturbi dolorosi più comuni nella popolazione generale: la cefalea. Si calcola che tra il 60 e 90% delle persone abbia almeno un attacco di cefalea all anno. In alcuni casi la cefalea si presenta occasionalmente, ma spesso è così frequente e severa da compromettere l efficienza, la capacità lavorativa, i rapporti familiari e sociali e quindi di influenzare pesantemente la qualità della vita. In questi casi la cefalea diventa una «malattia» con molteplici sfaccettature e caratteristiche, che necessitano di precisa definizione per portare, ove possibile, alla risoluzione o al miglioramento del problema. Una distinzione preliminare molto importante va fatta tra forme primarie e secondarie. Le cefalee primarie sono quelle per cui non si riconosce una causa organica o funzionale e quindi rappresentano da sole la patologia; le cefalee secondarie, definite anche sintomatiche, sono quelle in cui la cefalea è sintomo di un altra patologia sottostante. La distinzione delle due forme è preliminare a ogni iter diagnostico e terapeutico corretto. Vi sono alcuni sintomi che sono ritenuti campanelli d allarme per una forma di cefalea secondaria e che vanno riconosciuti precocemente per poter indirizzare il paziente all iter diagnostico più appropriato: - insorgenza improvvisa di una nuova cefalea; - improvviso cambiamento delle caratteristiche di una cefalea; 14

16 Il dolore - Che cos è e come si manifesta - cefalea che si manifesta per la prima volta dopo i cinquant anni; - dolore strettamente unilaterale; - peggioramento del dolore dopo tosse, sforzo fisico, attività sessuale, con posizione clinostatica/ortostatica; - concomitante febbre, rigidità della nuca, rash cutaneo; - presenza di segni neurologici focali (differenti dall aura); - associazione a confusione, riduzione della coscienza, vertigini. La Classificazione internazionale delle cefalee (vedi cap. 8.2) fornisce tutti i criteri che permettono una diagnosi corretta. Le principali e più comuni forme di cefalea primaria sono l emicrania, la cefalea di tipo tensivo e la cefalea a grappolo. Ognuna di esse è riconoscibile dallo specialista mediante un esame accurato, che comprende la descrizione delle crisi con le caratteristiche di sede, tipo di dolore, sintomi associati, comportamento durante l attacco, durata e periodicità degli attacchi. Emicrania L emicrania è un disturbo che interessa una consistente percentuale della popolazione generale e che, pur non risparmiando l età infantile, è prevalente nelle età medie della vita e quindi in una fascia produttiva ed economicamente attiva. La prevalenza media nella popolazione adulta è di circa il 12% (18% nelle donne e 6% negli uomini). L emicrania si distingue in due forme principali e di più comune riscontro nella pratica clinica: emicrania senza aura ed emicrania con aura. Il dolore è prevalentemente unilaterale (anche se può alternare di lato o manifestarsi bilateralmente), di intensità moderata o severa, carattere pulsante, peggiora con il movimento ed è associato a nausea e/o vomito, intolleranza a luce, rumori e, in alcuni casi, odori. Il paziente in genere necessita di riposo, in ambiente buio e silenzioso. La durata degli attacchi è compresa, nei casi tipici, tra quattro e 72 Esempio di aura ore. In alcuni casi la dura- 15

17 Pavia senza dolore ta può prolungarsi oltre le 72 ore con dolore non responsivo ai trattamenti («stato emicranico»). La diagnosi di emicrania senz aura viene posta quando si verificano almeno cinque attacchi con le medesima caratteristiche. Nella forma con aura, la fase dolorosa è preceduta da sintomi neurologici focali che si manifestano gradualmente e continuano per dieci-venti minuti fino a un massimo di un ora. L aura è caratterizzata molto frequentemente da disturbi visivi quali: scotomi scintillanti, deformazioni degli oggetti, emianopsia, visione di lampi, «spettri di fortificazione». In alcuni casi si possono verificare disturbi sensitivi di tipo parestesico, con distribuzione facio-brachiale unilaterale, e disturbi della parola di tipo afasico. La diagnosi di emicrania con aura può essere fatta quando si verificano almeno due attacchi con le medesime proprietà. Disturbi con le caratteristiche dell aura possono presentarsi non seguiti dalla fase dolorosa (aura senza cefalea). Cefalea di tipo tensivo Circa il 90% delle cefalee ricade in questa categoria. Le cefalee di questo tipo si distinguono in sporadiche (forme occasionali con meno di una crisi al mese), frequenti (da uno a meno di 15 giorni al mese) e croniche (più di 15 giorni al mese). La diagnosi viene posta con almeno dieci attacchi che abbiano le seguenti caratteristiche: dolore gravativo/costrittivo, bilaterale, di intensità lieve-media e comunque tale da non impedire le normali attività; i sintomi associati sono generalmente assenti, oppure si possono manifestare modesta intolleranza alla luce e al rumore. Il dolore non è aggravato dall attività fisica. La durata delle crisi può variare da 30 minuti a sette giorni. Cefalea a grappolo La cefalea a grappolo è una forma rara dal punto di vista epidemiologico (ha un incidenza inferiore allo 0,5% nella popolazione maschile e allo 0,1% in quella femminile). È tipicamente una patologia del sesso maschile, a differenza dell emicrania, anche se, negli ultimi anni, la frequenza nelle donne sembra essere aumentata di pari passo con l acquisizione di attività lavorative e stili di vita in passato tipici solo degli uomini. Gli attacchi sono particolarmente dolorosi, tanto che la forma si è guadagnata anche la definizione di «cefalea da suicidio». La cefalea a grappolo è caratterizzata da accessi di dolore lancinante, della durata variabile tra 15 e 180 minuti, a sede orbitaria, sovra-orbitaria e/o temporale, rigorosamente unilaterali. La cefalea 16

18 Il dolore - Che cos è e come si manifesta si accompagna a intensa lacrimazione, iniezione congiuntivale, ostruzione nasale, rinorrea, sudorazione facciale, miosi, ptosi ed edema palpebrale, localizzati nello stesso lato del dolore. Nausea e vomito compaiono piuttosto raramente durante gli attacchi. Le crisi, nella forma episodica, si presentano giornalmente, spesso a orari fissi, una o più volte nelle 24 ore, per periodi della durata di tre-sei settimane, con cadenza annuale o biennale. Il 10% circa dei pazienti presenta una forma cronica. L intensità della cefalea è tale da impedire al paziente di rimanere in una posizione fissa (a differenza di chi è affetto da emicrania). Spesso la cefalea a grappolo viene confusa con la nevralgia del trigemino, ma le caratteristiche cliniche sono del tutto differenti. La diagnosi precoce di cefalea a grappolo è necessaria in quanto tale forma, per via del dolore molto intenso, necessita di un adeguato trattamento nel più breve tempo possibile. Cefalea da uso eccessivo di farmaci (Moh) Un tipo di cefalea che si manifesta con sempre maggior frequenza è quella dovuta all utilizzo eccessivo di farmaci (Medication Overuse Headache Mo h). È il risultato dell interazione tra un agente terapeutico usato in modo eccessivo e un paziente suscettibile. L abuso di farmaci sintomatici per l emicrania e/o di analgesici è di gran lunga la causa più comune di una cefalea simil-emicranica o di un quadro misto caratterizzato da cefalea di tipo simil-emicranico e di tipo simil-tensivo, che si presenta almeno quindici giorni al mese. L uso eccessivo è definito in termini di giorni di assunzione mensile: più prolungata (quindici giorni per gli analgesici) o più breve (dieci giorni per triptani, ergotamina, oppioidi, combinazioni con barbiturici o oppioidi). Il periodo di uso eccessivo deve durare da almeno tre mesi. La diagnosi di Mo h è molto importante dal punto di vista clinico, poiché i soggetti affetti raramente rispondono alle terapie di profilassi se l uso eccessivo di farmaci sintomatici non viene interrotto. La Mo h è un considerevole problema di salute pubblica, è molto frequente nei pazienti che ricorrono ai centri per il trattamento delle cefalee (30-40% dei casi) e la sua gestione è complessa dal punto di vista clinico e terapeutico. Il primo presidio terapeutico è sicuramente la sospensione controllata del/ dei farmaco/i di cui il paziente fa un uso eccessivo. Molto spesso il trattamento necessita di un ricovero per le cure del caso e, comunque, va sottoposto a controllo medico e a un approccio su vari livelli (farmacologico, cognitivo-comportamentale, educazionale). 17

19 Pavia senza dolore 1.6 La «medicina del dolore» La «medicina del dolore» è l insieme di tre diverse azioni interagenti: - la diagnosi: il dolore non è solo un valore numerico di intensità riferitoci dal paziente, ma un fenomeno complesso, con meccanismi di origine e di mantenimento che vanno evidenziati e interpretati per approntare una cura efficace; - la terapia: abbraccia forme semplici di cura con farmaci efficaci, ma anche interventi complessi che agiscono sulle vie, sui sistemi di modulazione e sui centri nervosi; - il rapporto continuo con il paziente: è caratterizzato dalla gestione della continuità terapeutica, intesa sia in riferimento alla non occasionalità del trattamento, sia al bisogno di supporto psicologico o riabilitativo, sia alla necessità di ripetizione di tecniche antalgiche. Tutti i medici, da quelli di medicina generale agli specialisti, dovrebbero intervenire sul dolore nell ambito di un sistema integrato, che preveda le diverse competenze e le diverse occasioni di trattamento. Dobbiamo tener presente che la medicina del dolore non coincide con la somministrazione di un farmaco o di una tecnica che improvvisamente tolgono il dolore, ma è un processo di diagnosi e di cura che richiede tempo, preparazione, strategie terapeutiche a volte semplici, a volte complesse, nonché relazioni continue tra curante e paziente. La medicina del dolore si deve occupare del dolore acuto/cronico presente nella maggior parte dei pazienti ricoverati negli ospedali, e del dolore cronico che affligge molte persone nelle loro case, come quello connesso, per esempio, alle malattie osteoarticolari, alle neuropatie, alle malattie vascolari, ai tumori. La medicina del dolore deve occuparsi di tutte le fasce d età, dai neonati fino agli anziani, per i quali il dolore può rappresentare la maggior causa di disabilità e di peggioramento della qualità della vita. Il dolore cronico richiede terapie lunghe e continuative, che necessitano di un approccio integrato tra medico specialista e medico di medicina generale, attraverso un processo diagnostico-terapeutico-assistenziale, fondamentale per limitare l enorme spreco di risorse sanitarie che una cattiva gestione (o, ancor più, l autogestione) della malattia e della cura comportano. 18

20 G. De Chirico - Le muse inquietanti 19

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22 2 IL PRIMO INTERVENTO Il Medico di medicina generale Rivolgersi al medico di medicina generale (Mm g ) generalmente costituisce per il paziente il primo approccio al trattamento del dolore. Il dolore lamentato dal paziente può rappresentare il sintomo di una malattia in atto o essere di per se stesso malattia. Il suo trattamento può e deve essere precoce in entrambi i casi, indipendentemente dalla possibile efficacia di terapie mirate alla cura della malattia di base. È comunque importante che il Mm g conosca le potenzialità operative di un centro di medicina del dolore, perché le terapie farmacologiche possono trovare un valido aiuto o addirittura un alternativa in tecniche antalgiche specialistiche. 2.1 Mm g e trattamento del dolore acuto Nei casi di dolore acuto (vedi cap. 1.1) il Mm g ha a disposizione una terapia farmacologica, abbastanza complessa, da associare all eventuale terapia della malattia di base, prevedendo l utilizzo di farmaci analgesici veri e propri in associazione ai farmaci «adiuvanti». La scelta del trattamento farmacologico dovrebbe basarsi su: - valutazione dell intensità del dolore, tenendo in considerazione il valore ottenuto con la scala Va s (vedi fig. 2) e la limitazione funzionale, l impatto sulla qualità di vita e il grado di tollerabilità del malato. L intensità guida alla scelta del farmaco analgesico e al suo dosaggio; - rilevazione della durata e frequenza giornaliera del dolore, che aiuta nella programmazione giornaliera della cura (posologia e modalità di somministrazione); - ipotesi diagnostica di una lesione delle vie nervose periferiche e centrali, che suggerisce l indicazione all impiego di farmaci adiuvanti, da soli o in associazione agli analgesici; - identificazione di quanto la componente infiammatoria sia importante nel determinare tale sintomatologia. Esistono alcune raccomandazioni nella prescrizione di questi farmaci, che potrebbero aiutare nel primo impatto con il dolore persistente: - utilizzare sempre un corretto dosaggio di paracetamolo (1g tre volte al giorno) come primo farmaco, e associarlo eventualmente ai farmaci 21

23 Pavia senza dolore - antiflogistici non steroidei (Fa n s); questi ultimi possono essere utilizzati per breve tempo, ma soprattutto quando il loro risultato è coerente alla loro funzione antiflogistica. Sono utili quando determinano un analgesia adeguata dopo un periodo di tempo sufficiente a ridurre la flogosi (due ore) e per una durata superiore alle dodici ore. Non è consigliabile usarli quando la durata dell analgesia prodotta è di poche ore. La loro azione è puramente analgesica e non antinfiammatoria; prescrivere oppioidi come il tramadolo, da solo o in associazione al paracetamolo, così come la codeina-paracetamolo. 2.2 Mm g e trattamento del dolore cronico Nei casi di dolore cronico (vedi cap. 1.1) il Mm g deve cercare di offrire, oltre a un controllo della patologia di base, un primo intervento alla sintomatologia dolorosa, utilizzando analgesici quali il paracetamolo e/o oppioidi minori. In tale sintomatologia, a meno che non ci sia una riacutizzazione, la componente infiammatoria è poco importante o comunque non risolvibile con la somministrazione di Fa n s, di cui è sconsigliabile l utilizzo. L Om s ha proposto una scala di trattamento del dolore che comprende al suo interno tutti i farmaci analgesici e adiuvanti utili nel paziente sofferente, ossia i Fa n s, il paracetamolo e gli La scala proposta oppioidi. dall Om s Esistono alcune raccomandazioni nella prescrizione di questi farmaci, che potrebbero aiutare nel primo impatto con il dolore persistente: - utilizzare sempre un corretto dosaggio di paracetamolo (1g tre volte al giorno) come primo farmaco; - considerare che i Fa n s hanno un ruolo limitato nella gestione del dolore infiammatorio, in quanto non utili a determinare una risoluzione dell infiammazione in quanto cronica. 22

24 Il primo intervento - Il Mm g - prescrivere oppioidi come il tramadolo, da solo o in associazione al paracetamolo, così come la codeina-paracetamolo; - prescrivere farmaci oppioidi più potenti come l ossicodone, il fentanil, la morfina, l idromorfone, la buprenorfina (da soli o in associazione al paracetamolo) considerando l intensità del dolore, le condizioni del paziente e soprattutto in collaborazione con il centro di terapia del dolore di riferimento. I farmaci cosiddetti adiuvanti sono utili sia in associazione agli analgesici fin qui trattati, sia da soli nelle forme di dolore da lesione nervosa (dolore neuropatico). In base al meccanismo d azione si distinguono due categorie di farmaci adiuvanti: - adiuvanti che agiscono a livello della fibra nervosa: carbamazepina, oxcarbazepina, antidepressivi triciclici, lidocaina. Agiscono sui canali del sodio inibendo l origine dell impulso lungo la fibra danneggiata; - adiuvanti che agiscono a livello della sinapsi tra il primo e il secondo neurone nel midollo spinale. Tra questi ultimi ricordiamo quelli che agiscono sui canali del calcio (gabapentinoidi), sui recettori Ga ba (clonazepam, baclofen), sui recettori 5-Ht (antidepressivi), sui recettori degli oppioidi (oppioidi in genere). Agiscono inibendo lo sviluppo dell ipersensibilità dei neuroni spinali in caso di input doloroso. La scelta del farmaco adiuvante è strettamente collegata al meccanismo che è all origine del dolore. Se il dolore nasce da lesioni della fibra, è prioritario utilizzare gli inibitori del canale del sodio, senza peraltro escludere i farmaci ad azione sinaptica. I farmaci che agiscono a livello sinaptico trovano un largo impiego anche nel dolore di origine infiammatoria, da soli o in sinergia con gli oppioidi. A parte il caso di alcuni farmaci (come la carbamazepina, che rappresenta la terapia basilare nel trattamento della nevralgia trigeminale, e i gabapentinoidi per le neuropatie periferiche), l impiego dei farmaci adiuvanti è complesso e può richiedere il consiglio di uno specialista. Per valutare l efficacia della terapia è fondamentale monitorare la sintomatologia dolorosa cercando di quantificarla. Negli adulti il livello di dolore provato dal paziente può essere quantificato utilizzando apposite scale di valori; per questo tipo di dolore le più utilizzate sono la Visual Analogue Scale (Va s, una riga di dieci tacche in cui il paziente indica a quanto corrisponde il suo dolore, ove 0 è nessun dolore e 10 è il dolore massimo possibile, vedi fig. 2) e la Numeric Rate Scale (Nr s, anch essa una scala numerica da 0 a 10). 23

25 Pavia senza dolore Se il paziente non risponde ai primi trattamenti, è importante che il Mm g individui se il dolore cronico appare sintomatico oppure persiste per fattori non direttamente correlati con la causa iniziale, in modo da indirizzare il paziente nel centro specialistico pavese più indicato (vedi capp. 3 e 4). 2.3 Mm g e trattamento delle cefalee 22 Per quanto riguarda le cefalee, il trattamento è conseguente alla diagnosi del tipo di cefalea primaria e alla valutazione della sua severità. Il Mmg può raccogliere un anamnesi per ottenere informazioni sulle caratteristiche, frequenza, durata, modalità di insorgenza delle crisi e sul consumo di farmaci. La compilazione, inoltre, di un diario della cefalea (disponibile su può aiutare nella valutazione della gravità del disturbo e nella scelta di un successivo trattamento sintomatico e/o di profilassi. Per capire se si tratta di cefalea primaria è necessario anche un esame neurologico che deve risultare negativo. Per l emicrania, la terapia sintomatica è prevista fino a due attacchi al mese e ha lo scopo di alleviare dolore e disabilità e impedire la progressione quando l attacco è iniziato. I farmaci che si utilizzano in questa forma sono i triptani, l ergotamina, i Fa n s e gli analgesici. Per la cefalea di tipo tensivo si utilizzano Fa n s e analgesici; i triptani non sono efficaci. Per la cefalea a grappolo il farmaco di elezione per l attacco è il sumatriptan nella formulazione sottocutanea (efficace in tempi molto brevi), ma è necessario instaurare subito un trattamento di profilassi vista l intensità delle crisi, sempre molto forte. 24

26 Il primo intervento - Il Mm g Il trattamento di profilassi per l emicrania si inizia quando si verificano più di due attacchi al mese; le categorie farmacologiche usate sono i beta-bloccanti (propranololo, metoprololo, atenololo, bisoprololo, nadololo), i calcio-antagonisti (flunarizina in particolare), gli antidepressivi tricilici e Ss r i, la diidroergotamina e alcuni antiepilettici (acido valproico, topiramato, gabapentin, lamotrigina). La scelta del farmaco va fatta sulla base anche di eventuali comorbilità e controindicazioni. Nella cefalea di tipo tensivo spesso sono più efficaci i trattamenti non farmacologici, vista la frequente comorbilità con disturbi d ansia e dell umore. Per la cefalea a grappolo, il trattamento di profilassi va instaurato subito all inizio del grappolo; il farmaco di prima scelta è il verapamil nella dose di almeno 120mg al giorno; si utilizzano anche gli antiepilettici, il carbonato di litio e il cortisone. Nella figura 3 è fornito un semplice schema per un anamnesi guidata delle tre principali forme di cefalea. Quando il Mmg deve interagire con un centro specialistico? Nell impossibilità di diagnosticare la malattia responsabile del dolore In caso di dubbi su una diagnosi In caso di insuccesso della terapia impostata sul dolore o sulla malattia di base Nella necessità di condividere strategie terapeutiche Nella necessità di sostegno a terapie correttamente impostate In caso di dolore acuto non controllato Nella necessità di seguire in modo continuativo il paziente che assume oppioidi forti Quando il dolore è cronico ed è malattia in sé 25

27 Pavia senza dolore 25 26

28 3 LA FASE DIAGNOSTICA SPECIALISTICA I poli pavesi È opportuno che i Mm g si avvalgano di un centro di medicina specialistica nel processo diagnostico qualora i pazienti siano interessati da dolore cronico sintomatico derivante da condizioni multiple e complesse o non rispondano ai trattamenti di base. La fase diagnostica specialistica è particolarmente raccomandata qualora si ritenga che il dolore sia ricollegabile a un coinvolgimento del sistema nervoso periferico e/o centrale. L offerta della città di Pavia, nell ambito dei centri per la medicina del dolore, si articola sui tre poli Irc c s: l Ospedale Policlinico S. Matteo e le fondazioni C. Mondino e S. Maugeri. Il Mm g può rivolgersi o indirizzare i pazienti alle tre strutture avendo ben presenti i servizi che esse possono offrire. 3.1 La Fondazione Policlinico S. Matteo Presso la Fondazione Policlinico S. Matteo da più di cinque anni il dolore acuto postoperatorio e il dolore cronico dei pazienti ricoverati sono gestiti attraverso l attività del Servizio di anestesia e rianimazione. Il suo ruolo, nell ambito della rete pavese di centri di medicina del dolore, è quello di offrire le conoscenze e l esperienza per un approccio diagnostico e terapeutico al dolore cronico sintomatico o al dolore acuto non responsivo ai trattamenti standard. In particolare, il servizio si propone di permettere la continua gestione del paziente anche sul territorio, tramite valutazioni ambulatoriali di controllo. Il suo ruolo, pertanto, è quello di individuare e gestire la sintomatologia dolorosa legata a patologia acuta e/o cronica, riconoscendo i meccanismi peculiari della sintomatologia dolorosa. Il servizio è a disposizione anche per gestire il dolore acuto in tutti i pazienti operati e che sono stati dimessi, la cui sintomatologia dolorosa non è controllabile né con la terapia impostata dallo specialista, né dopo l intervento del Mm g. Oltre al dolore acuto, il servizio è a disposizione per trattare i pazienti che lamentano dolore cronico sintomatico, qualora lo specialista ritenga necessario un consulto di terapia del dolore come, per esempio, nel caso di alcune patologie della colonna vertebrale e ortopediche, di neuropatie metaboliche, di dolore ischemico e nel paziente con tumore. 27

29 Pavia senza dolore La fase diagnostica ha luogo durante il ricovero nei reparti di pertinenza, oppure tramite visita ambulatoriale. In tale fase la Fondazione Policlinico S. Matteo si avvale delle competenze e degli esami specialistici di terapia del dolore, ma anche delle competenze di tutte le altre unità presenti nell ospedale, in modo da escludere, eventualmente, una causa del dolore risolvibile tramite integrazione con una terapia specialistica. Una volta raggiunta una diagnosi e riconosciuta l eventuale patologia determinante, si individuerà il percorso terapeutico specifico per il paziente. Il servizio infine garantisce, attivando modalità ben specifiche, la possibilità di continuare a gestire la «cronicità», in modo da seguire il decorso della malattia del paziente. Per la diagnostica l unità si avvale dei servizi specialistici operativi all interno della Fondazione Policlinico S. Matteo (analisi chimico-cliniche, neuroradiologia, medicina nucleare, valutazione reumatologica, valutazione ortopedica e/o neurochirurgia, valutazione fisiatrica ecc.). Inoltre, nei casi più complessi di dolore cronico sintomatico, si procede a una valutazione congiunta multidisciplinare, in modo da prendere in considerazione tutti gli aspetti della sintomatologia. 3.2 La Fondazione Salvatore Maugeri Presso la Fondazione Maugeri è operativa dal 1990 l Unità di Medicina del dolore, che si occupa della diagnosi e del trattamento del dolore cronico, dalle forme muscoloscheletriche (in particolar modo delle patologie della colonna vertebrale) a quelle neurologiche (poli e mononeuropatie periferiche e sindromi centrali) e ischemiche (funzionali e organiche degli arti e cardiache). Viene considerata come Unità operativa complessa e dispone di letti per ricoveri diurni e di degenza ordinaria. Il suo ruolo, nell ambito della rete pavese di centri di medicina del dolore, è quello di offrire le conoscenze e l esperienza per un approccio diagnostico e terapeutico al dolore cronico di varia origine. In particolare l unità, grazie alla stretta collaborazione con i colleghi neurofisiopatologi, può offrire un sistema di diagnosi del dolore e del sistema nervoso deputato alla sua conduzione, costituito da: - indagini neurofisiologiche standard (elettroneuro-miografia, potenziali evocati somatosensitivi), che permettono di esaminare le alterazioni delle «grosse fibre» deputate alla conduzione dell impulso motorio o delle sensazioni tattili-propriocettive; - indagini specifiche per il sistema nocicettivo delle «piccole fibre» (potenziali evocati laser, soglia termodolorifica, teletermografia), che definiscono il danno delle fibre che veicolano il dolore somatico e viscerale; 28

30 La fase diagnostica specialistica - studio dell innervazione cutanea mediante biopsia, che rappresenta una nuova tecnica che permette, attraverso l esame dell innervazione della cute, di chiarire la presenza o meno di un danno del primo neurone sensitivo del dolore. L insieme di queste tecniche è considerato l unico modo per definire lo stato reale dell innervazione di un area patologica e il possibile coinvolgimento del sistema nervoso nella patogenesi del dolore; - valutazione clinica delle sensibilità tattile, termica e dolorifica mediante un sistema semplice (al letto del paziente), senza strumenti particolari, ma sufficiente a fornire dati necessari per una corretta diagnosi dei meccanismi responsabili del dolore; - test anestetici per l identificazione della sede d origine del dolore (faccette articolari, dischi vertebrali, grandi articolazioni, nervi periferici o radici spinali). In sostanza, la valutazione del dolore provato dal paziente può partire dalla semplice «misura» di quanto dolore prova, per arrivare alla diagnosi della malattia o della causa che ne sta all origine; infine, può anche permettere di scoprire i meccanismi patogenetici del dolore stesso e consentire così una terapia sempre più selettiva ed efficace. La visita del paziente e dell area di dolore richiede molto tempo e preparazione. Ogni piano terapeutico deve essere definito con cura e non prima di aver raggiunto un ipotesi patogenetica del dolore. L Unità di Medicina del dolore della Fondazione Maugeri è il centro più avanzato in Italia per la definizione dei meccanismi alla base del dolore acuto e cronico, e offre una gamma di indagini complesse, ma non invasive per il paziente. Queste indagini vengono effettuate in regime ambulatoriale o di Day Hospital, vengono programmate possibilmente in un unica giornata e la data di esecuzione viene comunicata telefonicamente all utente. Per la diagnostica delle forme complesse l unità si avvale dei servizi specialistici operativi all interno della Fondazione Maugeri (analisi chimico-cliniche, neuroradiologia, medicina nucleare, neurofisiologia, psicologia). Nell ambito di un progetto di valutazione multidisciplinare del paziente con dolore, la Fondazione Maugeri dispone di un gruppo di specialisti formato da un terapista del dolore, un neurofisiologo, uno psicologo, un fisiatra e un radiologo. Il gruppo ha la funzione di discutere il caso clinico e di consigliare le strategie diagnostiche e terapeutiche più indicate per il paziente. 29

31 Pavia senza dolore 3.3 La Fondazione Casimiro Mondino Il Centro cefalee della Fondazione Mondino è attivo da più di trent anni, e, dal 2000, l Unità operativa per la diagnosi e cura delle cefalee ha ottenuto il riconoscimento quale centro di riferimento regionale dalla Regione Lombardia. Il suo ruolo, nell ambito della rete pavese di centri di medicina del dolore, è quello di offrire le conoscenze e l esperienza per un approccio diagnostico e terapeutico alle varie patologie dolorose cranio-cervicali, e in particolare a tutte le forme di cefalea primarie e sintomatiche. La struttura si avvale di attività ambulatoriale, di Day Hospital e di ricovero ordinario Attività ambulatoriale Il centro fornisce ambulatori specialistici plurisettimanali (convenzionati con il Ssn) per tutti i tipi di cefalee e di algie cranio-facciali. Sono inoltre operativi i seguenti ambulatori speciali riservati a particolari forme di cefalea con diagnosi già definita: - cefalea a grappolo (cui si può accedere senza lista d attesa); - emicrania mestruale; - cefalee croniche (percorso Care), continuità terapeutica per pazienti già ricoverati per disintossicazione da uso eccessivo di farmaci sintomatici; - aure emicraniche. Dall anno 2008 è stato attivato il Day Service Ambulatoriale (Dsa), servizio per gli utenti esterni. Gli esami vengono programmati dal Centro unico di prenotazione (Cu p, vedi cap. 5) dell istituto in un unica giornata e la data di esecuzione viene comunicata all utente telefonicamente. Successivamente il personale dell istituto si incarica di ritirare i referti, di consegnarli al medico del centro che li ha richiesti e di spedire a domicilio una relazione medica finale con i referti, le conclusioni diagnostiche e l eventuale terapia Attività di ricovero ordinario Il centro dispone di dieci posti letto per la diagnosi e cura delle forme di cefalea resistenti, in particolare la cefalea cronica da uso eccessivo di farmaci sintomatici (Mo h), cefalee complesse con diagnosi da definire, cefalee genetiche, diagnosi differenziale tra cefalee primarie e forme secondarie ad altre patologie. L accesso al ricovero avviene dopo visita neurologica da parte dei medici del centro o altri medici dell istituto, oppure su proposta del Mm g con cui sia stato discusso il caso. 30

32 3.3.3 Attività di ricovero diurno (Day Hospital) La fase diagnostica specialistica Il centro dispone di posti letto per ricoveri diurni cui vengono indirizzati: - pazienti con cefalea che necessita di terapie specifiche brevi, ma in cui è necessaria un osservazione prolungata dopo il trattamento (tossina botulinica, blocchi antalgici del distretto cranio-cervicale); - pazienti in cui è necessario definire la diagnosi con test di induzione della cefalea; - pazienti non complicati che necessitano trattamenti di disintossicazione da uso eccessivo di farmaci. La valutazione dell accesso in Dh segue una visita neurologica in cui siano state accertate le necessità dell utente o si effettua per proposta del Mm g con cui sia stato discusso il caso. Per la diagnostica il centro si avvale dei servizi specialistici operativi all interno dell Istituto Mondino (analisi chimico-cliniche, neuroradiologia, neurofisiologia, neurosonologia, psicologia, neuropsicologia). È possibile l esecuzione di indagini paracliniche specifiche, a volte necessarie per una cura personalizzata del «mal di testa» (concetto di medicina individuale): - test farmacologici di induzione/estinzione cefalalgica; - test neuroendocrini/test di stress; - counselling genetico delle cefalee familiari. Al fine di poter valutare in modo completo il paziente con cefalea e le possibili comorbilità, il centro ha la possibilità di avvalersi in sede di ulteriori consulenze specialistiche: - endocrinologia ginecologica; - gnatologia; - neuroalgologia; - medicina interna; - medicina legale; - counselling nutrizionale; - otoneurooftalmologia. 31

33 Pavia senza dolore Continuità di cura: il Centro cefalee di salute termale Attraverso il neonato Centro cefalee di salute termale di Salice Terme (frutto della convenzione siglata dalla Fondazione Mondino con le Terme President), i pazienti con cefalea cronica da uso eccesivo di farmaci, già ricoverati e disintossicati, possono usufruire di una prosecuzione di trattamenti integrativi non farmacologici personalizzati, volti a migliorare la prognosi della malattia e a prevenire le ricadute. Tali trattamenti sono rivolti anche a cefalee complesse, complicate da comorbilità di vario tipo. Uno schema riassuntivo della settimana-tipo presso il centro è proposto nella figura 4. 32