NOSEMIASI. Caratteristiche della patologia Informazioni E.1 Malattia

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1 NOSEMIASI Caratteristiche della patologia Informazioni E.1 Malattia E.1.1 Nome patologia Nosemiasi E.1.2 Agente/i eziologico/i La nosemiasi è dovuta a due diverse specie di microsporidi appartenenti al genere Nosema: N. apis e N. ceranae. I microsporidi sono funghi unicellulari, parassiti endocellulari obbligati di cellule di insetto. Nosema apis è caratterizzato da stretta specie-specificità e parassita esclusivamente Apis mellifera, mentre N. ceranae non è strettamente speciespecifico in quanto è in grado di parassitare sia A. cerana che A. mellifera che alcuni bombi. Fra le due specie di Nosema esistono differenze sia morfologiche, apprezzabili al microscopio elettronico esaminando le spore, sia di ordine genetico. Entrambe le specie colonizzano le cellule intestinali delle api adulte, di tutte le caste anche se le api operaie, soprattutto se anziane, sono il bersaglio principale dell infezione. Esiste un efficace trattamento specifico a base dell antibiotico fumagillina che però non è ammesso nella maggior parte dei Paesi europei, Italia inclusa E.1.3 Breve descrizione (max. 10 righe) Nosema apis è il responsabile della nosemiasi classica di Apis mellifera, parassitosi ad andamento prettamente stagionale e caratterizzata da sintomatologia gastroenterica con episodi di diarrea di solito evidenti, ma raramente da mortalità. Si tratta della unica forma di nosemiasi rilevabile in Apis mellifera fino al 1990, e fino ad allora molto diffusa. Nosema ceranae è un parassita di origine asiatica rilevato per la prima volta nel 1994 in Apis cerana, a cui non causa particolari danni; che a partire dal 2005 è stato trovato in Apis mellifera nella maggior parte del mondo, dopo aver in molti casi rimpiazzato completamente N. apis; in Apis mellifera, N. ceranae causa una infezione subdola, con lungo periodo di latenza e caratterizzata dalla mancanza di sintomatologia specifica e riconoscibile, ma che da diversi Autori casi è considerata responsabile di progressivo spopolamento della colonia fino al collasso (Colony Collapse Disorder, o CCD, degli autori anglosassoni). In un recente convegno internazionale, è stata proposta la denominazione di Nosemiasi di tipo A per l infezione da N. apis, e di Nosemiasi di tipo C per l infezione da N. ceranae 1 Rilevanza della patologia 1.1/2 Presenza e frequenza dell agente eziologico sul territorio regionale / extraregionale 1.1/2 Presenza e frequenza della malattia Per quanto riguarda N. ceranae, mancano ancora dati organici.1 in Regione Lombardia di prevalenza negli apiari del territorio, ma indagini preliminari condotte a partire dal 2010 indicano che la parassitosi è diffusa in un alta percentuale degli apiari, ipotizzabile in un range che va dal 50 al 90% anche in base al momento stagionale anche se meno dipendente da questo rispetto a N. apis. Parimenti, queste indagini stanno evidenziando la scomparsa di N. apis dagli apiari del territorio lombardo, al pari di quanto già rilevato sia in altre regioni del nostro Paese, sia in altri Paesi europei 1.1/2 Presenza e frequenza della malattia Per quanto riguarda N. ceranae, la parassitosi è

2 .2 in regioni / Stati confinanti sostanzialmente endemica nel Triveneto per il quale sono disponibili dati organici di prevalenza, probabilmente endemica anche in Piemonte ed Emilia Romagna. Frequenza elevata, con livelli di infezione estremamente variabili da famiglia a famiglia e da apiario ad apiario. Per quanto riguarda N. apis, la relativa parassitosi sembra praticamente scomparsa sia nelle regioni che negli Stati confinanti 1.1/2 Frequenza eventuali epidemie Parassitosi a carattere probabilmente endemico.3 1.1/ / /2.6 (specificare aree) Animali / Vettori / Ambiente Eventuali cicli stagionali / focolai influenzati da anomalie climatiche Fattori che favoriscono la presenza dell'agente (scarse misure igieniche, biosicurezza, management, ecc.) 1.1/2 Stabilità nell'ambiente dell'agente.7 eziologico 1.1/2 Possibilità di eliminare l'agente.8 dall'ambiente Si tratta di un parassita obbligato dell ape che non presenta vettori e si trasmette esclusivamente tramite le spore, che risultano mantenere buona vitalità ad alta temperatura (resistono a 60 C fino a 6 ore) e in condizioni di bassa umidità per quanto riguarda N. ceranae, ma non sono resistenti al congelamento. E peraltro da notare che circa la stabilità al calore delle spore esistono dati contrastanti. Sembra che le spore di N. apis siano comunque più resistenti delle spore di N. ceranae al congelamento, e meno resistenti alle alte temperature La dinamica di sviluppo della popolazione di Nosema all interno dell alveare dipende fortemente dalla specie di microsporidio le quali hanno diversa sensibilità verso le caratteristiche climatiche ed il momento stagionale e: nel clima lombardo, per quanto riguarda N. apis il picco di infezione si ha nel tardo inverno/inizio primavera, mentre per quanto riguarda N. ceranae sia ha infezione rilevabile durante tutto l anno, anche se il picco di infezione si ha in giugno/luglio e i fenomeni di spopolamento sono di solito rilevabili intorno al mese di settembre La nosemiasi si diffonde da un apiario ad un altro attraverso l introduzione di regine e nuclei, la raccolta di sciami, il nomadismo, i fenomeni di deriva e saccheggio, e l introduzione di materiale infetto da spore e non sottoposto a efficace disinfezione Non particolarmente elevata, in assenza di api. L agente viene veicolato soprattutto con la movimentazione delle api e non tanto dall ambiente, da cui scompare abbastanza rapidamente in assenza delle stesse 1.3 Numero di specie domestiche colpite Numero di specie domestiche colpite (indicare anche quali) Per quanto riguarda N. apis, è colpita una sola specie: Apis mellifera. Per quanto riguarda N. ceranae, è colpita sia Apis mellifera che Apis cerana, l equivalente asiatico dell ape domestica del mondo occidentale. 1.4 Velocità di diffusione Rapidità di diffusione Lenta. Legata a fenomeni di deriva e saccheggio, e ad nell'allevamento operazioni apistiche quali la riunione di famiglie e trasferimento di materiale infetto da spore Rapidità di diffusione tra allevamenti Lenta. Trasmissione rapida tra apiari legata alla movimentazione di Capacità di diffondersi senza movimentazione di animali api Presumibilmente scarsa

3 1.5 Vettori come reservoir e potenziali fonti di contagio Ciclo della patologia influenzato da Non esistono vettori noti di questi microsporidi vettori Presenza del vettore sul territorio Nessuna regionale / nazionale Presenza del vettore legata a Nessuna determinate aree / condizioni climatiche Capacità del vettore di sopravvivere, Nessuna riprodursi, trasmettere l'infezione, fungere da reservoir 1.6 Rischio di contagio nelle specie sensibili Probabilità di trasmissione Alta Modalità di trasmissione Ingestione di materiale infetto (es. da contaminazione fecale) e/o contatto con api infette con conseguente infezine per via orale (attività di pulizia, trofallassi) Particolari condizioni che favoriscono Fenomeni di deriva e saccheggio a partire da apiari infetti che la trasmissione si trovino nel raggio di 3 km. Introduzione di nuclei infetti. La diffusione di questa parassitosi è condizionata anche dalla genetica delle regine, dalla concomitante presenza di varroasi o virosi, e dalla numerosità di api operaie anziane 1.7 Specie selvatiche reservoir e potenziali fonti di contagio Specie colpite Nessuna Interazioni selvatici / domestici / Nessuna uomo Eventuali specie in pericolo colpite Nessuna 1.8 Potenziale diffusione silente Riconoscibilità della patologia attraverso i segni clinici La sintomatologia in Apis mellifera è dipendente dal livello di infezione ed è sostanzialmente diversa per le due specie di microsporidio. Per quanto riguarda N. apis, la sintomatologia apprezzabile, spesso anche facilmente dall apicoltore, è di natura gastroenterica con fenomeni anche imponenti di diarrea a carattere soprattutto stagionale (all uscita dall invernamento) e in dipendenza dal livello di infestazione, anche con imbrattamento dei favi del nido e del predellino di volo. Per quanto riguarda N. ceranae, la sintomatologia è generalmente assente, però da alcuni Autori viene considerato agente (primario in Spagna, non primario in USA) di progressivo spopolamento della colonia fino al collasso (Colony Collapse Disorder, o CCD, degli autori anglosassoni). Pare ipotizzabile che le api infette muoiano in pochi giorni senza alcuna sintomatologia, o al limite colpite da tremori ed incapacità di volo, e probabilmente lontano dall alveare durante la bottinatura, fino a trovare solo la regina e poche api giovani; queste famiglie possono presentare spesso parecchia covata opercolata e consistenti riserve alimentari. In funzione della forza della famiglia, lo spopolamento verrebbe rilevato solo dopo che la maggior parte delle bottinatrici è scomparsa e la popolazione delle api nascenti non è in grado di compensare la perdita delle adulte. In una famiglia colpita da Nosema spp. ogni ape può essere

4 1.8.2 Diffusione attraverso soggetti subclinici / asintomatici portatrice di svariati milioni di spore. Il naturale ricambio delle api aiuta a contenere o eliminare il livello di infezione, in quanto le nuove nate non risultano soggette agli alti livelli di infezione presenti nell alveare, tuttavia il ricambio di api non è sufficiente a eliminare infezioni superiori ai 4 milioni di spore per ape. In ogni caso, la presenza del parassita è di solito rilevabile tramite esame delle spore al microscopico ottico (non specie-specifica) oppure con analisi molecolare specie-specifica La presenza del parassita nelle famiglie/api asintomatiche è rilevabile solo tramite adeguate metodologie di verifica di tipo microscopico o molecolare, che quindi non sono direttamente applicabili dall apicoltore. Ciò favorisce la diffusione silente dell infezione con le normali pratiche apistiche e con l introduzione di nuclei infetti Periodo d'incubazione Le spore (circa 4x2 micron) vengono assunte dalle api tramite il cibo contaminato, giungono nel lume mesointestinale entro minuti dopo l ingestione e qui germinano. La germinazione delle spore è condizionata da importanti fattori quali: ph, pressione osmotica, tipo e concentrazione di cationi, essiccazione seguita da idratazione. Il ciclo vitale si compie in 3 giorni. 1.9 Variabilità dell agente Specie / Tipi conosciuti La nosemiasi è dovuta a due diverse specie di microsporidi appartenenti al genere Nosema. Nosema apis è caratterizzato da stretta specie-specificità e parassita esclusivamente Apis mellifera, mentre N. ceranae non è strettamente speciespecifico in quanto è in grado di parassitare sia A. cerana che A. mellifera che alcuni bombi. Nosema ceranae è stato descritto per la prima volta in Cina da Fries nel 1994, attualmente è stata dimostrata la sua presenza in Asia, Europa, Nord America e Sud America, e si pensa che abbia sostanzialmente sostituito N. apis nell ospite europeo. Uno studio recente ha constatato l esistenza di diversi aplotipi di N. ceranae. E emerso che quello individuato in Canada, Minnesota e Austria è diverso da quello ritrovato finora in Cina, Germania e Spagna; evidenziando inoltre possibili differenze di virulenza tra i due ceppi individuati Mutazioni Non sono ancora state descritte mutazioni rilevanti dal punto di vista epidemiologico o patologico, anche se è stata avanzata l ipotesi che la maggior patogenicità di N. ceranae per A. mellifera rispetto ad A. cerana sia dovuta al passaggio della barriera di specie da parte di un ceppo particolarmente aggressivo, oppure che i casi di spopolamento (es. Spagna) siano da ricondurre a ceppi più virulenti che altrove 1.10 Interazioni ospite-patogeno Grado di conoscenza scientifica sulla patogenesi L azione patogena è proporzionale all intensità dell infestazione. Il ciclo vitale si compie in circa 3 giorni. Per quanto riguarda N. apis, la malattia colpisce le cellule dell intestino medio delle api adulte, con conseguente alterazione della digestione e dell assorbimento dei nutrienti, dopo di che segue la fase sporogonica. Nei casi più gravi

5 vengono danneggiati i tubuli malpighiani. Questo comporta un alterazione del metabolismo e il depauperamento delle riserve proteiche dell ape. I danni causati a livello del mesointestino comportano l affermarsi di disturbi intestinali quali stitichezza o più spesso diarrea. Le api nutrici divengono incapaci di secernere la pappa reale, mentre le bottinatrici riducono pesantemente la loro attività di raccolta fino ad interromperla del tutto. I problemi causati dalla nosemiasi sono frequentemente riferiti alle api operaie mentre fuchi e regine sono generalmente considerati più resistenti o poco suscettibili. Le regine però possono essere colpite, anche se raramente. Quando ciò accade si ha forte decremento dell attività di ovodeposizione, fino al suo completo arresto (atrofia ovarica). La durata media della vita delle api può accorciarsi notevolmente causando, seppur raramente, uno spopolamento dell alveare che crea così uno squilibrio tra la popolazione adulta e la covata. All interno dell alveare si notano i favi imbrattati dalle feci diarroiche così come le parti esterne dell arnia. Le famiglie colpite da nosemiasi presentano difficoltà di sviluppo primaverile di conseguenza anche la produzione di miele risulta compromessa. L infezione da N. ceranae dà origine a manifestazioni differenti, in particolare l assenza di disturbi diarroici. E possibile che la sindrome da spopolamento degli alveari conosciuta come CCD, ovvero Colony Collapse Disorder, rilevata negli ultimi anni sia correlata, oltre che ad avvelenamento da fitofarmaci e altre cause, anche all infezione di questo patogeno di recente diffusione 1.11 Conoscenza della risposta immunitaria Totale / parziale / nessuna conoscenza dell'immunità umorale Totale / parziale / nessuna conoscenza dell'immunità cellulomediata Più che di immunità a livello individuale nei confronti del parassita, nelle api si fa riferimento alla cosiddetta immunità sociale, cioè alla difesa collettiva della famiglia volta a tamponare gli effetti delle infezioni, attraverso determinate strategie di tipo sociale e comportamentale. Per quanto riguarda Nosema spp., non sono noti particolari effetti dell infezione in quanto tale si meccanismi dell immnità sociale, a parte l elevata mortalità delle api bottinatrici da N. ceranae che può portare a un disequilibrio della colonia e a una scarso reperimento di risorse per il proprio mantenimento. Sono stati riportati effetti sinergici negativi fra Nosema e neonicotinoidi, e fra Nosema e infezione con il virus delle ali deformi Si rimanda a quanto riportato a proposito dell immunità umorale 2 Impatto socio-economico 2.1 Impatto della patologia sulle produzioni Perdite produttive (mortalità / scarti) Altamente variabili in base all andamento stagionale e alla specie di Nosema, si può andare da un calo della produzione di miele, ad una riduzione della numerosità della famiglia, fino potenzialmente alla perdita della famiglia, e/o di più famiglie nello stesso apiario

6 2.1.2 Danni al reddito Altamente variabili, da lievi a elevati Minacce alla sopravvivenza dell'industria l infestazione è potenzialmente dannosa per il comparto soèprattto ove non si possono mettere in atto efficaci strategie per il controllo; in ogni caso, non si tratta di una minaccia potenzialmente letale per il comparto 2.2 Impatto economico diretto (costi cumulativi inclusi) Riduzioni e divieti alla produzione Nessuno Mezzi di controllo (vaccinazione e terapia medica / Test-and-cull / Stamping out) Costi delle eventuali misure di monitoraggio Costi degli eventuali interventi di controllo Esiste un antibiotico efficace, la fumagillina, il cui impiego però e vietato nella maggior parte dei Paesi europei, Italia compresa. Come misura di controllo complementare, è possibile utilizzare integratori alimentari o preparati sporocidi disponibili in commercio (es. a base di acido peracetico) Apprezzabili in quanto per una diagnosi certa è necessario ricorrere ad analisi di laboratorio (microscopia ottica, diagnostica molecolare) Non particolarmente significativi in termini di costo dei prodotti disinfettanti e del tempo lavorativo necessario a realizzare gli interventi 2.3 Impatto economico indiretto (sociale, commerciale) Conseguenze sulla distribuzione dei Nessuna prodotti Riduzione del prezzo di mercato Nessuna Divieto di distribuzione a livello Nessuno nazionale Costi dei trattamenti e del controllo Non applicabile della patologia negli esseri umani Riduzioni del turismo e della Non applicabile biodiversità Restrizioni sul sistema produttivo Nessuna 3 Impatto sulla salute pubblica 3.1 Presente in normativa Se presente ambito territoriale Presente nella normativa internazionale, UE, nazionale e interessato regionale. E una malattia denunciabile ai sensi del regolamento di Polizia Veterinaria (R.P.V. D.P.R. 8 febbraio 1954, n. 320), che peraltro prevede interventi calibrati solo sulla nosemiasi da N. apis essendo l unica forma di nosemiasi nota al tempo; auspicabilmente gli interventi da adottare previsti nel R.P.V. andrebbero integrati con altri distinti interventi, formulati in base alle caratteristiche della nosemiasi da N. ceranae 3.2 Potenziale zoonosico Possibilità di trasmissione agli esseri Nessuna umani Frequenza di trasmissione agli esseri Nulla umani Modalità di trasmissione agli esseri Irrilevante umani (diretto, indiretto, vettori, alimenti, aerogena) Barriere di specie Irrilevante Fattori di patogenicità Irrilevante

7 3.2.6 Eventuale sottostima dei casi umani Irrilevante 3.3 Probabilità di contagio Animali vivi, prodotti di origine Nessuna animale, ambiente, alimenti 3.4 Trasmissibilità tra esseri umani Modalità di trasmissione tra esseri Non trasmissibile umani (diretta / indiretta) Probabilità di trasmissione tra esseri Non trasmissibile umani 3.5 Impatto sulla salute umana Gravità della sintomatologia clinica Nessuna. Non colpisce l uomo. dei soggetti colpiti Durata della sintomatologia e Nessuna. Non colpisce l uomo. dell'eventuale interruzione dell'attività lavorativa Danni permanenti Nessuno. Non colpisce l uomo Mortalità Nessuna. Non colpisce l uomo. 3.6 Impatto sulla sicurezza alimentare Probabilità d'infezione / Nessuna tossinfezione / intossicazione attraverso gli alimenti Dosi necessarie per causare infezione Nessuna / tossinfezione / intossicazione Precauzioni richieste Nessuna 3.7 Potenziale bioterroristico Potenziale dannoso dell'agente Nessuno. Trattasi di agente innocuo per l uomo. sull'uomo Reperibilità dell'agente Facilmente reperibile Facilità d impiego e conservazione Facilmente mantenibile in alveari con famiglie di api dell'agente (laboratori / personale specializzato / singoli individui) 4 Impatto sugli scambi commerciali 4.1 Impatto scambi regionali legato alle normative vigenti Blocco / limitazione al commercio E previsto dal R.P.V. il divieto di movimentare api, arnie e (singolo animale, mandria, area maeriale apistico dagli apiari infetti o sospetti delimitata, totale) Lista di prodotti vietati Nessuno. Miele e cera vanno opportunamente sterilizzati Perdita di indennità Non applicabile Difficoltà e tempistica del recupero Non applicabile di eventuali indennità perse 4.2 Impatto scambi nazionali / comunitari legato alle normative vigenti Blocco / limitazione al commercio (singolo animale, mandria, area delimitata, totale) E previsto dal R.P.V. il divieto di movimentare api, arnie e maeriale apistico dagli apiari infetti o sospetti Da completare Lista di prodotti vietati Nessuno. Miele e cera vanno opportunamente sterilizzati Perdita di indennità Non applicabile 4.3 Impatto scambi internazionali legato alle normative vigenti Blocco / limitazione al commercio (singolo animale, mandria, area E previsto dal R.P.V. il divieto di movimentare api, arnie e maeriale apistico dagli apiari infetti o sospetti

8 delimitata, totale) Da completare Lista di prodotti vietati Nessuno. Miele e cera vanno opportunamente sterilizzati Perdita di indennità Non applicabile Paesi con legislazioni Da completare particolarmente restrittive 4.4 Possibilità di creare aree di controllo Estensione dell'area Nessuna 5 Benessere animale 5.1 Impatto sul benessere animale (durata) Presenza e durata dei danni al benessere animale Limitata alla fase di vita adulta dell ape, con riflessi però continui sulla salute della famiglia 5.2 Frequenza di animali sofferenti/feriti/stressati a causa della patologia In condizioni limite, le api sofferenti possono raggiungere Se presenti indicare la percentuale l 80% della famiglia 5.3 Severità / reversibilità della malattia Le infestazioni da N. apis con presenza di sintomatologia Gravità clinica / reversibilità della malattia evidente sono non facilmente controllabili e portano a volte alla perdita della famiglia. I fenomeni di spopolamento da N. ceranae dopo l esordio sono considerati irreversibili La malattia sarebbe controllabile con adeguato trattamento a base di fumagillina, peraltro vietato in Europa. Sono stati segnalati comunque crescenti fenomeni di resistenza, Interventi terapeutici e loro efficacia soprattutto in USA. Esiste la possibilità di trattamenti collaterali in grado di ridurre il numero delle spore, a base di integratori alimentari o di molecole sporocide (es. acido peracetico). 5.4 Impatto sulle libertà animali Libertà animali impedite Non applicabile 6 Strumenti di controllo 6.1 Adeguatezza degli strumenti per la diagnosi Kit validati disponibili in Italia Non esistono kit diagnostici validati Normative che regolano la Nessuna diagnostica Metodologie diagnostiche descritte da enti internazionali (OIE, UE) Possibilità / Obbligo di effettuare Non applicabile Il Manual of Diagnostic Tests and Vaccines for Terrestrial Animals, OIE, riporta la metodologia diagnostica basata sull analisi di api intere (bottinatrici), o i relativi addomi o intestini, tramite microscopio ottico (a 400x) e camera di Burker (emocitometro) per la determinazione quantitativa del numero delle spore. Questo esame non è in grado di discriminare tra le due specie di Nosema spp. presenti a causa della morfologia molto simile delle spore. La precisa identificazione della specie è ottenuta tramite analisi del DNA con metodi di biologia molecolare come la Polymerase chain reaction (comunemente nota come PCR), di solito seguita da analisi dei frammenti di restrizione (PCR-RFLP), oppure eseguita con metodica diretta specie-specifica. Esistono protocolli di quantificazione molecolare del patogeno (es. basate su PCR real time) sulla cui eventuale utilità nel monitoraggio della patologia non esistono elementi certi

9 test DIVA (vaccini marker) 6.2 Adeguatezza degli strumenti per la prevenzione Ostacoli / incentivi alla prevenzione La prevenzione dell infestazione nel territorio regionale è sostanzialmente inapplicabile, fermo restando che larga parte del patrimonio apistico è da considerarsi infestato da N. ceranae. E probabilmente possibile controllare l eccessivo sviluppo dell infestazione ed i relative effetti negativi, mediante apposite strategie di trattamento coadiuvante Possibili mezzi di prevenzione e loro efficacia Da un punto di vista teorico, un apiario esente non deve essere soggetto a vicinanza di apiari infestati nel raggio di 3 km, ed eventuali introduzioni di api adulte dall esterno dovrebbero essere effettuate da apiari che non presentano l infezione% Non disponibili Disponibilità di vaccini commerciali a livello Europeo / Internazionale Disponibilità di vaccini marker a Non disponibili livello Europeo / Internazionale Efficacia della vaccinazione Non applicabile Normative che regolano gli Non esistono vaccini interventi vaccinali 6.3 Adeguatezza degli strumenti per il controllo Ostacoli / incentivi al controllo Il beneficio derivante dall adozione tempestiva di strategie coadiuvanti di controllo è ipotizzabile, ed inoltre è consigliabile integrare i trattamenti evitando operazioni apistiche che facilitino la trasmissione del patogeno Possibili mezzi di controllo e loro efficacia Non sono ipotizzabili piani di eradicazione ma solamente di monitoraggio e di contenimento del livello dell infestazione e dei relativi effetti Normative che regolano i mezzi di Nessuna controllo 6.4 Adeguatezza degli strumenti per la terapia Sistemi terapeutici in uso (cura e prevenzione) Normative che regolano la terapia medica Eventuali residui / tempi di sospensione La malattia sarebbe trattabile terapeuticamente con adeguato trattamento a base di fumagillina, peraltro vietato in Europa. Sono stati segnalati comunque crescenti fenomeni di resistenza, soprattutto in USA. Esiste la possibilità di trattamenti collaterali in grado di ridurre il numero delle spore, a base di integratori alimentari o di molecole sporocide (es. acido peracetico). E stata riportata una certa efficacia in prodotti a base di timolo. Il R.P.V. consente di sottoporre gli apiari sospetti o infetti ad opportuni trattamenti curativi, non meglio specificati Non applicabile.