della cavità uterina e del canale cervicale sia a scopo diagnostico che valutazione del sanguinamento uterino anomalo,

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1 ISTEROSCOPIA AMBULATORIALE. CONFRONTO TRA DUE MEZZI DI DISTENSIONE UTERINA: CO2 E SOLUZIONE SALINA. STUDIO PROSPETTICO RANDOMIZZATO VANTAGGI DIAGNOSTICI NELLA MICROPERATIVITA AMBULATORIALE INTRODUZIONE Definizione: L isteroscopia è una procedura chirurgica endoscopica per la visualizzazione della cavità uterina e del canale cervicale sia a scopo diagnostico che terapeutico. Le principali indicazioni dell isteroscopia sono 1 : valutazione del sanguinamento uterino anomalo, diagnosi e trattamento delle lesioni focali intrauterine ( polipi, fibromi,etc.). diagnosi di sterilità / infertilià. valutazione pre-ivf abortività ricorrente diagnosi e trattamento delle aderenze intrauterine. sospetto di anomalie mulleriane diagnosi e trattamento del setto uterino. rimozione di lost IUD diagnosi di ispessimento endometriale per eventuale ablazione chirurgica. sterilizzazione isteroscopica. follow-up dopo trattamenti medici e/o chirurgici pianificazione della chirurgia (miomi sottomucosi, sindrome di Ashermann)

2 valutazione di iperplasia e carcinoma endometriale valutazione embrionale(embrioscopia) dolore pelvico cronico Esecuzione di procedure chirurgiche mini invasive: Biopsia mirata Polipectomia Miomectomia Metroplastica Adesiolisi - Sterilizzazione tubarica 2

3 STORIA DELL ISTEROSCOPIA L isteroscopia è nata per lo studio diretto della cavità uterina. Essa ha aperto nuovi fronti diagnostici e terapeutici nel trattamento della patologia uterina e del canale cervicale, scoprendo i limiti del curettage e delle procedure diagnostiche alla cieca fino ad oggi ancora spesso utilizzate. Per anni l esame diagnostico e terapeutico sono stati affidati alla stessa procedura del curettage. La storia dell endoscopia, ebbe il suo inizio nel 1805, quando Bozzini inventò un tubo attraverso cui osservare le cavità umane, come il naso, la vagina e il retto. La sorgente di illuminazione altro non era che la luce di una candela riflessa in uno specchio. Le prime descrizioni che si trovano sull argomento sono dovute a Aubinais (1964). Nel 1866 Pantaleoni rimosse con successo un polipo nasale in una donna di 60 anni. Tre anni dopo la stessa donna fu curata da Pantaleoni per un polipo della cavità uterina che le causava sanguinamento in post-menopausa e cicatrizzò la ferita con nitrato d argento. Si attribuisce quindi a lui l invenzione del primo isteroscopio 2. Nel 1879 Nitze costruì un cistoscopio con un sistema di lenti e di illuminazione interna al tubo endoscopico 3. Tale innovazione rese possibile una visione migliore e un campo visivo superiore al precedente. 3

4 Nonostante questi primi progressi, l isteroscopio rimase più che altro una curiosità negli anni a seguire. Gli isteroscopi moderni sono principalmente modifiche strumentali del citoscopio iniziale, apportate sia alle lenti che agli strumenti ottici. Solo negli anni 70 l isteroscopia divenne un efficace strumento diagnostico. Tali anni videro infatti uno sviluppo nelle tecniche di distensione dell utero ed in quelle di illuminazione che risolsero parte delle difficoltà presenti fino ad allora. Il problema della distensione della cavità uterina fu oggetto di continui studi. Già Heineberg nel 1914 introdusse l acqua come mezzo di contrasto e Rubin 4, nel 1925 l anidride carbonica, entrambe abbandonate precocemente per difficoltà tecniche, ma poi riprese da altri autori nella seconda metà del secolo. Norment 5 nel 1949 studiò per molti anni il problema utilizzando diversi modelli di isteroscopi. Tra questi c era un modello ad acqua che permetteva di rimuovere sia il sangue che le secrezioni presenti ed un modello che sfruttava l utilizzo di un palloncino di gomma rigonfio di aria posizionato nella parte distale dello strumento che distendeva la cavità uterina con discreta efficacia, ma senza alcuna possibilità di operare all interno dell utero. I risultati da lui ottenuti risultarono non molto soddisfacenti nella pratica clinica. Silander 6 introdusse un isteroscopio che aveva un palloncino di lattice rigonfio di soluzione salina che distendeva la cavità uterina ; ottenne così una buona visione dell utero, ma la cavità non era adatta per l esecuzione di biopsie o interventi chirurgici. 4

5 Nel 1967 Menken 7 tentò un approccio non traumatico nella tecnica isteroscopica attraverso l uso di un citoscopio pediatrico. La distensione della cavità uterina avveniva attraverso un liquido colloidale detto Liviscol tramite un cono elastico inserito all interno del canale cervicale che ne impediva la fuoriuscita. Tale metodo però procurava dolore alle pazienti. Nel 1970 Edstrom e Fenstrom 8 utilizzarono come mezzo di distensione il destrano al 32%. Questo ha permesso un eccellente visualizzazione e la possibilità di effettuare operazioni chirurgiche e biopsie. Successivamente Quinones 9 e altri introdussero l utilizzo del destrosio al 5% sotto pressione per distendere la cavità uterina. La tecnica fu migliorata da Lindemann 10, con l utilizzo della anidride carbonica. Nel 1970 Lindemann e Gallinat 11,12 pubblicarono un articolo evidenziando i vantaggi dell anidride carbonica durante l isteroscopia. Si analizzarono per la prima volta non solo i benefici di questo nuovo metodo ma anche i possibili rischi e complicazioni che il gas poteva provocare. Lindemann, nel 1972, sviluppò un ingegnoso apparato insufflatore con un cono cervicale a tenuta che rese possibile la distensione per un periodo prolungato. Alla fine degli anni 80, l anidride carbonica venne da alcuni sostituita da una soluzione salina fisiologica o da soluzioni a bassa viscosità. Inoltre l introduzione di un sistema di flusso continuo ha reso possibile al chirurgo la visione chiara della cavità anche in caso di sanguinamenti non eccessivi od in presenza di muco e/o secreti ghiandolari. 5

6 Una buona visione della cavità uterina, considerata essa uno spazio virtuale, e sempre stata legata alla capacita di allontanare tra esse le sue spesse pareti con un ideale mezzo di distensione. Dopo molti studi, si è arrivati alla conclusione che i principali mezzi di distensione sono l anidride carbonica, destrano 70 ad alta viscosità, destrano a bassa viscosità, destrosio e soluzione salina; ognuno di questi ha propri vantaggi,svantaggi e peculiarità. Un altro mezzo liquido è il polisaccaride viscoso Hyscon (destrano al 32%). Oggi la distensione si ottiene riempiendo la cavità uterina con mezzi liquidi o gassosi (CO2). La scelta del mezzo di distensione dipende dal tipo di procedura e dalle condizioni del paziente. Tali progressi resero possibile un uso sempre più frequente dell isteroscopia che divenne uno dei metodi più usati per diagnosticare le patologie endouterine. Negli anni 80 miglioramenti riguardanti le tecniche di distensione cervicale resero possibile l abbandono dell anestesia durante l indagine endoscopica. Nel 1986 e nel 1987 Cornier 13 e Lin 14 rispettivamente cercarono di migliorare le tecniche isteroscopiche e allo stesso tempo di ridurre i disturbi nelle pazienti attraverso l introduzione di un isteroscopio flessibile. Un tubo estremamente flessibile che consente l inserimento al suo interno di apparecchiature aggiuntive come ad esempio dei cavi laser. Il primo che utilizzò l Nd-YAG laser (neodymium:yttrium aluminium garnet) fù Goldrath 15 per l ablazione 6

7 dell endometrio nella terapia della menometrorragia severa. Un altro sostenitore di questa tecnica fu Loffer. La sterilizzazione attraverso l isteroscopia fu realizzata con la cauterizzazione degli osti tubarici bilateralmente con risultati che hanno raggiunto il 90% di successo 16. Altre tecniche sperimentali, usate per la sterilizzazione, comprendevano il posizionamento per via isteroscopica di forme di silicone per ostruire l ingresso nelle tube 17. Nel 1974 Edstrom 18 realizzò per la prima volta tramite l isteroscopia operativa la divisione del setto uterino trattato fino ad allora con la metroplastica addominale. Valle 19 fu tra i primi invece che utilizzarono la tecnica dell isteroscopia operativa per rimuovere le aderenze intracavitarie e il dispositivo IUD. Fino agli anni ottanta le difficoltà poste dalla cavità uterina e la ristrettezza del canale cervicale fecero sì che l isteroscopia praticata non fosse accettata né diffusa. Fu Hamou 20 che nel 1979, per superare l ostacolo della cervice, creò il microisteroscopio utilizzando la tecnologia delle ottiche che l azienda KARL STORZ poteva allora offrire (modelli HAMOU I e II). Nel modello Hamou I la capacità di ingrandimento del sistema ottico, con una riduzione del calibro a poco più di 4mm, permette una visione panoramica ed a contatto tale da realizzare un esame vivo dell architettura cellulare. Con il susseguirsi degli anni ed avanzamento della tecnologia un completamento ulteriore fu l introduzione della fotografia che realizzò un importante supporto 7

8 per la documentazione della diagnosi e per il confronto tra operatori diversi riducendo così in modo significativo le possibilità di errore. Nel 1963 Clyman 22 introdusse un nuovo panculdoscopio che aveva sia potenzialità fotografiche che operative. Le potenzialità fotografiche stavano nel fatto che tale strumento poteva effettuare sia foto in movimento che ferme grazie all utilizzo di sistemi ottici e lampada incandescente. Kott 23, nel 1978, rivoluzionò la fotografia in ambito isteroscopico, introducendo l utilizzo del monitor. Nel tempo la videocamera ha sostituito la cinematografia e successivamente un piccolo chip elettronico con le funzioni di video camera ha rimpiazzato le video camere tubolari esistenti. Nezhat 24 nel 1987 coniò la parola videolaseroscopy per descrivere il laser applicato al laparoscopio in visione diretta durante intervento, attraverso il monitor. Gli strumenti isteroscopici attuali, possono essere usati sia a fini diagnostici che operativi. L endoscopio ha assunto dimensioni minime (4mm di diametro o addirittura 3,5 o 2,9mm). Il semplice cambiamento della guaina esterna permette di passare da un isteroscopio diagnostico ad uno operativo. Attraverso parti accessorie della camicia operativa, strumenti come bisturi, forbici o fibre laser, possono essere introdotte nell utero. Lo sviluppo delle tecniche endoscopiche ha avuto negli ultimi anni un forte impatto. Ha inoltre reso inutile il ricovero a cui erano obbligate le pazienti, rendendo così possibile l isteroscopia anche in ambito ambulatoriale. 8

9 L isteroscopia diagnostica e chirurgica sono ormai diventate gold standard nella pratica ginecologica riguardante la patologia uterina organica, disfunzionale e nello studio della sterilità. Gli interventi di isteroscopia operativa sono considerati tra i più importanti e diffusi nella pratica ginecologica; molte tra le patologie più comuni che prima erano di pertinenza della chirurgia convenzionale ora sono dominio delle tecniche isteroscopiche. L isteroscopia è oggi tra le tecniche più conservative per l integrità dell apparato ginecologico. 9

10 EVOLUZIONE DELLE OTTICHE E STRUMENTAZIONE 25 L isteroscopio è costituito da 3 parti: l'oculare, l'obiettivo e la lente. L angolazione della lente distale e importante per l osservazione panoramica bilaterale. Le opzioni includono angoli di 0, 12, 15, 25, 30 e 70 gradi. L isteroscopio più utilizzato nella fase diagnostica ha un angolo distale di 30 gradi. Esistono isteroscopi flessibili e rigidi (i più comunemente utilizzati nella clinica ) sovente di differente diametro così come le guaine che li rivestono. Gli endoscopi rigidi consistono in un sottile tubo cilindrico di lunghezza definita, di un attacco a vite per la fibra ottica, di un oculare che si adatta al passo circolare di una minitelecamera. La lente trasforma l oggetto in un immagine intermedia. Un numero dispari di sistema di lenti sottili trasporta l immagine intermedia sul piano focale dell oculare. Nei primi endoscopi di questo tipo, l ottica consisteva in un numero di lenti separate da lunghi spazi aerei. Tutto ciò fu nettamente migliorato dall introduzione dal sistema rod-lens (lenti a barre) di HOPKINS. Tale sistema ha sostituito i lunghi spazi pieni d aria con grandi e lunghe barre rods di vetro e piccoli spazi aerei. Queste lenti quindi, con l aumento combinato della trasmissione di luce, hanno una potenzialità di rilevazione 9 volte superiori rispetto alle precedenti 26,27. Gli endoscopi rigidi pertanto non usano un ottica con fuoco variabile, per consentire di vedere oggetti a diverse distanze dall obbiettivo. Lo strumento deve essere fornito di 10

11 una certa profondità di campo, quindi indipendente dall accomodazione dell occhio umano.28 Il vantaggio degli endoscopi flessibili rispetto a quelli rigidi è attribuibile alla maggiore maneggevolezza. Tuttavia, questi presentano una risoluzione inferiore a seconda dei princìpi dell immagine e del numero di fibre che definisce il numero di elementi dell immagine stessa. Questo da ragione dell aspetto a reticolato che si osserva sul monitor. L isteroscopio flessibile è più comunemente utilizzato per l isteroscopia diagnostica. La punta che si incurva di lo rende molto utile nelle irregolarità anatomiche uterine. Durante l'inserimento, il contorno flessibile si introduce nella cervice più facilmente di quanto non faccia un isteroscopio rigido di piccolo diametro. L isteroscopio flessibile, è stato sviluppato per superare le difficoltà nella visione delle aree cornuali, e per ispezionare in modo accurato l utero spiccatamente retroverso o antiverso flesso. L isteroscopia flessibile può risultare talora meno dolorosa di quella con ottica rigida. La scelta dello strumento più adeguato per le necessità del medico è uno degli elementi fondamentali per la buona riuscita dell esame isteroscopio. L isteroscopista è spesso attratto dalla varietà di strumenti disponibili sul mercato e può rimanere confuso davanti alla molteplicità di endoscopi, di camicie e strumentario sempre più all avanguardia offerto dalla tecnologia. Mai tentare l isteroscopia con strumentazione di fortuna. Le procedure delicate che 11

12 richiedono una grande abilità, vanno assolutamente realizzate con una strumentazione di precisione di alta qualità. Gli elementi costitutivi dell isteroscopio sono l ottica (o lente) e la camicia. I componenti ottici importanti all estremità prossimale del telescopio comprendono un prisma utilizzato per formare l immagine dell oggetto, una lente oculare per ingrandire questa immagine e una finestra ottica per la visualizzazione. Le caratteristiche di ogni endoscopio sono sia l angolo visivo che il campo visivo, cioè la copertura periferica del sistema ottico ossia quanta parte dell oggetto sia visibile ad una determinata distanza da esso. Il campo visivo varia a seconda dell indice di rifrazione del mezzo impiegato per distendere le cavità. Vi sono tre sistemi ottici di base impiegati per gli endoscopi rigidi: lenti a grani, lenti a barre e il sistema ad indice graduato. Le lenti a grani sono di vetro con uno spessore che non supera la dimensione del loro diametro, nelle Hopkins lo spessore delle lenti è superiori al loro diametro, con spazi brevi tra una lente e l altra. E un sistema di lenti con un angolo visivo maggiore e un immagine più luminosa. Il terzo sistema è quello a indice graduato che comprende un asta di 31, 32, 33. vetro e infine ci sono le fibre ottiche. Grazie a quest ultime luci molto forti possono essere trasmesse da una adeguata fonte luminosa all endoscopio senza produrre calore eccessivo e rischio di rottura della lente. La lunghezza dell ottica standard varia da 30 a 40 cm ad eccezione del modello di HAMOU I. 12

13 La cannula che al suo interno contiene le lenti è di acciaio inossidabile. Attorno alle componenti ottiche si trovano fasci di fibre ottiche che trasmettono luce fredda che proviene da un generatore esterno. Il diametro esterno dell ottica usualmente è di 4 mm. Vi sono anche diametri inferiori di 2 o 3mm, che però sono meno luminose ma offrono indubbi vantaggi per l esecuzione dell isteroscopia ambulatoriale Camicie Prima di essere inserita in un organo cavo come l utero, l ottica deve essere ricoperta da una camicia attraverso cui possa passare un mezzo di distensione per ottenere una visione a distanza. La comune camicia impiegata è quella di 5mm di diametro esterno, con una lunghezza che varia da mm. L abbinamento tra l ottica di un determinato diametro e il diametro della camicia crea la possibilità di un canale di afflusso del mezzo di distensione di variabile ampiezza. Ciò permette all operatore l utilizzo del gas o del mezzo liquido,con diversa maneggevolezza, a seconda delle esigenze visive richieste e della considerazione che con il mezzo liquido si ottiene una migliore perfusione con canali di afflusso più ampi. L ingresso del mezzo di distensione nella camicia è controllato da un rubinetto dotato di dispositivo LUERLOCK. Sono stati introdotti nuovi isteroscopi a flusso continuo ( BETTOCCHI SYSTEM) 36, con un diametro esterno da 4 a 5mm, che permettono l immissione in utero di fluidi a bassa viscosità. Le camicie operative sono di vario tipo a seconda del produttore con un diametro esterno tra 5-8 mm; le più comuni consistono in un tubo vuoto, fornito di 2 rubinetti di chiusura per 13

14 l afflusso ed il deflusso del mezzo di distensione. Un condotto operativo viene montato sulla superficie posteriore o anteriore, con un rubinetto di chiusura e dotato di una guarnizione di gomma per impedire le fughe del mezzo liquido. Attraverso tale condotto e la sua guarnizione sono introdotti uno alla volta gli strumenti chirurgici per la minioperatività. Isteroscopi diagnostici Gli isteroscopi sono disponibili con diversi diametri. Gli endoscopi in miniatura sono meno invasivi e utilizzano ottiche da 2mm. Gli isteroscopi small hanno ottiche con un diametro di 2.9 mm e potrebbero essere usati sia per l isteroscopia diagnostica che operativa, con mezzi di distensione fluidi (Bettocchi system) o con anidride carbonica, e possono essere a flusso singolo oppure continuo. Sorgente di luce 37, 39 Ogni isteroscopio è collegato a una sorgente esterna di luce. La qualità e la quantità di luce trasmessa all endoscopio dipendono dal tipo di generatore e dal cavo di fibre ottiche. Il generatore di luce più semplice fornisce soltanto 150 W di potenza, sufficiente per una visione isteroscopica diretta quando non è prevista la fotografia. Ci sono anche generatori di luce più complessi che producono luce ad altissima intensità. Fonti di energia includono tungsteno (luce arancio-rosso), alogenuri metallici (luce bluastra), e xenon. Una fonte luminosa allo xenon con un liquido via cavo 14

15 è considerato l opzione superiore. Di solito viene utilizzata una luce fredda alogena di 250 w di potenza. La luce viene trasmessa attraverso un cavo flessibile a fibre ottiche. Indipendentemente dal tipo di luce generata che giunge all ottica la qualità e la buona manutenzione del cavo a fibre ottiche garantisce una luminosità ottimale. Strumenti chirurgici 38 sono disponibili sia semirigidi che flessibili per essere inseriti attraverso il canale minioperativo degli isteroscopi. Tra questi: Microforbici per incidere un setto, un polipo o lisare sinechie Micropinze da biopsia Micrograsper da presa o rimozione corpi estranei Loop elettrico monopolare per polipi Ago elettrico monopolare per coagulazione L utilizzo di elettrobisturi bipolare, contrariamente a quello monopolare, ha determinato una maggior sicurezza anche in campo ambulatoriale. Insufflatori 39 -Sistema a gravitazione: Sollevando una busta plastica ad un adeguata altezza, si ottiene una pressione costante dovuta ala forza di gravità. Il tutto viene collegato a un tubo dell endoscopio. 15

16 -Pompa di pressione: è uno strumento che si applica intorno alla borsa contenente il liquido. Un assistente mantiene il livello pressorio con una pompa manuale collegata ad un manometro.. -Pompa di irrigazione e aspirazione elettronica: tale strumento controlla l irrigazione elettronicamente per mantenere il campo pulito durante l operatività isteroscopica e mantenere costante la dilatazione (è più usato per l isteroscopia operativa con resettoscopio) Telecamere Ci sono molte telecamere endoscopiche disponibili. Fattori determinanti per una buona camera sono: le dimensioni, la risoluzione di immagine, la sensibilità e la qualità del video di uscita. Recentemente la camera 3 CCD offre la maggior risoluzione e una riproduzione naturale per la stampa fotografica. Sistemi di registrazione e stampanti video sono inoltre molto utilizzati. 16

17 40, 41 MEZZI DI DISTENSIONE La distensione può essere ottenuta con insufflazione di gas CO 2 od instillazione di un fluido elettrolitico o non elettrolitico. I fluidi non elettrolitici possono essere utilizzati sia per la diagnostica che per procedure operative. La CO 2 è un utile mezzo di distensione che non consente l allontanamento del sangue e dei detriti durante la procedura. Soluzioni elettrolitiche comprendo quelle che contengono cloruro di sodio (NaCl ), soluzione fisiologica e Ringer lattato. Nel 2000, l'american Association of Gynecologists Laparoscopists (AAGL) ha raccomandato l'uso di soluzioni elettrolitiche come mezzo di distensione in caso di isteroscopia diagnostica o operativa ove la procedura chirurgica sia condotta con mezzi meccanici, energia laser o corrente bipolare. Poiché tali fluidi sono in grado di condurre elettricità, non devono essere usati congiuntamente a dispositivi di elettrochirurgia monopolare 42. Le soluzioni non elettrolitiche, non contenendo anioni o cationi, eliminano i problemi di conducibilità elettrica, ma possono aumentare il rischio di iposodiemia per intravasazione. Tra queste soluzioni sono incluse quelle a base di glucosio, glicina, destrano, mannitolo, sorbitolo e mannitolo, sorbitolo miscela (Purisol). Fino alla fine del 1980, anche l'acqua è stata inclusa in questo elenco, tuttavia problemi di intossicazione da emolisi ne ha interrotto l'uso. 17

18 Ciascuno di questi fluidi e associato a modificazioni dell omeostasi idroelettrolitica che devono essere considerate quando si seleziona il mezzo di distensione. Il glucosio è controindicato nei pazienti diabetici o con intolleranza glucidica. Sorbitolo e metaboliti del fruttosio nel fegato ed è controindicato nei pazienti con intolleranza al fruttosio.(?) Il destrano può dare complicanze fisiologiche e meccaniche,può cristallizzare sugli strumenti e ostruirne le valvole e i canali. Altri tipi di complicazioni comprendono :disturbi della coagulazione, reazioni allergiche e Sindrome da Distress Respiratorio (ARDS). I metaboliti della glicina e ammoniaca possono attraversare la barriera ematoencefalica causando agitazione, vertigini, vomito e coma. Essa può anche provocare una riduzione transitoria della acuità visiva. La AAGL raccomanda l'uso di mannitolo, invece di sorbitolo glicina quando si utilizza elettrochirurgia monopolare.(?) Il mannitolo 5% ha un effetto diuretico e ha provocato disturbi circolatori, ipotensione e collasso circolatorio. Il mannitolo quando è combinata con sorbitolo, il mannitolo / miscela di sorbitolo (Purisol) non deve essere utilizzato in pazienti intolleranti al fruttosio. 43 Ora sottolineiamo in dettaglio i singoli mezzi di distensione. Anidride carbonica

19 L anidride carbonica è considerato il mezzo di distensione più adatto all isteroscopia panoramica diagnostica ambulatoriale con l utilizzo di camicie di 3mm. Questo è l unico gas attualmente utilizzato. E innocuo ed incolore. Ha essenzialmente lo stesso indice di rifrazione dell aria e consente una visualizzazione chiara dell endometrio, inoltre non è conduttore di corrente e non è infiammabile. Esso è solubile in acqua. Le sue proprietà lo rendono un eccellente mezzo di distensione. I suoi vantaggi comprendono l alta reperibilità, la sua storia in campo di sicurezza, il rapido assorbimento, l eccellente trasmissione di immagini e la non solubilità col sangue. 45 Uno svantaggio dell anidride carbonica, è però l alto costo dell insufflatore, che comunque si è ridotto con il tempo. Un secondo svantaggio è che le perdite ematiche talora presenti non sono facilmente eliminabili.il sanguinamento può essere evitato invece, selezionando le pazienti durante la fase proliferativa del ciclo mestruale. Il dolore alle spalle è normalmente dovuto a una diffusione del gas nella cavità peritoneale attraverso le tube di Falloppio. Tale dolore si presenta quando la paziente si solleva. L insufflatore serve a controllare il flusso e la pressione del gas poiché un non corretto valore di questi fattori, determina un eccessiva presenza di anidride carbonica nella circolazione sanguigna. L insufflatore è inoltre utile per evitare l embolismo da gas. 19

20 Dopo una corretta visualizzazione delle caratteristiche dell utero, mantenendo il flusso e la pressione nell insufflatore tra i valori di tra 30 e 50 ml per minuto soprattutto nelle fasi iniziali dell esecuzione e 100 mmhg (flusso max), si introduce dentro la portio la guaina dell isteroscopio. E essenziale usando la CO2 introdurre l isteroscopio con delicatezza onde evitare di creare dei solchi nella mucosa che produrrebbero un sanguinamento tale da rendere la visione non ottimale e/o l esame non dirimente. 46 I mezzi di distensione liquidi, possono essere sia di alta che di bassa viscosità. L Hyskon è l unico liquido ad alta viscosità. Esso ha una concentrazione del 32% di destrano 70, con destrosio al 10%. Il destrano 70 ha un eccellente qualità ottica, è incolore e ha un peso molecolare di 70,000, polisaccaride ramificato senza elettroliti. I vantaggi dell Hyskon sono i seguenti: non richiede un insufflatore costoso, non si mischia con il sangue, trasmette bene la luce ed è un cattivo conduttore di calore. E il liquido più facile con cui imparare l isteroscopia panoramica poiché dilata in maniera consistente e rapida il canale cervicale e la cavità uterina e diminuisce le probabilità di stravaso retrogrado caratteristico degli altri mezzi di distensione. In contrasto, i lati negativi sono i seguenti: richiede molta attenzione nell uso degli strumenti e provoca reazioni allergiche, compreso lo shock anafilattico ed eventualmente la morte Non è facile instillare Hyskon nella cavità uterina sopratutto attraverso camicie operative sottili, il modo più pratico è tramite una semplice pompa a mano. 20

21 Tale liquido è inserito lentamente attraverso l utilizzo di una siringa. La siringa è connessa un tubo di plastica attorno alla guaina dell isteroscopio, tutto ciò che viene instillato và monitorato, difatti volumi di cc. dovrebbero indurre ad adottare misure di protezione, come sospendere la procedura e misurare la PVC e l osmolarità ematica. Usualmente sono sufficienti 100 ml di Hyskon per eseguire l isteroscopia. La reazione all Hyskon è spiegabile in base all esagerata azione fisiologica del destrano, infatti, oltre al notevole volume di espansione come caratteristica intrinseca, esso prolunga il tempo di emorragia ed influisce sulla coagulazione con azioni multiple sul fibrinogeno, sul Fattore VIII e sulle piastrine. Ha un incidenza negativa anche sulla filtrazione glomerulare. La triade di edema polmonare, diatesi emorragica ed anuria rappresenta la peggiore reazione avversa all Hyskon. Esso può rappresentare un ottimo mezzo per l isteroscopia ambulatoriale da effettuare in tempi brevi e senza sporcare troppo, ma le complicanze suddette, seppure più rare in mani esperte, ne hanno di fatto annullato l uso anche dopo l introduzione delle miniottiche. Tra i liquidi a bassa viscosità, bisogna fare distinzione tra le soluzioni elettrolitiche e non elettrolitiche. Le soluzioni elettrolitiche includono quelle con il 5 o il 10% di destrosio, il 4 o il 6% di destrano e le soluzioni saline o fisiologiche, che possono essere utilizzate per distendere la cavità uterina, nei casi in cui non vi è l utilizzo di elettricità. Esse sono maggiormente sfruttate nell isteroscopia diagnostica

22 Il Ringer lattato e la soluzione fisiologica presentano il grande vantaggio di essere sempre disponibili in sala operatoria o nei reparti. La loro via di somministrazione è agevole direttamente nel canale d ingresso dell isteroscopio sia per flusso gravitazionale che tramite sistemi a pressione con manometro. Queste soluzioni non devono essere usate quando si intende utilizzare la coagulazione monopolare, ma sono lecite con gli elettrobisturi bipolari. Poiché la soluzione fisiologica è elettrolitica ed iso-osmolare non si verificano problemi di iponatremia sebbene permanga un modesto rischio di edema polmonare solo a seguito di quantità elevate di soluzione introdotte. 50 Le ipertoniche, ovvero le soluzioni non elettrolitiche, come la glicina, il sorbitolo e il mannitolo, poiché condividono alcune caratteristiche sono raggruppate assieme e sono indicate per l isteroscopia operativa o resettoscopia. Esse non sono molto tossiche, non conducono elettricità, sono fluidi a bassa viscosità, miscelabili con il sangue e offrono una buona visione endoscopica. Il destrosio in H2O viene raramente utilizzato come mezzo di distensione, mentre la glicina 1.5 % e il sorbitolo al 3% vengono comunemente utilizzati per l isteroscopia operativa e per gli interventi uroginecologici. Quando si utilizzano questi mezzi di distensione bisogna prestare attenzione ai volumi dei liquidi introdotti. La principale ragione per la scelta di un mezzo non elettrolitico è quella di utilizzare un bisturi monopolare sia per il taglio che per la coagulazione. Le complicazioni associate all assorbimento delle soluzioni non-elettolitiche utilizzate nel campo dell isteroscopia chirurgica, sono l ipervolemia con 22

23 iponatremia, iperosmolarità, edema polmonare con il sovraccarico di liquidi e la sindrome intravasale con i difetti della coagulazione. 51 Si è evidenziato che l utilizzo della glicina isotonica all 1.5% ha riportato maggior sicurezza nella gestione delle eventuali complicanze. I suoi svantaggi includono una difficoltà a mantenere un campo visivo chiaro e grandi quantità per una singola procedura. Il campo visivo risulta infatti oscurato poiché tale liquido non e miscibile con il sangue. Per questo si deve utilizzare un flusso irrigazione continuo al fine di ottenere una visione più limpida possibile. E necessaria inoltre un pressione costante, per separare le parti uterine; essa deve essere mantenuta tra 100 e 80 mmhg. Invece il mannitolo al 5% è un mezzo per l isteroscopia relativamente nuovo. Si utilizza con i coagulatori monopolari, ha proprietà simili a quelle della glicina e del sorbitolo. Il materiale è a bassa viscosità, miscelabile con il sangue e otticamente trasparente., si somministra sovente per gravità poiché è disponibile in flaconi di 4 litri. Il suo principale vantaggio è che è iso-osmolare a 285 mosm e che ha anche un effetto diuretico osmotico. Quindi per quanto concerne l iponatrenemia questo mezzo è più sicuro della glicina e del sorbitolo. Il materiale non contiene elettroliti pertanto si può verificare emodiluizione in caso avvenga un abbondante assorbimento intravascolare. 23

24 Il tasso di complicazione per la diagnostica e la isteroscopia operativa è pari al 2%, con gravi complicazioni che si verificano in meno di 1% dei casi In conclusione indipendentemente dal mezzo di distensione che si scelga di utilizzare è opportuno che l isteroscopista abbia dimestichezza con un mezzo di distensione per la fase diagnostica ed altri per la fase terapeutica. Naturalmente l operatore deve essere a conoscenza sugli effetti collaterali dei mezzi di distensione che utilizza. Inoltre il sistema di infusione è importante al pari del mezzo di distensione usato. 24

25 CONTROLLO DEL DOLORE NELLE PAZIENTI AMBULATORIALI 52 L office hysteroscopy ha dimostrato un accuratezza diagnostica sovrapponibile a quella delle pazienti sottoposte ad isteroscopia in regime di ricovero ordinario. Il ridotto rischio anestesiologico, il miglioramento del rapporto costo beneficio, una immediata ripresa delle pazienti alle attività quotidiane e lavorative rende oggi l isteroscopia ambulatoriale una pratica routinaria-. Tuttavia oggi le statistiche riportano che ancora una percentuale di ginecologi esegue l isteroscopia in anestesia generale. Il discomfort o il dolore vero e proprio rappresenta il principale limite all esecuzione ambulatoriale di tale indagine. Il plesso nervoso inferiore ipogastrico giace lateralmente all utero e alla vagina, all interno del complesso legamentoso uterosacrale cardinale. Questo plesso contiene i nervi splancnici pelvici simpatici,che derivano dl tronco toracolombare, e il parasimpatico, che deriva dal tronco cranio sacrale. Esso si divide in tre porzioni: (1) il plesso vescicale anteriore, (2) il plesso utero vaginale (conosciuto anche come il plesso di Frankenhauser), (3) il plesso rettale medio. Il plesso di Frankenhauser innerva la parte bassa del corpo uterino, la cervice e la parte superiore della vagina. Esso decorre sulla superficie dorsomediale dei vasi uterini. Ciò che causa dolore è la distensione della cavità uterina. Minore è la pressione della distensione uterina, minore sarà il disagio apportato. La pressione minima utilizzata per separare le pareti uterine, è di 30 mmhg. Nel paziente ambulatoriale la pressione dovrebbe essere tenuta a tale minimo. Uno studio 25

26 prospettico randomizzato, posto per confrontare l anidride carbonica e la soluzione salina come mezzo di contrasto, ha evidenziato minor dolore addominale e minor dolore alla spalla con l utilizzo della soluzione salina. (Litta, Bonora Human reprod 2003) Una distensione media non adeguata, provoca maggior disagio nelle donne nullipare rispetto alle donne multipare. La dimensione dell isteroscopio e della guaina ha un impatto sul dolore percepito e sul relativo successo. Si è evidenziato che l utilizzo di diametri <3.5 mm sono ben tollerati nel campo ambulatoriale. Pare invece determinante, al fine di alleviare il dolore, il dialogo con la paziente. Ricordiamo che la maggior parte delle pazienti, nell isteroscopia ambulatoriale, non necessitano di anestesia o analgesia. Ciò è richiesto solo se c è da oltrepassare una serrata stenosi cervicale, o durante le procedure isteroscopiche operative. Per esempio, i polipi possono essere rimossi tramite energia bipolare, con un dolore quasi minimole tecniche anestetiche per la procedura isteroscopica ambulatoriale includono lidocaina topica, lidocaina intrauterina e il tradizionale blocco paracervicale o il profondo blocco paracervicale. 54 Analgesia, sotto forma di paracetamolo o anti-infiammatori non-steroidei, possono essere utilizzati per le operazioni di isteroscopia ambulatoriali; il più utilizzato è il dicoflenac sodium, che ha dimostrato una maggiore efficacia. 26

27 ISTEROSCOPIA AMBULATORIALE MODERNA 36 Le due principali tecniche isteroscopiche sono quella a contatto e quella panoramica. Il campo visivo in entrambe è ottenuto da una o più lenti poste nel canale dello strumento ottico. Nella tecnica a contatto l ottica è a diretto contatto con l area da esaminare, mentre in quella panoramica si mantiene ad una certa distanza. Hamou realizzò uno strumento in grado di utilizzare sia l isteroscopia panoramica che quella a contatto per la quale coniò il termine microcolpoisteroscopia. L isteroscopia può essere eseguita senza anestesia o può essere effettuata sotto anestesia generale, locale o regionale. Il momento ideale del ciclo mestruale per effettuare l isteroscopia deve essere strettamente limitato alla fase follicolare, dopo la fine della mestruazione ; in questo momento l endometrio è più sottile, il sanguinamento è più raro e la visualizzazione è ottimale. Sebbene l isteroscopia si sia evoluta nel corso degli ultimi 35 anni, il suo uso ambulatoriale non è entrato nella pratica fino all innovazione avvenuta agli inizi degli anni 80. L introduzione di un isteroscopio di piccolo calibro, con un diametro esterno inferiore a 5 mm, ha semplificato l esplorazione ambulatoriale della cavità uterina e, in associazione ai già precedenti ben affermati metodi di prelievo di campioni di endometrio, ha migliorato sensibilmente la valutazione ambulatoriale della paziente affetta da sanguinamento uterino anomalo. Sono 27

28 stati inoltre introdotti altri metodi di valutazione della cavità uterina, quali ecografia transvaginale, l isterosonografia, la RMN, tutti capaci di offrire elementi specifici che si completano a vicenda e che sono utili per un appropriata valutazione delle paziente selezionate. )E stato inoltre stabilito con chiarezza quali pazienti vadano sottoposte ad isteroscopia e definire i criteri di esclusione. 55 La selezione delle pazienti da sottoporre ad isteroscopia ambulatoriale è basata su indicazioni appropriate che tengano conto di una anamnesi adeguata ed un esame pelvico e, non di rado, anche di un recente Pap-test, tamponi colturali vaginali e cervicali ed eventualmente un test di gravidanza. Strumentazione attuale 56-1 Negli ultimi anni, lo sviluppo di isteroscopi di piccolo diametro, l utilizzo di soluzioni saline e l introduzione di un approccio atraumatico per l ingresso dell isteroscopio nell orifizio uterino esterno (OUE) (approccio vaginoscopico o tecnica no touch ) hanno reso l isteroscopia una tecnica ambulatoriale quasi indolore, veloce e pressoché priva di complicanze: office hysteroscopy. Gli isteroscopi con diametro totale 3,5 mm vengono definiti ministeroscopi. La riduzione di 1-2 mm del diametro delle ottiche ha reso possibile non solo la produzione di camicie diagnostiche dal diametro ridotto (rendendo l introduzione dell isteroscopio nella cavità uterina più semplice e meno dolorosa),ma anche di camicie operative con diametro uguale o inferiore ai 5 28

29 mm, quale era il diametro delle originali camicie puramente diagnostiche. Questi moderni isteroscopi, dotati di canale operativo attraverso il quale introdurre una vasta gamma di strumenti 5 o 7 Fr, offrono all endoscopista la possibilità non solo di visualizzare la cavità uterina, ma anche di eseguire biopsie e trattare ambulatorialmente patologie intrauterine benigne quali sinechie, polipi, miomi. Questa filosofia è stata definita see & treat (office operative hysteroscopy). Attualmente uno degli isteroscopi rigidi più utilizzati al mondo è l isteroscopio office a flusso continuo 5 mm (Karl Storz), caratterizzato da un ottica a visione foro-obliqua a 30 e un diametro totale di 5 mm. Recentemente è stata ideata una versione più sottile con un ottica di 2 mm che riduce il diametro finale dell isteroscopio a 4 mm (Karl Storz). Entrambi gli isteroscopi sono dotati di due camicie (una per l irrigazione e una per l aspirazione, che realizzano un sistema a flusso continuo per un ottimale lavaggio della cavità), un canale operativo di 5 Fr (di 1,6 mm circa) e sono caratterizzati da un profilo ovalare, ideale per un inserimento atraumatico dell isteroscopio all interno della cervice. 29

30 Difatti l orifizio uterino interno (OUI) è normalmente ovale con il maggiore asse traverso, del diametro approssimativamente di 4-5 mm. Una semplice rotazione di 90 dello strumento permette di allineare il maggiore asse longitudinale dell isteroscopio con l asse traverso dell OUI, con minimo discomfort per la paziente. Lo scopo difatti è sempre di rendere minimo il dolore e il disagio del paziente. Il miglioramento della tecnologia a fibre ottiche ha reso possibile la realizzazione di un ministeroscopio semirigido (Versascope, Gynecare Ethicon), costituito da un ottica di 1,8 mm con un angolo di visione a 0 e una singola camicia monouso esterna. Questa camicia è dotata di una guaina di plastica che permette l afflusso del mezzo di distensione liquido e di un canale per il deflusso nell ambito di un sistema a flusso continuo utilizzato per la distensione dell utero. È inoltre presente un canale operativo che consente l introduzione di strumenti semirigidi 7 Fr (pinze da biopsia o da presa, forbici) o di elettrodi bipolari 5 Fr (Figura: Versascope) TECNICA 30

31 Per l esecuzione dell isteroscopia la paziente viene posta in posizione litotomica. E opportuno eseguire la visita ginecologica per apprezzare la posizione dell utero. Successivamente si può inserire lo speculum per visualizzare la portio oppure direttamente l isteroscopio (vaginoscopia) se si utilizza il mezzo liquido per la distensione uterina. La CO2 e la soluzione salina sono i mezzi di distensione più utilizzati in Office hysteroscopy. Sebbene la CO2 sia generalmente ben tollerata, attualmente la distensione uterina con la soluzione salina si è dimostrata essere associata a una migliore compliance da parte delle pazienti, a un miglior rapporto costi-benefici e a una migliore visione in caso di sanguinamento intrauterino. Inoltre, la soluzione salina si rende imperativa nel caso di utilizzo di elettrodi bipolari. Un flusso del mezzo liquido tra 200 e 350 ml/min, associato a una pressione di aspirazione di 0,2 bar, è di solito sufficiente per ottenere una buona dilatazione della cavità uterina, approssimativamente a mmhg. Questi valori, inferiori a 70 mmhg, prevengono il passaggio del mezzo di distensione in addome attraverso le tube, riducendo il rischio di reazione vagale. Oggi, grazie ai notevoli sviluppi tecnologici, il mezzo liquido di distensione viene normalmente erogato da una pompa elettronica di irrigazione/aspirazione; i differenti parametri sullo strumento (flusso, pressione, aspirazione) sono regolati in modo da ottenere una distensione media di mmhg. Approccio vaginoscopico 57 31

32 L approccio vaginoscopico, ideato da Bettocchi e Selvaggi nel 1995 per ridurre il discomfort e il dolore delle pazienti durante l office hysteroscopy, non prevede l utilizzo dello speculum e della pinza di Martin per visualizzare l OUE e facilitare l ingresso in esso dell isteroscopio (tecnica tradizionale), rispetto al tradizionale approccio. La vagina può infatti essere distesa dal liquido erogato dall isteroscopio, posizionato in vagina, alla pressione di mmhg, analoga cioè a quella che servirà per distendere successivamente la cavità uterina. Una volta visualizzati la portio e l OUE, l isteroscopio va introdotto nel canale cervicale e poi in cavità uterina. Diversi studi clinici hanno dimostrato che l approccio vaginoscopico è capace di ridurre il discomfort delle pazienti, incrementando le possibili applicazioni dell office histeroscopy, rendendo possibile l esecuzione di tale indagine anche in pazienti vergini o postmenopausali che altrimenti avrebbero richiesto l anestesia locale e/o generale. L approccio vaginoscopico non richiede tempi più lunghi rispetto alla tecnica convenzionale. Difatti il tempo necessario per identificare l OUE è pienamente recuperato alla luce del tempo risparmiato evitando l impiego della strumentazione vaginale. Inoltre, l esperienza e l utilizzo di isteroscopi con ottiche a visione foro-obliqua facilitano la rapida individuazione dell OUE. Questo approccio, tuttavia, richiede una buona conoscenza delle caratteristiche della strumentazione utilizzata e una certa destrezza da parte dell operatore. Infatti la visione con ottica dotata di foro-obliquità a 12-30, particolarmente 32

33 utile per esaminare la cavità uterina, potrebbe rendere difficoltoso il passaggio dell isteroscopio attraverso l OUE e il canale cervicale se non si conoscessero alcune elementari regole fisiche. Infatti, ciò che l endoscopista vede localizzato al centro dello schermo è, in realtà, sito a 30 più in basso rispetto all isteroscopio nello spazio reale; indi l immagine richiesta deve apparire nella metà bassa dello schermo (ore 6) e non al centro; in questo modo si potrà essere sicuri che l isteroscopio è posizionato al centro del canale, perfettamente allineato con l asse longitudinale del canale cervicale e si eviterà quindi la stimolazione delle fibre muscolari e dolore da parte della paziente. Pertanto la vaginoscopia permette una visione ottimale della fornice della vagina, dell esocervice e del canale cervicale della cavità uterina e le diagnosi differenziali per perdite ematiche nelle neonate e nelle bambine che includono traumi, tumori ed infezioni. L isteroscopio da 6 mm (?) può essere inserito in una neonata e si possono visualizzare fornici vaginali, la vagina, quando le bambine sono sveglie mediante una sedazione minima e con la posizione in decubito laterale o genu pettorale è quella che più si presta a una buona visione (Figura : approccio vaginoscopio). 33

34 Minioperatività nel tempo 1 Negli ultimi due decenni, con la comparsa di isteroscopi di calibro ridotto con canali operativi e sistemi a flusso continuo, è divenuta sempre più realistica la possibilità di trattare diverse patologie uterine, cervicali e vaginali in regime ambulatoriale senza analgesia e/o anestesia. Questa nuova filosofia ( see & treat hysteroscopy ) riduce o potrebbe anche eliminare la distinzione tra fase diagnostica e fase operativa, introducendo il concetto di una singola procedura in cui la parte operativa è perfettamente integrata con quella diagnostica. Gli strumenti operativi meccanici (forbici, pinza da biopsia e da presa, ecc.) hanno rappresentato per lungo tempo il solo modo per applicare tale filosofia in ambito ambulatoriale. L avvento della tecnologia bipolare, con l introduzione di elettrodi 5 Fr da poter inserire nei canali operativi dei moderni isteroscopi, ha notevolmente ampliato il numero di patologie endocavitarie da trattare 34

35 ambulatorialmente, riservando così l uso del resettore e della sala operatoria a pochi casi selezionati. Il sistema Versapoint: Come già detto i vantaggi della tecnologia bipolare rispetto a quella monopolare, in ambito isteroscopico, sono rappresentati dalla possibilità di poter utilizzare soluzioni saline piuttosto che mezzi di distensione liquidi non ionici (glicina, sorbitolo- mannitolo, ecc.), così come dalla riduzione della dispersione di energia ai tessuti durante la resezione. Nel 1997 è stato introdotto sul mercato un sistema elettrochirurgico versatile dedicato per l isteroscopia (Versapoint Bipolar Electrosurgical System) Esso consiste di un generatore bipolare ad alta frequenza e di elettrodi bipolari coassiali studiati per tagliare, coagulare e vaporizzare il tessuto. L elettrodo bipolare 5 Fr (1,6 mm di diametro), lungo 36 cm e flessibile, può essere usato attraverso il canale operativo dei moderni isteroscopi. Sono a disposizione del chirurgo tre tipi di elettrodi: il Twizzle, specifico per la vaporizzazione controllata e precisa (taglio), lo Spring, usato per diffusa vaporizzazione tissutale, e il Ball, per coagulare i tessuti Il Twizzle viene preferito agli altri elettrodi perché più preciso nel taglio e in grado lavorare vicino al miometrio con livelli di potenza inferiori e quindi causando meno fastidio alla paziente. Esistono diverse modalità di erogazione della corrente. 35

36 l elettrodo Twizzle era possibile produrre una dissezione del tessuto con ridotta produzione di bolle e un aumento della compliance da parte della paziente in regime ambulatoriale.(figura : Versapoint). L isteroscopia e quindi la sua minioperatività è stata utile per l identificazione e il relativo trattamento di svariate patologie. Statisticamente si è notato che più del 20% delle pazienti hanno un sanguinamento uterino anomalo. E necessario sempre, prima di effettuare un endoscopia su donne in età fertile, capire se il sanguinamento è associato a un impianto di gravidanza, o all uso di contraccezione ormonale (orale o impianti ), perdite da contracettivi intrauterini in sede o perdite da diatesi emorragiche, come von Willebrand, o perdite da cause infettive come cerviciti o endometriti. Sono frequenti le perdite di sangue anomalo nel periodo della perimenopausa. Queste includono: lesioni di tipo focale (come i polipi endometriali) o fibromi 36

37 sottomucosi, o lesioni di tipo diffuso come la adenomiosi, l iperplasia endometriale e il tumore. 58 Sarebbe meglio eseguire tale rimozione previa isteroscopia, poiché il sanguinamento oscura la visione dell isteroscopia. Sia sessili che peduncolati, possono essere rimossi con forbici e pinzette, e l utilizzo di elettrodi bipolari. 59 Il tumore dell endometrio è raro statisticamente prima dei 40 anni. La sua incidenza aumenta gradualmente tra i 45 e i 55 anni; tra il 5 e il 10% delle donne con una perdita anomala in postmenopausa, è associato alla diagnosi di tumore di endometrio. L iperplasia endometriale è la lesione precancerosa del tumore all endometrio. La profondità della mucosa è valutata da una semplice pressione della punta dell endoscopio. Un aumento dello spessore dell endometrio, e una vascolarizzazione e formazione polipoide, possono essere considerate caratteristiche visualizzate dall isteroscopio nella diagnosi dell iperplasia. La presenza di irregolarità mamillare e cerebroidi, escrescenze friabili, possono essere associate a caratteristiche di diagnosi di malignità; tutto questo inteso dal punto di vista anatomopatologico. Nell investigazione dell infertilità, l isteroscopia risulta la metodica più chiarificatrice per evidenziare patologie intrauterine, in associazione a una isterosalpingografia precedentemente effettuata, i cui risultati siano negativi. 60 Le patologie più frequenti associate all infertilità sono: i polipi endometriali, i fibromi sottomucosi e le aderenze intrauterine, come le sinechie e l utero setto. 37

38 Il 10% delle pazienti, hanno presentato infertilità associata alla presenza di polipo endometriali; la loro rimozione, non è stata determinante per la risoluzione del problema di sterilità. I fibromi hanno dimostrato invece, essere delle possibili cause, sia dirette che indirette, dell infertilità. Molti studi hanno rilevato percentuale di successo alta, nella possibilità di realizzazione di gravidanza e di nascite, con la rimozione di fibromi. Usualmente con la tecnica dell isteroscopia vengono rimossi fibromi sottomucosi di tipo 0 e 1. Nell isteroscopia ambulatoriale vengono rimossi solo fibromi con un diametro inferiore a 2 cm. Per quanto riguarda invece le aderenze uterine, tra la più frequente la sindrome di Asherman, riscontrata nel 13% delle donne con problemi di infertilità. L isteroscopia ha in questo caso uno scopo puramente diagnostico; la risoluzione del problema necessita un approccio chirurgico. 38