CENTRO ESTIVO IL PICCOLO PRINCIPE Associazione Il Piccolo Principe ONLUS Via del Bordone, Bologna

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1 CENTRO ESTIVO IL PICCOLO PRINCIPE Associazione Il Piccolo Principe ONLUS Via del Bordone, Bologna Dati del bambino Nome Cognome Nata/o il a prov Età Dati del Genitore Tutore del minore Altro (specificare ) Nome Cognome Nata/o il a Indirizzo cap città documento prov Tel Cel. Date per le quali si richiede l iscrizione: giugno/luglio (specificare ) agosto (specificare ) settembre (specificare ) Orario: tempo pieno ( ) part-time con pranzo ( ) part-time senza pranzo ( / )

2 Ulteriori informazioni (si prega di specificare eventuali allergie, intolleranze o altre necessità) Costo Quota d iscrizione obbligatoria 10 Modalità di prenotazione e pagamento Al momento della prenotazione è obbligatorio il versamento di una quota di iscrizione annuale pari ad 10. Tale quota viene corrisposta una sola volta, garantisce copertura assicurativa all interno di tutti gli spazi, comprensivi del giardino, e consente di partecipare a tutte le attività previste. In caso di rinuncia non si avrà diritto alla restituzione della quota d iscrizione. Autorizzo al trattamento dei dati personali ai sensi dell art.13 del D. Lgs. 30/06/2003 n. 196 (codice in materia di protezione dei dati personali) Data e Firma Il ragazzo/a DOVRA ESSERE MUNITO DELLA SCHEDA SANITARIA INDIVIDUALE COMPILATA IN OGNI SUA PARTE Il sottoscritto dichiara inoltre Di sollevare i gestori dell Associazione Il Piccolo Principe ONLUS e il personale addetto all organizzazione delle attività da qualsiasi responsabilità per gli eventuali incidenti che possono capitare al proprio figlio fuori dall area del Piccolo Principe eccedente l obbligo di vigilanza dei bambini. Dichiara inoltre di assumersi le responsabilità derivanti da inosservanza da parte del proprio figlio delle disposizioni impartite dagli educatori medesimi o da cause indipendenti dall organizzazione, ivi compresi gli incidenti e infortuni connessi all espletamento delle attività in cui vi sia dolo da parte del minore sottoscrivente. Di essere a conoscenza che le attività in programma potranno essere oggetto di servizi fotografici e video-registrazioni e pertanto autorizzo l effettuazione dei suddetti servizi. Data e Firma Il D.Lgs. n 196 del 30 giugno 2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) tutela la riservatezza dei dati personali ed impone una serie di obblighi a chi tratta informazioni personali riferite ad altri soggetti. Alla luce di quanto sopra ed ai sensi dell art. 13, ci pregiamo, pertanto, di informarla che: a) i dati da Lei forniti verranno trattati ai soli fini di: consentire agli aderenti di usufruire di strutture e servizi; organizzare iniziative ed eventi presso le strutture presenti; promuovere iniziative degli enti gestori. I dati verranno trattati sia su supporto cartaceo che via internet attraverso l inserimento in database e mailing list. b) il conferimento dei dati non riconducibile ad obblighi legali e/o contrattuali è facoltativo; c) Premettendo che la comunicazione a terzi non esime questi ultimi dal fornire l informativa e dal chiedere il consenso, si precisa che, salvo le comunicazioni a soggetti cui la facoltà di accedere ai dati sia riconosciuta da disposizioni di legge, da ordini di Autorità o, nel caso di progetti finanziati, le comunicazioni agli organi deputati all erogazione dei contributi, agli enti di controllo o di certificazione, i dati potranno essere comunicati in Italia ed all estero a: eventuali Partner nella realizzazione di iniziative; soggetti cui Lei abbia conferito mandato; soggetti cui la facoltà di accedere ai dati sia riconosciuta da disposizioni di legge o da ordini di autorità. d) In ogni momento Ella potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del Titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.lgs.196/2003, rivolgendosi al Responsabile per il riscontro all interessato di cui al punto seguente. e) Titolare del trattamento è: Il Piccolo Principe Onlus, Via del Bordone, Bologna. Il sottoscritto, acquisite le informazioni di cui all'articolo 13 della D. Lgs 196/2003, ai sensi dell'articolo 23 della legge stessa formula il consenso al trattamento dei propri dati personali secondo quanto sopra esposto. Data e firma

3 COMPILARE IN STAMPATELLO E DOVE RICHIESTO, CROCETTARE LE OPZIONI SCELTE Io sottoscritto/a nato/a a il / / Residente a CAP Via n. Quartiere C.F.: Tel. Casa cell. Domicilio (se diverso dalla residenza) chiedo l'iscrizione di mio/a figlio/a al Centro Estivo dell Associazione Il Piccolo Principe ONLUS e contestualmente chiedo che mio figlio/a venga associato/a per l anno A tal fine, consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall'art. 75 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000, in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la mia personale responsabilità, dichiaro quanto segue: Dati del/della bambino/a: COGNOME NOME sesso M F Nato/a il / / a Residente a CAP Via n. Quartiere Dichiaro che: il/la bambino/a è portatore di handicap il nucleo famigliare è in carico ai Servizi sociali Altro genitore: COGNOME NOME cell. (da compilare solo in caso di recapito differente da quello del genitore richiedente): Residente a CAP Via n. Domicilio (se diverso dalla residenza) Tel. casa Servizio richiesto: dal al / dal al.. (A) tempo parziale senza pasto (B) tempo parziale senza pasto (C) tempo parziale pasto compreso (D) tempo pieno pasto compreso Dieta [allegare autocertificazione o certificato del medico se necessario] no maiale allergie vegetariana no carni rosse no formaggi altro.

4 CONCEDO AUTORIZZAZIONE: 1) All'uso d immagini fotografiche o video di mio/ a figlia ai fini di progetti interni al centro estivo stesso, realizzati dagli stessi bambini come documentazione delle attività svolte e alla loro divulgazione sul sito internet e su altre pubblicazioni dell Associazione Il Piccolo Principe ONLUS; 2) All'uscita dal centro a scopi ludici o didattici a piedi, con mezzi pubblici o a noleggio e comunque sotto la responsabilità degli educatori; DICHIARO: 1) Di avere preso visione delle modalità di pagamento, di rinuncia; di avere, altresì, preso visione delle informazioni relative al servizio, alle quote; 2) di impegnarmi a corrispondere le quote dovute per il servizio e la refezione entro le date di scadenza; 3) di acconsentire al trattamento dei dati personali inerenti lo stato di salute riportati nella presente domanda in relazione alle attività di gestione del servizio ai sensi dell art. 11 e dell art. 23 della l. 675/96 e del D. lgs. 3 giugno 2003 n. 196; INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI: Per il trattamento dei dati, effettuato con modalità informatizzate e/o manuali, Associazione Il Piccolo Principe ONLUS - Bologna, ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 30 giugno 2003 n.196, informa che: a) il trattamento dei dati conferiti con la presente domanda di iscrizione è finalizzato allo sviluppo del procedimento amministrativo per l iscrizione a Centro Estivo Il Piccolo Principe - Bologna e delle attività ad esso correlate e conseguenti; b) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti procedimentali; c) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l annullamento del procedimento per impossibilità a realizzare l istruttoria necessaria; d) per assicurare il servizio l Associazione potrà valersi di altri soggetti pubblici o privati che potranno trattare i dati solo secondo le modalità previste dalla legge, nell ambito del contratto-convenzione con essi stipulato, per il tempo necessario allo svolgimento del servizio; e) il dichiarante può esercitare i diritti di cui all art. 7 del d. lgs. 30 giugno 2003 n.196 (modifica, aggiornamento, cancellazione dei dati, ecc.); f) per l Amministrazione dell Associazione Il Piccolo Principe ONLUS il titolare della banca dati è l Associazione Il Piccolo Principe ONLUS, con sede in V.del Bordone, Bologna; il Responsabile del trattamento degli stessi è individuato per l Associazione Il Piccolo Principe ONLUS nel Presidente. Firma del richiedente Firma dell operatore

5 INFORMAZIONI GENERALI COSTO DEL SERVIZIO A CARICO DELL UTENZA E ARTICOLAZIONE DELL ORARIO DI FRUIZIONE DEL SERVIZIO: Modulo SETTIMANALE tariffe tempo pieno: con uscita a partire dalle 18.00: 110,00/settimana / 100,00/settimana (min. 2 settimane) Tempo parziale pasto compreso 80,00/settimana 75,00/settimana (min. 2 settimane) Tempo parziale / senza pasto 60,00/settimana 55,00/settimana (min. 2 settimane) Le quote, relative al servizio educativo comprensivo della refezione, saranno riscosse dall Associazione Il Piccolo Principe ONLUS. Ogni quota non comprende il ticket per eventuali spostamenti né l ingresso ad impianti sportivi, a parchi tematici e a parchi gioco. Calendario settimane

6 VERSAMENTO DELLE QUOTE: Gli utenti dovranno effettuare i versamenti per i turni richiesti relativi al mese di: - giugno/luglio entro il 22 giugno - AGOSTO entro il 20 luglio - SETTEMBRE entro il 24 agosto. In caso di mancato versamento gli utenti saranno considerati rinunciatari al servizio e l Associazione Il Picolo Principe ONLUS potrà procedere ad effettuare la dimissione d ufficio e ad ammettere al servizio un/a altro/a bambino/a in base all ordine della eventuale lista d attesa. RINUNCIA DELL ISCRIZIONE AL TURNO: Se la rinuncia viene comunicata dalla famiglia dell utente all Ass. Il Piccolo Principe ONLUS in forma scritta entro 7 giorni dalla data di inizio del turno, il soggetto attuatore restituirà, nel mese di ottobre 2015, l intera quota versata dalla famiglia. Altre rinunce tardive non verranno rimborsate. MANCATA FREQUENZA: La mancata frequenza anche a uno solo dei turni per cui si è effettuata l iscrizione, in assenza di giustificati e documentati motivi che la famiglia dovrà produrre entro il termine del turno non fruito, comporterà la dimissione d ufficio per tutti i turni successivi e l immediata copertura del posto disponibile, secondo l ordine della eventuale lista d attesa. La dimissione d ufficio potrà essere revocata compatibilmente alle capienze. INFO E ISCRIZIONI: Essendo il numero di utenti limitato a 25, accettiamo pre-iscrizioni via mail. Scrivere a: direzione@ilpiccoloprincipe.eu - all attenzione di Silvia Righi, precisando: il nome del ragazzo/a, la/e settimana/e e l orario prescelti. E necessario inoltre un recapito telefonico. Le iscrizioni definitive con il versamento delle quote, dovranno essere effettuate, entro le date sopra indicate, consegnando la scheda di iscrizione compilata e firmata: presso la nostra sede: Centro Estivo Il Piccolo Principe - Associazione Il Piccolo Principe ONLUS Via del Bordone, Bologna tel , nei giorni: lunedì - mercoledi e venerdì, dalle alle In altri orari, su appuntamento, chiamando il n PAGAMENTO Il pagamento potrà essere effettuato in contanti oppure tramite bonifico bancario (inviando copia dell avvenuto bonifico via mail a: direzione@ilpiccoloprincipe.eu o a mezzo fax al n ) Conto corrente a n presso: BCC Credito Cooperativo Castenaso - Fil. Cadriano - intestato a: Il Piccolo Principe Onlus Via del Bordone, Bologna C.F.: IBAN: IT 11 M causale: Retta a saldo settimana.

7 Centro Estivo - Associazione Il Piccolo Principe ONLUS Conferma bonifico bancario Con questo modulo online è possibile comunicare alla Segreteria il pagamento delle delle somme dovute per le settimane di frequenza. Completare il modulo sotto specificando tutti i dati richiesti. Riferimento iscrizione * Codice fiscale del minore * Numero di CRO * Cifra versata in EURO -