Assistenza e vicinanza alle persone in stato vegetativo e di minima coscienza

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1 Assistenza e vicinanza alle persone in stato vegetativo e di minima coscienza I fondamenti dell assistenza N. Matera, P. Scipione, C. Valisella Istituto Veritas Splendor Corso di formazione Bologna 24 gennaio 2013

2 CURARE.. O AVER CURA Soddisfare i bisogni Igiene personale Mobilizzazione Respirazione Alimentazione Eliminazione Comunicazione

3 IGIENE Della persona Quotidiana: intima, viso tronco ascelle mani denti cavo orale Periodica: bagno, doccia, capelli. toilette unghie

4 MOBILIZZAZIONE La mobilizzazione ci consente di prevenire e/o contenere i danni derivanti dalla condizione di protratta immobiltà attraverso frequenti, corrette e diverse posture, favorendo la vigilanza e la responsività, ed il ripristino dei ritmi fisiologici Limitare l utilizzo della postura supina: perchè favorisce apnee notturne e reflussi gastro esofagei, aumenta il tono flessorio e l insorgenza di atteggiamenti distonici. La postura prona è invece ottima: per inibire schemi patologici in flessione e prevenire accorciamenti muscolari Le posture verticalizzate favoriscono: la dinamica respiratoria, inibiscono schemi patologici, prevengono contratture, accorciamenti e atrofia muscolare, l insorgenza di osteopenia e osteoporosi, migliorano il funzionamento dell apparato circolatorio, intestinale e vescicale prevenzione delle lesioni cutanee

5 Postura seduta Un buon posizionamento in carrozzina prevede: le spalle allineate i gomiti semiflessi i polsi estesi e le mani aperte le anche flesse a 90 i femori allineati i piedi in appoggio

6 Postura supina Capo allineato al tronco e in leggera flessione(cuscini a lisca di pesce) Le spalle e il bacino devono sempre essere allineati. Posizionamento arti superiori: -evitare l intrarotazionedell omero e - mantenere gli arti in scarico con cuscini per evitare l insorgenza di edemi,

7 Postura supina Posizionamento arti inferiori: correggere l extrarotazione dell anca con piccoli spessori (es. con traversine) sotto ai glutei e archetto alla pedieradel letto mantenere l angolo della caviglia a 90. Dopo l assunzione del pasto è importante posizionare la testata del letto con inclinazione non inferiore a 30 al fine di evitare rigurgiti

8 Postura laterale caposorretto da un cuscino e mantenuto in asse rispetto al tronco, in leggera flessione trala schiena e la spondinadel letto si devono utilizzare due o piùcuscini per contenere e stabilizzare la persona, favorendo una maggior sensazione di sicurezza.

9 Postura prona - favorisce l allungamento dei muscoli anteriori del corpo, - riduce il tono muscolare - stimola il riflesso tonico del collo facilitando il raddrizzamento del capo. E una posizione ottima per l estensione delle anche e per facilitare il sostegno del tronco e del capo attraverso l appoggio degli avambracci Da utilizzare lontano dai pasti poichè facilita i rigurgiti.

10 Postura a ponte chiedere al Pz. di sollevare il bacino attivamente e/o aiutandolo con apposite facilitazioni èimportante perché favorisce l estensionedell ancae si fornisce un afferenza sensoriale del carico a livello dei talloni. questi stimoli si ripropongono quando il Pz.andràin stazione eretta. èpossibile richiedere questa attivitàquando si fa l igiene intima a letto, nel cambio del pannolone o durante la vestizione

11 Postura verticalizzata La postura eretta fa parte dello sviluppo fisiologico dell essere umano, negli esiti di danno cerebrale facilita il recupero cognitivo e stimola il benessere fisico e psicologico. La verticalizzazione può essere proposta alla persona, non appena le condizioni cliniche e fisiche lo permettono, anche se è ancora priva di coscienza o non è in grado di muoversi attivamente in modo autonomo

12 Postura verticalizzata riduzione del rischio di accorciamenti e retrazioni muscolo-tendinei; riduzione del tono muscolare; riduzione del rischio di osteoporosi e del conseguente pericolo di fratture; riduzione del rischio di piaghe da decubito, in quanto stare in stazione eretta alleggerisce la pressione sulle aree vulnerabili, e facilita i processi di guarigione delle lesioni; miglioramento delle condizioni cliniche: miglioramento della circolazione sanguigna, stabilizzazione della pressione arteriosa e degli altri parametri vitali; miglioramento della funzionalitàvescicale (facilita lo svuotamento della vescica) e transito intestinale; percezione del proprio corpo in diverse posizioni (= afferenze percettive) e dell ambiente circostante.

13 Postura semiseduta La corretta posizione seduta al letto, favorisce la deglutizione e la respirazione Una eccessiva flessione ed estensione del capo invece : rinforza l ipertono dei muscoli flessori ed estensori riduce la capacità ventilatoria (respiro superficiale, ristagno delle secrezioni bronchiali) rende difficoltosa la deglutizione se la persona vomita aumenta il rischio di abingestis rischio di decubito della cannula tracheale

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18 CRISI NEUROVEGETATIVA Manifestazioni Spine irritative Iperidrosi Intensa agitazione Ipertono Ipertensione arteriosa Febbre Tachicardia Tachipnea Midriasi postura igiene tutore alvo vescica lesioni da pressione carie dentali indumenti o condom lussazioni, fratture

19 ASSICURARE UNA BUONA RESPIRAZIONE Pulizia del naso Pulizia della bocca Pulizia cannula e controcannula Tracheoaspirazione Ossigeno terapia Umidificazione ambiente Terapia posturale

20 VIE RESPIRATORIE RESPIRAZIONE = processo che permette all organismo di procurarsi ossigeno e liberare anidride carbonica.

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22 COS E LA CANNULA TRACHEALE? Cannula= parte curva del tubo fissata al collo per mezzo di fettucce che la tengono ben salda al collo Controcannula = inserita dentro la cannula per mantenerla pulita da secrezioni: è l unico elemento che può essere rimosso per la pulizia.

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24 GESTIONE DELLA CANNULA TRACHEALE PULIZIA DELLO STOMA: igiene quotidianacon garze sterili imbevute di soluzione fisiologica, poi disinfettare e posizionare una garza sterile e/o materiale che abbraccia la cannula. CONTROCANNULA : detersa anche piùvolte al giorno, a seconda delle necessità. pulita con lo scovolino e acqua fisiologica Se non utilizzata conservare in contenitore pulito FASCIA DI FISSAGGIO: sostituire quando bagnata o sporca.

25 GESTIONE DELLA CANNULA TRACHEALE E importante l umidificazione dell aria inspirata, garantita con l utilizzo di nasi artificiali che impediscono la formazione di tappi di muco. In presenza di abbondanti secrezioni evitare l uso del naso artificiale, pulire spesso la controcannulaed eventualmente ricorrere all ASPIRAZIONE TRACHEALE con il seguente materiale: aspiratore tubo di raccordo sondino sterile monouso guanti sterili garze sterili acqua sterile

26 GESTIONE DELLA CANNULA TRACHEALE L aspirazione si esegue inserendo delicatamente il sondino per la lunghezza massima della cannula e aspirando solo in fase di estrazione

27 IGIENE DEL CAVO ORALE Una quotidiana ed accurata igiene della bocca e dei denti è necessaria per: Rimuovere secrezioni ed eventuali residui di cibo Migliorare la respirazione Migliorare la percezione del gusto Prevenire problemi di alitosi

28 IGIENE DEL CAVO ORALE Le posizioniconsigliate sono: seduta, semiseduta a letto, o sdraiata sul fianco Lavarsiaccuratamente le mani per evitare di contaminare la bocca Posizionare la persona in modo confortevole Informare la persona rassicurandola e cercando sua collaborazione Cosa usare: guanti, garze, bicarbonato, telino Indossare guanti monouso e ricoprire le dita con le garze Utilizzare un telinosotto al mento della persona per proteggerla da eventuali schizzi

29 IGIENE DEL CAVO ORALE Pulire il palato e poi la lingua sempre cambiando frequentemente le garze Pulire delicatamente la parte esterna dei denti cambiando di frequente le garze, poi la parte interna Sollecitare la deglutizione della saliva E consigliabile applicare sulle labbra un prodotto emolliente per evitare lacerazioni. Lavarsi le mani dopo l igiene orale è sempre necessario per evitare contaminazioni anche con l uso dei guanti Tutto il materiale utilizzato va accuratamente deterso e conservato

30 ALIMENTAZIONE Cause che impediscono l alimentazione per bocca: incapacità a compiere i movimenti motori masticatori e deglutitori disordini delle strutture nervose che controllano i movimenti della lingua, della bocca e della laringe DISFAGIA NUTRIZIONE NON PER VIA ORALE

31 SNG (sonda naso-gastrica) Sonda al silicone che inserita per via nasale arriva fino allo stomaco Disagevole per il paziente Può provocare lesioni da decubito (naso/gola) Necessita di frequenti sostituzioni

32 PEG ( Gastrostomia Endoscopica Percutanea) Gastrostomia Sonda inserita nello stomaco e abboccata all esterno, in anestesia locale. Ridotto rischio di infezione Consente la somministrazione di alimenti, di acqua e farmaci senza rischio di inalazione Può restare in sede per lungo tempo Di semplice gestione anche al di fuori dell ambiente sanitario dopo adeguato addestramento Vantaggiosa per la persona e per il care giver

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34 NET Nutrizione EnteraleTotale = nutrizione che viene somministrata tramite SNG, PEG, Digiunostomia stomaco Sacca dei nutrienti Solitamente vengono utilizzate: soluzioni pronte disponibili in commercio alimenti frullati finemente cibi omogeneizzati Pompa per l alimentazione

35 Gestione della alimentazione Ad ogni utilizzo lavare la sonda con acqua minerale utilizzando una siringa da 60 ml con estremità a cono, questo eviterà occlusioni da deposito di materiali. I farmaci devono essere somministrati triturati e diluiti in acqua Alimenti e acqua sono introdotti con siringa, a caduta, oppure utilizzando l apposita pompa che regola quantitàe velocitàdi somministrazione.

36 L introduzione dei liquidi viene eseguita lentamente: Chiudere il morsetto, Rimuovere il tappo alla sonda Inserire la siringa o il beccuccio del set d infusione Riaprire il morsetto Infondere l alimento o il farmaco, lavare con acqua Richiudere il morsetto al termine e rimettere il tappo alla sonda Ogni somministrazione deve essere eseguita con la persona seduta o semiseduta; interrompere l infusione per evitare rigurgiti e/o inalazioni durante spostamenti o cambi di posizione

37 Medicazione dello stoma Durante il bagno la zona d inserimento può essere lavata con acqua e sapone neutro Lavarsi accuratamente le mani e indossare i guanti Rimuovere la medicazione precedente e togliere i guanti Preparare alcuni batuffoli bagnati con soluzione fisiologica sterile, altri con disinfettante ( non alcoolico ) Indossare guanto sterile Passare, con movimento orario, il batuffolo con sol. fisiologica la zona d inserimento e pulire la cute attorno alla sonda, ripetere se necessario cambiando batuffolo Seguire la stessa procedura col disinfettante Proteggere la pelle con garze sterili tagliate a Y e coprire con cerotto. - Fissare attentamente la sonda per evitare che si sfili o si sposizioni

38 Possibili complicanze Arrossamento, gonfiore,irritazione cutanea, indurimento della parete addominale Intolleranza al cerotto di medicazione difficoltà nell introdurre i liquidi e fastidio mostrato durante le somministrazioni Rimozione involontaria della sonda Diarrea Infiammazione, infezioni o fuoriuscita di succo gastrico Sostituire il tipo di cerotto Ostruzione o sposizionamento Fissaggio insufficiente, evitare strattoni Intolleranza all alimento, infusione troppo veloce, temperatura fredda

39 GLI SFINTERI DANNO CEREBRALE STATO DI COSCIENZA ALTERATO ALLETTAMENTO PROLUNGATO ALTERAZIONE DELLA CAPACITÀ DI CONTROLLO DELLE FUNZIONI CORPOREE ELIMINAZIONE DI URINE ELIMINAZIONE DI FECI CATETERISMO VESCICALE PANNOLONI PER INCONTINENZA

40 Problematiche sfinteriche INCONTINENZA= assenza di controllo nell emissione delle feci e/o delle urine per disturbi cognitivi STIPSI = emissione difficoltosa di feci disidratate e con intervalli di 2/3 giorni tra una evacuazione e l altra. FECALOMI = feci dure e disidratate che limitano il transito provocando meteorismo e scariche acquose DIARREA = emissione di almeno 4 evacuazioni di feci liquide

41 STIPSI Per ovvviare al problema è utile: un alimentazione ricca di fibre un buon apporto idrico cercare di recuperare le abitudini personali Se inefficace, parlarne con il medico curante la somministrazione di lassativi a base di fibre, evitare di arrivare al 3 gg. dalla ultima evacuazione utilizzando un clisma evacuativo.

42 Gestione dell incontinenza vescicale CATETERE VESCICALE UROCONTROL PANNOLONE

43 Recupero del controllo degli sfinteri livello di coscienza E vincolato da consapevolezza collaborazione della persona ASCOLTO DEL PROPRIO CORPO: 1. percezione del BAGNATO/ SPORCO con sollecitazioni 2. percezione dello stimolo regolari RICHIESTA DEL PAPPAGALLO/PADELLA PASSAGGIO SUL WC( quando è possibile)

44 RITMO SONNO VEGLIA Obiettivo: GARANTIRE ADEGUATO RIPOSO NOTTURNO idoneo sistema antidecubito mobilizzazione notturna limitata ma efficace accurata igiene rimozione fattori di disturbo Stimoli ambientali, postura seduta, verticalizzazione durante la giornata ed un efficace riposo notturno modificano la vigilanza e l attenzione

45 Consigli domiciliari: in condizioni normali, il naso e la bocca umidificano l aria inspirata per proteggere i polmoni. Con il posizionamento della cannula tracheale l aria deve essere umidificata in altro modo. Questo è il motivo per cui è importante assumere molti liquidi e interporre un filtro tra l ambiente esterno e la cannula (foulard di seta, cotone o filtro) eventualmente utilizzare umidificatore per ambienti. Igiene personale: Se, da un lato, è auspicabile la presenza di una certa umidità, una quantità eccessiva potrebbe causare dei problemi. Pertanto, quando ci si fa la doccia, indirizzare il getto a livello del petto e collocare una protezione sulla cannula. Quando ci si lava il viso, fare attenzione affinché il sapone e l acqua non entrino nella cannula e nello stoma. Coprire la cannula quando ci si rade o si usano prodotti in polvere, lacche per capelli, ecc...

46 Abbigliamento: E essenziale evitare che i capi d abbigliamento interferiscano con la cannula. Evitare maglioni a girocollo e a collo alto e preferire scolli a V e camicie o maglie con colletto aperto. Inoltre, non indossare capi che perdono fibre o lanugine, e consigliato utilizzare vestiario in fibra di cotone non a collo alto. Uscire di casa: Sollecitare la persona ad uscire di casa. In questo modo, infatti, si interrompe la routine quotidiana e l umore ne trarrà beneficio. Se fuori fa molto freddo, ricordarsi di coprire la cannula, senza stringere, con una sciarpa, un fazzoletto o una garza. Ciò contribuisce a scaldare l aria inspirata per evitare che l aria fredda irriti la trachea e i polmoni. Inoltre, la cannula viene protetta dalla polvere nelle giornate di vento.

47 Ambiente: mantenere la camera pulita, aspirando la polvere, lavando i pavimenti e le superfici di appoggio, quotidianamente. E consigliabile applicare zanzariere alle finestre per evitare l accesso agli insetti. Allontanare dalla camera gli animali domestici o utilizzare frequentemente aspirapolvere. Utilizzare una base di appoggio per eseguire le manovre di gestione della tracheostomia ( comodino, tavolino, ) e per mantenere il materiale (respiratore, aspiratore, medicazioni ecc.) a portata di mano. Si raccomanda di pulire e disinfettare l aspiratore una volta al giorno e/o al bisogno. Non dimenticare mai di mantenere una scorta di materiale per la gestione della tracheostomia e di controllare le date di scadenza.

48 Malattia: Per i pazienti portatori di cannula tracheale la prevenzione è indispensabile. Mangiare sano, riposare molto, evitare il contatto con persone raffreddate o fare indossare mascherina. Assumere grandi quantità di liquidi, soprattutto se si accusano sintomi di febbre, vomito o diarrea. In caso di vomito, coprire la cannula con un asciugamano per evitare che il vomito penetri nella cannula. Idratazione: Molto importante bere almeno 1,5/ 2 litri di liquidi al giorno per fluidificare le secrezioni

49 Cosa riferire al Medico o all Infermiere che assiste la persona: L insorgere di febbre Aumento di quantità e modifica dell aspetto delle secrezioni ( es: secrezioni verdi, gialle o marroni, tracce di sangue ) Cattivo odore delle secrezioni e della medicazione Queste alterazioni sono segno di infezione delle vie respiratorie che andrà trattata allo scopo di scongiurare disturbi respiratori anche gravi.

50 EVENTI AVVERSI Difficolta respiratoria Ostruzione della controcannula Sostituzione della controcannula Ostruzione della cannula Tentare aspirazione Chiamare 118 Abbondante secrezione Possibile rottura del palloncino di ancoraggio della cannula Malfunzionamento ventilatore Tappi di muco denso Aspirazione e consulto medico Verifica palloncino esterno e se sgonfio tentare gonfiaggio; eventualmente chiamare il 118 e specificare problema Sostituire con ventilatore di scorta Verificare che il circuito sia libero (ostruzioni, schiacciamento,.) utilizzare manuale ( contattare assistenza) Umidificare l ambiente, idratare la persona Consultare il medico di famiglia Unghie delle mani o labbra di colore scuro Diminuzione dell ossigeno Quando possibile verificare la saturazione con apposito strumento; se inferiore a 90% : aspirare, posizionare la persona semi seduta, somministrare ossigeno terapia (se prescritta). Controllare la saturazione, se invariata, chiamare 118

51 EVENTI AVVERSI Secrezione giallo verdastra Insufficiente aspirazione Presenza di infezione nelle vie respiratorie Malfunzionamento dell aspiratore Controllare temperatura corporea, se maggiore di 38 avvisare medico di famiglia Sostituire aspiratore Eseguire la manutenzione dell aspiratore, e consultare il manuale della ditta produttrice (contattare direttamente in caso di guasto). Decanulazione Sposizionamento della cannula Accidentale o rimozione volontaria paziente Accidentale o volontaria paziente Mantenere aperto lo stoma tentando reintroduzione di cannula o con una contro cannula o con un sondino per aspirazione Contattare il 118 Se non completamente sfilata tentare immediatamente di riposizionarla in sede e contattare quanto prima il medico. Sanguinamento Abbondante Contattare tempestivamente il 118 Tracce di sangue Consultare il medico di famiglia Medicazione sporca e/o maleodorante Lesione locale Valutazione del medico di famiglia

52 GRAZIE DELL ATTENZIONE Patrizia Scipione Cristina Valisella