a cura della Commissione Nutrizionale Aziendale

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1 g u i d a p r a t i c a a cura della Commissione Nutrizionale Aziendale

2 A cura di: Dott.ssa Laura EBBLI Dietista Dott. Giancarlo GOBBI Medico Dott.ssa Gianna NEGRO Farmacista Dott.ssa Valentina SGUERSO Medico Dott.ssa Laura STARNINI Dietista Approvato dalla Commissione per la Nutrizione Artificiale il Un caloroso ringraziamento a Oreste ROSSI che ha appositamente disegnato tutte le illustrazioni delle pagine 5, 6, 7, 8, 11 e 12 I disegni a pagina 3, 4, 9 e 15 e sul retro di copertina sono di Marco VIALE Progetto grafico e realizzazione: ESPRIT - Savona In copertina: L Ospedale San Paolo di Savona in una foto dei primi anni del Novecento.

3 Introduzione Questo opuscolo si propone di fornirvi alcune informazioni che vi saranno utili nelle gestione a domicilio della nutrizione artificiale, per voi o per un vostro familiare; queste informazioni non sostituiscono l addestramento, con esercitazioni pratiche, che dovrebbe essere fornito prima della dimissione da parte di un infermiere professionale esperto in nutrizione artificiale, ma possono completare e rammentare i suggerimenti ricevuti. La Nutrizione Enterale (NE) è una procedura terapeutica che permette di soddisfare i fabbisogni nutrizionali di soggetti che non possono assumere cibo in quantità sufficiente con l alimentazione naturale; se correttamente effettuata può essere proseguita senza rischi al proprio domicilio per lungo tempo. Attraverso una sonda, che può essere fatta passare nel naso (sondino nasogastrico) oppure posizionata direttamente nello stomaco (gastrostomia o PEG) o nel digiuno (digiunostomia), la miscela nutritiva viene introdotta nello stomaco oppure un poco più a valle, nel duodeno o nel digiuno. Le sonde, di materiale molto morbido, sono studiate appositamente per non irritare, possono essere lasciate in sede anche per lungo tempo e non impediscono al paziente di mangiare o bere, quando è consentito. Le miscele nutritive somministrate attraverso la sonda sono in forma liquida e contengono tutti gli alimenti necessari a mantenere un buono stato di nutrizione (proteine, grassi, zuccheri, vitamine e sali minerali). 3 ntroduzione

4 Consigli generali sulla (NE) L alimentazione enterale è una metodica di nutrizione molto naturale. Nei soggetti in NE tuttavia mancano i meccanismi automatici di regolazione, che sono presenti nella alimentazione per bocca, attraverso i quali l organismo controlla il consumo di alimenti e ne favorisce la digestione; pertanto deve essere prescritta e controllata dal Centro di riferimento. Vi consigliamo di osservare attentamente le prescrizioni ed avvertire in caso di difficoltà o impossibilità ad attenersi alle istruzioni ricevute. Se, per qualsiasi ragione, non fosse possibile somministrare nella sonda tutte le miscele consigliate nel programma, o si osservasse una riduzione del peso corporeo, occorrerà avvertire il Centro di riferimento. Tutte le manovre riguardanti l alimentazione enterale devono essere eseguite in modo igienico, seguendo le istruzioni ricevute riguardo alle procedure e ai tempi di somministrazione. L attenzione prestata in tutte le manovre permetterà di evitare le complicanze, che sono rare ed in genere non gravi. L igiene orale deve essere preservata, anche nei soggetti che non introducono alcun alimento per bocca, lavando regolarmente i denti almeno due volte al giorno. Il peso deve essere controllato secondo le indicazioni del Centro e comunque almeno ogni 15 giorni. I prodotti integri possono essere conservati a temperatura ambiente, al riparo dalla luce ed in luogo asciutto. Dopo l apertura, se non consumate immediatamente, le miscele devono essere conservate in frigorifero e utilizzate al massimo entro 24 ore. La data di scadenza dei prodotti deve essere controllata, non devono essere utilizzati prodotti scaduti. Alla fine di questo opuscolo troverete i recapiti telefonici degli operatori a cui potrete rivolgervi per avere risposta a qualsiasi domanda, anche ritenuta banale, su eventuali problemi insorti nella gestione della nutrizione artificiale (NA). 4

5 Il sondino nasogastrico (SNG) o nasodigiunale Il SNG è un presidio di materiale morbido (silicone o poliuretano), flessibile, resistente, di diverso calibro, adatto per la somministrazione di alimenti liquidi. Viene introdotto per via nasale fino a raggiungere lo stomaco, sede naturale di arrivo degli alimenti e viene utilizzato per di breve periodo, di solito inferiore ad un mese. Nei casi in cui può esservi rischio di aspirazione della miscela nelle vie aeree, viene posizionata una sonda più lunga, che permette l infusione postpilorica. La gastrostomia (PEG) e la digiunostomia La PEG è l accesso enterale più usato per la Nutrizione Enterale Domiciliare (NED) a lungo termine. Si tratta di una sonda che viene inserita direttamente nello stomaco attraverso la parete addominale; la procedura può essere effettuata per via endoscopica o radiologica. Nei soggetti con problemi particolari le miscele possono essere fatte arrivare al digiuno tramite un prolungamento della PEG (PEJ) o con una digiunostomia e possono essere lasciate in sede fino a un anno. 5

6 La medicazione della PEG o della digiunostomia (Per i primi 15 giorni o fino a cicatrizzazione avvenuta) Queste operazioni di pulizia devono essere effettuate ogni due giorni nei primi 15 giorni dopo il posizionamento della gastrostomia o della digiunostomia. Dopo tale periodo seguire le istruzioni riportate nel capitolo Medicazione della PEG o della digiunostomia a cicatrizzazione avvenuta. Materiali occorrenti clorexidina oppure Iodopovidone 10%; garze e guanti sterili; asciugamano pulito o carta assorbente da cucina; sapone neutro o di Marsiglia; cerotto di carta. Procedura lavare le mani con acqua e sapone ed asciugarle con asciugamano pulito o con carta assorbente da cucina; rimuovere la vecchia medicazione. Se la sonda è fermata con il cerotto, toglierlo tenendo la sonda con l altra mano per evitare di rimuoverla; lavare le mani con acqua e sapone ed asciugarle con asciugamano pulito o con carta assorbente da cucina; indossare i guanti sterili; controllare la placca di ancoraggio: non deve essere così aderente alla cute da lasciarvi un impronta, né così lasca da permettere la fuoruscita di un tratto di sonda; far fare alla placca una rotazione completa; disinfettare la cute circostante l uscita della sonda (anche sotto alla placchetta di ancoraggio) con una garza imbevuta di clorexidina oppure di iodiopovidone, procedendo dal centro verso l esterno con movimenti a spirale. Disinfettare anche la placca di ancoraggio ed il primo tratto della sonda con un altra garza; asciugare bene; applicare una garza sterile parzialmente tagliata intorno alla sonda; coprire con una seconda garza intera e fissare la medicazione applicando un cerotto di carta tutto intorno ad essa oppure un cerotto premedicato direttamente sulla pelle. 6

7 La medicazione della PEG o della digiunostomia a cicatrizzazione avvenuta Controllate ogni giorno che la pelle attorno al punto di ingresso della sonda sia asciutta e pulita: una regolare cura previene lo sviluppo di infezioni; controllate periodicamente che la placca di ancoraggio non sia troppo aderente né troppo lasca: in caso di necessità si può aprire e riposizionare la placca nella posizione più corretta. Segnalate al medico o all infermiere del Centro di riferimento qualsiasi gonfiore, arrossamento o secrezione insolita. Le operazioni di pulizia devono essere effettuate ogni due giorni. Materiali occorrenti garza (non sterile); asciugamano pulito o carta assorbente da cucina; sapone neutro o di Marsiglia; acqua tiepida; cerotto di carta. Procedura Lavare le mani con acqua e sapone, asciugarle con un asciugamano pulito o con carta assorbente da cucina. 7

8 rimuovere la vecchia medicazione. Se la sonda è fermata con il cerotto, toglierlo tenendo la sonda con l altra mano, per evitare di rimuoverla; lavare la pelle intorno alla sonda con acqua e sapone neutro o di Marsiglia. Lavare anche sotto la placca di ancoraggio, la placca stessa e la sonda; ogni volta fare effettuare alla placca un giro completo. Eseguire questa pulizia sotto il getto della doccia o, quando ciò non è possibile, con garze imbevute di acqua saponata. L acqua deve essere tiepida al fine di poter rimuovere anche i residui di cerotto; risciacquare bene; asciugare bene con un asciugamano pulito o con la carta assorbente da cucina; applicare una garza parzialmente tagliata intorno alla sonda; coprire con una seconda garza intera e fissare la medicazione applicando un cerotto di carta tutto intorno ad essa oppure applicare un cerotto premedicato direttamente sulla pelle. 8

9 La somministrazione Durante tutta la somministrazione dei nutrienti il paziente dovrà rimanere seduto o sdraiato con il busto inclinato di 30 rispetto al corpo (se possibile sollevando la testata del letto oppure con due cuscini). Questa posizione, che dovrà essere mantenuta anche per circa 30 minuti dopo la fine della somministrazione, serve a evitare che la miscela nutritiva refluisca dallo stomaco verso le vie respiratorie provocando tosse o complicanze più serie. L inclinazione del corpo è essenziale per la nutrizione tramite il sondino nasogastrico o gastrostomia, mentre non importa se la nutrizione avviene tramite digiunostomia. I materiali occorrenti per effettuare la somministrazione Nutrienti Sono prodotti industriali, equilibrati da un punto di vista nutrizionale, sterili, pronti all uso e distribuiti in contenitori di vetro per alimenti o di plastica da litro o da 500 ml, che possono essere conservati a temperatura ambiente in un luogo fresco e asciutto fino a loro apertura. Un flacone di nutriente un volta aperto, se non utilizzato, deve essere conservato in frigorifero e consumato entro 24 ore. Nutripompa Serve a somministrare con regolarità e precisione (ml/ora) i nutrienti, secondo schemi consigliati e prestabiliti. Materiale d uso Sono materiali da usare con specifiche norme igieniche e sono: il deflussore per la somministrazione a caduta o per la nutripompa (se prevista); la siringa cono-catetere o schizzettone (50/60 ml) che serve per lavare la sonda (SNG, PEG o PEJ) prima e dopo l infusione del nutriente e secondo le indicazioni ricevute dal team nutrizionale; l asta di supporto per la pompa e per la miscela nutritiva. Per la fornitura di questi presidii rivolgersi al proprio Centro di riferimento. Prima di infondere controllare: che il nome della miscela nutrizionale riportato in etichetta corrisponda a quello prescritto; che la miscela nutrizionale non sia scaduta; che il deflussore (da sostituire ogni giorno), sia per caduta che da inserire sulla pompa, sia contenuto in una confezione chiusa e sterile; che nella nutripompa sia indicata la giusta velocità di infusione oraria (ml/h) prescritta; che il SNG, la PEG o PEJ siano pervi e ben lavati. ATTENZIONE Va inoltre sempre ricordato che tutte le miscele nutrizionali, compresa l acqua, vanno somministrate a temperatura ambiente. 9

10 Come effettuare la somministrazione La somministrazione può essere effettuata, preferibilmente, raccordando direttamente il deflussore al flacone contenente la miscela; in casi particolari questa può esser travasata in una apposita sacca, che ogni giorno deve essere sostituita. preparazione del piano di lavoro: se il tavolo ha una superficie lavabile, lavarla con una soluzione detergente (acqua e sapone o alcool), in caso contrario ricoprirlo con la tela cerata e procedere nello stesso modo; pulizia delle mani: togliere anelli, bracciali, orologi ed effettuare almeno due insaponature delle mani, usare lo spazzolino per le unghie, risciacquare bene; aprire il sacchetto del deflussore senza rimuoverlo; lavare i flaconi con acqua e sapone o con alcool e asciugarli; aprire la protezione del tappo del flacone e inserire il deflussore nel tappo esercitando una certa pressione fino a forarlo, oppure applicare il raccordo a vite. Poi chiudere il morsetto del deflussore per evitare che la sostanza nutritiva fuoriesca; capovolgere ed appendere il flacone sull apposita piantana. Esercitare per due o tre volte una leggera pressione sul gocciolatore fino al riempimento di circa la metà dello stesso. Aprire il morsetto e fare defluire la sostanza nutritiva fino al punto di raccordo situato all estremità libera del sondino e poi chiuderlo; prendere uno schizzettone, rimuovere il tappo di chiusura della sonda o del sondino e eseguire la manovra di aspirazione di eventuale ristagno gastrico (la manovra non va eseguita nei portatori di digiunostomia). Se la quantità di ristagno è inferiore a 100 ml reintrodurre il contenuto, se invece è superiore vedere il capitolo sulle complicanze Consigli su come affrontare alcune situazioni ; terminato il controllo del ristagno eseguire il lavaggio con acqua sterile (50-60 ml); togliere lo schizzettone e raccordare il deflussore alla sonda nutrizionale (il sondino nasogastrico, la gastrostomia, la digiunostomia); aprire il morsetto e regolarlo in base alla velocità consigliata (non meno di due ore e mezzo per un flacone da 500 ml); se è stata fornita una pompa nutrizionale posizionare il deflussore sulla pompa come da istruzioni ricevute, lasciare completamente aperto il morsetto del deflussore e accendere la pompa regolando il flusso mediante i tasti di regolazione. ATTENZIONE Se la pompa dovesse fermarsi per l azione di uno degli allarmi, anche se non foste stati addestrati a risolvere il problema oppure non foste in grado di farlo in quel caso, non preoccupatevi: anche senza pompa si può proseguire la NE utilizzando un deflussore normale e regolando la velocità di infusione con un regolatore di flusso. Per evitare l ostruzione della sonda o del sondino nasogastrico o nasodigiunale, soprattutto se di piccolo calibro, è necessario effettuare periodici lavaggi con acqua sterile, ogni 6-8 ore, tramite lo schizzettone oppure nel flacone appena terminato. 10

11 Fine o interruzione della somministrazione Per evitare le complicanze come l ostruzione o anche solo il rallentamento del flusso, è necessario pulire accuratamente la sonda al termine della somministrazione. Vi raccomandiamo di eseguire ogni volta le seguenti manovre: lavarsi le mani seguendo le istruzioni già riportate; spegnere la nutripompa e chiudere il morsetto; staccare il deflussore dalla sonda e richiuderlo con il suo tappo. Togliere il set di somministrazione dalla nutripompa: se l infusione è terminata la sacca e il deflussore devono essere gettati. lavare la sonda con 60 ml di acqua utilizzando uno schizzettone. richiudere la sonda con l apposito tappo. ATTENZIONE Il set di infusione deve essere sostituito ogni 24 ore. 11

12 La somministrazione di liquidi o farmaci Attraverso la sonda si possono somministrare solo i seguenti prodotti: miscele nutritive; acqua, liquidi, soluzioni glucosate o fisiologiche; farmaci in forma liquida. Per i liquidi in flacone o le sacche procedere come per la somministrazione delle miscele. Per la somministrazione di acqua, procedere come riportato nel capitolo Fine della somministrazione. Per la somministrazione di farmaci in forma liquida seguire strettamente la prescrizione medica e procedere nel seguente modo: pulire la superficie di appoggio come già indicato; iniettare nella sonda 60 ml di acqua tramite lo schizzettone; diluire il farmaco in 20 ml di acqua, aspirarlo con lo schizzettone e iniettarlo nella sonda; lavare la sonda con 60 ml di acqua. ATTENZIONE Le compresse, se il medico che le ha prescritte è favorevole, possono essere polverizzate e somministrate dopo diluizione in 20 ml di acqua (vedi le istruzioni sopra). 12

13 Consigli su come affrontare alcune situazioni Ricordate che è sempre possibile, in ogni momento, interrompere temporaneamente il trattamento senza correre alcun pericolo. Ad esempio, se il sondino nasogastrico si sfilasse durante la notte, è possibile sostituirlo il giorno dopo. OSTRUZIONE DELLA SONDA Per la prevenzione: evitare di utilizzare sonde di diametro inferiore a 8 Ch; lavare la sonda ogni 6-8 ore; effettuare il lavaggio della sonda ogni volta che si interrompe la somministrazione; evitare di somministrare farmaci o miscele ad elevata viscosità. In caso di ostruzione parziale della sonda si può esercitare un lavaggio a pressione con acqua utilizzando siringhe di piccolo calibro (2,5 ml) oppure infondere ml di acqua tiepida alla quale è stato aggiunto un cucchiaino di bicarbonato di sodio (da cucina); la forza di iniezione deve essere moderata. In alternativa si può usare Coca-Cola che deve essere lasciata per qualche ora nella sonda. Se nonostante questi accorgimenti la sonda non si disostruisce contattare il medico. ARROSSAMENTO O SECREZIONE DELLA STOMIA (STOMITE) La prevenzione è affidata a una attenta sorveglianza ed a una corretta medicazione del punto di inserzione cutanea, evitando il contatto tra cute e materiale gastrico. Nel caso sia presente dolore e secrezione purulenta si consiglia di interrompere l infusione, mettere in aspirazione la stomia, disinfettare e chiamare il medico per l eventuale incisione dell ascesso senza rimuovere necessariamente la stomia. DOLORE ADDOMINALE È un sintomo che può associarsi a nausea, bruciore o tensione addominale e deve essere valutato in base alla gravità del dolore: se questo persiste per ore è sempre indicata una valutazione del medico. Per la prevenzione: non aumentare la velocità di somministrazione (anzi, se il dolore è forte si consiglia di sospendere l infusione); non aggiungere, attraverso la sonda, altri prodotti oltre ai nutrienti (tè caldo, farmaci, ecc.); in caso di dolore addominale o di nausea associata a senso di ripienezza, sospendere l infusione dei nutrienti per circa un ora prima di continuare la somministrazione; se il sintomo non scompare dopo più tentativi, contattare il centro medico. Sospendere la nutrizione se compare vomito. DIARREA Per diarrea va intesa l emissione intestinale e frequente di feci liquide ed abbondanti, di colore normale. Feci semiliquide possono essere normali a seconda del tipo di prodotto nutrizionale che si utilizza. Poche evacuazioni nelle 24 ore non rappresentano un problema, ma se compaiono più di 5-6 volte al giorno e per più di due giorni è opportuno informare il vostro medico. In ogni caso di diarrea persistente è opportuno rallentare la velocità di infusione, dimezzandola; se la miscela contiene le fibre, questa va sospesa. La diarrea può associarsi a dolore addominale, a comparsa di feci maleodoranti, a flatulenza, a senso di ripienezza, distensione addominale e borbottii intestinali. 13

14 Per quanto riguarda la prevenzione, prima di attribuire alla diarrea cause organiche (ad esempio malattie dell intestino, intolleranze dovute alla miscela nutrizionale, ecc.) si suggerisce di rispettare le seguenti regole igienico-sanitarie: non infondere mai i nutrienti a velocità superiore a quella prescritta (mai superiore a 180 ml/ora); assicurarsi che il set di infusione venga sostituito ogni giorno e che sia sterile (ad esempio la confezione deve essere chiusa); lavarsi bene le mani prima di ogni manovra; utilizzare ogni flacone o sacca di prodotto nutrizionale nell arco delle 24 ore; nel caso non fosse possibile, la parte residua deve essere gettata; non diluire mai il prodotto nutrizionale con acqua o con altri liquidi; l acqua aggiuntiva deve essere somministrata con lo schizzettone tra un flacone e l altro, o nei periodi di pausa. L acqua non deve mai essere assunta in quantità eccessiva in poco tempo (per esempio 300 ml di acqua in 5 minuti può risultare nociva, meglio 200 ml in 10 minuti, ripetibili ogni 30 minuti). La siringa deve essere sterile o mantenuta in adeguate soluzioni (ad esempio soluzioni per biberon); svolgere una leggera attività fisica (ad esempio camminare) se le condizioni generali lo consentono; assumere solo i farmaci prescritti dal medico curante, attuando dopo l infusione un accurato lavaggio della sonda; ricordarsi che, in alcuni casi, la diarrea potrebbe non essere una conseguenza della nutrizione. Se, nonostante questi accorgimenti, la diarrea persiste contattate il medico. STIPSI O STITICHEZZA Per stipsi si intende una situazione in cui la frequenza delle evacuazioni si riduce, le feci diventano dure e causano dolore quando vengono emesse. Sebbene la stipsi possa essere un sintomo di malattia, l emissione di gas all esterno (flatulenza) indica che l intestino è funzionante. Spesso le persone più anziane hanno meno stimoli intestinali rispetto ai più giovani; ciò può dipendere da una scarsa attività motoria, dal tipo di prodotto nutrizionale utilizzato o dalla scarsa quantità di acqua assunta nella giornata. Per la prevenzione della stipsi: assumere tutti i liquidi indicati nel piano nutrizionale; svolgere un minimo di attività motoria, se le condizioni generali lo consentono; non utilizzare frequentemente lassativi, che devono essere prescritti dal medico; eventuale modifica del piano nutrizionale. Se, nonostante questi accorgimenti, la stipsi persiste contattate il medico. DISIDRATAZIONE È una perdita cronica di liquidi che si instaura quando il volume di acqua somministrato non è sufficiente a garantire il fabbisogno giornaliero ( litri al giorno circa). Questa perdita può anche dipendere dalla comparsa di diarrea o di febbre. I sintomi caratteristici della disidratazione sono: bocca secca, lingua asciutta, ridotto volume delle urine, cute secca, astenia, ipotensione. Il trattamento consiste nell aumentare l apporto di liquidi nella giornata. ASPIRAZIONE TRACHEALE DEI NUTRIENTI Per aspirazione si intende il cibo che passa dalle vie digestive a quelle respiratorie. Sebbene non sia una complicanza frequente, essa è sempre grave e richiede l'intervento rapido del medico (eventualmente un ricovero in Pronto Soccorso). 14

15 L aspirazione si manifesta soprattutto in pazienti in stato di incoscienza. I sintomi caratteristici sono: tosse insistente dopo aver iniziato l infusione di nutrienti; senso di soffocamento; cianosi. In rari casi potrebbe essere anche una conseguenza di un rigurgito alimentare. Nei pazienti con sondino, esso va controllato quotidianamente guardando i centimetri di riferimento o le tacche di gradazione che ne individuano la corretta posizione. Se involontariamente il sondino viene tolto o parzialmente rimosso dal paziente è indispensabile sospendere immediatamente l infusione dei nutrienti. Se il sondino viene sfilato ma non c è rigurgito o altri sintomi, esso può essere sostituito anche a distanza di qualche ora. ASSISTENZA MEDICA Contattate sempre il vostro medico curante se si verifica una delle seguenti condizioni: difficoltà respiratoria; nausea, vomito o mal di stomaco continuo per 6-12 ore; diarrea continua per 2-3 giorni; stipsi continua da 3-5 giorni, rispetto alla normale frequenza di evacuazione; sintomi di disidratazione; perdita di peso maggiore di 1 kg in una settimana; ostruzione della sonda non risolvibile; ogni volta che una qualsiasi causa impedisca la nutrizione per più di 24 ore; presenza di sintomi generalmente assenti (per esempio febbre, irritazione cutanea, spossatezza, comparsa di feci nere o sanguinolente, ecc.); dubbi sul cambiamento delle condizioni fisiche o mentali che vengono al paziente o a chi Io sta assistendo. Numeri telefonici di riferimento Dott.ssa Laura EBBLI Dietista telefono Dott. Giancarlo GOBBI Medico telefono Dott.ssa Gianna NEGRO Farmacista telefono Dott.ssa Valentina SGUERSO Medico telefono Dott.ssa Laura STARNINI Dietista telefono Bibliografia Linee guida SINPE 2002 ; SSN Regione Piemonte ASL 1 Torino: Istruzioni per la gestione della NED ; Azienda Ospedaliera O. di Circolo di Busto Arsizio: Nutrizione Enterale Domiciliare ; Regione Veneto ULSS 1 Belluno: Guida per il paziente portatore di gastrostomia. 15

16 Nutrizione enterale A cura della COMMISSIONE NUTRIZIONALE AZIENDALE dell ASL 2 Savonese Data di realizzazione Giugno 2005