PROTOCOLLO PER L ALIMENTAZIONE ENTERALE PEG O SNG

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1 PROTOCOLLO PER L ALIMENTAZIONE ENTERALE PEG O SNG Obiettivo: mediante l uso del PEG/SNG all ospite verrà somministrato un apporto dietetico per soddisfare le richieste corporee e promuovere la salute. Scopo: garantire la nutrizione in ospiti che hanno difficoltà alla deglutizione, stati gravi di vomito o diarrea, ostruzione esofagea e nei casi di diminuito livello di coscienza e demenze. L alimentazione per sonda è appropriata solo quando l ospite può assorbire i nutrienti dal tratto gastro-intestinale. La scelta del tipo di sonda dipende da dove e come viene erogata l alimentazione enterale. Una sonda nasogastrica può essere usata per alimentazione a breve termine, in commercio si trovano in poliuretano o silicone, possono essere mantenute in sede per mesi. Sonde più flessibili sono state realizzate per alimentazione a lungo termine con gastrostomia endoscopia percutanea (PEG). L alimentazione enterale consiste nel somministrare formule bilanciate dal punto di vista nutrizionale relative : alle calorie, all osmolarità, alla facilità di digeribilità e assorbimento ed all acqua per l idratazione. L alimentazione enterale può essere somministrata con metodo continuo, per gravità, o intermittente (bolo). L alimentazione continua permette il deflusso del nutriente alla velocità prescritta monitorata da una nutripompa, usando il metodo a goccia, così pure per il flusso a gravità. L alimentazione intermittente (bolo) è una somministrazione ad intervalli specifici che di solito corrispondono alle ore dei pasti. L alimentazione intermittente dovrebbe essere somministrata lentamente usando una siringa. Qualsiasi tipo di miscela nutrizionale deve essere somministrata entro 24 ore dall apertura del suo contenitore. POSIZIONAMENTO SNG. Materiale occorrente: - Sondino per alimentazione enterale - Lubrificante - Siringa - Fonendoscopio - Cerotto - Guanti monouso - Reniforme - Acqua - Telino di protezione - Nutriente con supporto - Deflussore - Nutripompa PROCEDURA PER IL POSIZIONAMENTO DEL SONDINO: 1

2 - Lavarsi le mani - spiegare la procedura all ospite se lo stesso è vigile e collaborante - assicurare la privacy dell ospite - aiutare l ospite ad assumere la posizione seduta o semi-seduta, in alternativa aiutare l ospite a mettersi sul fianco sinistro con la testa leggermente sollevata - inserire il sondino lubrificato attraverso la narice; una volta raggiunto la faringe se l ospite collabora far bere un sorso d acqua o sollecitarlo a deglutire, diversamente accompagnare il passaggio del sondino in modo visivo abbassando la lingua. Quando il sondino è stato inserito fino alla tacca segnata sulla sonda ed ha raggiunto lo stomaco, si controlla il suo posizionamento. Quindi: a) iniettare con lo schizzettone 20 cc. di aria, b) ascoltare con il fonendoscopio nella parte superiore sinistra del quadrante addominale, c) aspirare eventuale contenuto gastrico che conferma il corretto posizionamento della sonda nello stomaco, d) fissare con un cerotto il sondino sul naso prestando la dovuta cautela per evitare pressioni o torsioni della narice, e) accertarsi che l ospite non sia affetto da difficoltà respiratorie o da dolori addominali, f) attendere un po di tempo prima di procedere all alimentazione, g) annotare giorno ed ora del posizionamento della sonda sul diario infermieristico. PROCEDURA PER ALIMENTAZIONE CONTINUA - Connettere il deflussore al flacone alimentare posto sul palo di sostegno - riempire il deflussore - inserire il deflussore nella nutripompa (spazio apposito) - connettere il deflussore con apposito adattatore al sondino, quest ultimo è provvisto di 2 vie d entrata con tappi di chiusura: una per l alimentazione e l altra per lavare il sondino o somministrare medicamenti - stabilire la velocità di infusione - far partire l alimentazione, con l ospite in posizione semi-seduta - al termine della somministrazione alimentare se non viene infusa acqua, lavare l interno del sondino. Durante il periodo notturno l alimentazione sia di nutrienti che di acqua va sospesa per far riposare l ospite e favorire il cambio postura. ALIMENTAZIONE INTERMITTENTE O BOLO - Clampare la sonda, aprire il tappo per l alimentazione - riempire la siringa con l alimento, connettere la siringa alla sonda o adattatore - togliere il morsetto alla sonda e far fluire l alimento con la siringa lentamente 2

3 - clampare la sonda, riempire nuovamente la siringa fino alla completa alimentazione, evitando di inserire bolle d aria - ad alimentazione completata clampare la sonda, risciacquarla con cc di acqua e chiudere con il tappo la sonda - dopo l interruzione dell alimentazione lasciare per min l ospite in posizione semi-seduta. ALIMENTAZIONE PER GRAVITA Con questo metodo di alimentazione vengono somministrate quantità inferiori di nutrienti ad un flusso lento e costante. Procedere come segue: LAVAGGIO DELLA SONDA - collegare il sistema di erogazione del nutriente alla via di infusione per alimentazione nel sondino (PEG o SNG) - aprire il morsetto del sistema di erogazione e lasciare gocciolare la preparazione, regolare il morsetto al fine di ottenere la portata prescritta - annotare l ora dell inizio dell erogazione del nutriente - non permettere l esaurimento di tutta la preparazione prima dell aggiunta di acqua e l entrata di aria nella sonda, - quando il contenitore del nutriente è quasi svuotato, bloccare l erogatore con il morsetto per determinare la chiusura. - Bloccare il sistema di erogazione - aprire la 2 via di afflusso alla sonda ed irrora rla utilizzando una siringa (schizzettone) riempita d acqua - chiudere il tappino dopo l irrorazione, poi o procedere con l alimentazione e quindi sbloccare il sistema di erogazione o chiudere il dispositivo per riposo. CORRETTA GESTIONE DELLA PEG L A.N.O.T.E già dal 1997 ha pubblicato delle Linee Guida sulla PEG, per aiutare gli infermieri ad erogare un assistenza più corretta ai pazienti sia per l applicazione che per la gestione ospedaliera e domiciliare di questa protesi. Medicazione dopo il posizionamento Disinfettare la cute peristomale ed il tratto di sondino che sporge dalla stomia (disinfettante non alcolico). MAI alcol, acetone o altri solventi poiché danneggerebbero la protesi. Eseguire una medicazione sterile con garza tagliata a Y Per i primi 4-5 giorni va trattata come ferita chirurgica. Evitare trazione della sonda. Controllare che non compaiano eventuali complicanze locali della stomia. 3

4 Dopo 8-10 giorni, quando la ferita è cicatrizzata, togliere le garze e lasciare libera la PEG. L alimentazione può iniziare: Dopo 6 ore dal posizionamento se avviene con pompa di infusione. Dopo 24 ore se avviene per caduta continua o ad intermittenza. Nel frattempo la PEG deve essere lasciata aperta con drenaggio a caduta. Somministrazione della miscela: Controllare la quantità di ristagno gastrico prima di iniziare l alimentazione, aspirando con una siringa il liquido contenuto; se è superiore a 100 ml non iniziare l alimentazione ed avvisare il medico. Dopo aver valutato la quantità di residuo sciacquare il sondino con ml di acqua per valutare la pervietà. Il sondino va lavato prima e dopo ogni somministrazione ma anche durante l alimentazione ogni 4-5 ore per evitare incrostazioni. Cambiare il set infusionale ogni 24 ore. non diluire mai il prodotto nutrizionale con acqua o altri liquidi; l acqua aggiuntiva deve essere somministrata con siringa a cono tra un flacone e l altro, o nei periodi di pausa. L acqua non deve mai essere assunta in quantità eccessiva in poco tempo, per es. 300 ml di acqua in 5 minuti può risultare nociva; meglio 200 ml in 10 minuti, ripetibili ogni 30 minuti. Somministrazione dei farmaci: I farmaci non devono essere mescolati con gli alimenti né tra di loro. Ma somministrati a parte previo lavaggio del sondino con ml di acqua. Sono preferibili i farmaci in forma liquida, ove ciò non sia possibile, polverizzare le compresse, somministrarle una alla volta con acqua, irrigare con 5 cc. di acqua tra un farmaco e l altro, quindi risciacquare la sonda con ml di acqua. Avere la certezza che i farmaci possano essere frantumati senza inconvenienti per la loro efficacia e/o tollerabilità. Assistenza al paziente durante la somministrazione della nutrizione enterale: Durante la nutrizione il paziente deve rimanere seduto o semiseduto, per prevenire il reflusso del contenuto gastrico e l eventuale ab-ingestis. E bene che il paziente mantenga questa posizione per almeno un ora dopo il pasto. Tenere sempre sotto osservazione il paziente segnalando la comparsa di alcuni sintomi quali: Tosse, difficoltà respiratoria, cianosi, causati da aspirazione o reflusso alimentare nelle vie aeree. Nausea, vomito, diarrea. Alterazioni della coscienza 4

5 Il paziente può fare la doccia dopo 7/8 giorni dall impianto. FARE ATTENZIONE Un alimentazione infusa troppo rapidamente può provocare crampi e vomito Se si verificassero sintomi quali spossatezza, stordimento, abbondante sudorazione o tachicardia, interrompere l alimentazione L eccessiva tensione esercitata sulla sonda può causare danni al tessuto Gestione della sonda: Somministrazione intermittente: lavare la sonda con cc. di acqua tiepida. Somministrazione continua: la sonda va lavata periodicamente ogni 3-4 ore. Nei periodi di non utilizzo chiudere la sonda con un tappo adatto (conico da catetere o sililare). Non pinzare la sonda con klemmer o simili. Pulizia della PEG: Materiale occorrente: Procedura: - sapone - acqua - tamponi di cotone - bacinella 1. Sbloccare il twist lock dal supporto, annotando il riferimento in centimetri più vicino all apice del supporto esterno 2. Utilizzando acqua e sapone, pulire la cute intorno al sito di inserimento, prestando attenzione all area sottostante il supporto. Il tampone di cotone è impiegato per rimuovere detriti circostanti la sonda ed il sito di inserimento 3. Risciacquare bene l area con acqua pura 4. Far asciugare completamente la cute circostante la sonda PEG 5. Controllare la cute per rilevare eventuali segni di infezione, gonfiore, rossore. Non sono consigliati medicazioni o bendaggi. 6. Immergere gli adattatori e tappini in una bacinella riempita di acqua e sapone per rimuovere tutti i residui, risciacquarli ed asciugarli. 7. Riposizionare il twist look intorno al supporto in corrispondenza dello stesso riferimento in centimetri considerato prima di effettuare la pulizia. Pulizia del cavo orale: 5

6 la pulizia giornaliera del cavo orale è altresì importante, poiché viene a mancare la pulizia meccanica naturale ottenuta con la masticazione, inoltre le labbra devono essere ammorbidite frequentemente con sostanze specifiche (burro-cacao, olio di vaselina). COMPLICANZE GENERALI PIU FREQUENTI Le complicanze gastroenteriche come nausea o vomito sono causate solitamente dalla velocità di somministrazione troppo elevata o dal rallentato svuotamento gastrico, dalla non corretta postura dell ospite durante la somministrazione o dal volume del ristagno gastrico. La presenza di diarrea e meteorismo con dolori addominali sono spesso riconducibili ad infusione troppo rapida, a somministrazione di miscela troppo fredda o iperosmolare, a contaminazione batterica o terapie antibiotiche ecc.. La stipsi si puo presentare per ridotto apporto di liquidi, dieta a basso contenuto di fibre, assunzione di farmaci, immobilità fisica. ALL ATTENZIONE DELLE OPERATRICI Rimozione accidentale della sonda PEG : conservare la sonda, la stomia si chiude rapidamente, AVVERTIRE L IP E IL MEDICO Si possono verificare delle perdite intorno alla PEG a causa dell allontanamento della sonda dalla stomia o in seguito ad un suo allargamento e delle lesioni cutanee con crescita di tessuto di granulazione attorno alla fistola, AVVISARE L IP E possibile un lieve sanguinamento intorno al sito di inserimento della PEG, per ridurlo minimizzare il movimento della sonda, AVVISARE L IP Evitare di esercitare una pressione eccessiva sulla PEG. ALLARGAMENTO ED ARROSSAMENTO DELLA STOMIA Può manifestarsi con: Strategie: Perdita di succo gastrico Su base allergica, ad esempio ai saponi ed alle creme utilizzate. Pulire accuratamente la cute attorno alla stomia con acqua tiepida, applicare una medicazione, da sostituire ogni qualvolta si presenti umida. Utile può risultare l applicazione di pomate o paste che creino una barriera protettiva sulla superficie cutanea. Cambiare il tipo di detergente utilizzato; utile l uso di prodotti a rotazione. Potrebbe rendersi necessaria la sostituzione della sonda. OSTRUZIONE DELLA SONDA 6

7 L insufficiente pulizia può provocare nel tempo la formazione di coaguli organici sulla parte della sonda. Anche un eventuale reflusso di succo gastrico che venga a contatto con le sostanze alimentari può determinare la formazione di coaguli ostruenti. Strategie: Utilizzare l apposito spazzolino Spremere delicatamente il tubo tra l indice e il pollice Effettuare un lavaggio con acqua tiepida e Bicarbonato di Sodio Se le incrostazioni sono particolarmente tenaci, provare ad utilizzare acqua gasata o acqua e bicarbonato Se non si riesce a disostruire la sonda avvisare il medico RIMOZIONE ACCIDENTALE DEL SONDINO Per questo evento la cosa più importante è la prevenzione, in particolare per quei pazienti non collaboranti. Nel caso dovesse accadere Strategie: Sospendere la nutrizione Mantenere il sondino in situ (o eventualmente posizionare un catetere di tipo Foley) così da mantenere pervio il tratto fistoloso Contattare il servizio preposto per la sostituzione ASSOLUTAMENTE VIETATO DISINFETTARE CON SOLUZIONI A BASE DI IODIO IN CASO DI OSTRUZIONE DELLA SONDA, NON USARE SOSTANZE A BASE DI COLA RATTOPPARE IL RACCORDO DELLA PEG CON CEROTTI O SOLUZIONI OCCASIONALI 7