Anteprima Estratta dall' Appunto di Clinica medica

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1 Anteprima Estratta dall' Appunto di Clinica medica Università : Università degli studi di Milano Facoltà : Medicina Indice di questo documento L' Appunto Le Domande d'esame e' un sito di knowledge sharing per facilitare lo scambio di materiali ed informazioni per lo studio e la formazione.centinaia di migliaia di studenti usano ABCtribe quotidianamente per scambiare materiali, consigli e opportunità Più gli utenti ne diffondono l'utilizzo maggiore e' il vantaggio che ne si può trarre : 1. Migliora i tuoi voti ed il tempo di studio gestendo tutti i materiali e le risorse condivise 2. Costruisci un network che ti aiuti nei tuoi studi e nella tua professione 3. Ottimizza con il tuo libretto elettronico il percorso di studi facendo in anticipo le scelte migliori per ogni esame 4. Possibilità di guadagno vendendo appunti, tesine, lezioni private, tesi, svolgendo lavori stagionali o part time. www. - [Pagina 1]

2 L' Appunto A partire dalla pagina successiva potete trovare l' Anteprima Estratta dall' Appunto. Se desideri l'appunto completo clicca questo link. Il numero di pagina tra le parentesi tonde si riferisce a tutto il documento contenente l'appunto. Sull'appunto stesso in alcuni casi potrete trovare una altra numerazione delle pagine che si riferisce al solo appunto. - [Pagina 2]

3 NUTRIZIONE PARENTERALE L alimentazione per via parenterale è una forma non fisiologica di alimentazione che può condurre a notevoli complicanze. Indicazioni Per il più breve tempo possibile, quando sia impraticabile o controindicata l alimentazione per via orale o per sondino. Il passaggio dall alimentazione parenterale a quella orale può essere facilitato dall impiego di preparati dietetici bilanciati in grado di coprire il fabbisogno nutrizionale. Il fabbisogno giornaliero di un soggetto adulto sano che svolge un attività leggera ammonta a ca kcal (tale valore aumenta nei pazienti in fase di convalescenza). 1 kcal = 4,2 kj. Modalità Per via parenterale si possono somministrare (dosaggio nell adulto): 1. carboidrati in soluzione glucosata ipertonica glucosio al 20% = 0,8 kcal/ml glucosio al 40% = 1,6 kcal/ml Dosaggio: g di glucosio/die con velocità di infusione costante nelle 24 ore. Nel non-diabetico non è di solito necessario aggiungere insulina pronta. Indicazioni per l insulina: iperglicemia persistente (> mg/dl) oppure glicosuria durante l infusione di glucosio. Il dosaggio dipende dalla glicemia e dall apporto di glucosio (regola: 1 U di insulina pronta copre ca. 5 g di glucosio). Gli altri zuccheri non sono consigliabili poiché vengono tutti metabolizzati in glucosio e vengono riassorbiti meno bene dal rene provocando perciò una perdita calorica! 2. miscele di aminoacidi, fabbisogno giornaliero pari a circa 1,0-1,5 g/kg di peso corporeo (ca. 100 g/die); 3. lipoemulsione (ad es. preparati di olio di semi di soia con trigliceridi a catena media - MCT). Soluzione lipidica al 10% = 1,0 kcal/ml, soluzione lipidica al 20% = 2,0 kcal/ml. Da somministrare quando l alimentazione parenterale totale dura oltre 3 gg, per evitare la sindrome da deficit di acidi grassi essenziali (ad es. dermatosi ipercheratosica). Si richiedono quindi controlli dei trigliceridi la cui concentrazione deve essere < 250 mg/dl. Dosaggio: come per l alimentazione orale, ca. 30% dell apporto totale di calorie. Si inizia con 1 g/kg di peso corporeo/die; più avanti eventualmente fino ad un massimo di 100 g/die. Controindicazioni: immediatamente dopo un intervento, stato di shock, acidosi, gravidanza, danni epatici. 4. apporto di elettroliti: vanno compensate le perdite di elettroliti. In caso di alimentazione parenterale completa vengono somministrate le seguenti quantità medie di elettroliti, in 1 l di soluzione (aminoacidi + carboidrati) con kcal (4.187 kj): sodio (cloruro) 50 mmol potassio 30 mmol calcio 3 mmol magnesio 3 mmol fosfato 15 mmol Premessa necessaria: pareggio del bilancio elettrolitico. Nota: non mettere nello stesso contenitore fosfato e calcio. 5. aggiunta di vitamine e oligoelementi [Pagina 3]

4 Le sostanze nutritive vanno somministrate possibilmente in vene di grosso calibro (ad es. vena cava superiore), evtl. con l aggiunta di eparina a basso dosaggio (1 UI/l) per impedire il deposito di fibrina attorno al catetere. Inoltre va assicurato il bilancio quotidiano tra apporto ed eliminazione nonché il controllo dell equilibrio idroelettrolitico: clinica (turgore della cute, mucose, edemi?, sete?, febbre?) pressione venosa centrale peso corporeo Hb, ematocrito, piastrine, proteine nel siero, elettroliti nel plasma bilancio urinario (quantità, osmolalità, glucosio, elettroliti). Complicanze trombosi che partono quasi sempre dalla punta del catetere infezioni da catetere (quasi sempre da germi cutanei) con il pericolo di sepsi alterazioni del bilancio idroelettrolitico (Na +, K +, Ca ++, Mg ++, fosfato); nell iperalimentazione parenterale, specialmente di pazienti cachettici, va controllata inoltre la concentrazione di fosfato nel siero: l apporto forzato di carboidrati aumenta i processi di fosforilazione ipofosfatemia con polineuropatia ipertrigliceridemia, epatosteatosi transitoria, evtl. «fat overloading syndrome»: transaminasi, bilirubina aumentate piastrinopenia + disturbi funzionali delle piastrine con evtl. predisposizione ad emorragie diminuzione della capacità di diffusione di O 2 iperglicemia raramente acidosi lattica in caso di eccessivo apporto di carboidrati o deficit di vitamina B 1 (tiamina) formazione di calcoli biliari in caso di alimentazione parenterale per diversi mesi evtl. osteopatia con dolori ossei («metabolic bone disease») e sintomi dovuti alla carenza di oligoelementi [Pagina 4]

5 NEFROLOGIA A) Anamnesi 1. alterazioni della diuresi e della minzione: poliuria: > ml di urina/die, oliguria: < 500 ml di urina/die, anuria: < 100 (200) ml di urina/die; pollachiuria: minzione frequente, tenesmo vescicale, spesso in caso di cistite; stranguria: minzione dolorosa in caso di cistite e uretrite; disuria: minzione difficoltosa/debole in caso di disturbi dello svuotamento vescicale (ad es. adenoma prostatico) 2. dolori di origine renale l insorgenza acuta di una colica renale (tipicamente il dolore si irradia ai genitali accompagnandosi a tenesmo vescicale ed ematuria) suggerisce la presenza di un calcolo nell uretere dolore gravativo, continuo, in regione lombare e/o alla percussione locale: ad es. nella pielonefrite 3. edemi (glomerulonefrite, sindrome nefrosica, insufficienza renale) 4. cefalea (provocata ad es. da ipertensione, pielonefrite, insufficienza renale) 5. febbre (in caso di pielonefrite acuta) 6. precedenti affezioni. B) Reperti obiettivi pallore (ad es. anemia di origine renale) cute color caffelatte (anemia con deposito di cataboliti azotati in caso di uremia) fetore uremico edemi fibrillazioni muscolari, fascicolazioni alla percussione del muscolo (ad es. da ipopotassiemia) ipertensione soffio stenotico paraombelicale (ad es. per stenosi dell arteria renale) sfregamento pericardico (ad es. uremia) toni cardiaci parafonici, stasi giugulare (ad es. a seguito di versamento pericardico in corso di uremia) tachipnea, rantoli (ad es. quale indice di edema polmonare alveolare nell insufficienza renale con ritenzione idrica) massa renale palpabile (ad es. tumore di Wilms, cisti renale, ecc.). C) Reperti di laboratorio I Esame delle urine 1. Aspetto: il contenuto urocromico dell urina e, conseguentemente, l intensità della normale colorazione delle urine sono inversamente proporzionali al volume delle urine e direttamente proporzionali al loro peso specifico: dopo scarso o mancato apporto idrico, colorazione ambrata delle urine con elevato peso specifico (fino ad un massimo di g/l) ed elevata osmolalità (fino a mosm/kg) dopo carico idrico: urina limpida con peso specifico basso (fino a g/l) con bassa osmolalità (fino a 50 mosm/kg) [Pagina 5]

6 Eccezione classica: diabete mellito: diuresi abbondante e colorazione chiara delle urine. Il peso specifico tuttavia è abbastanza alto per effetto della glicosuria e aumenta anche in caso di proteinuria. Reazioni delle urine: il ph delle urine può variare tra 4,8 e 7,6, a seconda dell alimentazione: urina acida: nelle diete ricche di carne, in caso di acidosi, ecc. urina alcalina: nelle diete vegetariane, senza carne; quando l urina è stata conservata troppo a lungo; in caso di pielonefrite per effetto di germi che formano ammoniaca (Proteus); molto raramente nei casi ereditari di ridotta estrazione urinaria di acidi (con acidosi metabolica ipercloremica). 2. Proteinuria: nell ultrafiltrato del rene sano compaiono solo proteine a basso peso molecolare, che vengono riassorbite al 90% a livello del tubulo prossimale. Per proteinuria si intende un eliminazione urinaria di proteine > 150 mg/24 ore, oppure una variazione qualitativa rispetto alla proteinuria fisiologica. Per microalbuminuria si indica l eliminazione di albumina in quantità di mg/24 ore o di mg/l (tipico sintomo precoce di una nefropatia diabetica o ipertensiva). Nella donna una lieve proteinuria può essere simulata dalla presenza di leucorrea. Una lieve proteinuria riscontrata solo durante il giorno, mentre le urine notturne risultano prive di albumina, depone per una proteinuria ortostatica (reperto generalmente privo di significato patologico, soprattutto nei maschi giovani). Cause di proteinuria Proteinuria Tipo di proteina Cause mg/24 ore albumina (microalbuminuria) fase precoce della nefropatia diabetica e ipertensiva sino a 1,5 g/24 ore proteine di piccole dimensioni: tubulopatie proteine di grosse dimensioni: lievi glomerulopatie 1,5-3,0 g/24 ore proteine di piccole e grosse glomerulonefriti croniche, dimensioni rene trapiantato, nefrosclerosi > 3,0 g/24 ore proteine di grosse dimensioni sindrome nefrosica a) determinazione quantitativa della proteinuria: lo stick dimostra la presenza quasi esclusivamente di albumina; altre proteine, come ad es. la proteina di Bence-Jones (= catene L in caso di gammopatia monoclonale), non vengono rilevate. È possibile rilevare una microalbuminuria mediante test rapidi di tipo immunologico. Gli stick di uso corrente rilevano solo una macroalbuminuria (> 200 mg/l) i metodi al biureto o all acido tricloroacetico rivelano la presenza di una vasta gamma di proteine b) caratterizzazione qualitativa elettroforetica della proteinuria: distinzione in base al peso molecolare delle proteine urinarie tramite microelettroforesi con gel di SDS-poliacrilamide (micro-sds-page). In questo modo si distinguono i seguenti tipi di proteinuria: proteinuria glomerurale macromolecolare: proteinuria glomerulare selettiva (selezione in base alle dimensioni): costituita prevalentemente da albumina (= marcatore della proteinuria glomerulare) e transferrina [Pagina 6]

7 Cause: danni glomerulari lievi, ad esempio in caso di minimal change nephritis proteinuria glomerulare non selettiva (senza selezione in base alle dimensioni): costituita da IgG, albumina, ecc. Cause: danni glomerulari gravi proteinuria tubulare micromolecolare: la β 2 -microglobulina viene filtrata dal glomerulo e riassorbita dal tubulo. In caso di lesione tubulare se ne trovano valori aumentati nelle urine. Cause: nefropatie tubulari e interstiziali proteinuria mista glomerulare-tubulare Cause: glomerulopatie con interessamento anche tubulare proteinuria pre-renale (proteinuria da «traboccamento»): quando la capacità tubulare di riassorbimento viene superata da un eccessivo apporto di catene leggere, mioglobina o emoglobina, si giunge al passaggio di queste proteine nell urina proteinuria di Bence-Jones = eliminazione delle catene L in caso di gammopatia monoclonale. Test rapido con l acido sulfosalicilico (intorbidimento delle urine tra 50 e 70 C). Caratterizzazione tramite immunoelettroforesi mioglobinuria (dopo trauma muscolare), con urine rosso-brunastre emoglobinuria (in caso di crisi emolitica), con urine rosso-brunastre proteinuria post-renale con dimostrazione della presenza di proteine secrete dal tubulo (ad es. proteine di Tamm-Horsfall). Distribuzione delle proteine urinarie in base al peso molecolare IgG Transferrina Albumina β 2 -microglobulina ,0 8,0 6,9 1, Dalton 3. Glicosuria: nel diabete mellito l iperglicemia è tale da superare la normale soglia renale (corrispondente a una glicemia di mg/dl = 8,9-10,0 mmol/l); nella cosiddetta glicosuria renale (in particolari affezioni tubulari renali) la soglia renale è patologicamente più bassa (glicosuria con glicemia normale). 4. Sedimento: a) Ematuria: valore normale: fino a 5 emazie/µl = limite di sensibilità dello stick. Nota: lo stick documenta l azione perossidasica dell emoglobina e della mioglobina, non distingue tra ematuria, emoglobinuria e mioglobinuria; pertanto, in caso di stick positivo, eseguire l analisi microscopica del sedimento microematuria: > 5 emazie/µl, senza tuttavia alcuna colorazione rossa visibile dell urina macroematuria: colorazione rossa visibile dell urina dovuta alla presenza di numerose emazie analisi al microscopio a contrasto di fase: eritrociti dismorfici (con morfologia alterata) = indicativi di origine renale: eritrociti raggrinziti e con spicule (acantociti) eritrociti isomorfi (con morfologia normale) = indicativi di origine postrenale [Pagina 7]

8 Iter diagnostico in caso di presenza di macroematuria Stick per ricerca di sangue nelle urine Positivo Negativo Microscopia Test all aldeide di Ehrlich Nessun eritrocito: mioglobinuria (siero chiaro, Presenza di eritrociti: Positivo: Negativo: CPK aumentate) ematuria porfiria sedimento laterizio, emoglobinuria (siero rosato, eritrociti isomorfi: bietole rosse, farmaci segni di emolisi) sanguinamento post-renale (ad es. fenazopiridina) eritrociti dismorfici e cilindri eritrocitari: origine renale Cause di positività allo stick per la ricerca di sangue nelle urine: Ematuria: nelle donne: contaminazione durante il ciclo mestruale cause pre-renali: diatesi emorragica, anticoagulanti cause renali: glomerulonefrite, pielonefrite, ipernefroma, necrosi papillare infarto renale, tubercolosi renale, traumi cause post-renali: urolitiasi, tumori, cistite, traumi. Nel 15% circa dei casi non si trova la causa della microematuria. La colorazione rossa delle urine (macroematuria) compare quando la quantità di sangue è già di 0,2 ml per 500 ml di urina. Se il campione è lasciato per un certo tempo fermo, con un basso valore di ph, si forma ematina acida l urina assume color caffèlatte. Prova dei 3 bicchieri: raccolta dell urina in 3 contenitori, all inizio, durante e alla fine della minzione. Una macroematuria all inizio e al termine della minzione, suggerisce un origine uretrale, mentre la presenza continua di sangue, per tutta la durata della minzione è per lo più di origine vescicale. La presenza invece di coaguli a stampo e di dolori di tipo colico depone per un origine sopravescicale (rene e/o uretere). Nel dubbio si esegue la puntura vescicale, che consente di chiarire se sia presente sangue nell urina preuretrale. Nota: chiarire con esami urologici la macroematuria ancora durante la fase di emorragia! (ecografia, TC, urografia, cistoscopia individuazione del lato in caso di fonte emorragica renale!). L origine glomerulare (ad es. glomerulonefrite) della microematuria viene indicata da: presenza di eritrociti dismorfici all esame microscopico a contrasto di fase presenza di cilindri eritrocitari presenza di proteinuria macromolecolare. Emoglobinuria Conseguenza di emolisi intravasale (reazioni post-trasfusionali, crisi emolitica in caso di anemia emolitica, emoglobinuria da marcia, ecc.). Mioglobinuria Dopo trauma muscolare. b) Leucocituria: range di normalità fino a 10 leucociti/µl. Il limite di sensibilità degli stick è [Pagina 8]

9 di 20 leucociti/µl. Nelle donne lo stick dà un risultato falsamente positivo nel 40% dei casi, per la presenza di leucorrea (lo stick ha quindi nelle donne una scarsa specificità). Se il numero di leucociti nelle urine è tale da avere un color giallo torbido, si parla di piuria. La leucocituria si riscontra soprattutto nelle infezioni delle vie urinarie. La presenza di cilindri leucocitari suggerisce l origine renale dei leucociti, soprattutto in caso di pielonefrite. Una leucocituria non accompagnata da batteriuria si può riscontrare in: infezioni in corso di trattamento antibiotico, gonorrea, uretrite non gonococcica e post-gonococcica, tubercolosi, sindrome di Reiter, nefropatia da analgesici, ecc. c) Cellule di sfaldamento Cellule di forma poligonale: origine soprattutto renale. Epitelio piatto: cellule delle basse vie urinarie (senza significato clinico). d) Cilindri Si formano nei tubuli renali per precipitazione: sono dunque di origine renale. 1. cilindri ialini: la presenza di cilindri ialini ha lo stesso significato clinico della proteinuria; pertanto i cilindri ialini si possono osservare occasionalmente anche nei soggetti sani (ad es. dopo uno sforzo fisico) 2. cilindri eritrocitari: patognomonici di glomerulonefrite 3. cilindri leucocitari (reazione perossidasica positiva) nella pielonefrite cronica, essi vengono osservati in oltre l 80% dei casi 4. cilindri epiteliali: si formano in seguito alla fusione delle cellule di sfaldamento dell epitelio tubulare e si trasformano successivamente in cilindri granulosi e ialini. Essi non sono patognomonici di nessun affezione renale ma si possono riscontrare, ad esempio, in caso di post-anuria acuta, di nefroangiosclerosi, di sindrome nefrosica. e) Cristalli urinari Raramente rivestono significato clinico. 5. Urinocoltura Raccolta dell urina: dopo aver deterso la regione periuretrale con acqua, l urina viene raccolta in un contenitore sterile, circa a metà della minzione (mitto intermedio). Svantaggio: sono frequenti le contaminazioni del campione. Vantaggio: test di screening, significativo in caso di risultato negativo. Quando il numero di batteri è maggiore di 10 5 per ml di urina («numero di Kass» = batteriuria significativa) il test è positivo ed è plausibile sospettare la presenza di una infezione delle vie urinarie. L urina da esaminare deve essere seminata immediatamente in piastre opportunamente preparate, ancora meglio eseguendo anche l antibiogramma. I reperti batteriologici incerti così ottenuti devono essere confermati, esaminando l urina contenuta in vescica mediante puntura sovrapubica della vescica. La presenza di batteri nell urina vescicale è sempre patologica, indipendentemente dal numero di batteri riscontrato. La raccolta dell urina con catetere vescicale dovrebbe essere eseguita solo quan [Pagina 9]

10 do non è possibile effettuare la puntura sovrapubica e, in tal caso, in condizioni sterili. L uretra anteriore è spesso fisiologicamente non sterile, quindi anche l urina prelevata «sterilmente» con il catetere può risultare contaminata. Nel 2% dei casi, a seguito di cateterismo vescicale, si presenta un infezione delle vie urinarie. L uso del cosiddetto catetere d invaginazione riduce tale rischio. II Azotemia e creatininemia Creatinina Determinazione: 1. metodo colorimetrico aspecifico (reazione di Jaffè) 2. metodo enzimatico specifico Col metodo colorimetrico si hanno dei falsi positivi per via di sostanze interferenti presenti nel campione ematico (es. in caso di iperglicemia o di coma chetoacidosico o di emolisi). La creatinina si forma nel muscolo per catabolismo del creatinfosfato e viene filtrata dal glomerulo renale. La concentrazione plasmatica della creatinina non dipende dall alimentazione (fatto salvo per un eccessivo apporto di carne) bensì solo dalla filtrazione glomerulare (funzione iperbolica - v. figura). Nota: la creatinina supera i valori normali (1,1 mg/d = 97 µmol/l) solo quando la filtrazione glomerulare è diminuita di oltre il 50%. I valori di creatinina in soggetti con masse muscolari ridotte (bambini, donne, uomini, anziani gracili) sono lievemente inferiori. In caso di lesioni muscolari e di acromegalia (con aumento della massa muscolare) la creatininemia aumenta lievemente. Azotemia (urea) Determinazione: metodo colorimetrico o enzimatico (metodo ureasi). L urea rappresenta il prodotto finale del catabolismo proteico. La concentrazione plasmatica di urea dipende da diversi fattori: renali: quantità di urea filtrata dal glomerulo e retrodiffusione di urea variano dal 40% (con diuresi) al 70% (con antidiuresi); extrarenali: un maggior apporto proteico esogeno e l aumento del catabolismo (febbre, ustioni, cachessia) aumentano i valori dell urea. Solo quando il filtrato glomerulare scende al di sotto del 25%, viene superato il valore normale superiore dell urea plasmatica pari a 50 mg/dl (= 8,3 mmol/l). Cistatina C: è una proteina corporea, filtrata a livello glomerulare. Il suo dosaggio nel siero è più sensibile della clearance della creatinina nel rilevare una iniziale compromissione della funzionalità renale (non è però un indagine di routine). III Determinazione della clearance Clearance: volume plasmatico depurato dal rene da una determinata sostanza in un determinato intervallo di tempo. Per determinare con precisione il filtrato glomerulare sono indicate quelle sostanze che sono filtrate nel glomerulo ma non sono secrete né riassorbite dal tubulo (inulina). La creatinina viene secreta dal tubulo renale in misura molto limitata, per cui la clearance della creatinina è leggermente più alta rispetto alla clearance di inulina. L acido paraaminoippurico (PAI) viene rimosso dal plasma per oltre il 90% con un singolo passaggio renale grazie a filtrazione glomerulare e secrezione tubulare. Esso è ideale quindi per la determinazione del flusso plasmatico renale. La determinazione della clearance non è affatto utile per la diagnosi differenziale delle affezioni re [Pagina 10]

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