ESAME STANDARD DELLE URINE

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1 ESAME STANDARD DELLE URINE Campione di 10 ml in vetro o plastica sterilizzati Igiene per il prelievo Mitto intermedio Da esaminare entro 1-2 ore Conservare in frigo Trasporto

2 ESAME STANDARD DELLE URINE Esame Fisico Esame Chimico Esame del Sedimento

3 Esame Fisico delle Urine Quantità: 1,2-1,5 L Anuria: <100 ml Oliguria: <600mL Poliuria: >2000 ml Peso Specifico: Colore:giallo paglierino (scala Vogel) Giallo intenso Stati febbrili Giallo-bruno epatopatie con ittero Rosso limpido emoglobina e mioglobina Rosso scuro Ematuria Verde-blu blu di metilene Aspetto: Limpido, torbido Odore: Sui generis, acidi, chetoni, H2S, NH3, Nitriti, etc.

4 ESAME CHIMICO URINE Proteine:<40-200mg/die. febbre, infezioni, nefropatie, sforzi. Glucosio: < 50mg/die. diabete, ipertiroidismo, ipersurrenalismo, farmaci. Corpi Chetonici: assenti. acetonemia,febbre, epatopatie. ph: D per alimenti, farmaci, infezioni. Emoglobina: assente. emolisi, ustioni, sforzo, emoglobinuria, FANS, anemie emolitiche. Urobilina:assente. epatopatie Bilirubina: assente. epatopatie Urea: g/die. febbre, ipertiroidismo, eccesso proteine.

5 ESAME SEDIMENTO URINARIO Emazie: Ematuria Leucociti: Leucocituria per flogosi Cellule epiteliali transizione: Flogosi, defedati. Batteri microorganismi: Infezioni Cristalli: urati,ossalati, fosfati. Patologici: leucina, colesterolo, tirosina, cistina. Cilindri: in nefropatie, specie se cellulari: ematici (glomerulonefriti, vasculiti), leucocitari (nefriti, pielonefriti). Ma anche ialini, granulosi, cerei, etc.

6 EMATURIA Riscontro di più di 1-3 emazie per campo. Uno dei più frequenti sintomi di nefropatia. Si può presentare come microematuria isolata o associata a segni e/o sintomi urinari e sistemici Causa: Nefrolitiasi, Tumori urogenitali (reni, ureteri, prostat, etc,), ipertrofia prostatica benigna, traumi apparato urinario, cistite, prostatite ac. batterica, nefrite glomerulare o interstiziale (con cilindri e proteinuria) TIPI: Ematuria glomerulare, non glomerulare, renale, post-renale.

7 EMATURIA 2 GLOMERULARE: emazie dismorfiche per almeno l 80%. Non Glomerulare: Meno dell 80% di emazie dismorfiche. Renale: In base al dosaggio urinario di IgG/Alb X Alb/a2macroglobulina (assente a2macroglobulina). Post-renale: In base al dosaggio urinario di IgG/Alb X Alb/a2macroglobulina (presente a2macroglobulina).

8 PROTEINURIA Le proteine presenti nelle urine in condizioni normali sono rappresentate per il 25% da proteine plasmatiche (albumina, immunoglobuline, mucoproteine, enzimi, ormoni) e per il 75% da proteine renali (glicoproteina di Tamm-Horsfall, urochinasi, IgA ecretorie). In condizioni fisiologiche vengono eliminate con le urine quantità ridotte di proteine ( mg/24h). Un incremento della proteinuria, nella maggior parte dei casi, è dovuto ad una maggiore permeabilità del glomerulo renale. L aumento della permeabilità elle membrane endoteliali dei vasi glomerulari, fa si che una parte delle proteine plasmatiche, passi nell ultra"ltrato e, non potendo essere riassorbita nei tubuli, si ritrova nell urina. La "ltrazione o ultra"ltrazione glomerulare avviene quando il sangue, proveniente dall arteria renale, passa nella membrana basale dei vasi glomerulari, grazie all azione di una spinta pressoria. La membrana basale si comporta come un "ltro selettivo, permettendo il passaggio dell acqua, piccole molecole di proteine con peso inferiore a D. Ne risulta che il "ltrato glomerulare ha la stessa composizione del plasma sanguigno, ma è privo di proteine plasmatiche con peso maggiore di D. Quando nel rene vi è una variazione della struttura della membrana basale, congenita (per es. sindrome di Alport) o acquisita (nefropatia diabetica), si ha in un primo momento una proteinuria glomerulare selettiva, seguita da una roteinuria glomerulare non selettiva, caratterizzata dalla comparsa nell urina di proteine con peso molecolare più elevato. La composizione del "ltrato si modi"ca in seguito a processi di riassorbimento e di secrezione a livello tubulare. Nel tubulo prossimale viene riassorbito più del 90% dei peptidi e delle proteine "ltrate. I peptidi vengono scissi nel lume tubulare da peptidasi dell orletto a spazzola e assorbiti nelle cellule, attraverso il cotrasporto con ioni Na+. Le proteine, invece, sono riassorbite attraverso scissione lisosomiale.

9 Sedimento urinario Nella norma: -occasionalmente GB, GR, cellule epiteliali and rare cilindri. GR (in alto) and GB (in basso).

10 Cellule nel sedimento C. Squamose dal tratto genitale (grandi cellule angolari o rette) C. Di transizione dal tratto urinario

11 Cilindri ialini Estremità arrotondate e spesso ad andamento parallelo. Si osservano per febbre, esercizio, congestione e in malattie renali.

12 Cilindri epiteliali Le cellule derivano da desquamation e dell epitelio dei tubuli renali. Esse appaiono intatte e indicano malattie renali.

13 Cilindri granulari (Granular Casts) Derivano dalla degenerazione dei cilindri epit. Se in grande numero possono indicare degenerazione tubulare (nefriti, nefrotssine o infezioni).

14 . Clindri cerei Derivano da lunga permanenza di cilindri granulosi. Generalmente indicano lesioni tubulari croniche e spesso si associano ad amiloidosi.

15 Cilindri leucocitari Costituiti da GB associati a inflammazioni dei tubuli renali ma anche nelle pielonefriti.

16 Cristalli Fosfati tripli e amorfi Carbonati e ossalati

17 Cristalli Cristalli di bilirubina possono essere osservati per emolisi o colestasi. Cristalli di Cisteina indicano una alterazione del metabolismo della cisteina

18 Parametri di funzione renale 1) Sodio (Na+): Minerale contenuto negli alimenti e capace di regolare la quantità di liquidi dell organismo e la volemia (volumedel sangue). La sua concentrazione regola ed è strettamente regolata dalla funzione renale a livello di tutti i settori e con l implicazione di più meccanismi e vie di regolazione.

19 Parametri di funzione renale 2) Potassio (K+): Èun minerale contenuto per lo più in frutta e verdura. Esso interviene nei processi di depolarizzazione di membrana e quindi è direttamente coinvolto nei meccanismi di trasmissione nervosa e di contrazione muscolare (anche cardiaca). Nell insu#cienza renale si ha iper-potassiemia.

20 Parametri di funzione renale 3) Calcio (Ca++): Il suo livello ematico è correlato al metabolismo oseeo e alla funzionalità renale (regolatore del metabolismo del Ca++ tramite la vit. D). Nell insu#cienza renale si ha ipocalcemia.

21 Parametri di funzione renale 4) Fosforo (P): Importante costituente delle os sa. Esso è in equilibrio col Ca++ ed è sotto l azione regolatrice di ormoni e funzionalità renale. Nell insu#cienza renale si ha iper-fosfatemia e ipo-fosfaturia.

22 Parametri di funzione renale 1) Paratormone (PTH): Il PTH regola l assorbimento di calcio, fosforo e metabolismo osseo. Nell insu#cienza renale si ha iper-pthemia. 2) Proteinuria: (vedi capitolo delle proteine ed es. urine): Microalbuminuria: Presenza di albuminuria di livello variabile da 30 a 300 mg al giorno. Essa rappresenta un ottimo e precoce indicatore di compromissione della funzione renale (es. nefropatia diabetica) Proteinuria di Bence-Jones: Indica la presenza di catene leggere libere delle immunoglobuline nelle urine. Esse si accumulano quando viene superata la capacità di riassorbimento e di metabolizzazione dei tubuli renali (0 500 mg/l/die) e sono in genere iper-prodotte in caso di proliferazione.

23 Parametri di funzione renale 3) Azotemia: Quantità di azoto non proteico (aminoacidi, acido urico, creatina, etc.) derivante dal metabolismo proteico. Essendo l azoto, una sostanza potenzialmente tossica per l organismo, la sua quantità viene "nemente regolata attraverso la formazione e successiva eliminazione di urea (prodotta attraverso il ciclo dell urea dal fegato) nelle urine. Nell insu #cienza renale si ha iper-azotemia.

24 Parametri di funzione renale 4) Creatinina: Prodotto catabolico della fosfocreatinina che è presente principalmente nei muscoli, e viene eliminata dai reni. I valori normali sono compresi tra 0,6 e 1,2 mg/ dl (nel sangue), anche se può variare in funzione dell età, sesso e massa muscolare. Essa viene completamente "ltrata dal sangue, non è riassorbita e solo in piccola parte viene escreta nelle urine. Per queste sue doti, essa viene usata per valutare la clearance della creatinina (capacità depurante del rene).

25 Cistatina C Valutazione Dell egfr

26 Cistatina C - Valutazione dell egfr

27 Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (Lipocalina 2 o Siderocalina;NGAL) - Proteina di 25 KDa inizialmente isolata dai neutrofili umani, si riscontra anche nel rene,nel colon e nell'epitelio dei tratti respiratori, normalmente in concentrazioni molto basse (Pool renale e pool sistemico). - L espressione di NGAL è fortemente indotta in epiteli danneggiati, in particolare a livello renale: la sua precoce espressione è particolarmente marcata nell ATN. Honore, et al. Intensive Care Med Devarajan, Expert Opin Med Diag Waikar, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008

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31 NGAL MARKER DI INFIAMMAZIONE TUBULARE PRECOCE E ELEVATA SOLO NELL AKI DA ATN

32 NGAL SIEW ET AL, JASN 2009: NGAL URINARIA IN ICU MODERATA UTILITA CRUZ ET AL, INTENS CARE MED 2010: NGAL PLASMATICA PRECOCE (48 H PRIMA) CORRELA CON LA SEVERITA E LA NECESSITA DI RRT HAASE ET AL, AJKD 2009: METAANALISI NGAL SIERICA ED URINARIA SONO PERFORMANTI NEL PREDIRE L AKI

33 Clearance 1-2 Volume di plasma che contiene la quantità di soluto escreta nel periodo considerato, assumendo che tutto il materiale filtrato dal glomuerulo provenga dal plasma e che venga escreto nell urina senza subire ulteriori modificazioni [U]V C= [P]

34 Clearance 2-2 Clearance dell inulina clearance dell urea Clearance della creatinina Creatinina prodotta in modo costante, si valuta sulle urine delle 24 ore. Valori nomrali ml/min (uomini), (donne) effetto dell età: sottrae 5 ml per ogni 5 anni da 50 a 75, 8 ml oltre i 75 anni (ogni 5 anni.) Artefatti: incompleta raccolta delle urine, crescita batterica, corpi chetonici, barbiturici. Cause diminuzione: acuta: shock, ipovolemia, glomerulonefriti acute, ipertensione maligna, eclampsia Cronica: glomerulonefrite, pielonefrite, nefrosclerosi

35 EMATURIA Riscontro di più di 1-3 emazie per campo. Uno dei più frequenti sintomi di nefropatia. Si può presentare come microematuria isolata o associata a segni e/o sintomi urinari e sistemici Causa: Nefrolitiasi, Tumori urogenitali (reni, ureteri, prostat, etc,), ipertrofia prostatica benigna, traumi apparato urinario, cistite, prostatite ac. batterica, nefrite glomerulare o interstiziale (con cilindri e proteinuria) TIPI: Ematuria glomerulare, non glomerulare, renale, post-renale.

36 EMATURIA 2 GLOMERULARE: emazie dismorfiche per almeno l 80%. Non Glomerulare: Meno dell 80% di emazie dismorfiche. Renale: In base al dosaggio urinario di IgG/Alb X Alb/a2macroglobulina (assente a2macroglobulina). Post-renale: In base al dosaggio urinario di IgG/Alb X Alb/a2macroglobulina (presente a2macroglobulina).

37 PROTEINURIA Le proteine presenti nelle urine in condizioni normali sono rappresentate per il 25% da proteine plasmatiche (albumina, immunoglobuline, mucoproteine, enzimi, ormoni) e per il 75% da proteine renali (glicoproteina di Tamm-Horsfall, urochinasi, IgA ecretorie). In condizioni fisiologiche vengono eliminate con le urine quantità ridotte di proteine ( mg/24h). Un incremento della proteinuria, nella maggior parte dei casi, è dovuto ad una maggiore permeabilità del glomerulo renale. L aumento della permeabilità elle membrane endoteliali dei vasi glomerulari, fa si che una parte delle proteine plasmatiche, passi nell ultra"ltrato e, non potendo essere riassorbita nei tubuli, si ritrova nell urina. La "ltrazione o ultra"ltrazione glomerulare avviene quando il sangue, proveniente dall arteria renale, passa nella membrana basale dei vasi glomerulari, grazie all azione di una spinta pressoria. La membrana basale si comporta come un "ltro selettivo, permettendo il passaggio dell acqua, piccole molecole di proteine con peso inferiore a D. Ne risulta che il "ltrato glomerulare ha la stessa composizione del plasma sanguigno, ma è privo di proteine plasmatiche con peso maggiore di D. Quando nel rene vi è una variazione della struttura della membrana basale, congenita (per es. sindrome di Alport) o acquisita (nefropatia diabetica), si ha in un primo momento una proteinuria glomerulare selettiva, seguita da una roteinuria glomerulare non selettiva, caratterizzata dalla comparsa nell urina di proteine con peso molecolare più elevato. La composizione del "ltrato si modi"ca in seguito a processi di riassorbimento e di secrezione a livello tubulare. Nel tubulo prossimale viene riassorbito più del 90% dei peptidi e delle proteine "ltrate. I peptidi vengono scissi nel lume tubulare da peptidasi dell orletto a spazzola e assorbiti nelle cellule, attraverso il cotrasporto con ioni Na+. Le proteine, invece, sono riassorbite attraverso scissione lisosomiale.

38 Analisi delle urine: microalbuminuria 1-4 I glomeruli filtrano il plasma e solo una quota irrilevante di albumina passa nel filtrato (sia per la sua alta concentrazione plasmatica che per il relativamente basso peso molecolare. La quantità di albumina escreta nelle urine dipende dall entità del riassorbimento dei tubuli renali.

39 Analisi delle urine: microalbuminuria 2-4 La riduzione del riassorbimento tubulare si rileva per l aumento di concentrazione di sostanze a basso peso molecolare. L aumentata permeabilità glomerulare all albumina è la più comune e seria forma di proteinuria. La microalbuminuria ( mg) rappresenta il più precoce indice di danno renale confermato dalla franca proteinuria.

40 Analisi delle urine: microalbuminuria 3-4 La microalbuminuria è un test che misura direttamente le piccole quantità di albumina presenti nelle urine. La proteinuria è normalmente determinata nelle urine delle 24. L entità di queste proteine viene ottenuta in base al volume finale delle urine e al tempo impiegato a produrle.

41 Analisi delle urine: microalbuminuria 4-4 (Risultato in mg/dl) x 10 x (Volume in ml) = µg/min/ Time in minutes Studi prospettici indicano che l incremento dell albumina urinaria precede ed è altamente predittiva di nefropatia diabetica, stadio finale della nefropatia con retinopatia in soggetti con diabete insulino-dependente.

42 Proteinuria II La proteinuria può essere determinata da: -uso eccessivo di proteine con basso peso molecolare; danno della membrana glomerulare (glomerulonefriti); alterazione del riassorbimento tubulare; proteine renali provenienti dalla istruzione del tessuto renale. Si distinguono, pertanto, proteinurie prerenali, glomerulari, tubulari e post-renali. La proteinuria pre-renale è caratterizzata dalla presenza massiva di proteine a basso peso molecolare, come la mioglobina e la proteina di Bence-Jones. La comparsa di mioglobinuria si ha nelle patologie muscolari, mentre la proteinuria di Bence-Jones può essere indicativa di mieloma multiplo, amiloidosi e macroglobulinemia di Waldenstrom. In laboratorio sia la mioglobinuria che la emoglobinuria sono rivelate mediante strisce reattive all attività pseudoperossidasica. La reazione è positiva quando da un perossido si ha la liberazione di ossigeno, che a sua volta ossida un substrato cromogeno. Le strisce-test non permettono la di!erenziazione tra le due proteine trasportatrici di ossigeno che reagiscono allo stesso modo. Si ricorre allora alla precipitazione con solfato di ammonio, che sfrutta la diversa precipitazione delle due proteine

43 Proteinuria 2 La proteinuria glomerulare è caratterizzata dal passaggio delle proteine plasmatiche nel filtrato glomerulare, si manifesta in patologie quali lupus eritematoso, amiloidosi e sindrome di Alport. Essa viene solitamente distinta in selettiva e non selettiva. Nella proteinuria glomerulare selettiva si ha un alterazione unzionale della membrana glomerulare, con aumentata eliminazione della sola albuminuria. Essa si riscontra nella nefrite e nello stadio iniziale della nefropatia diabetica. Nella proteinuria glomerulare non selettiva, dovuta ad un danno glomerulare, si ritrovano nelle urine tutte le frazioni proteiche del sangue. È tipica delle forme di glomerulopatie avanzate.

44 Proteinurie 3 La proteinuria tubulare è indice di mancato riassorbimento da parte delle cellule del tubulo prossimale. Si osserva un aumentata escrezione di proteine a basso peso molecolare, come la glicoproteina urinaria di Tamm-Horsfall o le a1 e b2 microglobuline. La proteinuria tubulare è presente nella sindrome di Fanconi, nella pielonefrite. La proteinuria post-renale è caratterizzata dall eliminazione di proteine plasmatiche con un peso molecolare > D. Essa si presenta nelle in"ammazioni e nelle emorragie delle vie urinarie discendenti (cistiti, prostatiti, uretriti).

45 Esami funzione renale 1 Creatininemia: La creatinina viene metabolizzata in circa 2.5 ore, filtrata, secreta per circa 10-15% e poi escreta. v,.n. 1 mg/dl Aumento: Ridotta filtrazione, necrosi muscolare, anabolizzanti, cirrosi, ostruzioni del tratto urinario. 2 Urea: Prodotto del catabolismo proteico (epatico) filtrata a livello renale (50% riassobita). Aumento: Iperproduzione (dieta, catabolismo, funzione epatica) e scarsa eliminazione (da ridotta funzione renale). V.n mg/dl

46 Clearance renale Volume di plasma depurato dalla sostanza X nell unità di tempo. (Inulina, Creatinina, etc.) Calcolo: Clearance (ml/min/1.73m2)= Ucr x V x 1.73 Scr SC

47 ANEMIA ED INSUFFICIENZA RENALE Nell IRC di solito si sviluppa anemia parallelamente alla ridotta funzionalità renale. Cause dell anemia: eritropoiesi (carenza di ferro, carenza di vitamine, tossicità da alluminio, PTH, tossine uremiche come urea, b2microgl, omocisteina, etc.). sopravvivenza GR (emolisi per tossine uremiche, acqua contaminata in dialisi) produzione di eritropoietina

48 DIAGNOSI DI ANEMIA Hb < 11 g/dl o 12 g/dl ESAMI: Emocromo Reticolociti Sideremia Transferrina Ferritina Vit. B12 e Ac. Folico Occult-test Dosaggio PTH e Alluminio

49 Clearance 1-2 Volume di plasma che contiene la quantità di soluto escreta nel periodo considerato, assumendo che tutto il materiale filtrato dal glomuerulo provenga dal plasma e che venga escreto nell urina senza subire ulteriori modificazioni [U]V C= [P]

50 Clearance 2-2 Clearance dell inulina clearance dell urea Clearance della creatinina Creatinina prodotta in modo costante, si valuta sulle urine delle 24 ore. Valori nomrali ml/min (uomini), (donne) effetto dell età: sottrae 5 ml per ogni 5 anni da 50 a 75, 8 ml oltre i 75 anni (ogni 5 anni.) Artefatti: incompleta raccolta delle urine, crescita batterica, corpi chetonici, barbiturici. Cause diminuzione: acuta: shock, ipovolemia, glomerulonefriti acute, ipertensione maligna, eclampsia Cronica: glomerulonefrite, pielonefrite, nefrosclerosi

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