Prontuario prescrizioni farmaceutiche per le dimissioni ospedaliere e l attività ambulatoriale

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1 dicembre 2015 Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate Prontuario prescrizioni farmaceutiche per le dimissioni ospedaliere e l attività ambulatoriale 1. Premessa al prontuario terapeutico alle dimissioni 2. La prescrizione farmaceutica: il corretto utilizzo del ricettario 3. I Farmaci a Brevetto scaduto: risorsa ed opportunità 4. I Farmaci biosimilari 5. Impostazione del prontuario. 5 Farmacovigilanza PRONTUARIO Indice principi attivi in ordine alfabetico Prontuario terapeutico alla dimissione e per l attività ambulatoriale Indice principi attivi in ordine alfabetico 1 Prontuario per ATC 21 MEDICINALI RICLASSIFICATI (Determinazione AIFA 2/11/2010) Principi attivi in ordine alfabetico 81 Prontuario per ATC 82 RACCOMANDAZIONI PRESCRITTIVE CONDIVISE OSPEDALE/TERRITORIO Antipsicotici 91 Antisecretivi 95 FANS 98 Statine 102 Artrite Reumatoide 107 Asma bronchiale in età pediatrica 114 BPCO 122 Disturbi emotivi 129 Diabete 149 Ipertensione 166 Osteoporosi 173 Scompenso cardiaco 184 Dolore nel paziente oncologico 196

2 1. Premessa al Prontuario terapeutico alle dimissioni Il Prontuario delle Dimissioni è uno strumento informatico di rapida consultazione a disposizione dello Specialista Ospedaliero, che cerca di agevolarlo nella scelta dei farmaci che hanno il miglior profilo costo/efficacia dando informazioni utili per una prescrizione appropriata dei farmaci. Tale strumento crea una stretta collaborazione tra gli Specialisti Ospedalieri e i colleghi operanti sul territorio nella fase di dimissione degli assistiti richiamando anche i vincoli normativi vigenti per la prescrizione di alcuni farmaci, quali il rispetto delle Nota AIFA, la compilazione corretta del piano terapeutico, le note limitative per alcuni farmaci etc. La condivisione del prontuario permette un rapporto fluido nella continuità ospedale/territorio, che aiuta il paziente nella relazione tra lo specialista ospedaliero ed il medico di medicina generale soprattutto in caso di incongruenze, assicurando anche i principi di carattere farmaco economico condivisi ed accettati sia al livello specialistico che territoriale.

3 2. La prescrizione farmaceutica: il corretto utilizzo del ricettario. La ricetta è l autorizzazione scritta che permette al farmacista di consegnare uno o più medicinali ad un assistito. Dal 2015 indicazioni regionali hanno previsto la diffusione della ricetta dematerializzata, una particolare prescrizione SISS che segue le stesse regole di prescrittività in vigore per la ricetta cartacea; nulla cambia in merito alle regole riguardanti la prescrizione delle prestazioni, compreso il numero massimo di confezioni prescrivibili, l obbligo del quesito diagnostico, ecc.. Il documento cartaceo è sostituito a tutti gli effetti sanitari ed amministrativi, dal documento elettronico della prescrizione registrata sui sistemi centrali, firmato digitalmente dal medico prescrittore. In tale ricetta sono escluse le prescrizioni di medicinali stupefacenti e sostanze psicotrope. Il medico nel prescrivere un medicinale si deve attenere alle indicazioni terapeutiche, alla via ed alla modalità di somministrazione previste dall'autorizzazione all'immissione in commercio (A.I.C.) rilasciata dal Ministero della Salute. I medicinali possono essere prescritti con spesa a carico del SSN (Sistema Sanitario Nazionale) solo se l indicazione terapeutica è prevista nella scheda tecnica e dall eventuale nota AIFA. I medici non possono utilizzare il ricettario del Servizio Sanitario Nazionale per prescrivere farmaci non ammessi al rimborso, in questi casi dovranno utilizzare il proprio ricettario personale o quello della struttura. Tutti i medici prescrittori sono tenuti all atto della prescrizione a: Rispettare le note AIFA indicandone il riferimento nella ricetta Compilare l eventuale Piano Terapeutico (P.T.) utilizzando il sistema online BRIANNA per gli assistiti residenti nella ASL Monza e Brianza o il modulo in triplice copia per gli assistiti non residenti. Comunicare al paziente, nel caso di prescrizione per indicazioni autorizzate ma non comprese nelle note AIFA, che il farmaco prescritto sarà a suo totale carico indicando con nota scritta che: Il farmaco non è ammesso al rimborso dal SSN ed è a totale carico del paziente. E importante rilevare che: Al fine di assicurare la continuità assistenziale ospedale-territorio, il medico specialista all atto della dimissione dovrà prescrivere i farmaci per il primo ciclo terapeutico. Solo per le Aziende pubbliche è possibile la distribuzione diretta del farmaco secondo modalità stabilite dalle singole strutture. In ogni caso tutti gli specialisti sono tenuti a prescrivere su ricettario SSN il primo ciclo e/o il cambio di terapia. All atto della dimissione (dal reparto e/o dal pronto soccorso) ed a seguito di visita specialistica non è consentita la sostituzione della terapia in atto a pazienti affetti da patologie croniche, fatta salva la necessità scaturente da comprovate esigenze cliniche; in tali casi il medico prescrittore, oltre alla prescrizione su ricettario SSN, redige apposita relazione per il medico curante. I referti di esami diagnostici non devono presentare indicazioni di terapie farmacologiche. Nelle lettere di dimissioni e nelle indicazioni dei medici specialisti deve essere riportata la denominazione comune del principio attivo; in nessun caso deve essere associato il nome commerciale del farmaco, nemmeno a titolo esemplificativo (fatti salvi alcuni casi selezionati in cui è decisivo identificare la formulazione del principio attivo).

4 3. I Farmaci a Brevetto scaduto: risorsa ed opportunità Il medicinale equivalente nasce quando scade il brevetto dei medicinali BRANDED (originatore). Definizione di medicinale equivalente (D.L.vo 219/2006): medicinale che ha la stessa composizione qualitativa - quantitativa di sostanze attive e la stessa sa forma farmaceutica del medicinale di riferimento e una bioequivalenza a con il medicinale di riferimento, dimostrata da studi appropriati di biodisponibiltà. L incremento dell utilizzo in terapia dei farmaci a brevetto scaduto consente di: valorizzare tali farmaci nel loro insieme, con le loro caratteristiche consolidate di EFFICACIA e SICUREZZA garantire servizi e prestazioni efficaci al minor costo possibile ottimizzare il rapporto tra costi ed interventi sanitari liberare risorse da investire nell utilizzo dei farmaci innovativi Il prezzo del farmaco equivalente deve essere inferiore di almeno il 20% rispetto alla specialità medicinale di riferimento. L'attuale normativa prevede che l AIFA individui e pubblichi la lista di trasparenza, una lista comprendenti medicinali equivalenti di fascia A con i relativi prezzi di riferimento. Questo prezzo, rappresenta il valore massimo di rimborso da parte del SSN per un medicinale contenente il principio attivo relativo alla confezione indicata. Nel caso in cui il prezzo del medicinale sia superiore al valore di riferimento, la differenza è a carico dell assistito. Se il prezzo del medicinale è minore o uguale al valore di riferimento non vi è invece alcun costo a carico dell assistito. Le nuove disposizioni ioni sulla prescrizione dei farmaci, contenute nella legge 7 agosto 2012 n. 135 e nel decreto-legge n.95/2012, prevedono i sottoscritti adempimenti del medico prescrittore. A) Soltanto nei casi in cui ricorrono entrambe le seguenti condizioni:

5 il paziente è curato per la prima volta per una patologia cronica o è curato per un nuovo episodio di patologia non cronica mediante l impiego di un determinato principio attivo esistono sul mercato più medicinali equivalenti a base del principio attivo scelto dal medico per il trattamento il medico deve prescrivere il medicinale mediante l indicazione del suo principio attivo. In aggiunta a questa indicazione obbligatoria, il medico ha facoltà di indicare il nome di uno specifico medicinale a base di quel principio attivo (sia esso un medicinale di marca o un medicinale con denominazione generica, costituita dalla denominazione comune internazionale o scientifica, accompagnata dal marchio o dal nome del titolare dell autorizzazione all immissione in commercio). Pertanto, nei casi sopra descritti, la ricetta risponde alle previsioni di legge se indica: il solo principio attivo, ovvero il principio attivo + il nome di un medicinale a base di tale principio attivo Non è conforme a legge la ricetta che, nei casi descritti, indichi soltanto il nome di uno specifico medicinale. B) Anche nei casi descritti nella lettera A il medico può rendere vincolante la prescrizione di uno specifico medicinale (che egli dovrà comunque scrivere in ricetta, per quanto detto, in aggiunta al principio attivo e mai da solo), quando lo ritenga non sostituibile per la cura del paziente, così come già previsto dall articolo 11, comma 12, del decreto-legge n. 1/2012. In tale ipotesi, però, la clausola di non sostituibilità deve essere obbligatoriamente accompagnata da una sintetica motivazione. Tale motivazione non potrà in nessun caso fare riferimento alla presunta o dichiarata volontà del paziente né riferirsi, a generiche valutazioni di ordine clinico o sanitario, ma dovrà, sia pur succintamente, indicare le specifiche e documentate ragioni che rendono necessaria la somministrazione al paziente di quel determinato medicinale, anziché di un altro ad esso equivalente (ad esempio, accertata intolleranza del paziente a determinate sostanze comprese fra gli eccipienti di altri medicinali a base dello stesso principio attivo). L assenza della motivazione, così come la presenza di una motivazione inidonea, rende la ricetta non conforme a legge. C) Nei casi diversi da quelli descritti alla lettera A (e cioè in tutti i casi in cui si debba continuare una terapia già in atto per il trattamento di una patologia cronica o non cronica), non trova applicazione la disposizione dell obbligatoria indicazione del principio attivo e le correlate disposizioni del comma 11-bis dell articolo 15 del decreto-legge 95. In simili ipotesi, pertanto, il medico potrà prescrivere uno specifico medicinale. Naturalmente, anche in questo caso, pur in assenza di una puntuale previsione normativa al riguardo, egli potrà limitarsi a indicare il solo principio attivo, quando ritenga che questa modalità sia idonea al raggiungimento dello scopo terapeutico che intende perseguire: è del tutto evidente, infatti, che, alla luce dell innovazione contenuta nel decreto-legge n. 95/2012, la prescrizione mediante indicazione del principio attivo non può considerarsi contra legem, quando utilizzata al di fuori dei casi in cui la stessa è prevista come obbligatoria. Nelle ipotesi ora considerate, qualora, nel prescrivere uno specifico medicinale, intenda evitare, per specifiche e documentate ragioni di ordine clinico, che il paziente sia trattato con un medicinale diverso da quello da lui indicato, il medico potrà apporre la clausola di non sostituibilità, senza necessità di motivarla, conformemente a quanto già previsto dal decreto-legge n.1/2012. D) Sia nei casi descritti alla lettera A sia in quelli a cui si riferisce la lettera C, il medico resta tenuto a informare il paziente della presenza in commercio di farmaci di uguale composizione in principi attivi, nonché forma farmaceutica, via di somministrazione, modalità di rilascio e dosaggio unitario uguali, come previsto dal primo periodo del comma 12 dell articolo 11 del decreto-legge n. 1/2012 E importante precisare che nel caso in cui il medico indichi sulla ricetta la non sostituibilità del medicinale prescritto o il paziente non accetti la sostituzione proposta dal farmacista, la differenza di

6 prezzo tra il medicinale dispensato e quello massimo di rimborso è a carico dell assistito (ad eccezione degli invalidi di guerra titolari di pensione vitalizia). Il farmacista: è tenuto ad informare il paziente dell eventuale presenza in commercio di medicinali avente uguale composizione e prezzo inferiore prodotto da altre case farmaceutiche, in presenza del timbro di non sostituibilità (sia nella forma semplice utilizzabile per la prosecuzione di trattamenti in corso, sia nella forma corredata da sintetica motivazione) deve dispensare il medicinale della casa farmaceutica indicata. NON SOSTITUIBILE (seguito da sintetica motivazione) Vale la pena infine ricordare che la pratica clinica costituisce per tutti i farmaci (branded e non branded) il banco di prova finale e il momento in cui il medico adatta la terapia al singolo individuo e la non efficacia terapeutica deve essere segnalata come evento avverso.

7 4. I Farmaci biosimilari A quasi trenta anni dall introduzione del primo medicinale biologico, molti brevetti di questa classe di farmaci sono scaduti o sono in via di scadenza. La scadenza della copertura brevettuale dà la possibilità alle Aziende Farmaceutiche di produrre e commercializzare copie di medicinali biologici originali, le quali vengono denominate biosimilari. I farmaci biosimilari sono quindi medicinali di origine biotecnologica, simili ad altri farmaci biologici innovativi, il cui brevetto è scaduto; sono prodotti da una Ditta diversa, su nuove linee cellulari, con nuovi processi e nuovi metodi analitici. Pur esistendo una certa analogia concettuale tra farmaco biosimilare e farmaco equivalente, è necessario evidenziare che il principio attivo di un farmaco biosimilare è analogo, ma non identico per caratterizzazione e produzione a quello del medicinale di riferimento. In linea di principio vi è anche la possibilità che il farmaco biosimilare possa presentare caratteristiche più favorevoli rispetto a quelle del farmaco di riferimento, rappresentando quindi un potenziale valore aggiunto per il paziente (bio-better). La normativa, in Europa, prevede che l AIC (Autorizzazione per l Immissione in Commercio) per tutti i farmaci biotecnologici, e quindi anche per i biosimilari, deve essere richiesta seguendo unicamente la procedura centralizzata. L AIC rilasciata dalla Commissione Europea a seguito del parere espresso dall EMA (European Medicines Agency) è valida in tutti gli Stati membri della Comunità Europea. Il fondamento per l ottenimento dell AIC per i farmaci biosimilari è rappresentato dallo sviluppo di specifiche Linee Guida sui medicinali biologici simili in grado di garantire la qualità, la sicurezza e l efficacia dei prodotti. I produttori devono dimostrare sia la somiglianza del farmaco con l originatore (comparabilità), sia la ripetibilità del processo produttivo (similarità). L obiettivo è di dimostrare che qualità, efficacia e sicurezza del farmaco biosimilare siano confrontabili con quelle del farmaco di riferimento. Oltre all esercizio di comparabilità, sui farmaci biosimilari devono essere eseguiti anche studi preclinici di valutazione dell attività biologica del farmaco che devono essere mirati a dimostrare la sovrapponibilità dell azione biologica di un farmaco biosimilare a quella del farmaco originatore. La legislazione italiana non prevede la sostituibilità di un farmaco biotecnologico con un biosimilare, infatti nelle Liste di trasparenza predisposte ai sensi dell art. 9 Legge 178/2002 dall AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) non sono inseriti medicinali biosimilari. Nella pratica non è quindi consentito al Farmacista dispensare un medicinale biosimilare in sostituzione del medicinale originatore. La scelta di trattare il paziente con un farmaco biotecnologico originatore o un suo biosimilare è quindi piena responsabilità del Medico prescrittore. La quota di mercato dei farmaci biosimilari, in Italia, è ancora relativamente bassa, principalmente per un insufficiente informazione, ma anche a causa di una limitata fiducia. Tuttavia questi medicinali rappresentano oggi un importante scelta terapeutica sia per la sostenibilità del SSN, dove i farmaci biologici hanno incrementato notevolmente la spesa sanitaria, sia per l accesso alle cure da parte di un numero sempre maggiore di pazienti. In particolare i farmaci biosimilari costituiscono un ulteriore scelta farmacologica a disposizione dei Medici per il trattamento di soggetti che non abbiano avuto precedenti esposizioni terapeutiche ( drug naive ). La scelta di un farmaco meno costoso, qual è il biosimilare, consentirebbe di liberare risorse da reinvestire nella produzione di farmaci innovativi. Per favorire una maggiore diffusione dei medicinali biosimilari, la Regione Lombardia conferma come obiettivo per ASL e AO/Fondazioni l inserimento nei Prontuari alla dimissione, l uso e la prescrizione alla dimissione dei farmaci biosimilari a pazienti di nuova diagnosi ( drug naive ). Nella successiva tabella sono descritti i farmaci biosimilari in commercio in Italia con i rispettivi farmaci di riferimento:

8 FARMACI BIOSIMILARI IN COMMERCIO IN ITALIA Principio attivo Originator/Biosimilari Forma farmaceutica e dosaggio Indicazioni terapeutiche Modalità prescrittive / erogative EPREX (epoetina alfa) TITOLARE AIC: Janssen Cilag Eprex 1000UI/0,5ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Eprex 2000UI/0,5ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Eprex 3000UI/0,3ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Eprex 4000UI/0,4ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Eprex 5000UI/0,5ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Eprex 6000UI/0,6ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Eprex 8000UI/0,8ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Eprex 10000UI/1ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Eprex 40000UI/1ml soluzione iniettabile in siringa preriempita 1. trattamento dell'anemia sintomatica associata a insufficienza renale cronica (IRC) in pazienti adulti e pediatrici. 2. trattamento dell'anemia e riduzione del fabbisogno trasfusionale in pazienti adulti in chemioterapia per tumori solidi, linfoma maligno o mieloma multiplo. 3. aumentare la quantità di sangue autologo in pazienti facenti parte di un programma di predonazione. 4. Ridurre l'esposizione a trasfusioni di sangue allogenico in pazienti adulti, che non presentino carenze di ferro, candidati ad interventi maggiori di chirurgia ortopedica elettiva ritenuti ad elevato rischio di complicazioni da trasfusione. USO secondo L. 948/96 trattamento anemia durante la cura con ribavirina e interferone standard/peghilato per la cura di infezioni croniche da HCV Classe A-PHT, erogazione diretta ospedaliera (rendicontazione File F tip 6) oppure ricetta SSN con indicazione PHT Obbligo compilazione del piano terapeutico Legge 648/96 solo erogazione ospedaliera trattamento anemia in pazienti HIV pluritrattati sindromi mielodisplastiche (MDS) anemia refrattaria (AR), con o senza sideroblasti

9 BINOCRIT (epoetina alfa biosimilare) TITOLARE AIC: Sandoz Binocrit 1.000UI/0,5ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Binocrit 2.000UI/1ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Binocrit 3.000UI/0,3ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Binocrit 4.000UI/0,4ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Binocrit 5.000UI/0,5ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Binocrit 6.000UI/0,6ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Binocrit 8.000UI/0,8ml soluzione iniettabile in siringa preriempita 1. trattamento dell'anemia sintomatica associata a insufficienza renale cronica (IRC) in pazienti adulti e pediatrici. 2. trattamento dell'anemia e riduzione del fabbisogno trasfusionale in pazienti adulti in chemioterapia per tumori solidi, linfoma maligno o mieloma multiplo. 3. aumentare la quantità di sangue autologo in pazienti facenti parte di un programma di predonazione. 4. Ridurre l'esposizione a trasfusioni di sangue allogenico in pazienti adulti, che non presentino carenze di ferro, candidati ad interventi maggiori di chirurgia ortopedica elettiva ritenuti ad elevato rischio di complicazioni da trasfusione. Classe A-PHT, erogazione diretta ospedaliera (rendicontazione File F tip 6) oppure ricetta SSN con indicazione PHT Obbligo compilazione del piano terapeutico Binocrit UI/1ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Binocrit UI/0,5ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Binocrit UI/0,75ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Binocrit UI/1ml soluzione iniettabile in siringa preriempita RETACRIT (epoetina alfa biosimilare) TITOLARE AIC: Hospira Retacrit 1000UI/0,3ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Retacrit 2000UI/0,6ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Retacrit 3000UI/0,9ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Retacrit 4000UI/0,4ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Retacrit 5000UI/0,5ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Retacrit 6000UI/0,6ml soluzione iniettabile in siringa preriempita 1. trattamento dell'anemia sintomatica associata a insufficienza renale cronica (IRC) in pazienti adulti e pediatrici. 2. trattamento dell'anemia e riduzione del fabbisogno trasfusionale in pazienti adulti in chemioterapia per tumori solidi, linfoma maligno o mieloma multiplo. 3. aumentare la quantità di sangue autologo in pazienti facenti parte di un programma di predonazione. USO secondo L.948/96 sindromi mielodisplastiche (MDS) Classe A-PHT, erogazione diretta ospedaliera (rendicontazione File F tip 6) oppure ricetta SSN con indicazione PHT Obbligo compilazione del piano terapeutico Retacrit 8000UI/0,8ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Retacrit 10000UI/1,0ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Legge 648/96 solo erogazione ospedaliera Retacrit 20000UI/0,5ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Retacrit 30000UI/0,75ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Retacrit 40000UI/1,0ml soluzione iniettabile in siringa preriempita

10 GRANULOKINE (Filgrastim) TITOLARE AIC: Amgen-Dompè Granulokine 30 siringa preriempita 0,5 ml 30 MU Granulokine 30 flaconcino iniettabile 1 ml 30 MU 1. Riduzione della durata della neutropenia e l'incidenza della neutropenia febbrile in pazienti trattati con chemioterapia citotossica standard per affezioni maligne (con l'eccezione della leucemia mieloide cronica e delle sindromi mielodisplastiche) e nel ridurre la durata della neutropenia in pazienti sottoposti a terapia mieloablativa seguita da trapianto di midollo osseo considerati a maggior rischio di neutropenia severa prolungata. 2. Mobilizzazione delle cellule progenitrici del sangue periferico (PBPC). 3. Incrementare la conta dei neutrofili e per ridurre l'incidenza e la durata delle complicanze infettive nei bambini o adulti, con neutropenia grave congenita, ciclica o idiopatica, con una CAN (conta assoluta dei neutrofili) < 0,5 x 109/l e una storia di infezioni gravi o ricorrenti. 4. Trattamento della neutropenia persistente (CAN uguale o minore di 1,0 x 109/l) in pazienti con infezione da HIV avanzata. Classe A-PHT, erogazione diretta ospedaliera (rendicontazione File F tip 6) oppure ricetta SSN con indicazione PHT Obbligo compilazione del piano terapeutico RATIOGRASTIM (Filgrastim biosimilare) TITOLARE AIC: Teva Generics TEVAGRASTIM (Filgrastim biosimilare) TITOLARE AIC: Teva Generics ZARZIO (Filgrastim biosimilare) TITOLARE AIC: Sandoz NIVESTIM (Filgrastim biosimilare) TITOLARE AIC: Hospira Italia Srl Ratiograstim 30 MUI (300 mcg/0,5 ml) Tevagrastim 30 MUI (300 mcg/0,5 ml) da 1 o 5 siringhe preriempite Tevagrastim 48 MUI (480 mcg/0,8 ml) Zarzio 48 MU/0,5 ml Zarzio 30 MU/0,5 ml Nivestim 12 MU(120 mcg/0,2 ml) Nivestim 30 MU(300 mcg/0,5 ml) Nivestim 48 MU(480 mcg/0,5 ml) 1. Riduzione della durata della neutropenia e l'incidenza della neutropenia febbrile in pazienti trattati con chemioterapia citotossica standard per affezioni maligne (con l'eccezione della leucemia mieloide cronica e delle sindromi mielodisplastiche) e nel ridurre la durata della neutropenia in pazienti sottoposti a terapia mieloablativa seguita da trapianto di midollo osseo considerati a maggior rischio di neutropenia severa prolungata. 2. Mobilizzazione delle cellule progenitrici del sangue periferico (PBPC). 3. Incrementare la conta dei neutrofili e per ridurre l'incidenza e la durata delle complicanze infettive nei bambini o adulti, con neutropenia grave congenita, ciclica o idiopatica, con una CAN (conta assoluta dei neutrofili) < 0,5 x 109/l e una storia di infezioni gravi o ricorrenti. 4. Trattamento della neutropenia persistente (CAN uguale o minore di 1,0 x 109/l) in pazienti con infezione da HIV avanzata. Classe A-PHT, erogazione diretta ospedaliera (rendicontazione File F tip 6) oppure ricetta SSN con indicazione PHT Obbligo compilazione del piano terapeutico

11 GENOTROPIN (somatropina) TITOLARE AIC: Pfizer Genotropin Mini 4tbf 1,2 mg Genotropin Mini 4tbf 1,4 mg Genotropin Mini 4tbf 1,6 mg Genotropin Mini 4tbf 1,8 mg Genotropin Mini 4tbf 2 mg Genotropin Mini 7tbf 0,2 mg Genotropin Mini 7tbf 0,4 mg Genotropin Mini 7tbf 0,6 mg Genotropin Mini 7tbf 0,8 mg BAMBINI 1.Disturbi della crescita dovuti a insufficiente increzione di ormone somatotropo e associati a sindrome di Tuner o insufficienza renale cronica. 2.Disturbi della crescita 3.Sindrome di Prader-Willi ADULTI 4. Trattamento sostitutivo nei pazienti adulti con marcato deficit di ormone della crescita che viene gestito differentemente in funzione dell età di insorgenza Classe A-PHT, erogazione diretta ospedaliera (rendicontazione File F tip 6) oppure ricetta SSN, con indicazione PHT, dei centri specialistici autorizzati Obbligo compilazione del piano terapeutico Genotropin Mini 7tbf 1 mg Genotropin Pen 1tbf 12 mg Genotropin Kabipen 1 tbf 5,3 mg OMNITROPE (somatropina biosimilare) TITOLARE AIC: Sandoz GmbH Omnitrope 3,3 mg/ml soluz. iniett. per uso sottoc. 1 cartuccia 1,5 ml Omnitrope 6,7 mg/ml soluz. iniett. per uso sottoc. 1 cartuccia 1,5 m BAMBINI 1.Disturbi della crescita dovuti a insufficiente increzione di ormone somatotropo e associati a sindrome di Tuner o insufficienza renale cronica. 2.Disturbi della crescita 3.Sindrome di Prader-Willi ADULTI 4. Trattamento sostitutivo nei pazienti adulti con marcato deficit di ormone della crescita che viene gestito differentemente in funzione dell età di insorgenza Classe A-PHT, erogazione diretta ospedaliera (rendicontazione File F tip 6) oppure ricetta SSN, con indicazione PHT, dei centri specialistici autorizzati Obbligo compilazione del piano terapeutico

12 5. Impostazione del prontuario Nella revisione dell anno 2015, per ogni molecola viene indicato il confezionamento e il relativo prezzo al pubblico il valore della DDD il costo per DDD (evidenziato in giallo) eventuali vincoli prescrittivi (nota AIFA o Piano Terapeutico) la presenza della molecola negli specifici Prontuari Terapeutici Ospedalieri Nella seconda parte del prontuario per un appropriato utilizzo dei farmaci, sono riportate le Raccomandazioni condivise tra Medici delle Cure Primarie e Specialistiche per una prescrizione condivisa ospedale/territorio. Legenda DDD = dose giornaliera definita ND = dato non disponibile PT = farmaci prescrivibili con piano terapeutico redatto da centri specializzati PHT = farmaci prescrivibili su piano terapeutico per i quali è possibile la distribuzione diretta da parte di strutture pubbliche ATC = classificazione Anatomica Terapeutica Chimica Nel sistema ATC i farmaci sono suddivisi in diversi gruppi in rapporto all'organo bersaglio, al meccanismo di azione ed alle caratteristiche chimiche e terapeutiche. Ciascun gruppo principale è suddiviso in 5 livelli gerarchici. Il primo livello gerarchico rappresenta il gruppo anatomico principale (ATC di primo livello), il quinto livello rappresenta il sottogruppo chimico. L intero codice ATC identifica la singola sostanza chimica (principio attivo, ATC di quinto livello) I 14 "Gruppi Anatomici Principali" sono: L Farmaci antineoplastici ed A Apparato gastrointestinale e metabolismo immunosoppressori B Sangue ed organi emopoietici M Sistema muscolo-scheletrico C Sistema cardiovascolare N Sistema nervoso centrale D Dermatologici P Farmaci antiparassitari, insetticidi e repellenti G Sistema genito-urinario ed ormoni sessuali R Sistema respiratorio H Preparati ormonali sistemici, esclusi gli ormoni sessuali S Organi di senso J Antimicrobici generali per uso sistemico V Vari

13 6. Farmacovigilanza Il concetto di farmacovigilanza si fonda sull assunto che nessun medicinale (principio attivo) può esser considerato completamente sicuro, ma risulta tale solo quando il rischio di comparsa di effetti indesiderati è accettabile. Monitorare gli eventi avversi dopo la commercializzazione dei medicinali è un attività indispensabile per la conferma del rapporto positivo beneficio/rischio derivante dai trial clinici antecedenti l immissione in commercio e che per forza di cose risulta limitata nel tempo e nel numero di soggetti coinvolti. I dati ottenuti dalle segnalazioni si reazioni avverse e la loro rielaborazione,sono alla base dei provvedimenti delle agenzie regolatorie italiana ed europea ( AIFA ed EMA), provvedimenti che vanno dalle modifiche dei foglietti illustrativi o delle indicazioni autorizzate fino al ritiro dal commercio. La rielaborazione dei dati raccolti permette inoltre un importante ritorno informativo per i segnalatori ed i pazienti. (es. rivista Focus consultabile sul sito della Direzione Generale Sanità alla voce farmacovigilanza del menù Informazioni e Servizi). La farmacovigilanza è conoscenza incessante nel campo della terapia, è lo strumento di verifica della sicurezza dei trattamenti e dei rischi a cui esponiamo i pazienti, è una revisione critica dell'atto medico prescrittivo e al tempo stesso una strategia per ridurre al minimo i rischi. Nuova normativa di farmacovigilanza Regolamento UE 1235/2010 Direttiva 2010/84/UE La nuova normativa di farmacovigilanza è entrata in vigore il 2/07/2012 ed ha comportato un ampliamento della definizione di reazione avversa definita come effetto nocivo e non voluto conseguente: all'uso di un medicinale conformemente alle indicazioni contenute nell'autorizzazione all'immissione in commercio agli errori terapeutici agli usi non conformi alle indicazioni contenute nell'autorizzazione all'immissione in commercio (incluso il overdose, misuso, abuso, off label, errore terapeutico) all'esposizione per motivi professionali Anche la mancanza di efficacia si configura come reazione avversa che nei seguenti casi è da considerare grave: farmaci salvavita vaccini contraccettivi La nuova scheda di segnalazione è reperibile in formato word all'indirizzo: Il vecchio modello è comunque ancora utilizzabile. Chi segnala I medici, i farmacisti e gli altri operatori sanitari dovrebbero segnalare tutte le sospette reazioni avverse (ADR) a medicinali e vaccini di cui vengano a conoscenza: gravi e non gravi, attese ed inattese. Alcuni medicinali sono soggetti a monitoraggio addizionale. Questi sono i medicinali di recente immissione in commercio, biologici, sottoposti ad autorizzazione condizionata, autorizzati in

14 circostanze eccezionali, medicinali per i quali è richiesto un monitoraggio aggiuntivo su efficacia e sicurezza, altri medicinali individuati volta per volta. Tale monitoraggio addizionale dura 5 anni ed i medicinali si riconoscono per la presenza sul foglietto illustrativo e nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di un triangolo nero a punta rovesciata. Come segnalare Le sospette reazioni avverse (ADR) vengono segnalate mediante la scheda unica di segnalazione di sospetta reazione avversa a farmaci e vaccini per operatori sanitari. Una volta compilata, la scheda va inviata al Responsabile locale della Farmacovigilanza il quale è registrato presso l AIFA ed abilitato all accesso alla Rete Nazionale in cui provvede ad inserire le segnalazioni ricevute. L invio deve essere effettuato tramite posta elettronica. Responsabili Locali di Farmacovigilanza delle A.O. del territorio e dell'asl Servizio Dr.ssa Fax 039/ ASL MB Assistenza Laura Stinchelli Tel 039/ Farmaceutica A.O. S. Gerardo A.O. Desio Vimercate Dr.ssa Annamaria Rivolta Dr.ssa Marita Sironi Farmacia interna AO S.Gerardo Farmacia interna P.O. Desio Fax Tel Tel Fax stinchelli.laura@aslmb.it annamaria.rivolta@hsgerardo.org marita.sironi@aovimercate.org I referenti degli Ospedali raccolgono le segnalazioni provenienti da medici ed operatori sanitari interni all A.O. mentre il referente della ASL raccoglie le segnalazioni provenienti dal territorio (Medici di Medicina Generale, Pediatri di famiglia, Direzioni sanitarie di strutture private accreditate, etc..).

15 La scheda di segnalazione SCHEDA UNICA DI SEGNALAZIONE DI SOSPETTA REAZIONE AVVERSA (ADR) A cura dei medici e degli altri operatori sanitari. Inviare al responsabile di farmacovigilanza della struttura di appartenenza (gli indirizzi dei responsabili possono essere recuperati nel sito dell AIFA: 1. INIZIALI PAZIENTE Nome Cognome 2. DATA di NASCITA o ETÀ 3. SESSO M F 4. DATA INSORGENZA REAZIONE 5. ORIGINE ETNICA CODICE SEGNALAZIONE 1.a. PESO (kg) 1.b. ALTEZZA (cm) 1.c. DATA ULTIMA MESTRUAZIONE 1.d. GRAVIDANZA sconosciuta 6. DESCRIZIONE DELLA REAZIONE ED EVENTUALE DIAGNOSI (*se il segnalatore è un medico) 1.e. ALLATTAMENTO SI NO 7. INDICARE SE LA REAZIONE OSSERVATA DERIVA DA: INTERAZIONE ERRORE TERAPEUTICO ABUSO MISUSO OFF LABEL OVERDOSE ESPOSIZIONE PROFESSIONALE 8. GRAVITA' DELLA REAZIONE: GRAVE DECESSO INVALIDITA' GRAVE O PERMANENTE ANOMALIE CONGENITE/DEFICIT NEL NEONATO NON GRAVE OSPEDALIZZAZIONE O PROLUNGAMENTO HA MESSO IN PERICOLO DI VITA ALTRA CONDIZIONE CLINICAMENTE RILEVANTE 9. EVENTUALI ESAMI DI LABORATORIO RILEVANTI PER ADR (riportare risultati e date in cui gli accertamenti sono stati eseguiti): 11. AZIONI INTRAPRESE (specificare): In caso di sospensione compilare i campi da 17 a ESITO DATA: RISOLUZIONE COMPLETA ADR RISOLUZIONE CON POSTUMI MIGLIORAMENTO REAZIONE INVARIATA O PEGGIORATA DECESSO NON DISPONIBILE dovuto alla reazione avversa il farmaco può avere contribuito non dovuto al farmaco causa sconosciuta INFORMAZIONI SUI FARMACI 12. FARMACO/I SOSPETTO/I (indicare il nome della specialità medicinale o del generico*). Riportare il numero di lotto per vaccini e medicinali biologici A) 13. LOTTO 14. DOSAGGIO/FREQUENZA (specificare) 15. VIA DI SOMMINISTRAZIONE 16. DURATA DELL'USO: DAL AL 17. IL FARMACO E STATO SOSPESO? SI NO 18. LA REAZIONE E' MIGLIORATA DOPO LA SOSPENSIONE? SI NO 19. IL FARMACO E STATO RIPRESO? SI NO 20. SONO RICOMPARSI I SINTOMI DOPO LA RISOMMINISTRAZIONE? SI NO B) 13. LOTTO 14. DOSAGGIO/FREQUENZA (specificare) 15. VIA DI SOMMINISTRAZIONE 16. DURATA DELL'USO: DAL AL 17. IL FARMACO E STATO SOSPESO? SI NO 18. LA REAZIONE E' MIGLIORATA DOPO LA SOSPENSIONE? SI NO 19. IL FARMACO E STATO RIPRESO? SI NO 20. SONO RICOMPARSI I SINTOMI DOPO LA RISOMMINISTRAZIONE? SI NO

16 C) 13. LOTTO 14. DOSAGGIO/FREQUENZA (specificare) 15. VIA DI SOMMINISTRAZIONE 16. DURATA DELL'USO: DAL AL 17. IL FARMACO E STATO SOSPESO? SI NO 18. LA REAZIONE E' MIGLIORATA DOPO LA SOSPENSIONE? SI NO 19. IL FARMACO E STATO RIPRESO? SI NO 20. SONO RICOMPARSI I SINTOMI DOPO LA RISOMMINISTRAZIONE? SI NO * Nel caso di vaccini specificare anche il numero di dosi e/o di richiamo, l ora e il sito della somministrazione Prego, girare il foglio 21. INDICAZIONI O ALTRO MOTIVO PER CUI IL FARMACO È STATO USATO (le lettere fanno riferimento ai farmaci indicati precedentemente): A: B: C: 22. FARMACO/I CONCOMITANTE/I (indicare il nome della specialità medicinale o del generico*). Riportare il numero di lotto per vaccini e medicinali biologici A) 23. LOTTO 24. DOSAGGIO/FREQUENZA (specificare) 25. VIA DI SOMMINISTRAZIONE 26. DURATA DELL'USO: DAL AL 27. IL FARMACO E STATO SOSPESO? SI NO 28. LA REAZIONE E' MIGLIORATA DOPO LA SOSPENSIONE? SI NO 29. IL FARMACO E STATO RIPRESO? SI NO 30. SONO RICOMPARSI I SINTOMI DOPO LA RISOMMINISTRAZIONE? SI NO B) 23. LOTTO 24. DOSAGGIO/FREQUENZA (specificare) 25. VIA DI SOMMINISTRAZIONE 26. DURATA DELL'USO: DAL AL 27. IL FARMACO E STATO SOSPESO? SI NO 28. LA REAZIONE E' MIGLIORATA DOPO LA SOSPENSIONE? SI NO 29. IL FARMACO E STATO RIPRESO? SI NO 30. SONO RICOMPARSI I SINTOMI DOPO LA RISOMMINISTRAZIONE? SI NO * Nel caso di vaccini specificare anche il numero di dosi e/o di richiamo, l ora e il sito della somministrazione 31. INDICAZIONI O ALTRO MOTIVO PER CUI IL FARMACO È STATO USATO (le lettere fanno riferimento ai farmaci indicati qui sopra): A: B: 32. USO CONCOMITANTE DI ALTRI PRODOTTI A BASE DI PIANTE OFFICINALI, INTEGRATORI ALIMENTARI, ecc. (specificare): 33. CONDIZIONI PREDISPONENTI e/o CONCOMITANTI (se il farmaco sospetto è un vaccino riportare l'anamnesi ed eventuali vaccini somministrati nelle 4 settimane precedenti alla somministrazione) 34. ALTRE INFORMAZIONI

17 INFORMAZIONI SULLA SEGNALAZIONE E SUL SEGNALATORE 35. INDICARE SE LA REAZIONE E' STATA OSSERVATA NELL'AMBITO DI: Progetto di Farmacovigilanza Attiva Registro Farmaci Studio Osservazionale, specificare: titolo studio tipologia numero 36. QUALIFICA DEL SEGNALATORE MEDICO OSPEDALIERO 37. DATI DEL SEGNALATORE (i dati del segnalatore sono trattati in modo confidenziale) MEDICO MEDICINA GENERALE SPECIALISTA FARMACISTA PEDIATRA LIBERA SCELTA MEDICO DISTRETTO INFERMIERE NOME E COGNOME: INDIRIZZO: CAV ALTRO (specificare): TEL E FAX: ASL DI APPARTENENZA: 39. REGIONE: 40. DATA DI COMPILAZIONE: 41. FIRMA DEL SEGNALATORE NB: I campi della scheda vanno compilati sulla base delle informazioni a disposizione del segnalatore che devono essere riportate secondo la terminologia medica, nel modo più chiaro possibile. La mancanza di una o più informazioni non inficia la possibilità di effettuare la segnalazione. Farmaco sospetto: se possibile, inserire sempre il nome commerciale. Esito: inserire sempre la data.

18 Principi Attivi in ordine alfabetico Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina ACARBOSIO 40 cpr 100 mg Pag. 24 ACIDO VALPROICO/SODIO VALPROATO 30 bust grat 500 mg rilascio modificato Pag. 62 ACENOCUMAROLO 20 cpr 1 mg Pag. 25 ACIDO VALPROICO/SODIO VALPROATO 30 bust grat 750 mg rilascio modificato Pag. 62 ACENOCUMAROLO 20 cpr div 4 mg Pag. 25 ACIDO VALPROICO/SODIO VALPROATO 30 cpr 300 mg rilascio prolungato Pag. 62 ACETAZOLAMIDE 12 cpr 250 mg Pag. 75 ACIDO VALPROICO/SODIO VALPROATO 30 cpr div 500 mg rilascio prolungato Pag. 62 ACETOSSIETILCEFUROXIMA 6 cpr riv 500 mg Pag. 48 ADRENALINA 5 fiale 0,5 mg 1 ml Pag. 32 ACICLOVIR 25 cpr 200 mg Pag. 52 ADRENALINA 5 fiale 1 mg 1 ml Pag. 32 ACICLOVIR 25 cpr 400 mg Pag. 52 ALFUZOSINA CLORIDRATO 30 cpr 10 mg rilascio prolungato Pag. 43 ACICLOVIR 35 cpr 800 mg Pag. 52 ALIZAPRIDE CLORIDRATO 6 fiale IM EV 50 mg 2 ml Pag. 21 ACICLOVIR ung oftalm 4,5 g 3% Pag. 75 ALLOPURINOLO 30 cpr 300 mg Pag. 58 ACIDO ACETILSALICILICO 30 cpr gastrores 100 mg Pag. 27 ALLOPURINOLO 50 cpr 100 mg Pag. 58 ACIDO ACETILSALICILICO/MAGNESIO IDROSSIDO/ALGELDRATO 20 cpr div 300 mg Pag. 27 ALOPERIDOLO 20 cpr 5 mg Pag. 66 ACIDO ALENDRONICO SALE SODICO 14 cpr 10 mg Pag. 58 ALOPERIDOLO 5 fiale IM 2 mg/2 ml Pag. 66 ACIDO ALENDRONICO SALE SODICO TRIIDRATO 4 cpr 70 mg Pag. 58 ALOPERIDOLO DECANOATO 1 fiala IM 150 mg 3 ml Pag. 66 ACIDO CLODRONICO SALE DISODICO 6 fiale EV 300 mg 10 ml Pag. 58 ALOPERIDOLO DECANOATO 3 fiale IM 50 mg 1 ml Pag. 66 ACIDO FOLICO 20 cps 5 mg Pag. 28 ALOPERIDOLO os gtt 15 ml 10 mg/ml Pag. 66 ACIDO PIPEMIDICO 20 cps 200 mg Pag. 50 ALOPERIDOLO os gtt 30 ml 2 mg/ml Pag. 66 ACIDO PIPEMIDICO 20 cps 400 mg Pag. 50 AMIKACINA SOLFATO 1 fiala IM EV 1 g 4 ml Pag. 49 ACIDO TRANEXAMICO 6 fiale IM EV OS 500 mg 5 ml Pag. 28 AMILORIDE CLORIDRATO/IDROCLOROTIAZIDE 20 cpr 5 mg + 50 mg Pag. 34 ACIDO URSODESOSSICOLICO 20 cps 150 mg Pag. 21 AMIODARONE CLORIDRATO 20 cpr 200 mg Pag. 31 ACIDO URSODESOSSICOLICO 20 cps 300 mg Pag. 21 AMISULPRIDE 30 cpr riv 400 mg Pag. 68 Pagina 1

19 Principi Attivi in ordine alfabetico Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina AMLODIPINA BESILATO 14 cpr 10 mg Pag. 36 ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO 30 cpr riv 20 mg Pag. 41 AMOXICILLINA TRIIDRATO 12 cpr orodispers 1 g Pag. 47 ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO 30 cpr riv 40 mg Pag. 41 AMOXICILLINA TRIIDRATO 12 cps 500 mg Pag. 47 ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO 30 cpr riv 80 mg Pag. 41 AMOXICILLINA TRIIDRATO os sosp polv 100 ml 250 mg/5 ml Pag. 47 ATROPINA SOLFATO 5 fiale 0,5 mg 1 ml Pag. 20 AMOXICILLINA/POTASSIO CLAVULANATO 12 bust 875 mg mg Pag. 47 AZATIOPRINA 50 cpr riv 50 mg Pag. 56 AMOXICILLINA/POTASSIO CLAVULANATO 12 cpr riv 875 mg mg Pag. 47 AZITROMICINA DIIDRATO 3 cpr riv 500 mg Pag. 49 AMOXICILLINA/POTASSIO CLAVULANATO BB os sosp grat 70 ml 400 mg/5 ml + 57 mg/5 ml Pag. 47 BACLOFENE 50 cpr 25 mg Pag. 58 AMPICILLINA SODICA 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml Pag. 47 BECLOMETASONE DIPROPIONATO 10 clismi 3 mg 60 ml sosp rett Pag. 22 AMPICILLINA/SULBACTAM 1 fiala IM 1 g mg + 1 fiala solv 3,2 ml Pag. 47 BECLOMETASONE DIPROPIONATO aerosol 20 fiale 2 ml 0,8 mg 2 ml Pag. 73 ANASTROZOLO 28 cpr riv 1 mg Pag. 54 BECLOMETASONE DIPROPIONATO soluz inal 200 erog 100 mcg autohaler Pag. 73 APIXABAN 60 cpr 2,5 mg Pag. 27 BECLOMETASONE DIPROPIONATO soluz inal 200 erog 250 mcg Pag. 73 APIXABAN 60 cpr riv 5 mg Pag. 27 BECLOMETASONE DIPROPIONATO soluz inal 200 erog 50 mcg Pag. 73 APOMORFINA CLORIDRATO 1 penfill SC 1% Pag. 65 BECLOMETASONE DIPROPRIONATO/FORMOTEROLO FUMARATO DIIDRATO soluz inal 120 erog 100 mcg + 6 mcg ARIPIPRAZOLO 28 cpr 10 mg Pag. 69 BECLOMETASONE/SALBUTAMOLO sosp inal 200 erog jet 250 mcg mcg Pag. 73 Pag. 73 ARIPIPRAZOLO 28 cpr 15 mg Pag. 69 BEMIPARINA SODICA 10 siringhe SC UI 0,2 ml Pag. 26 ARIPIPRAZOLO 28 cpr 5 mg Pag. 69 BENAZEPRIL CLORIDRATO 14 cpr riv 10 mg Pag. 38 ARIPIPRAZOLO 28 cpr orodispers 10 mg Pag. 69 BENZILPENICILLINA BENZATINICA 1 siringa UI/2,5 ml Pag. 47 ARIPIPRAZOLO 28 cpr orodispers 15 mg Pag. 69 BETAMETASONE FOSFATO DISODICO 10 cpr eff 0,5 mg Pag. 45 ATENOLOLO 50 cpr riv 100 mg Pag. 35 BETAMETASONE FOSFATO DISODICO 3 fiale 4 mg 1 ml Pag. 45 ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO 30 cpr riv 10 mg Pag. 41 BETAMETASONE FOSFATO DISODICO 6 fiale 2 ml 1,5 mg/2 ml Pag. 45 Pagina 2

20 Principi Attivi in ordine alfabetico Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina BETAXOLOLO CLORIDRATO collirio 5 ml 5 mg/ml Pag. 75 CABERGOLINA 8 cpr 0,5 mg Pag. 42 BICALUTAMIDE 28 cpr riv 150 mg Pag. 53 CALCIO ACETATO ANIDRO 200 cps 667 mg Pag. 25 BICALUTAMIDE 28 cpr riv 50 mg Pag. 53 CALCIO CARBONATO 30 cpr eff mg Pag. 25 BIPERIDENE CLORIDRATO 50 cpr 4 mg rilascio prolungato Pag. 64 CALCIO CARBONATO/COLECALCIFEROLO 30 bust grat eff 1 g UI Pag. 25 BIPERIDENE CLORIDRATO 60 cpr 2 mg Pag. 64 CALCIO CARBONATO/COLECALCIFEROLO 60 cpr mast 600 mg UI Pag. 25 BIPERIDENE LATTATO 5 fiale IM EV 5 mg 1 ml Pag. 64 CALCIO LATTOGLUCONATO/CALCIO CARBONATO 30 bust grat eff mg Pag. 25 BISOPROLOLO EMIFUMARATO 28 cpr riv 1,25 mg Pag. 35 CALCIPOTRIOLO ung derm 30 g 0,005% Pag. 41 BISOPROLOLO EMIFUMARATO 28 cpr riv 2,5 mg Pag. 35 CALCITRIOLO 30 cps 0,25 mcg Pag. 24 BISOPROLOLO EMIFUMARATO 28 cpr riv 3,75 mg Pag. 35 CALCITRIOLO 30 cps 0,50 mcg Pag. 24 BISOPROLOLO EMIFUMARATO 28 cpr riv 5 mg Pag. 35 CANDESARTAN CILEXETIL 28 cpr 8 mg Pag. 39 BISOPROLOLO EMIFUMARATO/IDROCLOROTIAZIDE 30 cpr riv 10 mg + 6,25 mg Pag. 35 CANDESARTAN CILEXETIL/IDROCLOROTIAZIDE 28 cpr 32 mg + 12,5 mg Pag. 40 BRIMONIDINA TARTRATO collirio 5 ml 2 mg/ml Pag. 75 CAPTOPRIL 50 cpr 25 mg Pag. 38 BRINZOLAMIDE collirio 5 ml 10 mg/ml Pag. 75 CARBAMAZEPINA 30 cpr 200 mg rilascio modificato Pag. 62 BUDESONIDE sosp nebul 20 flaconcini 2 ml 0,25 mg/ml Pag. 73 CARBAMAZEPINA 30 cpr 400 mg Pag. 62 BUDESONIDE/FORMOTEROLO FUMARATO polv inal 120 dosi 160 mcg + 4,5 mcg Pag. 73 CARBAMAZEPINA 30 cpr 400 mg rilascio modificato Pag. 62 BUPRENORFINA 3 cerotti transd 35 mcg/ora Pag. 60 CARBAMAZEPINA 50 cpr 200 mg Pag. 62 BUPRENORFINA 3 cerotti transd 52,5 mcg/ora Pag. 60 CARVEDILOLO 28 cpr 6,25 mg Pag. 35 BUPRENORFINA CLORIDRATO 5 fiale IM EV 0,3 mg 1 ml Pag. 60 CARVEDILOLO 30 cpr 25 mg Pag. 35 BUPROPIONE CLORIDRATO 30 cpr 150 mg rilascio modificato Pag. 71 CEFALEXINA MONOIDRATO 8 cpr 1 g Pag. 47 BUPROPIONE CLORIDRATO 30 cpr 300 mg rilascio modificato Pag. 71 CEFAZOLINA SODICA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml Pag. 47 Pagina 3

21 Principi Attivi in ordine alfabetico Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina CEFEPIME DICLORIDRATO MONOIDRATO 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 3 ml Pag. 48 CINACALCET CLORIDRATO 28 cpr riv 90 mg Pag. 46 CEFIXIMA 5 cpr riv 400 mg Pag. 48 CIPROFLOXACINA CLORIDRATO MONOIDRATO 10 cpr riv 250 mg Pag. 50 CEFIXIMA os grat sosp 100 ml 100 mg/5 ml Pag. 48 CIPROFLOXACINA CLORIDRATO MONOIDRATO 6 cpr riv 500 mg Pag. 50 CEFOTAXIMA SODICA 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv Pag. 48 CIPROTERONE ACETATO 1 fiala IM 300 mg 3 ml rilascio prolungato Pag. 43 CEFOXITINA SODICA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2 ml Pag. 48 CITALOPRAM BROMIDRATO 28 cpr riv 20 mg Pag. 70 CEFPODOXIMA PROXETILE 12 cpr riv 100 mg Pag. 48 CITALOPRAM CLORIDRATO os gtt 15 ml 40 mg/ml Pag. 70 CEFPODOXIMA PROXETILE os sosp grat 100 ml 40 mg/5 ml Pag. 48 CLARITROMICINA 12 cpr 250 mg Pag. 49 CEFTAZIDIMA PENTAIDRATO 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml Pag. 48 CLARITROMICINA 14 cpr riv 500 mg Pag. 49 CEFTRIAXONE DISODICO 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml Pag. 48 CLARITROMICINA os grat 100 ml 125 mg/5 ml Pag. 49 CEFUROXIMA SODICA 1 flacone IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml Pag. 48 CLINDAMICINA FOSFATO 1 fiala 600 mg 4 ml Pag. 49 CELECOXIB 20 cps 200 mg Pag. 57 CLOMIPRAMINA CLORIDRATO 20 cpr div 75 mg rilascio prolungato Pag. 69 CETIRIZINA DICLORIDRATO 20 cpr riv 10 mg Pag. 75 CLOMIPRAMINA CLORIDRATO 20 cpr riv 25 mg Pag. 69 CETIRIZINA DICLORIDRATO os gtt 20 ml 10 mg/ml Pag. 75 CLOMIPRAMINA CLORIDRATO 5 fiale IM EV 25 mg 2 ml Pag. 69 CIANOCOBALAMINA 5 fiale mcg 1 ml Pag. 28 CLOMIPRAMINA CLORIDRATO 50 cpr riv 10 mg Pag. 69 CICLOFOSFAMIDE 50 cpr riv 50 mg Pag. 52 CLONAZEPAM 20 cpr 0,5 mg Pag. 62 CICLOSPORINA 30 cps 100 mg Pag. 56 CLONAZEPAM 20 cpr 2 mg Pag. 62 CICLOSPORINA 50 cps 50 mg Pag. 56 CLONAZEPAM os gtt 10 ml 2,5 mg/ml Pag. 62 CICLOSPORINA os gtt 50 ml 100 mg/ml + siringa Pag. 56 CLONIDINA 2 cerotti transd 2,5 mg Pag. 33 CINACALCET CLORIDRATO 28 cpr riv 30 mg Pag. 46 CLONIDINA 2 cerotti transd 5 mg Pag. 33 CINACALCET CLORIDRATO 28 cpr riv 60 mg Pag. 46 CLOPIDOGREL IDROGENOSOLFATO 28 cpr riv 75 mg Pag. 27 Pagina 4

22 Principi Attivi in ordine alfabetico Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina CLOPIDOGREL IDROGENOSOLFATO/ACIDO ACETILSALICILICO 28 cpr riv 75 mg mg Pag. 27 DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 40 mcg 0,4 ml Pag. 30 CLORAMBUCILE 25 cpr riv 2 mg Pag. 52 DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 50 mcg 0,5 ml Pag. 30 CLORPROMAZINA CLORIDRATO 20 cpr riv 100 mg Pag. 65 DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 500 mcg 1 ml Pag. 29 CLORPROMAZINA CLORIDRATO 25 cpr riv 25 mg Pag. 65 DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 60 mcg 0,3 ml Pag. 30 CLORPROMAZINA CLORIDRATO 5 fiale IM 50 mg 2 ml Pag. 65 DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 80 mcg 0,4 ml Pag. 30 CLORPROMAZINA CLORIDRATO os gtt 10 ml 4% Pag. 65 DEFEROXAMINA MESILATO 10 fiale IM EV 500 mg + 10 fiale solv 5 ml Pag. 76 CLOTIAPINA os gtt 10 ml 100 mg/ml Pag. 67 DEGARELIX ACETATO 1 flaconcino 80 mg polv + 1 flaconcino solv Pag. 54 CLOZAPINA 28 cpr 100 mg Pag. 67 DEGARELIX ACETATO 2 flaconcini polv 120 mg + 2 flaconcini solv Pag. 54 CLOZAPINA 28 cpr 25 mg Pag. 67 DESAMETASONE FOSFATO SODICO 3 fiale IM EV 4 mg 1 ml Pag. 45 COLCHICINA 60 cpr 1 mg Pag. 58 DESAMETASONE FOSFATO SODICO 3 fiale IM EV 8 mg 2 ml Pag. 45 COLECALCIFEROLO 2 fiale IM os 1 ml UI/ml Pag. 24 DESAMETASONE FOSFATO SODICO os gtt 10 ml 0,2% Pag. 45 COLECALCIFEROLO os gtt 10 ml UI/ml Pag. 24 DESMOPRESSINA ACETATO IDRATO 10 fiale IM EV SC 4 mcg 0,5 ml Pag. 43 COLESTIRAMINA CLORIDRATO 12 bust polv os 4 g Pag. 41 DESMOPRESSINA ACETATO IDRATO 10 fiale SC 4 mcg 1 ml Pag. 43 CORIOGONADOTROPINA ALFA 1 penna 250mcg/0,5ml Pag. 42 DICLOFENAC SODICO 30 cpr 75 mg rilascio prolungato Pag. 57 CORTISONE ACETATO 20 cpr 25 mg Pag. 45 DICLOFENAC SODICO 30 cpr gastrores 50 mg Pag. 57 DABIGATRAN ETEXILATO MESILATO 60 cps 150 mg Pag. 27 DICLOFENAC SODICO 6 fiale IM 75 mg 3 ml Pag. 57 DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 10 mcg 0,4 ml Pag. 30 DICLOFENAC SODICO RETARD 20 cpr 100 mg Pag. 57 DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 150 mcg 0,3 ml Pag. 30 DIGOSSINA 30 cpr 0,0625 mg Pag. 31 DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 20 mcg 0,5 ml Pag. 30 DIGOSSINA 30 cpr 0,125 mg Pag. 31 DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 30 mcg 0,3 ml Pag. 30 DIGOSSINA 30 cpr 0,25 mg Pag. 31 Pagina 5

23 Principi Attivi in ordine alfabetico Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina DIGOSSINA 6 fiale 0,5 mg 2 ml Pag. 31 ENOXAPARINA SODICA 6 siringhe UI 0,2 ml Pag. 26 DIIDROCODEINA RODANATO os gtt 15 g Pag. 74 ENOXAPARINA SODICA 6 siringhe UI 0,4 ml Pag. 26 DILTIAZEM CLORIDRATO 14 cpr 300 mg rilascio prolungato Pag. 37 EPARINA CALCICA 10 siringhe SC UI 0,5 ml Pag. 26 DILTIAZEM CLORIDRATO 24 cpr 120 mg rilascio prolungato Pag. 37 EPARINA CALCICA 10 siringhe SC UI 0,2 ml Pag. 26 DILTIAZEM CLORIDRATO 28 cps 180 mg rilascio modificato Pag. 37 EPARINA SODICA 1 fiala UI 10 ml Pag. 26 DILTIAZEM CLORIDRATO 5 fiale 50 mg + 5 fiale solv 5 ml Pag. 37 EPARINA SODICA 10 fiale SC EV UI 0,5 ml Pag. 26 DILTIAZEM CLORIDRATO 50 cpr 60 mg rilascio modificato Pag. 37 EPOETINA ALFA 1 siringa UI 0,5 ml Pag. 30 DIPIRIDAMOLO/ACIDO ACETILSALICILICO 60 cps 200 mg + 25 mg rilascio modificato Pag. 27 EPOETINA ALFA 1 siringa UI 1 ml Pag. 31 DOXAZOSINA MESILATO 20 cpr 4 mg Pag. 33 EPOETINA ALFA 1 siringa UI 0,5 ml Pag. 30 DOXAZOSINA MESILATO 30 cpr div 2 mg Pag. 33 EPOETINA ALFA 1 siringa UI 0,4 ml Pag. 31 DOXICICLINA ICLATO 10 cpr 100 mg Pag. 46 EPOETINA ALFA 1 siringa EV SC UI 0,6 ml Pag. 30 DOXOFILLINA 3 fiale EV 100 mg 10 ml Pag. 74 EPOETINA ALFA 1 siringa EV SC UI 0,8 ml Pag. 31 DRONEDARONE CLORIDRATO 60 cpr riv 400 mg Pag. 31 EPOETINA ALFA BIOSIMILARE 1 siringa UI 0,4 ml Pag. 30 DULOXETINA CLORIDRATO 28 cps gastrores 60 mg Pag. 71 EPOETINA ALFA BIOSIMILARE 1 siringa SC EV UI 0,8 ml Pag. 30 DULOXETINA CLORIDRATO 7 cps gastrores 30 mg Pag. 71 EPOETINA BETA 1 siringa EV SC UI Pag. 29 ENALAPRIL MALEATO 14 cpr 20 mg Pag. 38 EPOETINA BETA 1 siringa EV SC UI Pag. 29 ENALAPRIL MALEATO 28 cpr 5 mg Pag. 38 EPOETINA BETA 1 siringa EV SC UI Pag. 29 ENALAPRIL MALEATO/IDROCLOROTIAZIDE 14 cpr 20 mg + 12,5 mg Pag. 39 EPOETINA BETA 1 siringa EV SC UI Pag. 29 ENOXAPARINA SODICA 10 fialesiringhe SC UI 0,6 ml Pag. 26 EPOETINA BETA 1 siringa EV SC UI Pag. 29 ENOXAPARINA SODICA 10 fialesiringhe SC UI 0,8 ml Pag. 26 EPOETINA BETA 1 siringa EV SC UI Pag. 29 Pagina 6

24 Principi Attivi in ordine alfabetico Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina EPOETINA BETA 1 siringa EV SC UI Pag. 29 FENOBARBITAL 20 cpr 100 mg Pag. 61 EPOETINA ZETA BIOSIMILARE 1 siringa UI 1 ml Pag. 30 FENOBARBITAL 30 cpr 15 mg Pag. 61 EPOETINA ZETA BIOSIMILARE 1 siringa UI 0,6 ml Pag. 30 FENOBARBITAL 30 cpr 50 mg Pag. 61 EPOETINA ZETA BIOSIMILARE 1 siringa UI 0,9 ml Pag. 30 FENOBARBITAL SODICO 10 fiale IM 200 mg 1 ml Pag. 61 EPOETINA ZETA BIOSIMILARE 1 siringa UI 0,75 ml Pag. 29 FENTANIL 3 cerotti transd 100 mcg/ora Pag. 60 EPOETINA ZETA BIOSIMILARE 1 siringa UI 0,4 ml Pag. 30 FENTANIL 3 cerotti transd 12 mcg/ora Pag. 60 EPOETINA ZETA BIOSIMILARE 1 siringa UI 0,5 ml Pag. 30 FENTANIL 3 cerotti transd 25 mcg/ora Pag. 60 EPOETINA ZETA BIOSIMILARE 1 siringa UI 0,8 ml Pag. 30 FENTANIL 3 cerotti transd 50 mcg/ora Pag. 60 ERITROMICINA ETILSUCCINATO grat os sosp 100 ml 10% Pag. 49 FENTANIL 3 cerotti transd 75 mcg/ora Pag. 60 ESCITALOPRAM OSSALATO 28 cpr riv 10 mg Pag. 70 FENTANIL CITRATO 1 flacone spray nasale 100 mcg/erog Pag. 60 ESCITALOPRAM OSSALATO 28 cpr riv 20 mg Pag. 70 FENTANIL CITRATO 10 cpr subl 100 mcg Pag. 60 ESOMEPRAZOLO MAGNESIO TRIIDRATO 14 cpr gastrores 20 mg Pag. 20 FENTANIL CITRATO 10 cpr subl 200 mcg Pag. 60 ETAMBUTOLO CLORIDRATO 50 cpr riv 400 mg Pag. 51 FENTANIL CITRATO 10 cpr subl 300 mcg Pag. 60 ETOPOSIDE 10 cps 100 mg Pag. 52 FENTANIL CITRATO 10 cpr subl 400 mcg Pag. 60 ETOPOSIDE 20 cps 50 mg Pag. 52 FERROSO SOLFATO 40 cpr riv 105 mg rilascio controllato Pag. 28 ETORICOXIB 20 cpr riv 90 mg Pag. 57 FILGRASTIM 1 siringa UI 0,5 ml Pag. 54 EXEMESTAN 30 cpr riv 25 mg Pag. 54 FILGRASTIM BIOSIMILARE 1 siringa UI 0,5 ml Pag. 54 EZETIMIBE 30 cpr 10 mg Pag. 41 FINASTERIDE 15 cpr riv 5 mg Pag. 43 EZETIMIBE/SIMVASTATINA 30 cpr 10 mg + 20 mg Pag. 41 FITOMENADIONE 3 fiale IM OS 10 mg 1 ml Pag. 28 FENITOINA SODICA 30 cpr riv 100 mg Pag. 61 FITOMENADIONE PRIMA INFANZIA 5 fiale IM OS 2 mg 0,2 ml Pag. 28 Pagina 7

25 Principi Attivi in ordine alfabetico Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina FLECAINIDE ACETATO 20 cpr 100 mg Pag. 31 FUROSEMIDE 30 cpr 25 mg Pag. 34 FLOROGLUCINOLO 10 fiale IM EV 40 mg 4 ml Pag. 20 FUROSEMIDE 5 fiale 20 mg 2 ml Pag. 34 FLUCONAZOLO 10 cps 100 mg Pag. 51 FUROSEMIDE 5 fiale EV 250 mg 25 ml Pag. 34 FLUCONAZOLO 2 cps 150 mg Pag. 51 FUROSEMIDE/SPIRONOLATTONE 20 cps 25 mg + 37 mg Pag. 34 FLUCONAZOLO 7 cps 200 mg Pag. 51 GABAPENTIN 30 cps 400 mg Pag. 63 FLUCONAZOLO os sosp 350 mg 10 mg/ml Pag. 51 GABAPENTIN 50 cps 100 mg Pag. 63 FLUFENAZINA DECANOATO 1 fiala IM 25 mg Pag. 65 GABAPENTIN 50 cps 300 mg Pag. 63 FLUNISOLIDE soluz nebul 30 ml 0,1% Pag. 73 GALANTAMINA BROMIDRATO 56 cpr riv 8 mg Pag. 71 FLUOXETINA CLORIDRATO 28 cpr solub 20 mg Pag. 70 GENTAMICINA SOLFATO 1 fiala 2 ml 80 mg/2 ml Pag. 49 FLUTICASONE PROPIONATO sosp inal 120 erog 250 mcg Pag. 73 GLATIRAMER ACETATO 28 siringhe SC 20 mg/ml Pag. 56 FLUVOXAMINA MALEATO 30 cpr riv 100 mg Pag. 70 GLICLAZIDE 40 cpr 80 mg Pag. 23 FLUVOXAMINA MALEATO 30 cpr riv 50 mg Pag. 70 GLICLAZIDE 60 cpr 30 mg rilascio modificato Pag. 23 FOLLITROPINA ALFA DA DNA RICOMBINANTE 1 penna SC 900 UI/1,5 ml + 14 aghi Pag. 42 GLICOPIRRONIO BROMURO 30 cps 44 mcg Pag. 74 FOLLITROPINA BETA 1 cartuccia SC 600 UI/0,72 ml Pag. 42 GLIMEPIRIDE 30 cpr 2 mg Pag. 23 FONDAPARINUX SODICO 10 siringhe SC 2,5 mg 0,5 ml Pag. 28 GLUCAGONE 1 fiala 1 mg + 1 siringa 1 ml Pag. 46 FONDAPARINUX SODICO 10 siringhe SC 7,5 mg 0,6 ml Pag. 28 GONADOTROPINA CORIONICA 1 fiala IM UI + 1 fiala solv 1 ml Pag. 42 FORMOTEROLO FUMARATO 60 dosi 12 mcg polv inal Pag. 72 GOSERELIN ACETATO 1 siringa SC 10,8 mg rilascio prolungato Pag. 53 FOSFOMICINA SALE DI TROMETAMOLO AD os 2 bust 3 g Pag. 50 GOSERELIN ACETATO 1 siringa SC 3,6 mg rilascio prolungato Pag. 53 FOSINOPRIL SODICO 14 cpr 20 mg Pag. 38 GRANISETRONE CLORIDRATO 1 fiala EV 3 mg 3 ml Pag. 21 FUROSEMIDE 20 cpr 500 mg Pag. 34 IBUPROFENE 30 cpr riv 600 mg Pag. 57 Pagina 8

26 Principi Attivi in ordine alfabetico Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina IBUPROFENE SALE DI ARGININA 30 bust grat 600 mg Pag. 57 INTERFERONE ALFA 2A 1 siringa SC UI/0,5 ml Pag. 55 IDROCLOROTIAZIDE 20 cpr 25 mg Pag. 33 INTERFERONE ALFA 2A 1 siringa SC UI/0,5 ml Pag. 55 IDROCORTISONE BUTIRRATO crema derm idrofila 30 g 0,1% Pag. 42 INTERFERONE ALFA 2A PEGILATO 1 siringa SC 180 mcg 0,5 ml + ago Pag. 55 IDROCORTISONE EMISUCCINATO SODICO 1 flacone EV 1 g + 1 fiala solv 10 ml Pag. 45 INTERFERONE ALFA 2B 1 fiala SC EV UI 3 ml Pag. 55 IDROSSIPROGESTERONE CAPROATO 1 fiala IM 341 mg 2 ml Pag. 42 INTERFERONE ALFA 2B 1 fiala SC EV UI 2,5 ml Pag. 55 IDROXICARBAMIDE 20 cps 500 mg Pag. 53 INTERFERONE ALFA 2B 1 flacone SC EV UI Pag. 55 IDROXICLOROCHINA SOLFATO 30 cpr riv 200 mg Pag. 72 INTERFERONE ALFA 2B PEGILATO 1 fiala SC 100 mcg + 1 ago Pag. 55 INDAPAMIDE 30 cpr riv 1,5 mg rilascio prolungato Pag. 33 INTERFERONE ALFA 2B PEGILATO 1 fiala SC 120 mcg + 1 ago Pag. 55 INSULINA ASPART FLEXPEN 5 cartucce SC 300 UI 3 ml Pag. 22 INTERFERONE ALFA 2B PEGILATO 1 fiala SC 150 mcg + 1 fiala solv Pag. 55 INSULINA ASPART SOLUBILE/INSULINA ASPART PROTAMINO CRISTALLIZZATA FLEXPEN 5 cartucce 3 ml 300 UI Pag. 23 INTERFERONE ALFA 2B PEGILATO 1 fiala SC 80 mcg + 1 ago Pag. 55 INSULINA DETEMIR FLEXPEN 5 cartucce SC 300 UI 3 ml Pag. 23 INTERFERONE BETA 1A 12 siringhe SC UI 44 mcg Pag. 55 INSULINA GLARGINE solostar 5 penne SC 300 UI 3 ml Pag. 23 INTERFERONE BETA 1A 12 siringhe SC UI 22 mcg Pag. 55 INSULINA GLULISINA solostar 5 penne SC 300 UI 3 ml Pag. 22 INTERFERONE BETA 1A 4 cartucce SC UI/ml 1,5 ml Pag. 55 INSULINA LISPRO DA DNA RICOMB/INSULINA LISPRO PROTAMINA MIX 25 KWIKPEN 5 penne SC 100 UI/ml 3 ml INSULINA LISPRO DA DNA RICOMB/INSULINA LISPRO PROTAMINA MIX 50 KWIKPEN 5 penne SC 100 UI/ml 3 ml Pag. 23 INTERFERONE BETA 1A 4 cartucce SC UI/ml 1,5 ml Pag. 55 Pag. 23 INTERFERONE BETA 1A 4 siringhe IM 30 mcg/0,5 ml + 4 aghi Pag. 55 INSULINA LISPRO DA DNA RICOMBINANTE KWIKPEN 5 penne SC EV 300 UI 3 ml Pag. 22 INTERFERONE BETA 1B 15 flaconcini polvere SC 0,25 mg/ml + 15 siringhe Pag. 55 INSULINA UMANA DA DNA RICOMBINANTE 1 fiala UI 10 ml Pag. 22 IPRATROPIO BROMURO soluz nebul 10 fiale 2 ml 0,025% Pag. 74 INSULINA UMANA DA DNA RICOMBINANTE/INSULINA UMANA ISOFANO DA DNA RICOMBINANTE 1 fiala UI 10 ml Pag. 23 IRBESARTAN 28 cpr 150 mg Pag. 39 INSULINA UMANA ISOFANO DA DNA RICOMBINANTE 1 fiala SC IM UI 10 ml Pag. 23 IRBESARTAN 28 cpr 300 mg Pag. 39 INTERFERONE ALFA 2A 1 siringa SC UI/0,5 ml Pag. 55 IRBESARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28 cpr 150 mg + 12,5 mg Pag. 40 Pagina 9

27 Principi Attivi in ordine alfabetico Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina IRBESARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28 cpr 300 mg + 12,5 mg Pag. 40 LACOSAMIDE 56 cpr riv 200 mg Pag. 63 ISONIAZIDE 5 fiale IM EV 500 mg 5 ml Pag. 51 LAMIVUDINA 28 cpr riv 100 mg Pag. 52 ISONIAZIDE 50 cpr 200 mg Pag. 51 LAMOTRIGINA 28 cpr dispers 25 mg Pag. 63 ISOSORBIDE DINITRATO 40 cps 40 mg rilascio modificato Pag. 32 LAMOTRIGINA 56 cpr dispers 100 mg Pag. 63 ISOSORBIDE DINITRATO 50 cpr sublinguali 5 mg Pag. 32 LAMOTRIGINA 56 cpr dispers 200 mg Pag. 63 ISOSORBIDE MONONITRATO 30 cpr 40 mg Pag. 32 LAMOTRIGINA 56 cpr dispers 50 mg Pag. 63 ISOSORBIDE MONONITRATO 30 cpr 60 mg cessione ritardata Pag. 32 LANREOTIDE ACETATO 1 siringa SC 120 mg Pag. 44 ISOSORBIDE MONONITRATO 30 cps 50 mg rilascio modificato Pag. 32 LANSOPRAZOLO 14 cpr orodispers 30 mg Pag. 20 ISOSORBIDE MONONITRATO 30 cps 80 mg rilascio prolungato Pag. 32 LANTANIO CARBONATO IDRATO 90 cpr mast mg flacone Pag. 76 ISOSORBIDE MONONITRATO 50 cpr 20 mg Pag. 32 LANTANIO CARBONATO IDRATO 90 cpr mast 500 mg flacone Pag. 76 ITRACONAZOLO 8 cps 100 mg Pag. 51 LANTANIO CARBONATO IDRATO 90 cpr mast 750 mg flacone Pag. 76 ITRACONAZOLO os soluz 150 ml 10 mg/ml Pag. 51 LATANOPROST collirio 1 flaconcino 2,5 ml 0,005% Pag. 76 IVABRADINA CLORIDRATO 56 cpr riv 5 mg Pag. 33 LATTITOLO MONOIDRATO scir 500 ml 66,67 g/100 ml Pag. 21 IVABRADINA CLORIDRATO 56 cpr riv 7,5 mg Pag. 33 LATTULOSIO scir 180 ml 66,7 g/100 ml Pag. 21 KETOPROFENE 30 cps 50 mg Pag. 57 LENOGRASTIM 1 fiala EV SC UI 1 ml + 1 siringa Pag. 54 KETOPROFENE 6 fiale IM 100 mg 2,5 ml Pag. 57 LERCANIDIPINA CLORIDRATO 28 cpr riv 10 mg Pag. 36 KETOROLAC SALE DI TROMETAMOLO 3 fiale IM EV 30 mg 1 ml Pag. 57 LERCANIDIPINA CLORIDRATO 28 cpr riv 20 mg Pag. 36 LACIDIPINA 28 cpr riv div 4 mg Pag. 36 LETROZOLO 30 cpr riv 2,5 mg Pag. 54 LACOSAMIDE 14 cpr riv 100 mg Pag. 63 LEUPRORELINA ACETATO 1 siringa 22,5 mg + kit Pag. 53 LACOSAMIDE 14 cpr riv 50 mg Pag. 63 LEUPRORELINA ACETATO 1 siringa 7,5 mg + kit Pag. 53 Pagina 10

28 Principi Attivi in ordine alfabetico Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina LEVETIRACETAM 60 cpr riv 500 mg Pag. 63 LISINA ACETILSALICILATO 30 bust polv os 300 mg Pag. 27 LEVETIRACETAM os soluz 1 flacone 300 ml 100 mg/ml + 1 siringa Pag. 63 LISINA ACETILSALICILATO 30 bust polv os 75 mg Pag. 27 LEVODOPA/BENSERAZIDE 30 cpr dispers 100 mg + 25 mg Pag. 64 LISINA ACETILSALICILATO 6 fiale IM EV 1 g + 6 fiale solv 5 ml Pag. 61 LEVODOPA/BENSERAZIDE 30 cps 100 mg + 25 mg rilascio prolungato Pag. 64 LISINOPRIL DIIDRATO 14 cpr 20 mg Pag. 38 LEVODOPA/BENSERAZIDE 50 cpr 200 mg + 50 mg Pag. 64 LISINOPRIL DIIDRATO 14 cpr 5 mg Pag. 38 LEVODOPA/CARBIDOPA 30 cpr 200 mg + 50 mg rilasco prolungato Pag. 64 LISINOPRIL DIIDRATO/IDROCLOROTIAZIDE 14 cpr 20 mg + 12,5 mg Pag. 39 LEVODOPA/CARBIDOPA 50 cpr 100 mg + 25 mg Pag. 64 LITIO CARBONATO 50 cps 150 mg Pag. 68 LEVODOPA/CARBIDOPA 50 cpr 100 mg + 25 mg rilascio modificato Pag. 64 LITIO CARBONATO 50 cps 300 mg Pag. 68 LEVODOPA/CARBIDOPA 50 cpr 250 mg + 25 mg Pag. 64 LOSARTAN POTASSICO 28 cpr riv 50 mg Pag. 39 LEVODROPROPIZINA os gtt 30 ml 6% Pag. 74 LOSARTAN POTASSICO/IDROCLOROTIAZIDE 28 cpr riv 100 mg + 25 mg Pag. 40 LEVOFLOXACINA EMIIDRATO 5 cpr riv 250 mg Pag. 50 LOSARTAN POTASSICO/IDROCLOROTIAZIDE 28 cpr riv 50 mg + 12,5 mg Pag. 40 LEVOFLOXACINA EMIIDRATO 5 cpr riv 500 mg Pag. 50 MAGALDRATO os gel 1 flacone 250 ml 80 mg/ml Pag. 20 LEVOMEPROMAZINA MALEATO 20 cpr riv 100 mg Pag. 65 MAGALDRATO os gel 40 bust 80 mg/ml 10 ml Pag. 20 LEVOMEPROMAZINA MALEATO 20 cpr riv 25 mg Pag. 65 MANIDIPINA CLORIDRATO 28 cpr 20 mg Pag. 36 LEVOSULPIRIDE 6 fiale IM EV 25 mg 2 ml Pag. 21 MEBENDAZOLO os sosp 30 ml 20 mg/ml Pag. 72 LEVOSULPIRIDE 6 fiale IM EV 50 mg 2 ml Pag. 68 MEFLOCHINA CLORIDRATO 8 cpr 250 mg Pag. 72 LEVOTIROXINA SODICA 50 cpr 100 mcg Pag. 46 MEGESTROLO ACETATO 30 cpr 160 mg Pag. 53 LEVOTIROXINA SODICA 50 cpr 50 mcg Pag. 46 MELFALAN 25 cpr riv 2 mg Pag. 52 LEVOTIROXINA SODICA 50 cpr 75 mcg Pag. 46 MENOTROPINA 1 flaconcino polv SC IM 600 UI + 1 siringa 1 ml Pag. 42 LISINA ACETILSALICILATO 30 bust polv os 160 mg Pag. 27 MERCAPTOPURINA 25 cpr 50 mg Pag. 52 Pagina 11

29 Principi Attivi in ordine alfabetico Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina MESALAZINA 60 cpr gastrores 400 mg Pag. 22 METILPREDNISOLONE EMISUCCINATO SODICO 1 flacone IM EV 500 mg + 1 fiala solv 8 ml Pag. 45 MESALAZINA 60 cpr gastrores 400 mg rilascio modificato Pag. 22 METOCLOPRAMIDE CLORIDRATO 5 fiale IM EV 10 mg 2 ml Pag. 21 MESALAZINA 60 cpr gastrores 800 mg Pag. 22 METOLAZONE 50 cpr 5 mg Pag. 33 MESALAZINA 60 cpr gastrores 800 mg rilascio modificato Pag. 22 METOPROLOLO TARTRATO 30 cpr 100 mg Pag. 35 MESALAZINA 7 clismi 4 g 100 ml sosp rett Pag. 22 METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 100 mcg 0,3 ml Pag. 29 METADONE CLORIDRATO scir 20 mg 20 ml Pag. 72 METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 120 mcg 0,3 ml Pag. 29 METFORMINA CLORIDRATO 30 cpr riv 500 mg Pag. 23 METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 150 mcg 0,3 ml Pag. 29 METFORMINA CLORIDRATO 40 cpr riv 850 mg Pag. 23 METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 200 mcg 0,3 ml Pag. 29 METFORMINA CLORIDRATO 60 cpr riv mg Pag. 23 METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 250 mcg 0,3 ml Pag. 29 METFORMINA CLORIDRATO/GLIBENCLAMIDE 36 cpr riv div 5 mg mg Pag. 24 METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 30 mcg 0,3 ml Pag. 29 METFORMINA CLORIDRATO/GLIBENCLAMIDE 40 cpr riv 2,5 mg mg Pag. 24 METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 360 mcg 0,6 ml Pag. 29 METILDIGOSSINA os gtt 10 ml 0,6% Pag. 31 METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 50 mcg 0,3 ml Pag. 29 METILERGOMETRINA MALEATO 15 cpr riv 0,125 mg Pag. 42 METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 75 mcg 0,3 ml Pag. 29 METILERGOMETRINA MALEATO 6 fiale IM IV 1 ml 0,2 mg/ml Pag. 42 METOTREXATO 5 flaconcini 2 ml 25 mg/ml Pag. 52 METILPREDNISOLONE 10 cpr 4 mg Pag. 45 METRONIDAZOLO 1 flacone EV 500 mg 100 ml Pag. 50 METILPREDNISOLONE 20 cpr div 16 mg Pag. 45 METRONIDAZOLO 20 cps 250 mg Pag. 72 METILPREDNISOLONE ACETATO 3 fiale 40 mg 1 ml Pag. 45 MIANSERINA CLORIDRATO 30 cpr riv 30 mg Pag. 71 METILPREDNISOLONE EMISUCCINATO SODICO 1 flacone IM EV 1 g + 1 flacone solv 16 ml Pag. 45 MICOFENOLATO MOFETILE 100 cpr riv 250 mg Pag. 56 METILPREDNISOLONE EMISUCCINATO SODICO 1 flacone IM EV 125 mg 2 ml Pag. 45 MICOFENOLATO MOFETILE 50 cpr riv 500 mg Pag. 56 METILPREDNISOLONE EMISUCCINATO SODICO 1 flacone IM EV 2 g + 1 flacone solv 32 ml Pag. 45 MIRTAZAPINA 30 cpr riv 30 mg Pag. 71 Pagina 12

30 Principi Attivi in ordine alfabetico Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina MISOPROSTOLO 50 cpr 200 mcg Pag. 20 NETILMICINA SOLFATO 1 fiala IM EV 300 mg 3 ml Pag. 49 MONTELUKAST SODICO 28 cpr riv 10 mg Pag. 74 NETILMICINA SOLFATO 1 fiala IM EV 50 mg 1 ml Pag. 49 MORFINA CLORIDRATO 5 fiale 10 mg 1 ml Pag. 60 NIFEDIPINA 14 cpr 20 mg crono Pag. 36 MORFINA CLORIDRATO 5 fiale 20 mg 1 ml Pag. 59 NIFEDIPINA 14 cpr 30 mg crono Pag. 36 MORFINA SOLFATO 16 cpr 60 mg rilascio prolungato Pag. 59 NIFEDIPINA 14 cpr 60 mg crono Pag. 36 MORFINA SOLFATO 16 cps 10 mg rilascio prolungato Pag. 59 NIFEDIPINA 50 cpr riv 20 mg rilascio modificato Pag. 36 MORFINA SOLFATO 16 cps 30 mg rilascio prolungato Pag. 59 NIFEDIPINA 50 cps 10 mg Pag. 36 MORFINA SOLFATO 20 flaconcini os 10 mg 5 ml Pag. 59 NIFEDIPINA os gtt 30 ml 2% Pag. 36 MORFINA SOLFATO 20 flaconcini os 30 mg 5 ml Pag. 59 NIMESULIDE 30 bust grat 100 mg Pag. 57 MORFINA SOLFATO scir 20 ml 20 mg/ml Pag. 59 NISTATINA os sosp UI/ml 100 ml Pag. 22 NADROPARINA CALCICA 10 siringhe SC UI 0,6 ml Pag. 26 NITROGLICERINA 10 cerotti transd 15 mg/die Pag. 32 NADROPARINA CALCICA 10 siringhe SC UI 0,8 ml Pag. 26 NITROGLICERINA 15 cerotti transd 10 mg/die Pag. 32 NADROPARINA CALCICA 2 siringhe SC UI 0,6 ml Pag. 26 NITROGLICERINA 15 cerotti transd 5 mg/die Pag. 32 NADROPARINA CALCICA 2 siringhe SC UI 0,8 ml Pag. 26 NITROGLICERINA 70 cpr riv 0,3 mg Pag. 32 NADROPARINA CALCICA 6 siringhe SC UI 0,3 ml Pag. 26 NORFLOXACINA 14 cps 400 mg Pag. 50 NADROPARINA CALCICA 6 siringhe SC UI 0,4 ml Pag. 26 OCTREOTIDE 1 fiala EV SC 1 mg 5 ml Pag. 44 NALOXONE CLORIDRATO 1 fiala EV IM SC 0,4 mg 1 ml Pag. 76 OCTREOTIDE 10 fiale EV SC 0,1 mg/1 ml Pag. 44 NAPROXENE SODICO 30 cpr riv 550 mg Pag. 57 OCTREOTIDE 3 fiale EV SC 0,5 mg 1 ml Pag. 44 NEBIVOLOLO CLORIDRATO 28 cpr 5 mg Pag. 35 OCTREOTIDE ACETATO 1 flacone IM 10 mg + 1 siringa Pag. 44 NEOSTIGMINA METILSOLFATO 6 fiale IM 0,5 mg 1 ml Pag. 72 OCTREOTIDE ACETATO 1 flacone IM 20 mg + 1 siringa Pag. 44 Pagina 13

31 Principi Attivi in ordine alfabetico Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina OCTREOTIDE ACETATO 1 flacone IM 30 mg + 1 siringa Pag. 44 OXICODONE CLORIDRATO 28 cpr 80 mg rilascio prolungato Pag. 59 OLANZAPINA 28 cpr orodispers 10 mg Pag. 67 OXICODONE CLORIDRATO/NALOXONE CLORIDRATO DIIDRATO 28 cpr riv 10 mg + 5 mg rilascio prolungato Pag. 59 OLANZAPINA 28 cpr orodispers 5 mg Pag. 67 OXICODONE CLORIDRATO/NALOXONE CLORIDRATO DIIDRATO 28 cpr riv 20 mg + 10 mg rilascio prolungato Pag. 59 OLANZAPINA 28 cpr riv 10 mg Pag. 67 OXICODONE CLORIDRATO/NALOXONE CLORIDRATO DIIDRATO 28 cpr riv 5 mg + 2,5 mg rilascio prolungato Pag. 59 OLANZAPINA 28 cpr riv 2,5 mg Pag. 67 OXICODONE CLORIDRATO/PARACETAMOLO 28 cpr riv 10 mg mg Pag. 59 OLANZAPINA 28 cpr riv 5 mg Pag. 67 OXICODONE CLORIDRATO/PARACETAMOLO 28 cpr riv 20 mg mg Pag. 59 OMEGA POLIENOICI (ESTERI ETILICI DI ACIDI GRASSI POLINSATURI) 20 cps 1 g Pag. 41 OXICODONE CLORIDRATO/PARACETAMOLO 28 cpr riv 5 mg mg Pag. 59 OMEPRAZOLO 14 cps 20 mg rilascio modificato Pag. 20 OXITROPIO BROMURO soluz nebul 20 ml 1,5 mg/ml Pag. 74 ONDANSETRONE CLORIDRATO 1 fiala IM EV 4 mg 2 ml Pag. 21 PALIPERIDONE 28 cpr 3 mg rilascio prolungato Pag. 69 ONDANSETRONE CLORIDRATO 1 fiala IM EV 8 mg 4 ml Pag. 21 PALIPERIDONE 28 cpr 6 mg rilascio prolungato Pag. 69 ONDANSETRONE CLORIDRATO 6 cpr riv 8 mg Pag. 21 PALIPERIDONE 28 cpr 9 mg rilascio prolungato Pag. 69 ORFENADRINA CLORIDRATO 50 cpr riv 50 mg Pag. 64 PANCRELIPASI 100 cps 150 mg rilascio modificato Pag. 22 OXACILLINA SODICA 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv Pag. 47 PANTOPRAZOLO SODICO SESQUIIDRATO 14 cpr gastrores 20 mg Pag. 20 OXATOMIDE 30 cpr 30 mg Pag. 75 PANTOPRAZOLO SODICO SESQUIIDRATO 14 cpr gastrores 40 mg Pag. 20 OXATOMIDE os gtt 30 ml 2,5% Pag. 75 PARACALCITOLO 28 cps 1 mcg Pag. 46 OXIBUTININA CLORIDRATO 30 cpr 5 mg Pag. 43 PARACALCITOLO 28 cps 2 mcg Pag. 46 OXICODONE CLORIDRATO 28 cpr 10 mg rilascio prolungato Pag. 59 PAROMOMICINA SOLFATO 16 cps 250 mg Pag. 22 OXICODONE CLORIDRATO 28 cpr 20 mg rilascio prolungato Pag. 59 PAROXETINA CLORIDRATO 28 cpr riv 20 mg Pag. 70 OXICODONE CLORIDRATO 28 cpr 40 mg rilascio prolungato Pag. 59 PAROXETINA MESILATO 28 cpr riv 20 mg Pag. 70 OXICODONE CLORIDRATO 28 cpr 5 mg rilascio prolungato Pag. 59 PENTAMIDINA ISETIONATO 1 fiala IM EV aerosol 300 mg Pag. 72 Pagina 14

32 Principi Attivi in ordine alfabetico Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina PENTAZOCINA LATTATO 5 fiale IM EV 30 mg 1 ml Pag. 60 PRAMIPEXOLO DICLORIDRATO MONOIDRATO 30 cpr 0,7 mg Pag. 65 PERINDOPRIL ARGININA 30 cpr riv 10 mg Pag. 38 PRASUGREL CLORIDRATO 28 cpr riv 10 mg Pag. 27 PERINDOPRIL ARGININA 30 cpr riv 5 mg Pag. 38 PRASUGREL CLORIDRATO 28 cpr riv 5 mg Pag. 27 PERINDOPRIL ARGININA/INDAPAMIDE 30 cpr riv 5 mg + 1,25 mg Pag. 39 PRAVASTATINA SODICA 10 cpr 20 mg Pag. 41 PILOCARPINA CLORIDRATO collirio 10 ml 4% Pag. 75 PRAVASTATINA SODICA 14 cpr 40 mg Pag. 41 PIOGLITAZONE CLORIDRATO 28 cpr 15 mg Pag. 24 PREDNISONE 10 cpr 25 mg Pag. 45 PIOGLITAZONE CLORIDRATO 28 cpr 30 mg Pag. 24 PREDNISONE 10 cpr 5 mg Pag. 45 PIOGLITAZONE CLORIDRATO/GLIMEPIRIDE 28 cpr 30 mg + 4 mg Pag. 24 PREGABALIN 14 cps 150 mg Pag. 63 PIPERACILLINA SODICA 1 fiala 2 g + 1 fiala solv 4 ml Pag. 47 PREGABALIN 14 cps 25 mg Pag. 63 PIPERACILLINA SODICA 1 flaconcino IM 1 g + 1 fiala solv 2 ml Pag. 47 PREGABALIN 14 cps 75 mg Pag. 63 PIRAZINAMIDE 50 cpr 500 mg Pag. 51 PROCARBAZINA CLORIDRATO 50 cps 50 mg Pag. 52 PIRIDOSTIGMINA BROMURO 20 cpr 60 mg Pag. 72 PROGESTERONE 3 fiale IM 100 mg 1 ml Pag. 42 PIRIDOSTIGMINA BROMURO 50 cpr 180 mg rilascio prolungato Pag. 72 PROMETAZINA CLORIDRATO 20 cpr riv 25 mg Pag. 74 PIROXICAM BETACICLODESTRINA 30 cpr div 20 mg Pag. 57 PROMETAZINA CLORIDRATO 5 fiale 50 mg /2 ml Pag. 74 POTASSIO CANRENOATO 20 cpr 100 mg Pag. 34 PROPAFENONE CLORIDRATO 28 cps 325 mg rilascio prolungato Pag. 31 POTASSIO CANRENOATO 20 cpr riv 200 mg Pag. 34 PROPAFENONE CLORIDRATO 28 cps 425 mg rilascio prolungato Pag. 31 POTASSIO CANRENOATO/BUTIZIDE 20 cpr riv 50 mg + 5 mg Pag. 34 PROPAFENONE CLORIDRATO 30 cpr riv 150 mg Pag. 31 POTASSIO CLORURO 40 cpr 600 mg Pag. 25 PROPAFENONE CLORIDRATO 30 cpr riv 300 mg Pag. 31 PRALIDOXIMA METILSOLFATO 1 flaconcino EV 200 mg + 1 fiala 10 ml solv Pag. 76 PROPAFENONE CLORIDRATO 5 fiale EV 70 mg 20 ml Pag. 31 PRAMIPEXOLO DICLORIDRATO MONOIDRATO 30 cpr 0,18 mg Pag. 65 PROPRANOLOLO CLORIDRATO 30 cpr 40 mg Pag. 34 Pagina 15

33 Principi Attivi in ordine alfabetico Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina PROTAMINA CLORIDRATO 1 fiala EV 50 mg 5 ml Pag. 76 REPAGLINIDE 90 cpr 0,5 mg Pag. 24 QUETIAPINA FUMARATO 30 cpr riv 25 mg Pag. 67 REPAGLINIDE 90 cpr 1 mg Pag. 24 QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr 200 mg rilascio prolungato Pag. 67 REPAGLINIDE 90 cpr 2 mg Pag. 24 QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr 300 mg rilascio prolungato Pag. 67 RIFABUTINA 30 cps 150 mg Pag. 51 QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr 400 mg rilascio prolungato Pag. 67 RIFAMPICINA 1 fiala EV 600 mg + 1 fiala solv 10 ml Pag. 51 QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr 50 mg rilascio prolungato Pag. 67 RIFAMPICINA 8 cpr riv 450 mg Pag. 51 QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr riv 100 mg Pag. 67 RIFAMPICINA 8 cps 300 mg Pag. 51 QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr riv 200 mg Pag. 67 RIFAXIMINA 12 cpr riv 200 mg Pag. 22 QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr riv 300 mg Pag. 67 RISPERIDONE 60 cpr riv 1 mg Pag. 69 RAMIPRIL 14 cpr div 5 mg Pag. 38 RISPERIDONE 60 cpr riv 2 mg Pag. 69 RAMIPRIL 28 cpr div 10 mg Pag. 38 RISPERIDONE 60 cpr riv 3 mg Pag. 69 RAMIPRIL 28 cpr div 2,5 mg Pag. 38 RISPERIDONE 60 cpr riv 4 mg Pag. 69 RAMIPRIL/IDROCLOROTIAZIDE 14 cpr 2,5 mg + 12,5 mg Pag. 39 RISPERIDONE os gtt 100 ml 1 mg/ml Pag. 69 RAMIPRIL/IDROCLOROTIAZIDE 14 cpr 5 mg + 25 mg Pag. 39 RITODRINA CLORIDRATO 3 fiale EV 50 mg 5 ml Pag. 42 RANITIDINA CLORIDRATO 10 fiale 50 mg 5 ml Pag. 20 RIVAROXABAN 10 cpr riv 15 mg Pag. 27 RANITIDINA CLORIDRATO 20 cpr riv 150 mg Pag. 20 RIVAROXABAN 10 cpr riv 20 mg Pag. 27 RANITIDINA CLORIDRATO 20 cpr riv 300 mg Pag. 20 ROPINIROLO CLORIDRATO 21 cpr 2 mg Pag. 65 RANOLAZINA 60 cpr 375 mg rilascio prolungato Pag. 33 ROPINIROLO CLORIDRATO 28 cpr 2 mg rilascio prolungato Pag. 65 RANOLAZINA 60 cpr 500 mg rilascio prolungato Pag. 33 ROTIGOTINA 28 cerotti transd 2 mg/die Pag. 65 REBOXETINA METANSULFONATO 20 cpr 4 mg Pag. 71 SALBUTAMOLO SOLFATO soluz nebul 15 ml 500 mg/100 ml Pag. 72 Pagina 16

34 Principi Attivi in ordine alfabetico Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina SALBUTAMOLO SOLFATO sosp inal 200 erog 100 mcg Pag. 72 SODIO VALPROATO os soluz 40 ml 200 mg/ml Pag. 62 SALBUTAMOLO SOLFATO/IPRATROPIO BROMURO aerosol 200 erog Pag. 73 SOTALOLO CLORIDRATO 40 cpr 80 mg Pag. 34 SALBUTAMOLO SOLFATO/IPRATROPIO BROMURO os nebul soluz 15 ml mg/100 ml Pag. 73 SPIRAMICINA 12 cpr riv UI Pag. 49 SALMETEROLO XINAFOATO sosp inal 120 erog 25 mcg Pag. 72 SPIRONOLATTONE 10 cpr riv 100 mg Pag. 34 SALMETEROLO XINAFOATO/FLUTICASONE PROPIONATO polv inal 60 dosi 50/500 mcg Pag. 73 SPIRONOLATTONE 16 cps 25 mg Pag. 34 SALMETEROLO XINAFOATO/FLUTICASONE PROPIONATO sosp inal 120 erog 25/125 mcg Pag. 73 STRONZIO RANELATO 28 bust grat os 2 g Pag. 58 SALMETEROLO XINAFOATO/FLUTICASONE PROPIONATO sosp inal 120 erog 25/250 mcg Pag. 73 SUCRALFATO os grat 30 bust 2 g Pag. 20 SALMETEROLO XINAFOATO/FLUTICASONE PROPIONATO sosp inal 120 erog 25/50 mcg Pag. 73 SUMATRIPTAN SUCCINATO 2 siringhe SC 6 mg 0,5 ml Pag. 61 SCOPOLAMINA BUTILBROMURO 6 fiale IM EV 20 mg 1 ml Pag. 21 TACROLIMUS MONOIDRATO 10 fiale EV 5 mg 1 ml Pag. 56 SELEGILINA CLORIDRATO 50 cpr 5 mg Pag. 65 TACROLIMUS MONOIDRATO 30 cps 0,5 mg Pag. 56 SERTRALINA CLORIDRATO 30 cpr riv 100 mg Pag. 70 TACROLIMUS MONOIDRATO 30 cps 5 mg Pag. 56 SERTRALINA CLORIDRATO 30 cpr riv 50 mg Pag. 70 TACROLIMUS MONOIDRATO 60 cps 1 mg Pag. 56 SEVELAMER CARBONATO 180 cpr riv 800 mg Pag. 76 TACROLIMUS MONOIDRATO ung derm 30 g 0,1% Pag. 42 SEVELAMER CARBONATO 60 bust polv os 2,4 g Pag. 76 TAMOXIFENE CITRATO 20 cpr riv 20 mg Pag. 53 SIMVASTATINA 20 cpr riv 10 mg Pag. 41 TAMOXIFENE CITRATO 30 cpr 10 mg Pag. 53 SIMVASTATINA 28 cpr riv 20 mg Pag. 41 TAMSULOSINA CLORIDRATO 20 cps 0,4 mg rilascio modificato Pag. 43 SIMVASTATINA 28 cpr riv 40 mg Pag. 41 TAPENTADOLO CLORIDRATO 30 cpr 100 mg rilascio prolungato Pag. 61 SIROLIMUS 100 cpr riv 1 mg Pag. 56 TAPENTADOLO CLORIDRATO 30 cpr 150 mg rilascio prolungato Pag. 61 SIROLIMUS os soluz 60 ml + 30 siringhe 1 mg/ml Pag. 56 TAPENTADOLO CLORIDRATO 30 cpr 200 mg rilascio prolungato Pag. 61 SODIO POLISTIRENSOLFONATO os rett sosp 454 g Pag. 76 TAPENTADOLO CLORIDRATO 30 cpr 50 mg rilascio prolungato Pag. 61 Pagina 17

35 Principi Attivi in ordine alfabetico Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina TEICOPLANINA 1 fiala IM EV 200 mg + 1 fiala solv 3 ml Pag. 50 TIOTROPIO BROMURO soluz inal 60 dosi 2,5 mcg Pag. 74 TELMISARTAN 28 cpr 20 mg Pag. 39 TOBRAMICINA SOLFATO 1 fiala IM EV 100 mg 2 ml Pag. 49 TELMISARTAN 28 cpr 40 mg Pag. 39 TOBRAMICINA SOLFATO 1 fiala IM EV 150 mg 2 ml Pag. 49 TELMISARTAN 28 cpr 80 mg Pag. 39 TOPIRAMATO 60 cpr riv 100 mg Pag. 63 TELMISARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28 cpr 40 mg + 12,5 mg Pag. 40 TOPIRAMATO 60 cpr riv 25 mg Pag. 63 TELMISARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28 cpr 80 mg + 25 mg Pag. 40 TOPIRAMATO 60 cpr riv 50 mg Pag. 63 TEOFILLINA ANIDRA 30 cpr 200 mg rilascio prolungato Pag. 74 TORASEMIDE 14 cpr 10 mg Pag. 34 TEOFILLINA ANIDRA 30 cpr 300 mg rilascio prolungato Pag. 74 TRAMADOLO CLORIDRATO 20 cps 50 mg Pag. 61 TEOFILLINA os soluz 200 ml 0,67% Pag. 74 TRAMADOLO CLORIDRATO 5 fiale 100 mg 2 ml Pag. 61 TERAZOSINA CLORIDRATO 14 cpr 5 mg Pag. 43 TRAMADOLO CLORIDRATO os gtt 10 ml 100 mg/ml Pag. 61 TERAZOSINA CLORIDRATO 30 cpr 2 mg Pag. 43 TRAMADOLO CLORIDRATO os gtt 30 ml 100 mg/ml Pag. 61 TIAMAZOLO 100 cpr 5 mg Pag. 46 TRAVOPROST collirio 2,5 ml 40 mcg/ml Pag. 76 TIAPRIDE CLORIDRATO 10 fiale IM EV 100 mg 2 ml Pag. 68 TRAZODONE CLORIDRATO 20 cpr div 150 mg rilascio prolungato Pag. 71 TICAGRELOR 56 cpr riv 90 mg Pag. 27 TRAZODONE CLORIDRATO 30 cpr div 100 mg Pag. 71 TICLOPIDINA CLORIDRATO 30 cpr riv 250 mg Pag. 27 TRAZODONE CLORIDRATO 30 cpr div 50 mg Pag. 71 TIMOLOLO MALEATO collirio 5 ml 0,25% Pag. 75 TRAZODONE CLORIDRATO 30 cpr div 75 mg rilascio prolungato Pag. 71 TIMOLOLO MALEATO collirio 5 ml 0,5% Pag. 75 TRAZODONE CLORIDRATO os gtt 30 ml 25 mg/ml Pag. 71 TIMOLOLO MALEATO/BIMATOPROST collirio 3 ml 300 mcg/ml + 5 mg/ml Pag. 75 TRAZODONE CLORIDRATO os gtt 30 ml 60 mg/ml Pag. 71 TIMOLOLO MALEATO/TRAVOPROST collirio 2,5 ml 40 mcg/ml + 5 mg/ml Pag. 75 TRETINOINA 100 cps 10 mg Pag. 53 TIOTROPIO BROMURO 30 cps 18 mcg handhaler Pag. 74 TRIAMCINOLONE ACETONIDE 3 fiale 40 mg 1 ml Pag. 45 Pagina 18

36 Principi Attivi in ordine alfabetico Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina TRIFLUOPERAZINA DICLORIDRATO 30 cpr riv 2 mg Pag. 65 VERAPAMIL CLORIDRATO 5 fiale EV 5 mg 2 ml Pag. 36 TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOLO 1 fiala EV 80 mg/5 ml mg/5 ml Pag. 48 VILDAGLIPTIN/METFORMINA 60 cpr riv 50 mg mg Pag. 24 TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOLO 16 cpr 160 mg mg Pag. 48 WARFARIN SODICO 30 cpr div 5 mg Pag. 25 TRIPTORELINA 1 fiala 3,75 mg + 1 fiala solv 2 ml + 1 siringa Pag. 53 ZIPRASIDONE CLORIDRATO 56 cps 40 mg Pag. 66 TRIPTORELINA EMBONATO 1 fiala 11,25 mg + 1 fiala solv 2 ml + 1 siringa Pag. 53 ZIPRASIDONE CLORIDRATO 56 cps 60 mg Pag. 66 UROFOLLITROPINA 10 flaconcini 75 UI + 10 fiale Pag. 42 ZOFENOPRIL CALCIO 28 cpr riv 30 mg Pag. 38 VALACICLOVIR CLORIDRATO 21 cpr riv mg Pag. 52 ZUCLOPENTIXOLO DECANOATO 1 fiala IM 200 mg 1 ml rilascio prolungato Pag. 66 VALPROMIDE 30 cpr gastrores 300 mg Pag. 62 VALSARTAN 14 cpr riv 40 mg Pag. 39 VALSARTAN 28 cpr riv 160 mg Pag. 39 VALSARTAN 28 cpr riv 80 mg Pag. 39 VALSARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28 cpr riv 160 mg + 12,5 mg Pag. 40 VALSARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28 cpr riv 320 mg + 12,5 mg Pag. 40 VALSARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28 cpr riv 80 mg + 12,5 mg Pag. 40 VENLAFAXINA CLORIDRATO 10 cps 150 mg rilascio prolungato Pag. 71 VENLAFAXINA CLORIDRATO 14 cps 75 mg rilascio prolungato Pag. 71 VENLAFAXINA CLORIDRATO 28 cps 37,5 mg rilascio prolungato Pag. 71 VERAPAMIL CLORIDRATO 30 cpr 120 mg rilascio prolungato Pag. 36 VERAPAMIL CLORIDRATO 30 cpr riv 40 mg Pag. 36 VERAPAMIL CLORIDRATO 30 cpr riv 80 mg Pag. 36 Pagina 19

37 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD A02AD ASSOCIAZIONI FRA COMPOSTI DI ALLUMINIO, CALCIO E MAGNESIO Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) A02AD02 MAGALDRATO os gel 40 bust 80 mg/ml 10 ml 6,51 3,2g 0,65 AODV A02AD02 MAGALDRATO os gel 1 flacone 250 ml 80 mg/ml 4,39 3,2g 0,7 HSG - ICZ A02BA ANTAGONISTI DEI RECETTORI H2 A02BA02 RANITIDINA CLORIDRATO 20 cpr riv 150 mg 3,29 0,3g 0,33 NOTA 48 SI AODV - ICZ - MM - PM A02BA02 RANITIDINA CLORIDRATO 20 cpr riv 300 mg 7,42 0,3g 0,37 NOTA 48 SI ICZ A02BA02 RANITIDINA CLORIDRATO 10 fiale 50 mg 5 ml 6,72 0,3g 4,03 NOTA 48 SI AODV - HSG - PM A02BB PROSTAGLANDINE A02BB01 MISOPROSTOLO 50 cpr 200 mcg 13,97 0,8mg 1,12 NOTA 1 AODV A02BC INIBITORI DELLA POMPA ACIDA A02BC01 OMEPRAZOLO 14 cps 20 mg rilascio modificato 5,63 20mg 0,4 NOTA 1 / NOTA 48 A02BC03 LANSOPRAZOLO 14 cpr orodispers 30 mg 6,18 30mg 0,44 NOTA 1 / NOTA 48 A02BC02 PANTOPRAZOLO SODICO SESQUIIDRATO 14 cpr gastrores 40 mg 7,30 40mg 0,52 NOTA 1 / NOTA 48 A02BC02 PANTOPRAZOLO SODICO SESQUIIDRATO 14 cpr gastrores 20 mg 3,94 40mg 0,56 NOTA 1 / NOTA 48 A02BC05 ESOMEPRAZOLO MAGNESIO TRIIDRATO 14 cpr gastrores 20 mg 6,08 30mg 0,65 NOTA 1 / NOTA 48 A02BX ALTRI ANTIULCERA PEPTICA E MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOF. SI SI SI SI SI ICZ MM AODV - HSG - ICZ - MM AODV - ICZ AODV - ICZ - PM A02BX02 SUCRALFATO os grat 30 bust 2 g 4,92 4g 0,33 SI AODV - HSG - MM A03AX ALTRI FARMACI PER I DISTURBI DELLA FUNZIONE GASTROINTESTINAL A03AX12 FLOROGLUCINOLO 10 fiale IM EV 40 mg 4 ml 5,10 0,06g 0,76 AODV - HSG - ICZ (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 20

38 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD A03BA ALCALOIDI DELLA BELLADONNA, AMINE TERZIARIE Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) A03BA01 ATROPINA SOLFATO 5 fiale 0,5 mg 1 ml 1,59 1,5mg 0,95 SI ICZ - MM - PM A03BB ALCALOIDI DELLA BELLADONNA,COMPOSTI AMMONICI QUAT.SEMISINTET A03BB01 SCOPOLAMINA BUTILBROMURO 6 fiale IM EV 20 mg 1 ml 2,70 60mg 1,35 AODV - HSG - ICZ - MM - PM A03FA PROCINETICI A03FA01 METOCLOPRAMIDE CLORIDRATO 5 fiale IM EV 10 mg 2 ml 1,26 30mg 0,76 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM A03FA LEVOSULPIRIDE 6 fiale IM EV 25 mg 2 ml 3,56 0,075g 1,78 AODV - HSG - ICZ A03FA05 ALIZAPRIDE CLORIDRATO 6 fiale IM EV 50 mg 2 ml 4,98 0,15g 2,49 AODV - HSG - PM A04AA ANTAGONISTI DELLA SEROTONINA (5HT3) A04AA01 ONDANSETRONE CLORIDRATO 6 cpr riv 8 mg 38,69 16mg 12,9 SI PM A04AA02 GRANISETRONE CLORIDRATO 1 fiala EV 3 mg 3 ml 15,97 3mg 15,97 SI ICZ - PM A04AA01 ONDANSETRONE CLORIDRATO 1 fiala IM EV 8 mg 4 ml 8,21 16mg 16,42 SI ICZ A04AA01 ONDANSETRONE CLORIDRATO 1 fiala IM EV 4 mg 2 ml 6,19 16mg 24,76 SI ICZ - MM A05AA PREPARATI A BASE DI ACIDI BILIARI A05AA02 ACIDO URSODESOSSICOLICO 20 cps 300 mg 5,24 0,75g 0,66 NOTA 2 SI AODV - ICZ A05AA02 ACIDO URSODESOSSICOLICO 20 cps 150 mg 4,03 0,75g 1,01 NOTA 2 SI HSG - MM A06AD LASSATIVI AD AZIONE OSMOTICA A06AD11 LATTULOSIO scir 180 ml 66,7 g/100 ml 4,80 6,7g 0,27 HSG - ICZ A06AD12 LATTITOLO MONOIDRATO scir 500 ml 66,67 g/100 ml 12,55 10g 0,38 PM (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 21

39 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD A07AA ANTIBIOTICI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) A07AA02 NISTATINA os sosp UI/ml 100 ml 6,34 1,5MU 0,95 AODV - HSG - ICZ - MM - PM A07AA11 RIFAXIMINA 12 cpr riv 200 mg 8,32 0,6g 2,08 AODV - HSG - ICZ - MM A07AA06 PAROMOMICINA SOLFATO 16 cps 250 mg 10,45 3g 7,84 AODV - HSG A07EA CORTICOSTEROIDI AD AZIONE LOCALE A07EA07 BECLOMETASONE DIPROPIONATO 10 clismi 3 mg 60 ml sosp rett 26,62 3mg 2,66 HSG A07EC ACIDO AMINOSALICILICO ED ANALOGHI A07EC02 MESALAZINA 60 cpr gastrores 800 mg rilascio modificato 23,79 1,5g 0,74 SI AODV - ICZ A07EC02 MESALAZINA 60 cpr gastrores 800 mg 23,79 1,5g 0,74 SI ICZ A07EC02 MESALAZINA 60 cpr gastrores 400 mg rilascio modificato 15,07 1,5g 0,94 SI AODV - HSG - ICZ A07EC02 MESALAZINA 60 cpr gastrores 400 mg 15,07 1,5g 0,94 SI ICZ A07EC02 MESALAZINA 7 clismi 4 g 100 ml sosp rett 34,44 1,5g 1,84 SI AODV A09AA PREPARATI A BASE DI ENZIMI A09AA02 PANCRELIPASI 100 cps 150 mg rilascio modificato 17,31 6UD 1,04 ICZ A10AB INSULINE ED ANALOGHI INIETTABILI AD AZIONE RAPIDA A10AB01 INSULINA UMANA DA DNA RICOMBINANTE 1 fiala UI 10 ml 14,72 40U 0,59 AODV - HSG - ICZ - MM - PM A10AB06 INSULINA GLULISINA solostar 5 penne SC 300 UI 3 ml 49,39 40U 1,32 AODV - ICZ - MM A10AB04 INSULINA LISPRO DA DNA RICOMBINANTE KWIKPEN 5 penne SC EV 300 UI 3 ml 52,36 40U 1,4 AODV - HSG - ICZ A10AB05 INSULINA ASPART FLEXPEN 5 cartucce SC 300 UI 3 ml 52,36 40U 1,4 ICZ (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 22

40 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD A10AC INSULINE ED ANALOGHI INIETTABILI AD AZIONE INTERMEDIA Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) A10AC01 INSULINA UMANA ISOFANO DA DNA RICOMBINANTE 1 fiala SC IM UI 10 ml 14,72 40U 0,59 AODV - ICZ - MM - PM A10AD INSULINE E ANALOGHI INIET., AZ.INTERM.O LUNGA ASSOC.A RAPIDA A10AD01 INSULINA UMANA DA DNA RICOMBINANTE/INSULINA UMANA ISOFANO DA DNA RICOMBINANTE 1 fiala UI 10 ml 14,72 40U 0,59 ICZ - PM A10AD04 INSULINA LISPRO DA DNA RICOMB/INSULINA LISPRO PROTAMINA MIX 50 KWIKPEN 5 penne SC 100 UI/ml 3 ml 52,36 40U 1,4 ICZ A10AD05 INSULINA ASPART SOLUBILE/INSULINA ASPART PROTAMINO CRISTALLIZZATA FLEXPEN 5 cartucce 3 ml 300 UI 52,36 40U 1,4 ICZ A10AD04 INSULINA LISPRO DA DNA RICOMB/INSULINA LISPRO PROTAMINA MIX 25 KWIKPEN 5 penne SC 100 UI/ml 3 ml 52,36 40U 1,4 ICZ A10AE INSULINE ED ANALOGHI INIETTABILI AD AZIONE LENTA A10AE04 INSULINA GLARGINE solostar 5 penne SC 300 UI 3 ml 79,85 40U 2,13 PHT AODV - ICZ - MM A10AE05 INSULINA DETEMIR FLEXPEN 5 cartucce SC 300 UI 3 ml 79,85 40U 2,13 PHT AODV - HSG - ICZ A10BA BIGUANIDI A10BA02 METFORMINA CLORIDRATO 60 cpr riv mg 3,64 2g 0,12 SI ICZ - PM A10BA02 METFORMINA CLORIDRATO 40 cpr riv 850 mg 2,53 2g 0,15 SI AODV - HSG - ICZ A10BA02 METFORMINA CLORIDRATO 30 cpr riv 500 mg 1,27 2g 0,17 SI AODV - HSG - ICZ - MM A10BB SULFONAMIDI, DERIVATI DELL'UREA A10BB09 GLICLAZIDE 40 cpr 80 mg 3,34 60mg 0,06 SI AODV A10BB12 GLIMEPIRIDE 30 cpr 2 mg 2,12 2mg 0,07 SI AODV - ICZ A10BB09 GLICLAZIDE 60 cpr 30 mg rilascio modificato 6,80 60mg 0,23 SI HSG - ICZ - PM (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 23

41 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD A10BD ASSOCIAZIONI DI IPOGLICEMIZZANTI ORALI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) A10BD02 METFORMINA CLORIDRATO/GLIBENCLAMIDE 36 cpr riv div 5 mg mg 2,35 2UD 0,13 SI ICZ A10BD06 PIOGLITAZONE CLORIDRATO/GLIMEPIRIDE 28 cpr 30 mg + 4 mg 56,24 1UD 2,01 PHT ICZ A10BD08 VILDAGLIPTIN/METFORMINA 60 cpr riv 50 mg mg 66,79 2UD 2,23 PHT con P.T. ICZ A10BD02 METFORMINA CLORIDRATO/GLIBENCLAMIDE 40 cpr riv 2,5 mg mg 4,34 N.D. AODV - HSG - ICZ - MM - PM A10BF INIBITORI DELL'ALFA-GLUCOSIDASI A10BF01 ACARBOSIO 40 cpr 100 mg 5,63 0,3g 0,42 SI ICZ A10BG TIAZOLINDIONI A10BG03 PIOGLITAZONE CLORIDRATO 28 cpr 30 mg 15,00 30mg 0,54 PHT SI ICZ A10BG03 PIOGLITAZONE CLORIDRATO 28 cpr 15 mg 10,00 30mg 0,71 PHT SI ICZ A10BX ALTRI IPOGLICEMIZZANTI, ESCLUSE LE INSULINE A10BX02 REPAGLINIDE 90 cpr 2 mg 7,80 4mg 0,17 SI AODV A10BX02 REPAGLINIDE 90 cpr 1 mg 7,80 4mg 0,35 SI AODV - HSG - ICZ A10BX02 REPAGLINIDE 90 cpr 0,5 mg 7,80 4mg 0,69 SI HSG A11CC VITAMINA D ED ANALOGHI A11CC05 COLECALCIFEROLO 2 fiale IM os 1 ml UI/ml 3,50 20mcg 0 HSG A11CC05 COLECALCIFEROLO os gtt 10 ml UI/ml 4,50 20mcg 0,04 SI HSG A11CC04 CALCITRIOLO 30 cps 0,50 mcg 6,63 1mcg 0,44 SI AODV - ICZ A11CC04 CALCITRIOLO 30 cps 0,25 mcg 3,97 1mcg 0,53 SI AODV - HSG - ICZ (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 24

42 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD A12AA CALCIO Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) A12AA20 CALCIO LATTOGLUCONATO/CALCIO CARBONATO 30 bust grat eff mg 7,19 0,5g 0,12 AODV A12AA04 CALCIO CARBONATO 30 cpr eff mg 4,52 3g 0,45 SI HSG - MM A12AA12 CALCIO ACETATO ANIDRO 200 cps 667 mg 33,10 2g 0,5 HSG A12AX CALCIO, ASSOCIAZIONI CON VITAMINA D E/O ALTRI FARMACI A12AX CALCIO CARBONATO/COLECALCIFEROLO 30 bust grat eff 1 g UI 4,23 1UD 0,14 SI ICZ - MM A12AX CALCIO CARBONATO/COLECALCIFEROLO 60 cpr mast 600 mg UI 7,61 2UD 0,25 SI ICZ A12BA POTASSIO A12BA01 POTASSIO CLORURO 40 cpr 600 mg 3,78 3g 0,47 AODV - HSG - ICZ - MM - PM B01AA ANTAGONISTI DELLA VITAMINA K B01AA03 WARFARIN SODICO 30 cpr div 5 mg 2,17 7,5mg 0,11 AODV - HSG - ICZ - MM - PM B01AA07 ACENOCUMAROLO 20 cpr div 4 mg 2,03 5mg 0,13 AODV - HSG - ICZ - MM - PM B01AA07 ACENOCUMAROLO 20 cpr 1 mg 1,91 5mg 0,48 AODV - HSG - MM (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 25

43 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD B01AB EPARINICI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) B01AB05 ENOXAPARINA SODICA 10 fialesiringhe SC UI 0,8 ml 76,12 2TU 1,9 PHT AODV - HSG - ICZ B01AB01 EPARINA SODICA 10 fiale SC EV UI 0,5 ml 26,81 10TU 2,14 PHT ICZ B01AB06 NADROPARINA CALCICA 2 siringhe SC UI 0,6 ml 17,40 2,85TU 2,17 PHT ICZ B01AB06 NADROPARINA CALCICA 2 siringhe SC UI 0,8 ml 23,18 2,85TU 2,17 PHT ICZ B01AB05 ENOXAPARINA SODICA 10 fialesiringhe SC UI 0,6 ml 67,02 2TU 2,23 PHT AODV - HSG - ICZ - MM - PM B01AB06 NADROPARINA CALCICA 10 siringhe SC UI 0,8 ml 64,80 2,85TU 2,43 PHT AODV - PM B01AB12 BEMIPARINA SODICA 10 siringhe SC UI 0,2 ml 37,71 2,5TU 2,69 PHT ICZ B01AB05 ENOXAPARINA SODICA 6 siringhe UI 0,4 ml 32,70 2TU 2,72 PHT AODV - HSG - ICZ - MM - PM B01AB01 EPARINA CALCICA 10 siringhe SC UI 0,5 ml 34,11 10TU 2,73 PHT AODV B01AB06 NADROPARINA CALCICA 10 siringhe SC UI 0,6 ml 57,09 2,85TU 2,85 PHT AODV - ICZ - PM B01AB05 ENOXAPARINA SODICA 6 siringhe UI 0,2 ml 17,24 2TU 2,87 PHT AODV - HSG - ICZ - MM - PM B01AB01 EPARINA SODICA 1 fiala UI 10 ml 14,46 10TU 2,89 PHT AODV B01AB06 NADROPARINA CALCICA 6 siringhe SC UI 0,3 ml 19,18 2,85TU 3,2 PHT AODV - ICZ - PM B01AB06 NADROPARINA CALCICA 6 siringhe SC UI 0,4 ml 25,87 2,85TU 3,23 PHT AODV - ICZ - PM B01AB01 EPARINA CALCICA 10 siringhe SC UI 0,2 ml 18,62 10TU 3,72 PHT AODV (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 26

44 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD B01AC ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI, ESCLUSA L'EPARINA Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) B01AC06 ACIDO ACETILSALICILICO 30 cpr gastrores 100 mg 1,41 1cpr 0,05 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM B01AC06 LISINA ACETILSALICILATO 30 bust polv os 75 mg 2,32 1buste 0,08 ICZ B01AC06 LISINA ACETILSALICILATO 30 bust polv os 160 mg 3,00 1buste 0,1 AODV - ICZ - MM - PM B01AC06 LISINA ACETILSALICILATO 30 bust polv os 300 mg 3,00 1buste 0,1 AODV B01AC06 ACIDO ACETILSALICILICO/MAGNESIO IDROSSIDO/ALGELDRATO 20 cpr div 300 mg 2,32 1cpr 0,12 MM B01AC05 TICLOPIDINA CLORIDRATO 30 cpr riv 250 mg 3,27 0,5g 0,22 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM B01AC04 CLOPIDOGREL IDROGENOSOLFATO 28 cpr riv 75 mg 12,50 75mg 0,45 PHT SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM B01AC30 DIPIRIDAMOLO/ACIDO ACETILSALICILICO 60 cps 200 mg + 25 mg rilascio modificato 22,73 2UD 0,76 AODV B01AC30 CLOPIDOGREL IDROGENOSOLFATO/ACIDO ACETILSALICILICO 28 cpr riv 75 mg mg 24,21 1UD 0,86 PHT AODV B01AC22 PRASUGREL CLORIDRATO 28 cpr riv 10 mg 72,15 10mg 2,58 PHT con P.T. AODV - HSG B01AC24 TICAGRELOR 56 cpr riv 90 mg 106,68 0,18g 3,81 PHT con P.T. AODV - HSG B01AC22 PRASUGREL CLORIDRATO 28 cpr riv 5 mg 72,15 10mg 5,15 PHT con P.T. HSG B01AE INIBITORI DIRETTI DELLA TROMBINA B01AE07 DABIGATRAN ETEXILATO MESILATO 60 cps 150 mg 110,53 0,22g 2,7 PHT con P.T. AODV - PM B01AF INIBITORI DIRETTI DEL FATTORE XA B01AF02 APIXABAN 60 cpr riv 5 mg 110,53 5mg 1,84 PHT con P.T. AODV - PM B01AF02 APIXABAN 60 cpr 2,5 mg 110,53 5mg 3,68 PHT con P.T. AODV B01AF01 RIVAROXABAN 10 cpr riv 20 mg 101,85 10mg 5,09 PHT con P.T. AODV B01AF01 RIVAROXABAN 10 cpr riv 15 mg 152,77 10mg 10,18 PHT con P.T. AODV (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 27

45 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD B01AX ALTRI ANTITROMBOTICI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) B01AX05 FONDAPARINUX SODICO 10 siringhe SC 2,5 mg 0,5 ml 67,45 2,5mg 6,74 PHT AODV - HSG - PM B01AX05 FONDAPARINUX SODICO 10 siringhe SC 7,5 mg 0,6 ml 207,01 2,5mg 6,9 PHT AODV - HSG - ICZ B02AA AMINOACIDI B02AA02 ACIDO TRANEXAMICO 6 fiale IM EV OS 500 mg 5 ml 4,28 2g 2,85 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM B02BA VITAMINA K B02BA01 FITOMENADIONE PRIMA INFANZIA 5 fiale IM OS 2 mg 0,2 ml 4,13 20mg 8,26 AODV B02BA01 FITOMENADIONE 3 fiale IM OS 10 mg 1 ml 1,86 20mg 1,24 AODV - HSG - ICZ - MM B03AA FERRO BIVALENTE, PREPARATI ORALI B03AA07 FERROSO SOLFATO 40 cpr riv 105 mg rilascio controllato 4,99 0,2g 0,24 AODV - ICZ - MM - PM B03BA VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA E DERIVATI) B03BA01 CIANOCOBALAMINA 5 fiale mcg 1 ml 4,71 20mcg 0,02 AODV - ICZ B03BB ACIDO FOLICO E DERIVATI B03BB01 ACIDO FOLICO 20 cps 5 mg 3,60 0,4mg 0,01 ICZ - MM (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 28

46 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD B03XA ALTRI PREPARATI ANTIANEMICI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) B03XA01 EPOETINA ZETA BIOSIMILARE 1 siringa UI 0,75 ml 290,45 1TU 9,68 PHT con P.T. HSG B03XA02 DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 500 mcg 1 ml 1.266,07 4,5mcg 11,39 PHT con P.T. HSG B03XA01 EPOETINA BETA 1 siringa EV SC UI 372,67 1TU 12,42 PHT con P.T. HSG - ICZ B03XA01 EPOETINA BETA 1 siringa EV SC UI 51,22 1TU 12,8 PHT con P.T. AODV - HSG - ICZ B03XA01 EPOETINA BETA 1 siringa EV SC UI 64,01 1TU 12,8 PHT con P.T. HSG B03XA01 EPOETINA BETA 1 siringa EV SC UI 38,43 1TU 12,81 PHT con P.T. AODV - HSG B03XA01 EPOETINA BETA 1 siringa EV SC UI 76,85 1TU 12,81 PHT con P.T. HSG B03XA01 EPOETINA BETA 1 siringa EV SC UI 128,07 1TU 12,81 PHT con P.T. HSG B03XA01 EPOETINA BETA 1 siringa EV SC UI 25,63 1TU 12,82 PHT con P.T. AODV - HSG B03XA03 METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 30 mcg 0,3 ml 100,54 4mcg 13,41 PHT con P.T. HSG B03XA03 METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 50 mcg 0,3 ml 167,57 4mcg 13,41 PHT con P.T. HSG B03XA03 METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 75 mcg 0,3 ml 251,35 4mcg 13,41 PHT con P.T. HSG B03XA03 METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 100 mcg 0,3 ml 335,13 4mcg 13,41 PHT con P.T. HSG B03XA03 METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 120 mcg 0,3 ml 402,16 4mcg 13,41 PHT con P.T. HSG B03XA03 METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 150 mcg 0,3 ml 502,70 4mcg 13,41 PHT con P.T. HSG B03XA03 METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 200 mcg 0,3 ml 670,27 4mcg 13,41 PHT con P.T. HSG B03XA03 METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 250 mcg 0,3 ml 837,84 4mcg 13,41 PHT con P.T. HSG B03XA03 METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA BETA 1 siringa SC EV 360 mcg 0,6 ml 1.206,48 4mcg 13,41 PHT con P.T. HSG (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 29

47 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) B03XA01 EPOETINA ZETA BIOSIMILARE 1 siringa UI 0,6 ml 28,09 1TU 14,04 PHT con P.T. HSG B03XA01 EPOETINA ZETA BIOSIMILARE 1 siringa UI 0,9 ml 42,15 1TU 14,05 PHT con P.T. HSG B03XA01 EPOETINA ZETA BIOSIMILARE 1 siringa UI 0,4 ml 56,23 1TU 14,06 PHT con P.T. HSG B03XA01 EPOETINA ALFA BIOSIMILARE 1 siringa UI 0,4 ml 56,23 1TU 14,06 PHT con P.T. ICZ B03XA01 EPOETINA ZETA BIOSIMILARE 1 siringa UI 0,5 ml 70,28 1TU 14,06 PHT con P.T. HSG B03XA01 EPOETINA ZETA BIOSIMILARE 1 siringa UI 0,8 ml 112,44 1TU 14,06 PHT con P.T. HSG B03XA01 EPOETINA ALFA BIOSIMILARE 1 siringa SC EV UI 0,8 ml 112,44 1TU 14,06 PHT con P.T. ICZ B03XA01 EPOETINA ZETA BIOSIMILARE 1 siringa UI 1 ml 140,58 1TU 14,06 PHT con P.T. HSG B03XA02 DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 10 mcg 0,4 ml 32,31 4,5mcg 14,54 PHT con P.T. HSG B03XA02 DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 20 mcg 0,5 ml 64,61 4,5mcg 14,54 PHT con P.T. AODV - HSG B03XA02 DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 30 mcg 0,3 ml 96,92 4,5mcg 14,54 PHT con P.T. AODV - HSG B03XA02 DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 40 mcg 0,4 ml 129,23 4,5mcg 14,54 PHT con P.T. HSG B03XA02 DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 50 mcg 0,5 ml 161,55 4,5mcg 14,54 PHT con P.T. AODV - HSG B03XA02 DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 60 mcg 0,3 ml 193,86 4,5mcg 14,54 PHT con P.T. AODV B03XA02 DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 80 mcg 0,4 ml 258,47 4,5mcg 14,54 PHT con P.T. HSG B03XA02 DARBEPOETINA ALFA 1 siringa SC EV 150 mcg 0,3 ml 484,63 4,5mcg 14,54 PHT con P.T. HSG B03XA01 EPOETINA ALFA 1 siringa UI 0,5 ml 33,05 1TU 16,52 PHT con P.T. AODV - HSG - PM B03XA01 EPOETINA ALFA 1 siringa EV SC UI 0,6 ml 99,19 1TU 16,53 PHT con P.T. AODV - HSG - PM B03XA01 EPOETINA ALFA 1 siringa UI 0,5 ml 16,54 1TU 16,54 PHT con P.T. AODV (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 30

48 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) B03XA01 EPOETINA ALFA 1 siringa UI 0,4 ml 66,15 1TU 16,54 PHT con P.T. AODV - HSG - PM B03XA01 EPOETINA ALFA 1 siringa EV SC UI 0,8 ml 132,28 1TU 16,54 PHT con P.T. HSG B03XA01 EPOETINA ALFA 1 siringa UI 1 ml 165,40 1TU 16,54 PHT con P.T. HSG C01AA GLICOSIDI DIGITALICI C01AA05 DIGOSSINA 30 cpr 0,25 mg 2,32 0,25mg 0,08 AODV - HSG - ICZ - MM - PM C01AA08 METILDIGOSSINA os gtt 10 ml 0,6% 3,36 0,2mg 0,11 ICZ - PM C01AA05 DIGOSSINA 30 cpr 0,125 mg 2,07 0,25mg 0,14 AODV - ICZ - MM - PM C01AA05 DIGOSSINA 30 cpr 0,0625 mg 2,01 0,25mg 0,27 MM - PM C01AA05 DIGOSSINA 6 fiale 0,5 mg 2 ml 4,70 0,25mg 0,39 AODV - HSG - ICZ - MM - PM C01BC ANTIARITMICI, CLASSE IC C01BC03 PROPAFENONE CLORIDRATO 30 cpr riv 300 mg 6,46 0,3g 0,22 SI AODV - ICZ - MM - PM C01BC03 PROPAFENONE CLORIDRATO 30 cpr riv 150 mg 3,54 0,3g 0,24 SI HSG - ICZ - MM - PM C01BC03 PROPAFENONE CLORIDRATO 28 cps 325 mg rilascio prolungato 8,59 0,3g 0,28 ICZ C01BC03 PROPAFENONE CLORIDRATO 28 cps 425 mg rilascio prolungato 13,22 0,3g 0,33 ICZ C01BC04 FLECAINIDE ACETATO 20 cpr 100 mg 6,14 0,2g 0,61 SI AODV - HSG - ICZ - PM C01BC03 PROPAFENONE CLORIDRATO 5 fiale EV 70 mg 20 ml 12,83 0,3g 11 AODV - ICZ - MM - PM C01BD ANTIARITMICI, CLASSE III C01BD01 AMIODARONE CLORIDRATO 20 cpr 200 mg 4,52 0,2g 0,23 SI AODV - HSG - ICZ - MM PM C01BD07 DRONEDARONE CLORIDRATO 60 cpr riv 400 mg 100,09 0,8g 3,34 PHT con P.T. AODV - ICZ (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 31

49 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD C01CA ADRENERGICI E DOPAMINERGICI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) C01CA24 ADRENALINA 5 fiale 1 mg 1 ml 1,44 0,5mg 0,14 SI AODV - HSG - ICZ - MM C01CA24 ADRENALINA 5 fiale 0,5 mg 1 ml 1,17 0,5mg 0,23 SI ICZ - PM C01DA NITRATI ORGANICI C01DA14 ISOSORBIDE MONONITRATO 50 cpr 20 mg 3,23 40mg 0,13 SI HSG - ICZ - MM - PM C01DA14 ISOSORBIDE MONONITRATO 30 cpr 40 mg 3,77 40mg 0,13 SI ICZ - PM - MM C01DA14 ISOSORBIDE MONONITRATO 30 cpr 60 mg cessione ritardata 6,50 40mg 0,14 SI AODV - ICZ C01DA14 ISOSORBIDE MONONITRATO 30 cps 50 mg rilascio modificato 6,54 40mg 0,17 SI ICZ - MM C01DA08 ISOSORBIDE DINITRATO 40 cps 40 mg rilascio modificato 4,96 60mg 0,19 HSG - ICZ C01DA14 ISOSORBIDE MONONITRATO 30 cps 80 mg rilascio prolungato 17,24 40mg 0,29 ICZ C01DA08 ISOSORBIDE DINITRATO 50 cpr sublinguali 5 mg 1,45 20mg 0,12 AODV - ICZ - MM - PM C01DA02 NITROGLICERINA 70 cpr riv 0,3 mg 3,72 2,5mg 0,44 MM - PM C01DA02 NITROGLICERINA 15 cerotti transd 10 mg/die 6,86 5mg 0,23 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM C01DA02 NITROGLICERINA 10 cerotti transd 15 mg/die 8,31 5mg 0,28 SI ICZ C01DA02 NITROGLICERINA 15 cerotti transd 5 mg/die 6,08 5mg 0,41 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 32

50 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD C01EB ALTRI PREPARATI CARDIACI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) C01EB17 IVABRADINA CLORIDRATO 56 cpr riv 7,5 mg 70,56 10mg 1,68 PHT HSG - ICZ C01EB17 IVABRADINA CLORIDRATO 56 cpr riv 5 mg 70,56 10mg 2,52 PHT AODV - HSG - ICZ C01EB18 RANOLAZINA 60 cpr 500 mg rilascio prolungato 79,96 1,5g 4 PHT con P.T. AODV C01EB18 RANOLAZINA 60 cpr 375 mg rilascio prolungato 79,96 1,5g 5,33 PHT con P.T. AODV C02AC AGONISTI DEI RECETTORI DELL'IMIDAZOLINA C02AC01 CLONIDINA 2 cerotti transd 2,5 mg 8,92 N.D. AODV - HSG - ICZ - MM - PM C02AC01 CLONIDINA 2 cerotti transd 5 mg 8,92 N.D. AODV - HSG - ICZ - MM - PM C02CA BLOCCANTI DEI RECETTORI ALFA-ADRENERGICI C02CA04 DOXAZOSINA MESILATO 20 cpr 4 mg 6,48 4mg 0,32 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM C02CA04 DOXAZOSINA MESILATO 30 cpr div 2 mg 7,43 4mg 0,5 SI AODV - MM - ICZ - PM C03AA TIAZIDI, NON ASSOCIATE C03AA03 IDROCLOROTIAZIDE 20 cpr 25 mg 1,75 25mg 0,09 SI AODV C03BA SULFONAMIDI, NON ASSOCIATE C03BA08 METOLAZONE 50 cpr 5 mg 5,10 5mg 0,1 AODV C03BA11 INDAPAMIDE 30 cpr riv 1,5 mg rilascio prolungato 5,39 2,5mg 0,3 SI ICZ (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 33

51 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD C03CA SULFONAMIDI, NON ASSOCIATE Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) C03CA01 FUROSEMIDE 20 cpr 500 mg 12,41 40mg 0,05 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM C03CA01 FUROSEMIDE 30 cpr 25 mg 1,46 40mg 0,08 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM C03CA04 TORASEMIDE 14 cpr 10 mg 2,30 15mg 0,25 SI ICZ C03CA01 FUROSEMIDE 5 fiale EV 250 mg 25 ml 13,38 40mg 0,43 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM C03CA01 FUROSEMIDE 5 fiale 20 mg 2 ml 1,72 40mg 0,69 SI ICZ - MM - PM C03DA ANTAGONISTI DELL'ALDOSTERONE C03DA02 POTASSIO CANRENOATO 20 cpr 100 mg 3,59 0,1g 0,18 SI AODV - ICZ - PM C03DA02 POTASSIO CANRENOATO 20 cpr riv 200 mg 13,31 0,1g 0,33 PM C03DA01 SPIRONOLATTONE 10 cpr riv 100 mg 4,94 75mg 0,37 AODV - HSG - ICZ - MM - PM C03DA01 SPIRONOLATTONE 16 cps 25 mg 2,33 75mg 0,44 AODV - ICZ - MM - PM C03EA DIURET.AD AZIONE DIURET.MINORE ASSOC.A FARMACI RISPAR.DI POT C03EA01 AMILORIDE CLORIDRATO/IDROCLOROTIAZIDE 20 cpr 5 mg + 50 mg 2,53 1cpr 0,13 AODV - HSG - ICZ - MM - PM C03EA14 POTASSIO CANRENOATO/BUTIZIDE 20 cpr riv 50 mg + 5 mg 6,11 1,5cpr 0,46 ICZ C03EB DIURET.AD AZIONE DIURET.MAGGIORE ASSOC.A FARM.RISPARM.DI POT C03EB01 FUROSEMIDE/SPIRONOLATTONE 20 cps 25 mg + 37 mg 5,40 2cpr 0,54 MM C07AA BETABLOCCANTI, NON SELETTIVI C07AA07 SOTALOLO CLORIDRATO 40 cpr 80 mg 3,38 0,16g 0,17 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM C07AA05 PROPRANOLOLO CLORIDRATO 30 cpr 40 mg 1,86 0,16g 0,25 AODV - HSG - ICZ - MM - PM (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 34

52 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD C07AB BETABLOCCANTI, SELETTIVI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) C07AB03 ATENOLOLO 50 cpr riv 100 mg 6,02 75mg 0,09 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM C07AB02 METOPROLOLO TARTRATO 30 cpr 100 mg 2,95 0,15g 0,15 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM C07AB12 NEBIVOLOLO CLORIDRATO 28 cpr 5 mg 6,10 5mg 0,22 SI AODV - HSG - ICZ - MM C07AB07 BISOPROLOLO EMIFUMARATO 28 cpr riv 3,75 mg 2,84 10mg 0,27 SI ICZ C07AB07 BISOPROLOLO EMIFUMARATO 28 cpr riv 5 mg 4,48 10mg 0,32 SI AODV - ICZ C07AB07 BISOPROLOLO EMIFUMARATO 28 cpr riv 2,5 mg 2,62 10mg 0,37 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM C07AB07 BISOPROLOLO EMIFUMARATO 28 cpr riv 1,25 mg 2,41 10mg 0,69 SI AODV - HSG - ICZ - PM C07AG BLOCCANTI DEI RECETTORI ALFA E BETA ADRENERGICI C07AG02 CARVEDILOLO 30 cpr 25 mg 6,06 37,5mg 0,3 SI AODV - ICZ - MM C07AG02 CARVEDILOLO 28 cpr 6,25 mg 3,62 37,5mg 0,78 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM C07BB BETABLOCCANTI SELETTIVI E TIAZIDI C07BB07 BISOPROLOLO EMIFUMARATO/IDROCLOROTIAZIDE 30 cpr riv 10 mg + 6,25 mg 4,23 1cpr 0,14 SI ICZ (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 35

53 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD C08CA DERIVATI DIIDROPIRIDINICI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) C08CA01 AMLODIPINA BESILATO 14 cpr 10 mg 3,26 5mg 0,12 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM C08CA13 LERCANIDIPINA CLORIDRATO 28 cpr riv 20 mg 9,12 10mg 0,16 SI ICZ - MM C08CA05 NIFEDIPINA 50 cpr riv 20 mg rilascio modificato 5,63 30mg 0,17 SI AODV - ICZ - MM - PM C08CA13 LERCANIDIPINA CLORIDRATO 28 cpr riv 10 mg 5,63 10mg 0,2 SI ICZ C08CA11 MANIDIPINA CLORIDRATO 28 cpr 20 mg 11,33 10mg 0,2 SI ICZ C08CA05 NIFEDIPINA 50 cps 10 mg 3,82 30mg 0,23 SI AODV - PM C08CA05 NIFEDIPINA 14 cpr 60 mg crono 8,21 30mg 0,29 SI PM C08CA09 LACIDIPINA 28 cpr riv div 4 mg 9,12 4mg 0,33 SI HSG - ICZ C08CA05 NIFEDIPINA os gtt 30 ml 2% 6,80 30mg 0,34 AODV - HSG - ICZ - MM - PM C08CA05 NIFEDIPINA 14 cpr 30 mg crono 5,52 30mg 0,39 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM C08CA05 NIFEDIPINA 14 cpr 20 mg crono 4,84 30mg 0,52 ICZ C08DA DERIVATI FENILALCHILAMINICI C08DA01 VERAPAMIL CLORIDRATO 30 cpr riv 80 mg 2,04 0,24g 0,2 SI AODV - HSG - ICZ - MM C08DA01 VERAPAMIL CLORIDRATO 30 cpr 120 mg rilascio prolungato 4,09 0,24g 0,27 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM C08DA01 VERAPAMIL CLORIDRATO 30 cpr riv 40 mg 1,49 0,24g 0,3 SI MM - PM C08DA01 VERAPAMIL CLORIDRATO 5 fiale EV 5 mg 2 ml 3,20 0,24g 30,72 AODV - HSG - ICZ - MM - PM (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 36

54 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD C08DB DERIVATI BENZOTIAZEPINICI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) C08DB01 DILTIAZEM CLORIDRATO 50 cpr 60 mg rilascio modificato 4,67 0,24g 0,37 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM C08DB01 DILTIAZEM CLORIDRATO 14 cpr 300 mg rilascio prolungato 6,64 0,24g 0,38 SI ICZ C08DB01 DILTIAZEM CLORIDRATO 24 cpr 120 mg rilascio prolungato 5,21 0,24g 0,43 SI ICZ - PM C08DB01 DILTIAZEM CLORIDRATO 28 cps 180 mg rilascio modificato 12,52 0,24g 0,6 SI ICZ C08DB01 DILTIAZEM CLORIDRATO 5 fiale 50 mg + 5 fiale solv 5 ml 11,35 0,24g 10,9 AODV - ICZ (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 37

55 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD C09AA ACE INIBITORI NON ASSOCIATI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) C09AA05 RAMIPRIL 28 cpr div 10 mg 5,79 2,5mg 0,05 SI ICZ C09AA05 RAMIPRIL 14 cpr div 5 mg 2,20 2,5mg 0,08 SI AODV - HSG - ICZ - MM C09AA05 RAMIPRIL 28 cpr div 2,5 mg 2,74 2,5mg 0,1 SI AODV - ICZ - MM - PM C09AA02 ENALAPRIL MALEATO 14 cpr 20 mg 2,94 10mg 0,1 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM C09AA04 PERINDOPRIL ARGININA 30 cpr riv 10 mg 7,14 4mg 0,1 SI ICZ C09AA03 LISINOPRIL DIIDRATO 14 cpr 20 mg 3,30 10mg 0,12 SI HSG - ICZ - PM C09AA07 BENAZEPRIL CLORIDRATO 14 cpr riv 10 mg 2,93 7,5mg 0,16 SI ICZ C09AA01 CAPTOPRIL 50 cpr 25 mg 4,23 50mg 0,17 SI AODV - HSG - ICZ - PM C09AA04 PERINDOPRIL ARGININA 30 cpr riv 5 mg 7,14 4mg 0,19 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM C09AA09 FOSINOPRIL SODICO 14 cpr 20 mg 3,73 15mg 0,2 SI ICZ C09AA02 ENALAPRIL MALEATO 28 cpr 5 mg 3,09 10mg 0,22 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM C09AA03 LISINOPRIL DIIDRATO 14 cpr 5 mg 2,10 10mg 0,3 SI PM C09AA15 ZOFENOPRIL CALCIO 28 cpr riv 30 mg 8,89 30mg 0,32 SI AODV - HSG (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 38

56 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD C09BA ACE INIBITORI E DIURETICI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) C09BA05 RAMIPRIL/IDROCLOROTIAZIDE 14 cpr 2,5 mg + 12,5 mg 1,74 1cpr 0,12 SI ICZ - MM C09BA05 RAMIPRIL/IDROCLOROTIAZIDE 14 cpr 5 mg + 25 mg 2,38 1cpr 0,17 SI ICZ - MM C09BA03 LISINOPRIL DIIDRATO/IDROCLOROTIAZIDE 14 cpr 20 mg + 12,5 mg 2,80 1cpr 0,2 SI ICZ C09BA02 ENALAPRIL MALEATO/IDROCLOROTIAZIDE 14 cpr 20 mg + 12,5 mg 4,40 1cpr 0,31 SI ICZ - MM C09BA04 PERINDOPRIL ARGININA/INDAPAMIDE 30 cpr riv 5 mg + 1,25 mg 10,40 1cpr 0,35 SI ICZ C09CA ANTAGONISTI DELL'ANGIOTENSINA II, NON ASSOCIATI C09CA07 TELMISARTAN 28 cpr 80 mg 5,50 40mg 0,1 SI HSG - ICZ C09CA03 VALSARTAN 28 cpr riv 160 mg 7,20 80mg 0,13 SI AODV - HSG - ICZ - PM C09CA07 TELMISARTAN 28 cpr 40 mg 4,00 40mg 0,14 SI ICZ C09CA04 IRBESARTAN 28 cpr 300 mg 8,65 0,15g 0,15 SI ICZ C09CA03 VALSARTAN 28 cpr riv 80 mg 5,60 80mg 0,2 SI AODV - ICZ - PM C09CA06 CANDESARTAN CILEXETIL 28 cpr 8 mg 5,83 8mg 0,21 SI PM C09CA04 IRBESARTAN 28 cpr 150 mg 6,44 0,15g 0,23 SI AODV - ICZ - MM - PM C09CA07 TELMISARTAN 28 cpr 20 mg 3,80 40mg 0,27 SI ICZ C09CA01 LOSARTAN POTASSICO 28 cpr riv 50 mg 8,25 50mg 0,29 SI HSG - ICZ - MM C09CA03 VALSARTAN 14 cpr riv 40 mg 2,40 80mg 0,34 SI AODV - HSG - ICZ - PM (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 39

57 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD C09DA ANTAGONISTI DELL'ANGIOTENSINA II E DIURETICI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) C09DA03 VALSARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28 cpr riv 80 mg + 12,5 mg 4,95 1cpr 0,18 SI ICZ C09DA04 IRBESARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28 cpr 150 mg + 12,5 mg 5,77 1cpr 0,21 SI ICZ C09DA03 VALSARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28 cpr riv 160 mg + 12,5 mg 6,15 1cpr 0,22 SI ICZ C09DA07 TELMISARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28 cpr 40 mg + 12,5 mg 6,50 1cpr 0,23 SI ICZ C09DA01 LOSARTAN POTASSICO/IDROCLOROTIAZIDE 28 cpr riv 100 mg + 25 mg 6,90 1cpr 0,25 SI ICZ C09DA01 LOSARTAN POTASSICO/IDROCLOROTIAZIDE 28 cpr riv 50 mg + 12,5 mg 6,90 1cpr 0,25 SI ICZ C09DA07 TELMISARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28 cpr 80 mg + 25 mg 7,35 1cpr 0,26 SI ICZ C09DA04 IRBESARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28 cpr 300 mg + 12,5 mg 7,79 1cpr 0,28 SI ICZ C09DA03 VALSARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28 cpr riv 320 mg + 12,5 mg 9,00 1cpr 0,32 SI ICZ C09DA06 CANDESARTAN CILEXETIL/IDROCLOROTIAZIDE 28 cpr 32 mg + 12,5 mg 9,13 1cpr 0,33 SI ICZ (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 40

58 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD C10AA INIBITORI DELLA HMG COA REDUTTASI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) C10AA05 ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO 30 cpr riv 80 mg 13,00 20mg 0,11 NOTA 13 SI AODV - HSG - PM C10AA05 ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO 30 cpr riv 40 mg 9,56 20mg 0,16 NOTA 13 SI AODV - ICZ - PM C10AA03 PRAVASTATINA SODICA 10 cpr 20 mg 1,41 30mg 0,21 NOTA 13 SI MM C10AA01 SIMVASTATINA 28 cpr riv 40 mg 8,81 30mg 0,24 NOTA 13 SI AODV C10AA05 ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO 30 cpr riv 20 mg 7,96 20mg 0,27 NOTA 13 SI AODV - HSG - ICZ - MM C10AA01 SIMVASTATINA 20 cpr riv 10 mg 1,91 30mg 0,29 NOTA 13 SI MM C10AA05 ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO 30 cpr riv 10 mg 4,35 20mg 0,29 NOTA 13 SI AODV - ICZ - PM C10AA01 SIMVASTATINA 28 cpr riv 20 mg 5,62 30mg 0,3 NOTA 13 SI AODV - HSG - ICZ - PM C10AA03 PRAVASTATINA SODICA 14 cpr 40 mg 6,00 30mg 0,32 NOTA 13 SI ICZ C10AC SEQUESTRANTI DEGLI ACIDI BILIARI C10AC01 COLESTIRAMINA CLORIDRATO 12 bust polv os 4 g 4,54 14g 1,32 NOTA 13 AODV - HSG C10AX ALTRE SOSTANZE MODIFICATRICI DEI LIPIDI C10AX06 OMEGA POLIENOICI (ESTERI ETILICI DI ACIDI GRASSI POLINSATURI) 20 cps 1 g 11,67 2g 1,17 NOTA 13 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM C10AX09 EZETIMIBE 30 cpr 10 mg 52,67 10mg 1,76 NOTA 13 HSG C10BA INIBITORI HMG COA REDUTTASI C/ALTRI MODIFICATORI DEI LIPIDI C10BA02 EZETIMIBE/SIMVASTATINA 30 cpr 10 mg + 20 mg 62,53 1UD 2,08 NOTA 13 ICZ D05AX ALTRI ANTIPSORIASICI PER USO TOPICO D05AX02 CALCIPOTRIOLO ung derm 30 g 0,005% 9,70 N.D. SI HSG (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 41

59 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD D07AB CORTICOSTEROIDI, MODERATAMENTE ATTIVI (GRUPPO II) Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) D07AB02 IDROCORTISONE BUTIRRATO crema derm idrofila 30 g 0,1% 4,40 N.D. NOTA 88 AODV - HSG D11AH AGENTI PER DERMATITI, ESCLUSI I CORTICOSTEROIDI D11AH01 TACROLIMUS MONOIDRATO ung derm 30 g 0,1% 39,43 N.D. PHT con P.T. AODV G02AB ALCALOIDI DELLA SEGALE CORNUTA G02AB01 METILERGOMETRINA MALEATO 15 cpr riv 0,125 mg 1,40 0,2mg 0 AODV - ICZ G02AB01 METILERGOMETRINA MALEATO 6 fiale IM IV 1 ml 0,2 mg/ml 2,94 0,2mg 0,49 AODV - HSG - ICZ G02CA SIMPATICOMIMETICI, TOCOLITICI G02CA01 RITODRINA CLORIDRATO 3 fiale EV 50 mg 5 ml 3,47 40mg 0,93 AODV - HSG G02CB INIBITORI DELLA PROLATTINA G02CB03 CABERGOLINA 8 cpr 0,5 mg 29,94 0,5mg 3,74 SI AODV - HSG G03DA DERIVATI DEL PREGNENE (4) G03DA04 PROGESTERONE 3 fiale IM 100 mg 1 ml 4,98 5mg 0,08 AODV - HSG G03DA03 IDROSSIPROGESTERONE CAPROATO 1 fiala IM 341 mg 2 ml 3,77 10mg 0,11 AODV (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 42

60 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD G03GA GONADOTROPINE Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) G03GA01 GONADOTROPINA CORIONICA 1 fiala IM UI + 1 fiala solv 1 ml 4,89 250U 0,24 AODV G03GA02 MENOTROPINA 1 flaconcino polv SC IM 600 UI + 1 siringa 1 ml 212,58 30U 10,63 NOTA 74 AODV G03GA04 UROFOLLITROPINA 10 flaconcini 75 UI + 10 fiale 215,38 75U 21,54 NOTA 74 AODV G03GA05 FOLLITROPINA ALFA DA DNA RICOMBINANTE 1 penna SC 900 UI/1,5 ml + 14 aghi 462,88 75U 38,57 NOTA 74 AODV G03GA06 FOLLITROPINA BETA 1 cartuccia SC 600 UI/0,72 ml 326,20 75U 40,78 NOTA 74 AODV G03GA08 CORIOGONADOTROPINA ALFA 1 penna 250mcg/0,5ml 43,20 0,25mg 43,2 NOTA 74 AODV G03HA ANTIANDROGENI, NON ASSOCIATI G03HA01 CIPROTERONE ACETATO 1 fiala IM 300 mg 3 ml rilascio prolungato 13,90 0,1g 4,63 SI AODV G04BD FARMACI PER LA FREQUENZA URINARIA E L'INCONTINENZA G04BD04 OXIBUTININA CLORIDRATO 30 cpr 5 mg 5,22 15mg 0,52 NOTA 87 SI ICZ - MM G04CA ANTAGONISTI DEI RECETTORI ALFA-ADRENERGICI G04CA02 TAMSULOSINA CLORIDRATO 20 cps 0,4 mg rilascio modificato 4,41 0,4mg 0,22 SI AODV - HSG - ICZ - MM G04CA01 ALFUZOSINA CLORIDRATO 30 cpr 10 mg rilascio prolungato 8,78 7,5mg 0,22 SI AODV - HSG - ICZ G04CA03 TERAZOSINA CLORIDRATO 14 cpr 5 mg 3,86 5mg 0,28 SI ICZ G04CA03 TERAZOSINA CLORIDRATO 30 cpr 2 mg 7,90 5mg 0,66 SI ICZ G04CB INIBITORI DELLA TESTOSTERONE 5-ALFA REDUTTASI G04CB01 FINASTERIDE 15 cpr riv 5 mg 8,08 5mg 0,54 SI AODV - ICZ - MM (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 43

61 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD H01BA VASOPRESSINA ED ANALOGHI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) H01BA02 DESMOPRESSINA ACETATO IDRATO 10 fiale IM EV SC 4 mcg 0,5 ml 40,32 4mcg 4,46 HSG H01BA02 DESMOPRESSINA ACETATO IDRATO 10 fiale SC 4 mcg 1 ml 47,81 4mcg 5,37 AODV H01CB SOMATOSTATINA ED ANALOGHI H01CB03 LANREOTIDE ACETATO 1 siringa SC 120 mg 1.138,28 3mg 28,46 NOTA 40 PM H01CB02 OCTREOTIDE 1 fiala EV SC 1 mg 5 ml 50,98 0,7mg 35,69 NOTA 40 SI ICZ - PM H01CB02 OCTREOTIDE 10 fiale EV SC 0,1 mg/1 ml 53,60 0,7mg 37,52 NOTA 40 AODV - HSG - ICZ - PM H01CB02 OCTREOTIDE ACETATO 1 flacone IM 30 mg + 1 siringa 1.673,83 0,7mg 39,06 NOTA 40 PM H01CB02 OCTREOTIDE ACETATO 1 flacone IM 20 mg + 1 siringa 1.288,15 0,7mg 45,09 NOTA 40 PM H01CB02 OCTREOTIDE ACETATO 1 flacone IM 10 mg + 1 siringa 747,31 0,7mg 52,31 NOTA 40 PM H01CB02 OCTREOTIDE 3 fiale EV SC 0,5 mg 1 ml 171,10 0,7mg 79,85 NOTA 40 PM (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 44

62 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD H02AB GLICOCORTICOIDI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) H02AB04 METILPREDNISOLONE 20 cpr div 16 mg 6,20 7,5mg 0,15 HSG - MM H02AB07 PREDNISONE 10 cpr 25 mg 5,10 10mg 0,2 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM H02AB01 BETAMETASONE FOSFATO DISODICO 10 cpr eff 0,5 mg 1,01 1,5mg 0,3 SI AODV - HSG - ICZ H02AB07 PREDNISONE 10 cpr 5 mg 1,58 10mg 0,32 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM H02AB02 DESAMETASONE FOSFATO SODICO os gtt 10 ml 0,2% 4,66 1,5mg 0,35 AODV - HSG - ICZ - MM - PM H02AB04 METILPREDNISOLONE 10 cpr 4 mg 1,91 7,5mg 0,36 AODV - MM - PM H02AB10 CORTISONE ACETATO 20 cpr 25 mg 7,69 37,5mg 0,58 HSG H02AB09 IDROCORTISONE EMISUCCINATO SODICO 1 flacone EV 1 g + 1 fiala solv 10 ml 7,96 30mg 0,24 AODV - ICZ - MM - PM H02AB01 BETAMETASONE FOSFATO DISODICO 3 fiale 4 mg 1 ml 2,30 1,5mg 0,29 SI AODV - HSG - ICZ - PM H02AB02 DESAMETASONE FOSFATO SODICO 3 fiale IM EV 8 mg 2 ml 4,79 1,5mg 0,3 ICZ H02AB02 DESAMETASONE FOSFATO SODICO 3 fiale IM EV 4 mg 1 ml 2,79 1,5mg 0,35 AODV - ICZ - MM - PM H02AB08 TRIAMCINOLONE ACETONIDE 3 fiale 40 mg 1 ml 5,83 7,5mg 0,36 HSG - ICZ - MM - PM H02AB01 BETAMETASONE FOSFATO DISODICO 6 fiale 2 ml 1,5 mg/2 ml 2,50 1,5mg 0,42 SI AODV - ICZ - PM H02AB04 METILPREDNISOLONE EMISUCCINATO SODICO 1 flacone IM EV 500 mg + 1 fiala solv 8 ml 17,77 20mg 0,71 AODV - HSG - ICZ - PM H02AB04 METILPREDNISOLONE EMISUCCINATO SODICO 1 flacone IM EV 1 g + 1 flacone solv 16 ml 35,54 20mg 0,71 ICZ - PM H02AB04 METILPREDNISOLONE EMISUCCINATO SODICO 1 flacone IM EV 2 g + 1 flacone solv 32 ml 77,20 20mg 0,77 ICZ H02AB04 METILPREDNISOLONE EMISUCCINATO SODICO 1 flacone IM EV 125 mg 2 ml 4,96 20mg 0,79 HSG H02AB04 METILPREDNISOLONE ACETATO 3 fiale 40 mg 1 ml 6,51 20mg 1,08 PM (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 45

63 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD H03AA ORMONI TIROIDEI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) H03AA01 LEVOTIROXINA SODICA 50 cpr 100 mcg 1,89 0,15mg 0,06 SI HSG - ICZ - MM - PM H03AA01 LEVOTIROXINA SODICA 50 cpr 75 mcg 1,78 0,15mg 0,07 SI ICZ H03AA01 LEVOTIROXINA SODICA 50 cpr 50 mcg 1,78 0,15mg 0,11 SI AODV - PM H03BB DERIVATI IMIDAZOLICI CONTENENTI ZOLFO H03BB02 TIAMAZOLO 100 cpr 5 mg 5,28 10mg 0,11 AODV - HSG - ICZ - PM H04AA ORMONI GLICOGENOLITICI H04AA01 GLUCAGONE 1 fiala 1 mg + 1 siringa 1 ml 24,01 1mg 24,01 AODV - ICZ H05BX ALTRE SOSTANZE ANTIPARATIROIDEE H05BX02 PARACALCITOLO 28 cps 1 mcg 80,49 2mcg 5,75 PHT con P.T. SI HSG H05BX02 PARACALCITOLO 28 cps 2 mcg 161,00 2mcg 5,75 PHT con P.T. SI HSG H05BX01 CINACALCET CLORIDRATO 28 cpr riv 60 mg 526,80 60mg 18,81 PHT con P.T. HSG H05BX01 CINACALCET CLORIDRATO 28 cpr riv 90 mg 790,21 60mg 18,81 PHT con P.T. HSG H05BX01 CINACALCET CLORIDRATO 28 cpr riv 30 mg 285,35 60mg 20,38 PHT con P.T. HSG J01AA TETRACICLINE J01AA02 DOXICICLINA ICLATO 10 cpr 100 mg 2,35 0,1g 0,24 SI AODV - HSG - ICZ - PM (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 46

64 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD J01CA PENICILLINE AD AMPIO SPETTRO Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) J01CA04 AMOXICILLINA TRIIDRATO 12 cpr orodispers 1 g 3,27 1g 0,27 SI AODV - HSG - ICZ - MM J01CA04 AMOXICILLINA TRIIDRATO 12 cps 500 mg 1,90 1g 0,32 SI ICZ J01CA04 AMOXICILLINA TRIIDRATO os sosp polv 100 ml 250 mg/5 ml 2,12 1g 0,42 SI AODV - HSG J01CA01 AMPICILLINA SODICA 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 4 ml 1,07 2g 2,14 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM J01CA12 PIPERACILLINA SODICA 1 fiala 2 g + 1 fiala solv 4 ml 4,44 14g 31,08 NOTA 55 SI AODV J01CA12 PIPERACILLINA SODICA 1 flaconcino IM 1 g + 1 fiala solv 2 ml 3,28 14g 45,92 NOTA 55 SI HSG J01CE PENICILLINE SENSIBILI ALLE BETA-LATTAMASI J01CE08 BENZILPENICILLINA BENZATINICA 1 siringa UI/2,5 ml 16,25 3,6g 58,5 NOTA 92 AODV J01CF PENICILLINE RESISTENTI ALLE BETA-LATTAMASI J01CF04 OXACILLINA SODICA 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 3,00 2g 6 AODV - HSG J01CR ASSOCIAZ.DI PENICILLINE, INCL.INIBITORI DELLE BETA-LATTAMASI J01CR02 AMOXICILLINA/POTASSIO CLAVULANATO 12 bust 875 mg mg 7,90 1g 0,75 SI HSG - ICZ - MM J01CR02 AMOXICILLINA/POTASSIO CLAVULANATO 12 cpr riv 875 mg mg 7,90 1g 0,75 SI AODV - HSG - ICZ - PM J01CR02 AMOXICILLINA/POTASSIO CLAVULANATO BB os sosp grat 70 ml 400 mg/5 ml + 57 mg/5 ml 6,42 1g 1,15 SI AODV - HSG J01CR01 AMPICILLINA/SULBACTAM 1 fiala IM 1 g mg + 1 fiala solv 3,2 ml 2,52 2g 5,04 NOTA 55 SI ICZ J01DB CEFALOSPORINE DI PRIMA GENERAZIONE J01DB01 CEFALEXINA MONOIDRATO 8 cpr 1 g 7,07 2g 1,77 HSG J01DB04 CEFAZOLINA SODICA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml 1,89 3g 5,67 SI HSG - ICZ - PM (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 47

65 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD J01DC CEFALOSPORINE DI SECONDA GENERAZIONE Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) J01DC02 ACETOSSIETILCEFUROXIMA 6 cpr riv 500 mg 5,60 0,5g 0,93 SI PM J01DC02 CEFUROXIMA SODICA 1 flacone IM 1 g + 1 fiala solv 4 ml 3,07 3g 9,21 SI HSG J01DC01 CEFOXITINA SODICA 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 2 ml 4,95 6g 29,7 HSG J01DD CEFALOSPORINE DI TERZA GENERAZIONE J01DD08 CEFIXIMA 5 cpr riv 400 mg 9,66 0,4g 1,93 SI AODV - HSG - MM J01DD08 CEFIXIMA os grat sosp 100 ml 100 mg/5 ml 10,07 0,4g 2,01 SI AODV - HSG J01DD13 CEFPODOXIMA PROXETILE 12 cpr riv 100 mg 8,60 0,4g 2,87 SI AODV J01DD13 CEFPODOXIMA PROXETILE os sosp grat 100 ml 40 mg/5 ml 8,39 0,4g 4,2 SI AODV J01DD04 CEFTRIAXONE DISODICO 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3,5 ml 4,96 2g 9,92 SI AODV - ICZ - PM J01DD01 CEFOTAXIMA SODICA 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 3,40 4g 13,6 SI AODV - ICZ - MM J01DD02 CEFTAZIDIMA PENTAIDRATO 1 fiala IM 1 g + 1 fiala solv 3 ml 4,63 4g 18,52 NOTA 55 SI AODV - ICZ - MM - PM J01DE CEFALOSPORINE DI QUARTA GENERAZIONE J01DE01 CEFEPIME DICLORIDRATO MONOIDRATO 1 fiala IM EV 1 g + 1 fiala solv 3 ml 8,54 2g 17,08 NOTA 55 AODV - HSG - ICZ - MM J01EE ASSOCIAZIONI DI SULFONAMIDI CON TRIMETOPRIM, INCL.I DERIVATI J01EE01 TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOLO 16 cpr 160 mg mg 3,72 N.D. AODV - HSG - ICZ - MM J01EE01 TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOLO 1 fiala EV 80 mg/5 ml mg/5 ml 3,93 N.D. AODV - HSG - ICZ - PM (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 48

66 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD J01FA MACROLIDI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) J01FA09 CLARITROMICINA 12 cpr 250 mg 2,53 0,5g 0,42 SI AODV - HSG - ICZ - PM J01FA09 CLARITROMICINA 14 cpr riv 500 mg 10,35 0,5g 0,74 SI AODV - ICZ J01FA01 ERITROMICINA ETILSUCCINATO grat os sosp 100 ml 10% 9,05 1g 0,9 HSG J01FA10 AZITROMICINA DIIDRATO 3 cpr riv 500 mg 6,32 0,3g 1,26 SI AODV - HSG J01FA09 CLARITROMICINA os grat 100 ml 125 mg/5 ml 6,56 0,5g 1,31 SI AODV J01FA02 SPIRAMICINA 12 cpr riv UI 6,58 3g 1,64 SI HSG J01FF LINCOSAMIDI J01FF01 CLINDAMICINA FOSFATO 1 fiala 600 mg 4 ml 4,13 1,8g 12,39 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM J01GB ALTRI AMINOGLICOSIDI J01GB01 TOBRAMICINA SOLFATO 1 fiala IM EV 150 mg 2 ml 3,47 0,24g 5,55 NOTA 55 SI ICZ J01GB03 GENTAMICINA SOLFATO 1 fiala 2 ml 80 mg/2 ml 2,12 0,24g 6,36 NOTA 55 ICZ - MM - PM J01GB06 AMIKACINA SOLFATO 1 fiala IM EV 1 g 4 ml 6,88 1g 6,88 NOTA 55 SI ICZ - MM J01GB01 TOBRAMICINA SOLFATO 1 fiala IM EV 100 mg 2 ml 2,89 0,24g 6,94 NOTA 55 SI AODV - ICZ - MM J01GB07 NETILMICINA SOLFATO 1 fiala IM EV 300 mg 3 ml 9,41 0,35g 10,98 NOTA 55 AODV J01GB07 NETILMICINA SOLFATO 1 fiala IM EV 50 mg 1 ml 2,27 0,35g 15,89 NOTA 55 AODV (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 49

67 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD J01MA FLUOROCHINOLONI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) J01MA06 NORFLOXACINA 14 cps 400 mg 3,97 0,8g 0,57 SI ICZ J01MA12 LEVOFLOXACINA EMIIDRATO 5 cpr riv 500 mg 6,25 0,5g 1,25 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM J01MA12 LEVOFLOXACINA EMIIDRATO 5 cpr riv 250 mg 3,90 0,5g 1,56 SI ICZ J01MA02 CIPROFLOXACINA CLORIDRATO MONOIDRATO 10 cpr riv 250 mg 3,91 1g 1,56 SI AODV J01MA02 CIPROFLOXACINA CLORIDRATO MONOIDRATO 6 cpr riv 500 mg 6,79 1g 2,26 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM J01MB ALTRI CHINOLONICI J01MB04 ACIDO PIPEMIDICO 20 cps 400 mg 4,59 0,8g 0,46 SI ICZ J01MB04 ACIDO PIPEMIDICO 20 cps 200 mg 3,64 0,8g 0,73 SI ICZ J01XA ANTIBATTERICI GLICOPEPTIDICI J01XA02 TEICOPLANINA 1 fiala IM EV 200 mg + 1 fiala solv 3 ml 41,61 0,4g 83,22 NOTA 56 AODV - HSG - ICZ - MM - PM J01XD DERIVATI IMIDAZOLICI J01XD01 METRONIDAZOLO 1 flacone EV 500 mg 100 ml 5,09 1,5g 15,27 SI PM J01XX ALTRI ANTIBATTERICI J01XX01 FOSFOMICINA SALE DI TROMETAMOLO AD os 2 bust 3 g 6,51 3g 3,26 SI ICZ - MM - PM (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 50

68 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD J02AC DERIVATI TRIAZOLICI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) J02AC02 ITRACONAZOLO 8 cps 100 mg 7,50 0,2g 1,88 SI AODV - HSG J02AC01 FLUCONAZOLO 7 cps 200 mg 33,52 0,2g 4,79 SI ICZ J02AC01 FLUCONAZOLO 10 cps 100 mg 26,63 0,2g 5,33 SI AODV - ICZ - MM - PM J02AC01 FLUCONAZOLO 2 cps 150 mg 8,28 0,2g 5,52 SI MM J02AC02 ITRACONAZOLO os soluz 150 ml 10 mg/ml 85,83 0,2g 11,44 HSG J02AC01 FLUCONAZOLO os sosp 350 mg 10 mg/ml 23,18 0,2g 13,25 AODV - ICZ - PM J04AB ANTIBIOTICI J04AB02 RIFAMPICINA 8 cps 300 mg 3,08 0,6g 0,77 SI AODV - HSG - ICZ J04AB02 RIFAMPICINA 8 cpr riv 450 mg 4,86 0,6g 0,81 ICZ J04AB04 RIFABUTINA 30 cps 150 mg 118,21 0,15g 3,94 NOTA 56 HSG J04AB02 RIFAMPICINA 1 fiala EV 600 mg + 1 fiala solv 10 ml 9,28 0,6g 9,28 AODV - HSG - MM - PM J04AC IDRAZIDI J04AC01 ISONIAZIDE 50 cpr 200 mg 7,13 0,3g 0,21 AODV - HSG J04AC01 ISONIAZIDE 5 fiale IM EV 500 mg 5 ml 10,01 0,3g 1,2 AODV - HSG J04AK ALTRI FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA TUBERCOLOSI J04AK01 PIRAZINAMIDE 50 cpr 500 mg 6,97 1,5g 0,42 AODV - HSG J04AK02 ETAMBUTOLO CLORIDRATO 50 cpr riv 400 mg 8,89 1,2g 0,53 AODV (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 51

69 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD J05AB NUCLEOSIDI E NUCLEOTIDI ESCL.INIBITORI TRANSCRIPTASI INVERSA Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) J05AB01 ACICLOVIR 35 cpr 800 mg 25,04 4g 3,58 NOTA 84 SI AODV - ICZ -PM J05AB01 ACICLOVIR 25 cpr 400 mg 9,01 4g 3,6 NOTA 84 SI AODV - ICZ J05AB11 VALACICLOVIR CLORIDRATO 21 cpr riv mg 59,82 3g 8,55 NOTA 84 SI HSG J05AB01 ACICLOVIR 25 cpr 200 mg 11,29 4g 9,03 NOTA 84 SI HSG J05AF NUCLEOSIDI E NUCLEOTIDI INIBITORI DELLA TRANSCRITTASI INVERS J05AF05 LAMIVUDINA 28 cpr riv 100 mg 55,31 0,3g 5,93 PHT con P.T. SI AODV - HSG L01AA ANALOGHI DELLA MOSTARDA AZOTATA L01AA01 CICLOFOSFAMIDE 50 cpr riv 50 mg 13,46 0,15g 0,81 PM L01AA03 MELFALAN 25 cpr riv 2 mg 85,83 0,01g 17,17 HSG - ICZ - PM L01AA02 CLORAMBUCILE 25 cpr riv 2 mg 90,20 0,01g 18,04 ICZ - PM L01BA ANALOGHI DELL'ACIDO FOLICO L01BA01 METOTREXATO 5 flaconcini 2 ml 25 mg/ml 11,19 30mg 13,43 SI AODV - HSG L01BB ANALOGHI DELLA PURINA L01BB02 MERCAPTOPURINA 25 cpr 50 mg 90,35 0,15g 10,84 HSG L01CB DERIVATI DELLA PODOFILLOTOSSINA L01CB01 ETOPOSIDE 10 cps 100 mg 190,21 0,3g 57,06 ICZ - PM L01CB01 ETOPOSIDE 20 cps 50 mg 191,63 0,3g 57,49 PM L01XB METILIDRAZINE L01XB01 PROCARBAZINA CLORIDRATO 50 cps 50 mg 358,00 0,15g 21,48 PHT PM (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 52

70 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD L01XX ALTRI ANTINEOPLASTICI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) L01XX05 IDROXICARBAMIDE 20 cps 500 mg 8,91 1,75g 1,56 AODV - HSG L01XX14 TRETINOINA 100 cps 10 mg 271,74 0,08g 21,74 PHT con P.T. HSG L02AB PROGESTINICI L02AB01 MEGESTROLO ACETATO 30 cpr 160 mg 60,69 0,16g 2,02 NOTA 28 SI PM - ICZ L02AE ANALOGHI DELL'ORMONE LIBERATORE DELLE GONADOTROPINE L02AE03 GOSERELIN ACETATO 1 siringa SC 3,6 mg rilascio prolungato 195,06 0,129mg 6,99 NOTA 51 PM L02AE03 GOSERELIN ACETATO 1 siringa SC 10,8 mg rilascio prolungato 592,35 0,129mg 7,08 NOTA 51 PM L02AE02 LEUPRORELINA ACETATO 1 siringa 22,5 mg + kit 387,49 0,134mg 2,31 NOTA 51 PM L02AE02 LEUPRORELINA ACETATO 1 siringa 7,5 mg + kit 149,77 0,134mg 2,68 NOTA 51 PM L02AE04 TRIPTORELINA EMBONATO 1 fiala 11,25 mg + 1 fiala solv 2 ml + 1 siringa 498,36 0,134mg 5,94 NOTA 51 PM L02AE04 TRIPTORELINA 1 fiala 3,75 mg + 1 fiala solv 2 ml + 1 siringa 171,10 0,134mg 6,11 NOTA 51 PM L02BA ANTIESTROGENI L02BA01 TAMOXIFENE CITRATO 20 cpr riv 20 mg 4,58 20mg 0,23 SI PM L02BA01 TAMOXIFENE CITRATO 30 cpr 10 mg 5,06 20mg 0,34 SI ICZ L02BB ANTIANDROGENI L02BB03 BICALUTAMIDE 28 cpr riv 50 mg 29,83 50mg 1,07 PHT SI AODV - ICZ - PM L02BB03 BICALUTAMIDE 28 cpr riv 150 mg 126,48 50mg 1,51 PHT SI PM (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 53

71 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD L02BG INIBITORI DELL'AROMATASI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) L02BG03 ANASTROZOLO 28 cpr riv 1 mg 35,80 1mg 1,28 SI ICZ - PM L02BG06 EXEMESTAN 30 cpr riv 25 mg 64,80 25mg 2,16 SI PM L02BG04 LETROZOLO 30 cpr riv 2,5 mg 66,06 2,5mg 2,2 SI PM L02BX ALTRI ANTAGONISTI ORMONALI E SOSTANZE CORRELATE L02BX02 DEGARELIX ACETATO 2 flaconcini polv 120 mg + 2 flaconcini solv 404,14 2,7mg 4,55 PHT con P.T. PM L02BX02 DEGARELIX ACETATO 1 flaconcino 80 mg polv + 1 flaconcino solv 212,90 2,7mg 7,19 PHT con P.T. PM L03AA FATTORI DI STIMOLAZIONE DELLE COLONIE L03AA02 FILGRASTIM BIOSIMILARE 1 siringa UI 0,5 ml 99,80 0,35mg 116,43 PHT con P.T. HSG - PM L03AA02 FILGRASTIM 1 siringa UI 0,5 ml 127,95 0,35mg 149,28 PHT con P.T. AODV - ICZ L03AA10 LENOGRASTIM 1 fiala EV SC UI 1 ml + 1 siringa 131,02 0,35mg 174,36 PHT con P.T. ICZ (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 54

72 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD L03AB INTERFERONI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) L03AB11 INTERFERONE ALFA 2A PEGILATO 1 siringa SC 180 mcg 0,5 ml + ago 305,34 26mcg 0,04 PHT con P.T. HSG L03AB07 INTERFERONE BETA 1A 12 siringhe SC UI 44 mcg 1.530,82 4,3mcg 9,14 NOTA 65 HSG L03AB07 INTERFERONE BETA 1A 4 cartucce SC UI/ml 1,5 ml 1.530,83 4,3mcg 9,14 NOTA 65 HSG L03AB07 INTERFERONE BETA 1A 12 siringhe SC UI 22 mcg 1.138,50 4,3mcg 13,6 NOTA 65 HSG L03AB07 INTERFERONE BETA 1A 4 cartucce SC UI/ml 1,5 ml 1.138,50 4,3mcg 13,6 NOTA 65 HSG L03AB05 INTERFERONE ALFA 2B 1 fiala SC EV UI 2,5 ml 203,69 2MU 16,3 PHT con P.T. PM L03AB05 INTERFERONE ALFA 2B 1 fiala SC EV UI 3 ml 147,46 2MU 16,38 PHT con P.T. PM L03AB04 INTERFERONE ALFA 2A 1 siringa SC UI/0,5 ml 73,97 2MU 16,44 PHT con P.T. PM L03AB04 INTERFERONE ALFA 2A 1 siringa SC UI/0,5 ml 49,46 2MU 16,49 PHT con P.T. PM L03AB04 INTERFERONE ALFA 2A 1 siringa SC UI/0,5 ml 25,21 2MU 16,81 PHT con P.T. PM L03AB05 INTERFERONE ALFA 2B 1 flacone SC EV UI 88,46 2MU 17,69 PHT con P.T. PM L03AB10 INTERFERONE ALFA 2B PEGILATO 1 fiala SC 150 mcg + 1 fiala solv 379,04 7,5mcg 18,95 PHT con P.T. HSG L03AB10 INTERFERONE ALFA 2B PEGILATO 1 fiala SC 80 mcg + 1 ago 202,31 7,5mcg 18,97 PHT con P.T. HSG L03AB10 INTERFERONE ALFA 2B PEGILATO 1 fiala SC 100 mcg + 1 ago 252,90 7,5mcg 18,97 PHT con P.T. HSG - ICZ L03AB10 INTERFERONE ALFA 2B PEGILATO 1 fiala SC 120 mcg + 1 ago 303,49 7,5mcg 18,97 PHT con P.T. HSG L03AB08 INTERFERONE BETA 1B 15 flaconcini polvere SC 0,25 mg/ml + 15 siringhe 1.275,04 4MU 35,42 NOTA 65 HSG L03AB07 INTERFERONE BETA 1A 4 siringhe IM 30 mcg/0,5 ml + 4 aghi 1.176,96 4,3mcg 42,17 NOTA 65 HSG (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 55

73 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD L03AX ALTRI IMMUNOSTIMOLANTI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) L03AX13 GLATIRAMER ACETATO 28 siringhe SC 20 mg/ml 1.206,17 20mg 43,08 NOTA 65 HSG L04AA IMMUNOSOPPRESSORI SELETTIVI L04AA06 MICOFENOLATO MOFETILE 50 cpr riv 500 mg 74,97 2g 6 PHT SI HSG L04AA06 MICOFENOLATO MOFETILE 100 cpr riv 250 mg 89,42 2g 7,15 PHT SI HSG L04AA10 SIROLIMUS os soluz 60 ml + 30 siringhe 1 mg/ml 348,52 3mg 17,43 PHT con P.T. HSG L04AA10 SIROLIMUS 100 cpr riv 1 mg 580,84 3mg 17,43 PHT con P.T. HSG L04AD INIBITORI DELLA CALCINEURINA L04AD02 TACROLIMUS MONOIDRATO 30 cps 5 mg 241,51 5mg 8,05 PHT con P.T. SI PM L04AD02 TACROLIMUS MONOIDRATO 30 cps 0,5 mg 24,32 5mg 8,11 PHT con P.T. SI HSG - PM L04AD02 TACROLIMUS MONOIDRATO 60 cps 1 mg 104,09 5mg 8,67 PHT con P.T. SI HSG - PM L04AD01 CICLOSPORINA os gtt 50 ml 100 mg/ml + siringa 202,05 0,25g 10,1 HSG L04AD01 CICLOSPORINA 30 cps 100 mg 122,98 0,25g 10,25 SI HSG L04AD01 CICLOSPORINA 50 cps 50 mg 109,50 0,25g 10,95 SI HSG L04AD02 TACROLIMUS MONOIDRATO 10 fiale EV 5 mg 1 ml 563,26 5mg 56,33 PHT con P.T. HSG - PM L04AX ALTRI IMMUNOSOPPRESSORI L04AX01 AZATIOPRINA 50 cpr riv 50 mg 13,38 0,15g 0,8 SI AODV - HSG - ICZ (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 56

74 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD M01AB DERIVATI DELL'ACIDO ACETICO E SOSTANZE CORRELATE Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) M01AB05 DICLOFENAC SODICO RETARD 20 cpr 100 mg 3,17 0,1g 0,16 NOTA 66 SI AODV - HSG - ICZ - MM M01AB05 DICLOFENAC SODICO 30 cpr 75 mg rilascio prolungato 3,86 0,1g 0,17 NOTA 66 SI AODV M01AB05 DICLOFENAC SODICO 30 cpr gastrores 50 mg 3,51 0,1g 0,23 NOTA 66 SI AODV - ICZ M01AB05 DICLOFENAC SODICO 6 fiale IM 75 mg 3 ml 1,93 0,1g 0,43 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM M01AB15 KETOROLAC SALE DI TROMETAMOLO 3 fiale IM EV 30 mg 1 ml 2,16 30mg 0,72 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM M01AC OXICAM-DERIVATI M01AC01 PIROXICAM BETACICLODESTRINA 30 cpr div 20 mg 2,84 20mg 0,09 NOTA 66 SI HSG M01AE DERIVATI DELL'ACIDO PROPIONICO M01AE02 NAPROXENE SODICO 30 cpr riv 550 mg 4,78 0,5g 0,14 NOTA 66 SI ICZ M01AE03 KETOPROFENE 30 cps 50 mg 2,41 0,15g 0,24 NOTA 66 SI AODV M01AE01 IBUPROFENE SALE DI ARGININA 30 bust grat 600 mg 3,72 1,2g 0,25 NOTA 66 SI HSG M01AE01 IBUPROFENE 30 cpr riv 600 mg 3,72 1,2g 0,25 NOTA 66 SI AODV - ICZ M01AE03 KETOPROFENE 6 fiale IM 100 mg 2,5 ml 3,28 0,15g 0,82 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM M01AH COXIB M01AH01 CELECOXIB 20 cps 200 mg 7,00 0,2g 0,35 NOTA 66 SI ICZ - PM M01AH05 ETORICOXIB 20 cpr riv 90 mg 22,83 60mg 0,76 NOTA 66 ICZ M01AX ALTRI FARMACI ANTIINFIAMMATORI/ANTIREUMATICI NON STEROIDEI M01AX17 NIMESULIDE 30 bust grat 100 mg 2,36 0,2g 0,16 NOTA 66 SI AODV - HSG - MM - PM (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 57

75 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD M03BX ALTRI MIORILASSANTI AD AZIONE CENTRALE Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) M03BX01 BACLOFENE 50 cpr 25 mg 9,09 50mg 0,36 SI HSG - ICZ - MM - PM M04AA PREPARATI INIBENTI LA FORMAZIONE DI ACIDO URICO M04AA01 ALLOPURINOLO 30 cpr 300 mg 2,05 0,4g 0,09 SI AODV - HSG - ICZ M04AA01 ALLOPURINOLO 50 cpr 100 mg 1,25 0,4g 0,1 SI HSG - ICZ - MM M04AC PREPARATI SENZA EFFETTO SUL METABOLISMO DELL'ACIDO URICO M04AC01 COLCHICINA 60 cpr 1 mg 7,14 1mg 0,12 AODV M05BA BIFOSFONATI M05BA04 ACIDO ALENDRONICO SALE SODICO TRIIDRATO 4 cpr 70 mg 13,48 10mg 0,48 NOTA 79 SI ICZ M05BA04 ACIDO ALENDRONICO SALE SODICO 14 cpr 10 mg 11,20 10mg 0,8 NOTA 79 PM M05BA02 ACIDO CLODRONICO SALE DISODICO 6 fiale EV 300 mg 10 ml 52,32 1,5g 43,6 NOTA 42 SI AODV - ICZ - PM M05BX ALTRI FARMACI CHE AGISCONO SU STRUTTURA OSSEA E MINERALIZZAZ M05BX03 STRONZIO RANELATO 28 bust grat os 2 g 40,50 2g 1,45 NOTA 79 ICZ (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 58

76 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD N02AA ALCALOIDI NATURALI DELL'OPPIO Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) N02AA01 MORFINA SOLFATO 16 cpr 60 mg rilascio prolungato 17,17 0,1g 1,79 ICZ N02AA01 MORFINA SOLFATO 16 cps 30 mg rilascio prolungato 8,96 0,1g 1,87 AODV - HSG - ICZ N02AA01 MORFINA SOLFATO scir 20 ml 20 mg/ml 8,02 0,1g 2 HSG N02AA55 OXICODONE CLORIDRATO/PARACETAMOLO 28 cpr riv 10 mg mg 15,30 4cpr 2,19 TERAPIA DOLORE N02AA55 OXICODONE CLORIDRATO/PARACETAMOLO 28 cpr riv 5 mg mg 15,30 4cpr 2,19 TERAPIA DOLORE N02AA55 OXICODONE CLORIDRATO/PARACETAMOLO 28 cpr riv 20 mg mg 15,30 4cpr 2,19 TERAPIA DOLORE N02AA01 MORFINA SOLFATO 20 flaconcini os 30 mg 5 ml 17,77 0,1g 2,96 AODV - ICZ - PM N02AA01 MORFINA SOLFATO 16 cps 10 mg rilascio prolungato 4,96 0,1g 3,1 AODV - HSG - ICZ - PM N02AA05 OXICODONE CLORIDRATO 28 cpr 80 mg rilascio prolungato 98,31 75mg 3,29 TERAPIA DOLORE N02AA05 OXICODONE CLORIDRATO 28 cpr 40 mg rilascio prolungato 55,06 75mg 3,69 TERAPIA DOLORE N02AA05 OXICODONE CLORIDRATO 28 cpr 20 mg rilascio prolungato 30,86 75mg 4,13 TERAPIA DOLORE N02AA05 OXICODONE CLORIDRATO 28 cpr 10 mg rilascio prolungato 15,65 75mg 4,19 TERAPIA DOLORE N02AA05 OXICODONE CLORIDRATO 28 cpr 5 mg rilascio prolungato 8,61 75mg 4,61 TERAPIA DOLORE AODV - ICZ AODV AODV AODV AODV - HSG AODV AODV - HSG - ICZ N02AA55 OXICODONE CLORIDRATO/NALOXONE CLORIDRATO DIIDRATO 28 cpr riv 20 mg + 10 mg rilascio prolungato 46,09 75mg 6,17 AODV N02AA55 OXICODONE CLORIDRATO/NALOXONE CLORIDRATO DIIDRATO 28 cpr riv 10 mg + 5 mg rilascio prolungato 26,49 75mg 7,1 AODV - PM N02AA01 MORFINA SOLFATO 20 flaconcini os 10 mg 5 ml 17,77 0,1g 8,88 AODV - ICZ N02AA55 OXICODONE CLORIDRATO/NALOXONE CLORIDRATO DIIDRATO 28 cpr riv 5 mg + 2,5 mg rilascio prolungato 18,44 75mg 9,88 AODV N02AA01 MORFINA CLORIDRATO 5 fiale 20 mg 1 ml 4,90 30mg 1,47 AODV - ICZ AODV - ICZ (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 59

77 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) N02AA01 MORFINA CLORIDRATO 5 fiale 10 mg 1 ml 3,46 30mg 2,08 AODV - ICZ - PM - MM N02AB DERIVATI DELLA FENILPIPERIDINA N02AB03 FENTANIL CITRATO 1 flacone spray nasale 100 mcg/erog 81,52 0,6mg 7,64 PM N02AB03 FENTANIL CITRATO 10 cpr subl 400 mcg 85,05 0,6mg 12,76 AODV N02AB03 FENTANIL CITRATO 10 cpr subl 300 mcg 85,05 0,6mg 17,01 AODV N02AB03 FENTANIL CITRATO 10 cpr subl 200 mcg 85,05 0,6mg 25,51 AODV N02AB03 FENTANIL CITRATO 10 cpr subl 100 mcg 85,05 0,6mg 51,03 AODV N02AB03 FENTANIL 3 cerotti transd 12 mcg/ora 5,37 1,2mg 1,79 AODV N02AB03 FENTANIL 3 cerotti transd 100 mcg/ora 44,75 1,2mg 1,79 ICZ N02AB03 FENTANIL 3 cerotti transd 75 mcg/ora 36,29 1,2mg 1,94 ICZ N02AB03 FENTANIL 3 cerotti transd 50 mcg/ora 26,01 1,2mg 2,08 AODV - HSG - ICZ - PM N02AB03 FENTANIL 3 cerotti transd 25 mcg/ora 13,89 1,2mg 2,22 AODV - HSG - ICZ - PM N02AD DERIVATI DEL BENZOMORFANO N02AD01 PENTAZOCINA LATTATO 5 fiale IM EV 30 mg 1 ml 3,98 0,2g 5,31 AODV N02AE DERIVATI DELL'ORIPAVINA N02AE01 BUPRENORFINA CLORIDRATO 5 fiale IM EV 0,3 mg 1 ml 6,85 1,2mg 5,48 AODV N02AE01 BUPRENORFINA 3 cerotti transd 52,5 mcg/ora 38,52 1,2mg 0,51 TERAPIA DOLORE N02AE01 BUPRENORFINA 3 cerotti transd 35 mcg/ora 26,01 1,2mg 0,52 TERAPIA DOLORE AODV - HSG - ICZ AODV - HSG - ICZ - PM (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 60

78 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD N02AX ALTRI OPPIOIDI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) N02AX02 TRAMADOLO CLORIDRATO os gtt 30 ml 100 mg/ml 11,31 0,3g 1,13 MM N02AX02 TRAMADOLO CLORIDRATO 20 cps 50 mg 4,62 0,3g 1,39 ICZ N02AX02 TRAMADOLO CLORIDRATO os gtt 10 ml 100 mg/ml 4,62 0,3g 1,39 AODV - HSG - ICZ - MM - PM N02AX06 TAPENTADOLO CLORIDRATO 30 cpr 200 mg rilascio prolungato 76,37 0,4g 5,09 AODV N02AX06 TAPENTADOLO CLORIDRATO 30 cpr 150 mg rilascio prolungato 62,62 0,4g 5,57 AODV N02AX06 TAPENTADOLO CLORIDRATO 30 cpr 100 mg rilascio prolungato 48,53 0,4g 6,47 AODV - ICZ N02AX06 TAPENTADOLO CLORIDRATO 30 cpr 50 mg rilascio prolungato 24,61 0,4g 6,56 AODV - ICZ N02AX02 TRAMADOLO CLORIDRATO 5 fiale 100 mg 2 ml 5,22 0,3g 3,13 AODV - HSG - ICZ - MM - PM N02BA ACIDO SALICILICO E DERIVATI N02BA01 LISINA ACETILSALICILATO 6 fiale IM EV 1 g + 6 fiale solv 5 ml 10,97 1g 1,83 HSG - ICZ - MM - PM N02CC AGONISTI SELETTIVI DEI RECETTORI 5HT1 N02CC01 SUMATRIPTAN SUCCINATO 2 siringhe SC 6 mg 0,5 ml 51,00 6mg 25,5 HSG N03AA BARBITURICI E DERIVATI N03AA02 FENOBARBITAL 20 cpr 100 mg 1,50 0,1g 0,08 AODV - ICZ - MM - PM N03AA02 FENOBARBITAL 30 cpr 50 mg 1,50 0,1g 0,1 AODV - HSG - ICZ - MM - PM N03AA02 FENOBARBITAL 30 cpr 15 mg 1,55 0,1g 0,34 AODV - HSG N03AA02 FENOBARBITAL SODICO 10 fiale IM 200 mg 1 ml 4,81 0,1g 0,24 PM N03AB DERIVATI DELL'IDANTOINA N03AB02 FENITOINA SODICA 30 cpr riv 100 mg 1,86 0,3g 0,19 AODV - HSG - ICZ - MM - PM (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 61

79 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD N03AE DERIVATI BENZODIAZEPINICI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) N03AE01 CLONAZEPAM 20 cpr 2 mg 1,45 8mg 0,29 AODV - HSG - ICZ N03AE01 CLONAZEPAM os gtt 10 ml 2,5 mg/ml 1,81 8mg 0,58 AODV - HSG - ICZ - PM N03AE01 CLONAZEPAM 20 cpr 0,5 mg 1,08 8mg 0,86 HSG - ICZ N03AF DERIVATI DELLA CARBOSSAMIDE N03AF01 CARBAMAZEPINA 30 cpr 400 mg 3,89 1g 0,32 SI MM N03AF01 CARBAMAZEPINA 50 cpr 200 mg 3,60 1g 0,36 SI AODV - MM N03AF01 CARBAMAZEPINA 30 cpr 400 mg rilascio modificato 5,59 1g 0,47 SI AODV - ICZ - PM N03AF01 CARBAMAZEPINA 30 cpr 200 mg rilascio modificato 3,23 1g 0,54 SI HSG - ICZ N03AG DERIVATI DEGLI ACIDI GRASSI N03AG01 SODIO VALPROATO os soluz 40 ml 200 mg/ml 4,18 1,5g 0,78 SI AODV - HSG - ICZ - PM N03AG02 VALPROMIDE 30 cpr gastrores 300 mg 4,88 1,5g 0,81 HSG N03AG01 ACIDO VALPROICO/SODIO VALPROATO 30 bust grat 750 mg rilascio modificato 16,38 1,5g 1,09 ICZ N03AG01 ACIDO VALPROICO/SODIO VALPROATO 30 bust grat 500 mg rilascio modificato 11,91 1,5g 1,19 ICZ N03AG01 ACIDO VALPROICO/SODIO VALPROATO 30 cpr div 500 mg rilascio prolungato 12,57 1,5g 1,26 AODV - HSG - ICZ N03AG01 ACIDO VALPROICO/SODIO VALPROATO 30 cpr 300 mg rilascio prolungato 7,76 1,5g 1,29 AODV - HSG - ICZ (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 62

80 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD N03AX ALTRI ANTIEPILETTICI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) N03AX16 PREGABALIN 14 cps 150 mg 7,31 0,3g 1,04 NOTA 4 SI ICZ N03AX09 LAMOTRIGINA 56 cpr dispers 200 mg 50,40 0,3g 1,35 SI ICZ N03AX16 PREGABALIN 14 cps 75 mg 4,89 0,3g 1,4 NOTA 4 SI AODV - HSG - ICZ - MM N03AX09 LAMOTRIGINA 56 cpr dispers 100 mg 29,97 0,3g 1,61 SI AODV - HSG - ICZ N03AX16 PREGABALIN 14 cps 25 mg 1,97 0,3g 1,69 NOTA 4 SI ICZ N03AX09 LAMOTRIGINA 56 cpr dispers 50 mg 16,37 0,3g 1,75 SI HSG N03AX12 GABAPENTIN 30 cps 400 mg 12,00 1,8g 1,8 NOTA 4 SI ICZ - PM N03AX14 LEVETIRACETAM 60 cpr riv 500 mg 37,67 1,5g 1,88 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM N03AX14 LEVETIRACETAM os soluz 1 flacone 300 ml 100 mg/ml + 1 siringa 37,97 1,5g 1,9 SI AODV - ICZ N03AX11 TOPIRAMATO 60 cpr riv 50 mg 20,00 0,3g 2 SI ICZ N03AX11 TOPIRAMATO 60 cpr riv 100 mg 40,00 0,3g 2 SI AODV - HSG N03AX09 LAMOTRIGINA 28 cpr dispers 25 mg 4,73 0,3g 2,03 SI AODV - ICZ N03AX12 GABAPENTIN 50 cps 100 mg 6,00 1,8g 2,16 NOTA 4 SI ICZ N03AX12 GABAPENTIN 50 cps 300 mg 18,00 1,8g 2,16 NOTA 4 SI AODV - HSG - ICZ - MM N03AX11 TOPIRAMATO 60 cpr riv 25 mg 12,50 0,3g 2,5 SI AODV N03AX18 LACOSAMIDE 14 cpr riv 100 mg 26,71 0,3g 5,72 AODV - HSG N03AX18 LACOSAMIDE 14 cpr riv 50 mg 13,36 0,3g 5,73 AODV N03AX18 LACOSAMIDE 56 cpr riv 200 mg 213,78 0,3g 5,73 HSG (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 63

81 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD N04AA AMINE TERZIARIE Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) N04AA02 BIPERIDENE CLORIDRATO 50 cpr 4 mg rilascio prolungato 5,33 10mg 0,27 AODV - HSG - ICZ N04AA02 BIPERIDENE CLORIDRATO 60 cpr 2 mg 4,29 10mg 0,36 HSG - ICZ N04AA02 BIPERIDENE LATTATO 5 fiale IM EV 5 mg 1 ml 2,94 10mg 1,18 AODV - ICZ N04AB ETERI CHIMICAMENTE CORRELATI AGLI ANTISTAMINICI N04AB02 ORFENADRINA CLORIDRATO 50 cpr riv 50 mg 3,18 0,2g 0,25 HSG - ICZ N04BA DOPA E SUOI DERIVATI N04BA02 LEVODOPA/CARBIDOPA 50 cpr 250 mg + 25 mg 6,07 0,6g 0,29 SI HSG N04BA02 LEVODOPA/CARBIDOPA 50 cpr 100 mg + 25 mg 4,98 0,6g 0,6 AODV - PM N04BA02 LEVODOPA/BENSERAZIDE 50 cpr 200 mg + 50 mg 10,18 0,6g 0,61 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM N04BA02 LEVODOPA/CARBIDOPA 30 cpr 200 mg + 50 mg rilasco prolungato 7,38 0,6g 0,74 SI HSG - ICZ N04BA02 LEVODOPA/CARBIDOPA 50 cpr 100 mg + 25 mg rilascio modificato 7,38 0,6g 0,89 SI AODV -ICZ N04BA02 LEVODOPA/BENSERAZIDE 30 cpr dispers 100 mg + 25 mg 4,71 0,6g 0,94 ICZ - MM N04BA02 LEVODOPA/BENSERAZIDE 30 cps 100 mg + 25 mg rilascio prolungato 5,28 0,6g 1,06 ICZ (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 64

82 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD N04BC AGONISTI DELLA DOPAMINA Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) N04BC04 ROPINIROLO CLORIDRATO 28 cpr 2 mg rilascio prolungato 9,50 6mg 1,02 SI ICZ N04BC04 ROPINIROLO CLORIDRATO 21 cpr 2 mg 10,79 6mg 1,54 SI ICZ N04BC05 PRAMIPEXOLO DICLORIDRATO MONOIDRATO 30 cpr 0,7 mg 18,00 2,5mg 2,14 PHT SI ICZ - PM N04BC05 PRAMIPEXOLO DICLORIDRATO MONOIDRATO 30 cpr 0,18 mg 5,00 2,5mg 2,31 PHT SI ICZ - PM N04BC07 APOMORFINA CLORIDRATO 1 penfill SC 1% 21,67 20mg 14,45 AODV N04BC09 ROTIGOTINA 28 cerotti transd 2 mg/die 101,10 6mg 10,83 AODV N04BD INIBITORI DELLA MONOAMINOOSSIDASI DI TIPO B N04BD01 SELEGILINA CLORIDRATO 50 cpr 5 mg 10,76 5mg 0,22 SI ICZ - PM N05AA FENOTIAZINE CON CATENA LATERALE ALIFATICA N05AA01 CLORPROMAZINA CLORIDRATO 20 cpr riv 100 mg 2,17 0,3g 0,33 HSG - ICZ N05AA01 CLORPROMAZINA CLORIDRATO 25 cpr riv 25 mg 1,03 0,3g 0,49 HSG - ICZ N05AA02 LEVOMEPROMAZINA MALEATO 20 cpr riv 100 mg 4,85 0,3g 0,73 HSG - ICZ N05AA01 CLORPROMAZINA CLORIDRATO os gtt 10 ml 4% 1,19 0,3g 0,89 HSG N05AA02 LEVOMEPROMAZINA MALEATO 20 cpr riv 25 mg 2,58 0,3g 1,55 HSG - ICZ N05AA01 CLORPROMAZINA CLORIDRATO 5 fiale IM 50 mg 2 ml 4,87 0,1g 1,95 AODV - ICZ N05AB FENOTIAZINE CON STRUTTURA PIPERAZINICA N05AB06 TRIFLUOPERAZINA DICLORIDRATO 30 cpr riv 2 mg 2,17 20mg 0,72 ICZ N05AB02 FLUFENAZINA DECANOATO 1 fiala IM 25 mg 4,54 1mg 0,18 AODV - HSG - ICZ (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 65

83 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD N05AD DERIVATI DEL BUTIRROFENONE Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) N05AD01 ALOPERIDOLO os gtt 30 ml 2 mg/ml 1,86 8mg 0,25 SI MM N05AD01 ALOPERIDOLO 20 cpr 5 mg 3,31 8mg 0,26 AODV - ICZ N05AD01 ALOPERIDOLO os gtt 15 ml 10 mg/ml 3,45 8mg 1,84 HSG - ICZ - PM N05AD01 ALOPERIDOLO DECANOATO 1 fiala IM 150 mg 3 ml 9,66 3,3mg 0,21 AODV - HSG N05AD01 ALOPERIDOLO DECANOATO 3 fiale IM 50 mg 1 ml 12,70 3,3mg 0,28 AODV - HSG - ICZ N05AD01 ALOPERIDOLO 5 fiale IM 2 mg/2 ml 2,12 8mg 1,7 AODV - ICZ - PM N05AE DERIVATI DELL'INDOLO N05AE04 ZIPRASIDONE CLORIDRATO 56 cps 60 mg 73,20 80mg 1,74 PHT SI AODV N05AE04 ZIPRASIDONE CLORIDRATO 56 cps 40 mg 62,22 80mg 2,22 PHT SI AODV N05AF DERIVATI DEL TIOXANTENE N05AF05 ZUCLOPENTIXOLO DECANOATO 1 fiala IM 200 mg 1 ml rilascio prolungato 5,99 15mg 0,45 AODV - HSG - ICZ (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 66

84 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD N05AH DIAZEPINE, OSSAZEPINE, TIAZEPINE E OSSEPINE Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) N05AH06 CLOTIAPINA os gtt 10 ml 100 mg/ml 4,41 80mg 0,35 AODV - HSG - ICZ N05AH03 OLANZAPINA 28 cpr orodispers 10 mg 33,50 10mg 1,2 PHT SI AODV - HSG N05AH03 OLANZAPINA 28 cpr riv 10 mg 33,50 10mg 1,2 PHT SI ICZ N05AH04 QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr riv 300 mg 60,00 0,4g 1,33 PHT SI AODV - HSG - ICZ N05AH03 OLANZAPINA 28 cpr riv 5 mg 19,50 10mg 1,39 PHT SI ICZ - PM N05AH03 OLANZAPINA 28 cpr orodispers 5 mg 19,50 10mg 1,39 PHT SI AODV N05AH03 OLANZAPINA 28 cpr riv 2,5 mg 9,90 10mg 1,41 PHT SI ICZ N05AH04 QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr 400 mg rilascio prolungato 95,64 0,4g 1,59 PHT SI AODV N05AH04 QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr 300 mg rilascio prolungato 71,88 0,4g 1,6 PHT SI AODV - ICZ N05AH04 QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr riv 200 mg 50,00 0,4g 1,67 PHT SI AODV - ICZ N05AH04 QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr 200 mg rilascio prolungato 63,76 0,4g 2,13 PHT SI AODV - ICZ N05AH02 CLOZAPINA 28 cpr 25 mg 5,38 0,3g 2,31 PHT con P.T. SI AODV - HSG- ICZ - MM N05AH02 CLOZAPINA 28 cpr 100 mg 22,47 0,3g 2,41 PHT con P.T. SI AODV - HSG - ICZ N05AH04 QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr riv 100 mg 40,00 0,4g 2,67 PHT SI AODV - ICZ - PM N05AH04 QUETIAPINA FUMARATO 60 cpr 50 mg rilascio prolungato 31,49 0,4g 4,2 PHT SI AODV - ICZ N05AH04 QUETIAPINA FUMARATO 30 cpr riv 25 mg 9,27 0,4g 4,94 PHT SI AODV - ICZ - MM - PM (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 67

85 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD N05AL BENZAMIDI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) N05AL05 AMISULPRIDE 30 cpr riv 400 mg 49,24 0,4g 1,64 SI HSG N05AL03 TIAPRIDE CLORIDRATO 10 fiale IM EV 100 mg 2 ml 4,13 0,4g 1,65 AODV - HSG - ICZ - PM N05AL07 LEVOSULPIRIDE 6 fiale IM EV 50 mg 2 ml 4,39 N.D. ICZ N05AN LITIO N05AN01 LITIO CARBONATO 50 cps 150 mg 2,74 24mmol 0 AODV - ICZ N05AN01 LITIO CARBONATO 50 cps 300 mg 3,64 24mmol 0 SI AODV - HSG - ICZ (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 68

86 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD N05AX ALTRI ANTIPSICOTICI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) N05AX08 RISPERIDONE 60 cpr riv 3 mg 38,14 5mg 1,06 PHT SI ICZ N05AX08 RISPERIDONE 60 cpr riv 2 mg 27,06 5mg 1,13 PHT SI AODV - HSG - ICZ N05AX08 RISPERIDONE 60 cpr riv 1 mg 14,63 5mg 1,22 PHT SI AODV - HSG - ICZ N05AX08 RISPERIDONE 60 cpr riv 4 mg 63,25 5mg 1,32 PHT SI AODV - ICZ N05AX08 RISPERIDONE os gtt 100 ml 1 mg/ml 36,95 5mg 1,85 PHT SI AODV - HSG - ICZ N05AX13 PALIPERIDONE 28 cpr 6 mg rilascio prolungato 133,47 6mg 4,77 PHT AODV - HSG - ICZ N05AX12 ARIPIPRAZOLO 28 cpr orodispers 15 mg 140,49 15mg 5,02 PHT AODV N05AX12 ARIPIPRAZOLO 28 cpr 15 mg 140,49 15mg 5,02 PHT HSG N05AX13 PALIPERIDONE 28 cpr 9 mg rilascio prolungato 225,21 6mg 5,36 PHT AODV - HSG - ICZ N05AX12 ARIPIPRAZOLO 28 cpr 10 mg 140,49 15mg 7,53 PHT ICZ N05AX12 ARIPIPRAZOLO 28 cpr orodispers 10 mg 140,49 15mg 7,53 PHT AODV N05AX13 PALIPERIDONE 28 cpr 3 mg rilascio prolungato 133,47 6mg 9,53 PHT AODV - HSG N05AX12 ARIPIPRAZOLO 28 cpr 5 mg 131,70 15mg 14,11 PHT HSG - ICZ N06AA INIBITORI NON SELETTIVI DELLA MONOAMINO-RICAPTAZIONE N06AA04 CLOMIPRAMINA CLORIDRATO 20 cpr div 75 mg rilascio prolungato 5,88 0,1g 0,39 SI AODV - ICZ N06AA04 CLOMIPRAMINA CLORIDRATO 20 cpr riv 25 mg 2,05 0,1g 0,41 SI AODV - HSG - ICZ N06AA04 CLOMIPRAMINA CLORIDRATO 50 cpr riv 10 mg 2,05 0,1g 0,41 SI HSG - ICZ N06AA04 CLOMIPRAMINA CLORIDRATO 5 fiale IM EV 25 mg 2 ml 2,24 0,1g 1,79 SI ICZ (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 69

87 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD N06AB INIBITORI SELETTIVI DELLA RICAPTAZIONE DELLA SEROTONINA Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) N06AB06 SERTRALINA CLORIDRATO 30 cpr riv 50 mg 6,00 50mg 0,2 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM N06AB06 SERTRALINA CLORIDRATO 30 cpr riv 100 mg 11,99 50mg 0,2 SI ICZ N06AB03 FLUOXETINA CLORIDRATO 28 cpr solub 20 mg 6,10 20mg 0,22 SI HSG - ICZ N06AB04 CITALOPRAM BROMIDRATO 28 cpr riv 20 mg 6,29 20mg 0,22 SI AODV - HSG - ICZ - MM N06AB05 PAROXETINA CLORIDRATO 28 cpr riv 20 mg 6,49 20mg 0,23 SI AODV - HSG - ICZ N06AB05 PAROXETINA MESILATO 28 cpr riv 20 mg 6,49 20mg 0,23 SI ICZ N06AB04 CITALOPRAM CLORIDRATO os gtt 15 ml 40 mg/ml 7,15 20mg 0,24 SI HSG - ICZ - PM N06AB10 ESCITALOPRAM OSSALATO 28 cpr riv 10 mg 7,80 10mg 0,28 SI AODV - HSG - ICZ N06AB10 ESCITALOPRAM OSSALATO 28 cpr riv 20 mg 16,38 10mg 0,29 SI ICZ N06AB08 FLUVOXAMINA MALEATO 30 cpr riv 50 mg 5,00 0,1g 0,33 SI HSG N06AB08 FLUVOXAMINA MALEATO 30 cpr riv 100 mg 11,00 0,1g 0,37 SI ICZ (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 70

88 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD N06AX ALTRI ANTIDEPRESSIVI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) N06AX16 VENLAFAXINA CLORIDRATO 28 cps 37,5 mg rilascio prolungato 5,60 0,1g 0,53 SI ICZ N06AX16 VENLAFAXINA CLORIDRATO 14 cps 75 mg rilascio prolungato 5,60 0,1g 0,53 SI AODV - HSG - ICZ - MM N06AX16 VENLAFAXINA CLORIDRATO 10 cps 150 mg rilascio prolungato 8,01 0,1g 0,53 SI ICZ N06AX11 MIRTAZAPINA 30 cpr riv 30 mg 16,17 30mg 0,54 SI HSG - ICZ - PM N06AX03 MIANSERINA CLORIDRATO 30 cpr riv 30 mg 8,94 60mg 0,6 ICZ N06AX21 DULOXETINA CLORIDRATO 28 cps gastrores 60 mg 17,45 60mg 0,62 NOTA 4 SI AODV - HSG N06AX21 DULOXETINA CLORIDRATO 7 cps gastrores 30 mg 2,19 60mg 0,63 NOTA 4 SI AODV - ICZ N06AX05 TRAZODONE CLORIDRATO 30 cpr div 100 mg 8,84 0,3g 0,88 AODV N06AX05 TRAZODONE CLORIDRATO 20 cpr div 150 mg rilascio prolungato 9,02 0,3g 0,9 ICZ N06AX05 TRAZODONE CLORIDRATO 30 cpr div 75 mg rilascio prolungato 6,80 0,3g 0,91 MM N06AX18 REBOXETINA METANSULFONATO 20 cpr 4 mg 9,53 8mg 0,95 ICZ N06AX05 TRAZODONE CLORIDRATO 30 cpr div 50 mg 4,86 0,3g 0,97 HSG N06AX05 TRAZODONE CLORIDRATO os gtt 30 ml 60 mg/ml 7,11 0,3g 1,18 AODV N06AX12 BUPROPIONE CLORIDRATO 30 cpr 300 mg rilascio modificato 41,04 0,3g 1,37 ICZ N06AX05 TRAZODONE CLORIDRATO os gtt 30 ml 25 mg/ml 3,93 0,3g 1,57 ICZ N06AX12 BUPROPIONE CLORIDRATO 30 cpr 150 mg rilascio modificato 34,20 0,3g 2,28 HSG N06DA ANTICOLINESTERASICI N06DA04 GALANTAMINA BROMIDRATO 56 cpr riv 8 mg 40,62 16mg 1,45 NOTA 85 ICZ (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 71

89 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD N07AA ANTICOLINESTERASICI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) N07AA02 PIRIDOSTIGMINA BROMURO 20 cpr 60 mg 4,65 0,18g 0,7 AODV - HSG N07AA02 PIRIDOSTIGMINA BROMURO 50 cpr 180 mg rilascio prolungato 107,21 0,18g 2,14 AODV - HSG - ICZ N07AA01 NEOSTIGMINA METILSOLFATO 6 fiale IM 0,5 mg 1 ml 1,55 2mg 1,03 HSG - PM N07BC FARMACI UTILIZZATI NELLA DIPENDENZA DA OPPIOIDI N07BC02 METADONE CLORIDRATO scir 20 mg 20 ml 0,97 25mg 1,21 PHT HSG - ICZ P01AB DERIVATI IMIDAZOLICI P01AB01 METRONIDAZOLO 20 cps 250 mg 1,59 2g 0,64 SI AODV - HSG - ICZ - MM P01BA AMINOCHINOLINE P01BA02 IDROXICLOROCHINA SOLFATO 30 cpr riv 200 mg 6,08 0,516g 0,52 ICZ P01BC METANOLCHINOLINE P01BC02 MEFLOCHINA CLORIDRATO 8 cpr 250 mg 26,53 1g 13,26 AODV P01CX ALTRE SOSTANZE CONTRO LA LEISHMANIOSI E LA TRIPANOSOMIASI P01CX01 PENTAMIDINA ISETIONATO 1 fiala IM EV aerosol 300 mg 22,54 0,28g 21,04 PHT con P.T. HSG P02CA DERIVATI BENZIMIDAZOLICI P02CA01 MEBENDAZOLO os sosp 30 ml 20 mg/ml 3,00 0,2g 1 AODV R03AC AGONISTI SELETTIVI DEI RECETTORI BETA2-ADRENERGICI R03AC02 SALBUTAMOLO SOLFATO sosp inal 200 erog 100 mcg 2,51 0,8mg 0 SI AODV - HSG - ICZ - MM - PM R03AC13 FORMOTEROLO FUMARATO 60 dosi 12 mcg polv inal 17,64 24mcg 0,01 SI ICZ R03AC12 SALMETEROLO XINAFOATO sosp inal 120 erog 25 mcg 32,70 0,1mg 0,01 AODV R03AC02 SALBUTAMOLO SOLFATO soluz nebul 15 ml 500 mg/100 ml 4,90 10mg 0,82 AODV - HSG - ICZ (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 72

90 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD R03AK ADRENERGICI ASSOC.A CORTICOSTEROIDI O ALTRI,ESCL.ANTICOLINER Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) R03AK06 SALMETEROLO XINAFOATO/FLUTICASONE PROPIONATO sosp inal 120 erog 25/50 mcg 41,22 4UD 1,37 ICZ R03AK08 BECLOMETASONE DIPROPRIONATO/FORMOTEROLO FUMARATO DIIDRATO soluz inal 120 erog 100 mcg + 6 mcg 54,09 4UD 1,8 HSG R03AK06 SALMETEROLO XINAFOATO/FLUTICASONE PROPIONATO sosp inal 120 erog 25/125 mcg 57,75 4UD 1,92 ICZ R03AK07 BUDESONIDE/FORMOTEROLO FUMARATO polv inal 120 dosi 160 mcg + 4,5 mcg 65,70 4UD 2,19 AODV - ICZ R03AK06 SALMETEROLO XINAFOATO/FLUTICASONE PROPIONATO polv inal 60 dosi 50/500 mcg 75,59 2UD 2,52 AODV - HSG R03AK06 SALMETEROLO XINAFOATO/FLUTICASONE PROPIONATO sosp inal 120 erog 25/250 mcg 77,93 4UD 2,6 AODV - HSG - ICZ R03AK BECLOMETASONE/SALBUTAMOLO sosp inal 200 erog jet 250 mcg mcg 30,96 N.D. ICZ R03AL ADRENERGICI IN ASSOCIAZIONE CON ANTICOLINERGICI R03AL02 SALBUTAMOLO SOLFATO/IPRATROPIO BROMURO aerosol 200 erog 4,90 N.D. AODV R03AL02 SALBUTAMOLO SOLFATO/IPRATROPIO BROMURO os nebul soluz 15 ml mg/100 ml 6,80 N.D. SI AODV - ICZ R03BA GLICOCORTICOIDI R03BA01 BECLOMETASONE DIPROPIONATO soluz inal 200 erog 50 mcg 6,00 0,8mg 0 SI HSG R03BA01 BECLOMETASONE DIPROPIONATO soluz inal 200 erog 250 mcg 25,32 0,8mg 0 SI ICZ - MM - PM R03BA01 BECLOMETASONE DIPROPIONATO soluz inal 200 erog 100 mcg autohaler 34,94 0,8mg 0,01 AODV R03BA05 FLUTICASONE PROPIONATO sosp inal 120 erog 250 mcg 53,07 0,6mg 0,01 ICZ R03BA03 FLUNISOLIDE soluz nebul 30 ml 0,1% 11,79 1mg 0,39 SI HSG R03BA01 BECLOMETASONE DIPROPIONATO aerosol 20 fiale 2 ml 0,8 mg 2 ml 11,69 1,5mg 1,1 AODV - ICZ - MM - PM R03BA02 BUDESONIDE sosp nebul 20 flaconcini 2 ml 0,25 mg/ml 15,13 1,5mg 2,27 SI AODV (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 73

91 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD R03BB ANTICOLINERGICI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) R03BB01 IPRATROPIO BROMURO soluz nebul 10 fiale 2 ml 0,025% 3,53 0,3mg 0,02 SI AODV - HSG R03BB04 TIOTROPIO BROMURO soluz inal 60 dosi 2,5 mcg 50,80 5mcg 0,03 AODV R03BB04 TIOTROPIO BROMURO 30 cps 18 mcg handhaler 50,80 18mcg 0,2 HSG - ICZ - MM - PM R03BB02 OXITROPIO BROMURO soluz nebul 20 ml 1,5 mg/ml 12,82 4mg 1,71 ICZ R03BB06 GLICOPIRRONIO BROMURO 30 cps 44 mcg 50,80 44mcg 1,69 AODV R03DA DERIVATI XANTINICI R03DA04 TEOFILLINA ANIDRA 30 cpr 300 mg rilascio prolungato 3,26 0,4g 0,14 AODV - ICZ - PM R03DA04 TEOFILLINA ANIDRA 30 cpr 200 mg rilascio prolungato 2,31 0,4g 0,15 AODV - ICZ - PM R03DA04 TEOFILLINA os soluz 200 ml 0,67% 2,48 0,4g 0,74 ICZ R03DA11 DOXOFILLINA 3 fiale EV 100 mg 10 ml 2,23 0,3g 2,23 ICZ R03DC ANTAGONISTI DEI RECETTORI LEUCOTRIENICI R03DC03 MONTELUKAST SODICO 28 cpr riv 10 mg 14,50 10mg 0,52 NOTA 82 SI ICZ R05DA ALCALOIDI DELL'OPPIO E SUOI DERIVATI R05DA DIIDROCODEINA RODANATO os gtt 15 g 4,60 0,04g 0,01 NOTA 31 AODV - HSG - MM R05DB ALTRI SEDATIVI DELLA TOSSE R05DB27 LEVODROPROPIZINA os gtt 30 ml 6% 9,77 0,12g 0,65 NOTA 31 AODV R06AD DERIVATI FENOTIAZINICI R06AD02 PROMETAZINA CLORIDRATO 20 cpr riv 25 mg 2,65 25mg 0,13 NOTA 89 ICZ R06AD02 PROMETAZINA CLORIDRATO 5 fiale 50 mg /2 ml 4,80 25mg 0,48 NOTA 89 ICZ (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 74

92 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD R06AE DERIVATI PIPERAZINICI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) R06AE07 CETIRIZINA DICLORIDRATO 20 cpr riv 10 mg 3,60 10mg 0,18 NOTA 89 SI AODV - HSG - ICZ R06AE07 CETIRIZINA DICLORIDRATO os gtt 20 ml 10 mg/ml 5,90 10mg 0,3 NOTA 89 SI AODV - ICZ R06AE06 OXATOMIDE 30 cpr 30 mg 5,38 60mg 0,36 NOTA 89 MM R06AE06 OXATOMIDE os gtt 30 ml 2,5% 4,98 60mg 0,4 NOTA 89 HSG S01AD ANTIVIRALI S01AD03 ACICLOVIR ung oftalm 4,5 g 3% 5,53 0,5g 20,48 SI AODV - HSG S01EA SIMPATICOMIMETICI PER LA TERAPIA DEL GLAUCOMA S01EA05 BRIMONIDINA TARTRATO collirio 5 ml 2 mg/ml 4,50 N.D. SI ICZ S01EB PARASIMPATICOMIMETICI S01EB01 PILOCARPINA CLORIDRATO collirio 10 ml 4% 3,42 0,4ml 0,14 ICZ S01EC INIBITORI DELL'ANIDRASI CARBONICA S01EC01 ACETAZOLAMIDE 12 cpr 250 mg 3,03 0,75g 0,76 AODV - HSG - ICZ - PM S01EC04 BRINZOLAMIDE collirio 5 ml 10 mg/ml 6,92 0,2ml 0,28 SI ICZ S01ED SOSTANZE BETA-BLOCCANTI S01ED01 TIMOLOLO MALEATO collirio 5 ml 0,25% 1,90 N.D. SI ICZ S01ED01 TIMOLOLO MALEATO collirio 5 ml 0,5% 1,98 N.D. SI AODV - HSG - ICZ S01ED02 BETAXOLOLO CLORIDRATO collirio 5 ml 5 mg/ml 5,35 N.D. ICZ S01ED51 TIMOLOLO MALEATO/BIMATOPROST collirio 3 ml 300 mcg/ml + 5 mg/ml 24,70 N.D. ICZ S01ED51 TIMOLOLO MALEATO/TRAVOPROST collirio 2,5 ml 40 mcg/ml + 5 mg/ml 24,70 N.D. ICZ (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 75

93 Prontuario Terapeutico delle Dimissioni ATC Descrizione Medicinale Prezzo DDD S01EE ANALOGHI DELLE PROSTAGLANDINE Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) S01EE01 LATANOPROST collirio 1 flaconcino 2,5 ml 0,005% 6,98 N.D. SI ICZ S01EE04 TRAVOPROST collirio 2,5 ml 40 mcg/ml 20,30 N.D. ICZ V03AB ANTIDOTI V03AB15 NALOXONE CLORIDRATO 1 fiala EV IM SC 0,4 mg 1 ml 3,24 1f 3,24 SI ICZ - MM V03AB14 PROTAMINA CLORIDRATO 1 fiala EV 50 mg 5 ml 4,38 1f 4,38 AODV - HSG - ICZ - MM - PM V03AB04 PRALIDOXIMA METILSOLFATO 1 flaconcino EV 200 mg + 1 fiala 10 ml solv 4,85 2g 48,5 HSG - PM V03AC SOSTANZE CHELANTI DEL FERRO V03AC01 DEFEROXAMINA MESILATO 10 fiale IM EV 500 mg + 10 fiale solv 5 ml 54,42 2,25g 24,49 PHT con P.T. SI AODV - HSG V03AE FARMACI PER TRATTAMENTO DELL'IPERKALIEMIA E IPERFOSFATEMIA V03AE01 SODIO POLISTIRENSOLFONATO os rett sosp 454 g 29,09 45g 2,89 AODV - HSG - MM - PM V03AE02 SEVELAMER CARBONATO 180 cpr riv 800 mg 120,00 6,4g 5,33 PHT con P.T. SI HSG V03AE03 LANTANIO CARBONATO IDRATO 90 cpr mast 500 mg flacone 208,42 2,25g 10,42 PHT con P.T. HSG V03AE02 SEVELAMER CARBONATO 60 bust polv os 2,4 g 234,53 6,4g 10,42 PHT con P.T. HSG V03AE03 LANTANIO CARBONATO IDRATO 90 cpr mast 750 mg flacone 312,65 2,25g 10,42 PHT con P.T. HSG V03AE03 LANTANIO CARBONATO IDRATO 90 cpr mast mg flacone 416,85 2,25g 10,42 PHT con P.T. HSG (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 31 agosto 2015 Pagina 76

94 Principi Attivi in ordine alfabetico Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina Principio Attivo, dosaggio e forma farmaceutica Pagina ADEFOVIR DIPIVOXIL 30 cpr 10 mg Pag. 79 RIVAROXABAN 10 cpr riv 10 mg Pag. 78 AMBRISENTAN 30 cpr riv 5 mg Pag. 78 SILDENAFIL CITRATO 90 cpr riv 20 mg Pag. 78 ANAGRELIDE CLORIDRATO 100 cps 0,5 mg flacone Pag. 79 SODIO IBANDRONATO MONOIDRATO 28 cpr riv 50 mg Pag. 80 CAPECITABINA 120 cpr riv 500 mg Pag. 79 TOPOTECAN CLORIDRATO 10 cps 0,25 mg Pag. 79 CAPECITABINA 60 cpr riv 150 mg Pag. 79 TOPOTECAN CLORIDRATO 10 cps 1 mg Pag. 79 DABIGATRAN ETEXILATO MESILATO 30x1 cps 110 mg Pag. 78 VINORELBINA BITARTRATO 1 cps 20 mg Pag. 79 DABIGATRAN ETEXILATO MESILATO 30x1 cps 75 mg Pag. 78 VINORELBINA BITARTRATO 1 cps 30 mg Pag. 79 DEFERASIROX 28 cpr dispers 125 mg Pag. 80 VORICONAZOLO 28 cpr riv 200 mg Pag. 78 DEFERASIROX 28 cpr dispers 250 mg Pag. 80 VORICONAZOLO 28 cpr riv 50 mg Pag. 78 DEFERASIROX 28 cpr dispers 500 mg Pag. 80 VORICONAZOLO os soluz 45 g 40 mg/ml Pag. 78 ENTECAVIR 30 cpr riv 0,5 mg Pag. 79 FLUDARABINA FOSFATO 20 cpr riv 10 mg Pag. 79 IMATINIB MESILATO 120 cps 100 mg Pag. 79 LINEZOLID 10 cpr riv 600 mg Pag. 78 LINEZOLID os granulato per sospensione 100 mg/5 ml Pag. 78 MICOFENOLATO MOFETILE 100 cps 250 mg Pag. 79 MICOFENOLATO MOFETILE 50 cpr 500 mg Pag. 79 POSACONAZOLO os sosp 105 ml 40 mg/ml Pag. 78 RIBAVIRINA 168 cpr riv 200 mg Pag. 78 RILUZOLO 56 cpr riv 50 mg Pag. 80 Pagina 77

95 Medicinali Riclassificati (Determinazione AIFA 2/11/2010) ATC Descrizione Prodotto Prezzo DDD B01AE INIBITORI DIRETTI DELLA TROMBINA Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) B01AE07 DABIGATRAN ETEXILATO MESILATO 30x1 cps 110 mg 104,19 0,22g 6,95 PHT AODV - HSG B01AE07 DABIGATRAN ETEXILATO MESILATO 30x1 cps 75 mg 104,19 0,22g 10,19 PHT ICZ B01AX ALTRI ANTITROMBOTICI B01AX06 RIVAROXABAN 10 cpr riv 10 mg 73,06 10mg 7,31 PHT AODV - ICZ C02KX ALTRI ANTIPERTENSIVI C02KX02 AMBRISENTAN 30 cpr riv 5 mg 3.979,30 7,5mg 198,96 PHT AODV G04BE FARMACI UTILIZZATI NELLE DISFUNZIONI ERETTILI G04BE03 SILDENAFIL CITRATO 90 cpr riv 20 mg 848,15 50mg 23,56 PHT AODV - HSG J01XX ALTRI ANTIBATTERICI J01XX08 LINEZOLID os granulato per sospensione 100 mg/5 ml 457,12 1,2g 182,85 PHT HSG J01XX08 LINEZOLID 10 cpr riv 600 mg 914,25 1,2g 182,85 PHT AODV - HSG - ICZ - MM J02AC DERIVATI TRIAZOLICI J02AC03 VORICONAZOLO 28 cpr riv 50 mg 436,34 0,4g 124,67 PHT HSG J02AC03 VORICONAZOLO os soluz 45 g 40 mg/ml 872,69 0,4g 124,67 PHT HSG J02AC03 VORICONAZOLO 28 cpr riv 200 mg 1.745,38 0,4g 124,67 PHT AODV - HSG J02AC04 POSACONAZOLO os sosp 105 ml 40 mg/ml 1.019,13 0,8g 194,12 PHT HSG J05AB NUCLEOSIDI E NUCLEOTIDI ESCLUSI INIBITORI TRANSCRIPTASI INVERSA J05AB04 RIBAVIRINA 168 cpr riv 200 mg 555,47 1g 16,53 PHT SI AODV - HSG (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 luglio 2015 Pagina 78

96 Medicinali Riclassificati (Determinazione AIFA 2/11/2010) ATC Descrizione Prodotto Prezzo DDD J05AF NUCLEOSIDI E NUCLEOTIDI INIBITORI DELLA TRANSCRITTASI INVERSA Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) J05AF08 ADEFOVIR DIPIVOXIL 30 cpr 10 mg 670,27 10mg 22,34 PHT HSG - ICZ J05AF10 ENTECAVIR 30 cpr riv 0,5 mg 705,56 0,5mg 23,52 PHT AODV L01BB ANALOGHI DELLA PURINA L01BB05 FLUDARABINA FOSFATO 20 cpr riv 10 mg 639,17 1cpr 31,96 PHT HSG L01BC ANALOGHI DELLA PIRIMIDINA L01BC06 CAPECITABINA 120 cpr riv 500 mg 561,03 4,5g 42,08 PHT AODV - HSG - PM L01BC06 CAPECITABINA 60 cpr riv 150 mg 84,57 4,5g 42,28 PHT PM L01CA ALCALOIDI DELLA VINCA ED ANALOGHI L01CA04 VINORELBINA BITARTRATO 1 cps 20 mg 68,69 1cpr 68,69 PHT HSG - PM L01CA04 VINORELBINA BITARTRATO 1 cps 30 mg 103,04 1cpr 103,04 PHT HSG - PM L01XE INIBITORI DELLA PROTEINA CHINASI L01XE01 IMATINIB MESILATO 120 cps 100 mg 3.313,47 0,5g 138,06 PHT AODV - HSG - PM L01XX ALTRI ANTINEOPLASTICI L01XX35 ANAGRELIDE CLORIDRATO 100 cps 0,5 mg flacone 653,28 2,25mg 29,4 PHT AODV L01XX17 TOPOTECAN CLORIDRATO 10 cps 0,25 mg 142,88 N.D. PHT PM L01XX17 TOPOTECAN CLORIDRATO 10 cps 1 mg 571,52 N.D. PHT PM L04AA IMMUNOSOPPRESSORI SELETTIVI L04AA06 MICOFENOLATO MOFETILE 50 cpr 500 mg 74,97 2g 6 PHT SI AODV L04AA06 MICOFENOLATO MOFETILE 100 cps 250 mg 89,42 2g 7,15 PHT SI AODV (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 luglio 2015 Pagina 79

97 Medicinali Riclassificati (Determinazione AIFA 2/11/2010) ATC Descrizione Prodotto Prezzo DDD M05BA BIFOSFONATI Costo DDD Nota AIFA Medicinale Equivalente Prontuario Terapeutico Ospedaliero (*) M05BA06 SODIO IBANDRONATO MONOIDRATO 28 cpr riv 50 mg 402,16 5mg 1,44 PHT PM N07XX ALTRI FARMACI DEL SISTEMA NERVOSO N07XX02 RILUZOLO 56 cpr riv 50 mg 224,88 0,1g 8,03 PHT SI AODV V03AC SOSTANZE CHELANTI DEL FERRO V03AC03 DEFERASIROX 28 cpr dispers 125 mg 285, mg 142,68 PHT AODV - HSG V03AC03 DEFERASIROX 28 cpr dispers 250 mg 570, mg 142,68 PHT AODV - HSG V03AC03 DEFERASIROX 28 cpr dispers 500 mg 1.141, mg 142,68 PHT AODV - HSG (*) AODV: Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate - HSG: Ospedale San Gerardo - ICZ: Istituti Clinici Zucchi - PM: Policlinico Monza - MM: Multimedica Fonte Farmadati: aggiornamento del 15 luglio 2015 Pagina 80

98 Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate Istituti Clinici Zucchi Policlinico di Monza Appropriato utilizzo dei farmaci Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche Antipsicotici Antisecretivi FANS Statine Artrite reumatoide Asma Bronchiale in età pediatrica BPCO Disturbi emotivi Diabete Ipertensione Osteoporosi Scompenso Cardiaco Dolore nel paziente oncologico 81

99 Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate Istituti Clinici Zucchi Policlinico di Monza Appropriato utilizzo dei farmaci Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche Raccomandazioni per la prescrizione degli antipsicotici 2005 (aggiornamenti AIFA 2013) 82

100 ANTIPSICOTICI Antipsicotici tipici ed atipici per la cura dei disturbi comportamentali in corso di demenza (BPSD) Percorso clinico per la prescrizione condiviso dalle Società Scientifiche italiane Valutare attentamente il disturbo da trattare. Il trattamento deve essere riservato al controllo dei disturbi comportamentali gravi che non abbiano risposto all intervento non farmacologico (modifiche ambientali, counselling, etc.) Iniziare la terapia con una dose bassa e raggiungere gradualmente il dosaggio clinicamente efficace. Se il trattamento è inefficace sospendere gradualmente il farmaco e prendere eventualmente in considerazione un diverso composto. Se il trattamento è efficace continuare a trattare e monitorare il soggetto per un periodo di uno - tre mesi e poi, una volta che il soggetto sia asintomatico, tentare di sospenderlo gradualmente. Evitare di somministrare due o più antipsicotici contemporaneamente. Evitare l uso concomitante di antipsicotici e benzodiazepine. Monitorare attentamente sicurezza ed efficacia degli antipsicotici e segnalare tempestivamente tutti gli effetti indesiderati Somministrare con estrema cautela gli antipsicotici a soggetti con fattori di rischio cardiovascolare dopo attenta valutazione dello stato clinico e con rivalutazione dei parametri vitali ( e in particolare della pressione in clino ed orto statismo a una settimana di distanza dall inizio della terapia). 83

101 Antipsicotici tipici e atipici nella schizofrenia. Linee guida del National Institute for Clinical Excellence (NICE) Il NICE raccomanda di considerare gli antipsicotici atipici come trattamenti di prima scelta per la schizofrenia di nuova diagnosi come alternativa nel trattamento di episodi acuti di schizofrenia quando non è possibile instaurare un dialogo con il paziente per pazienti che non tollerano gli effetti indesiderati di farmaci convenzionali; nel caso di ricadute della malattia quando la terapia convenzionale non è in grado di controllare i sintomi in modo adeguato o provoca effetti inaccettabili Raccomanda inoltre: di non passare da una terapia convenzionale a un antipsicotico atipico se la prima è in grado di controllare i sintomi in modo adeguato senza effetti indesiderati inaccettabili; di introdurre la clozapina appena possibile se i sintomi della schizofrenia non sono controllati in modo adeguato dall uso sequenziale di due o più antipsicotici (uno dei quali atipico) ognuno dei quali somministrato per almeno 6-8 settimane. N.B.: E stato abolito il piano terapeutico per i seguenti principi attivi: QUETIAPINA; OLANZAPINA; RISPERIDONE; ZIPRASIDONE; ASENAPINA; PALIPERIDONE. Il piano terapeutico è rimasto in vigore solo per la CLOZAPINA. Il MMG può quindi prescrivere tale medicinale su ricettario SSN, per le indicazioni contenute nella scheda tecnica, in presenza di piano terapeutico formulato da Specialisti delle UO di Psichiatria delle strutture pubbliche e private accreditate 84

102 Riferimenti e bibliografia Line guida sulla diagnosi di demenza e di malattia di Alzheimer. Gruppo di Studio sulle Demenze della Società italiana di Neurologia Revisione 2004 Lee PE, Gill SS, Freedman M, Bronskill SE, Hillmer MP, Rochon PA. Atypical Antipsycotic drugs in the treatment of behavioural and Psychological symptoms of dementia : systematic review. BMJ 2004;329 :75-9; Importanti informazioni di sicurezza su risperidone e rischio di eventi cerebrovascolari nel trattamento delle psicosi e dei disturbi comportamentali in pazienti anziani affetti da demenza. Bollettino di informazione sui farmaci 2004 ; 1:14. Linee guida del National institute for Clinical Excellence sull uso degli antipsicotici atipici nella schizofrenia ; Galassi R, Monreale A. Gli antipsicotici nei disturbi comportamentali e psicologici nell anziano con alterazioni cognitive.neurol sci (2003) 24:S403-S-404 Farmacovigilanza : Antipsicotici: tra indicazioni di rischio e raccomandazioni d uso. Farmacovigilanza news n American Psychiatric Association (APA). Practice guidelines for the treatment of patient with Alzheimer?s disease and other dementias of late life. Washington (DC):American Psychiatric press,inc. ; Agenzia Italiana Del Farmaco(AIFA). Trattamento Farmacologici dei Disturbi Psicotici in pazienti affetti da Demenza (comunicato del 21 Luglio 2005) 85

103 Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate Istituti Clinici Zucchi Policlinico di Monza Appropriato utilizzo dei farmaci Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche Raccomandazioni per la prescrizione degli antisecretivi 2005 (aggiornamenti AIFA 2013) 86

104 ANTISECRETIVI Ulcera peptica Nel ulcera peptica Helycobacter pylori (Hp) negativa i farmaci indicati sono gli anti H2 o gli Inibitori di Pompa Protonica impiegati per 4, occasionalmente 6 settimane. In caso di recidiva, tale trattamento può essere prolungato fino ad un anno dopo di che il paziente deve essere rivalutato. Il trattamento di scelta dell Ulcera peptica Hp positiva è l eradicazione dell infezione con una triplice terapia (IPP,amoxicillina,claritromicina o metronidazolo o tinidazolo o altri AB in caso di resistenza) per una settimana. La diagnosi di ulcera richiede sempre un accertamento strumentale, preferibilmente la esofagogastroduodenoscopia (EGDS) ; Al termine della terapia dell ulcera gastrica è sempre necessario ripetere la EGDS per confermare la guarigione e per ripetere le biopsie mirate mentre non è necessario ripetere la EGDS in caso di ulcera duodenale Hp pos non complicata. In pazienti a minor rischio di neoplasia gastrica (età <45 aa. senza sintomi di allarme) con sintomatologia ulcerosa tipica, non indagata endoscopicamente, si può procedere alla verifica della presenza di Hp con test non invasivo, ed in caso di positività si procede alla terapia eradicante (test and treat). L endoscopia va effettuata in caso di persistenza dei sintomi o di una loro precoce ricomparsa. La somministrazione concomitante di omeprazolo o esomeprazolo con clopidogrel deve essere evitata per il rischio di riduzione dell effetto antipiastrinico del clopidogrel. Danno gastrointestinale da FANS La prevenzione del danno gastrico da FANS si persegue: Impiegando FANS gravati da minore gastrolesività ed al dosaggio minimo efficace Limitando al tempo minimo indispensabile il trattamento Rivalutando periodicamente la reale necessità della terapia cronica con FANS Identificando i pazienti a rischio da sottoporre a profilassi con antisecretivi. Gli IPP e il Misoprostolo sono i farmaci più efficaci nella profilassi del danno gastrointestinale da FANS. Per il trattamento del danno gastrointestinale da FANS gli IPP sono impiegati a dose piena mentre la profilassi può essere condotta a dosaggio ridotto. 87

105 Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) La diagnosi di malattia da reflusso si basa fondamentalmente sulla clinica La EGDS è raccomandata in presenza di sintomi allarmanti o di mancata risposta alla terapia. Gli IPP in dosi standard sono il trattamento di scelta della MRGE all esordio. Dosi più alte sono necessarie nei casi più severi, particolarmente se associati a manifestazioni extraesofagee L opportunità della terapia di mantenimento va valutata alla prima recidiva seguita a un periodo senza terapia La terapia di mantenimento può essere attuata secondo uno schema IPP "on demand", ovvero in forma continuativa in caso di esofagite grave o insuccesso dello schema on demand Durante la terapia continuativa dovrebbe essere adottato un approccio step-down che prevede una progressiva riduzione del dosaggio e della potenza dei farmaci impiegati (potendo utilizzare quindi la sequenza IPP antih2 - antiacidi e/o alginati) fino ad arrivare alla completa sospensione del trattamento o alla minima dose che comporti il benessere sintomatico Nel caso di durata terapeutica prolungata, dopo un anno di trattamento si deve rivalutare il paziente clinicamente ma ciò non comporta un interruzione automatica del trattamento. Il paziente dovrebbe comunque, quando possibile, essere incoraggiato alla graduale sospensione dell antisecretivo continuando il trattamento eventualmente con antiacidi e/o alginati in regime di autocura. Note Aifa La prescrizione dei farmaci IPP, anti H2 e misoprostolo sono prescrivibili a carico del SSN per le indicazioni previste dalle NOTE 1 e 48. Il misoprostolo in terapia associata con il diclofenac è sottoposto alle indicazioni della NOTA 66, mentre in monoterapia è soggetto alle limitazioni della NOTA 1. Il rabeprazolo è soggetto alle limitazioni previste dalla NOTA 48 e non alle limitazioni della NOTA 1. Riferimenti e bibliografia Avvertenze del Committee on Safety of Medicines sugli effetti gastrointestinali dell uso dei FANS. Bytzer B, Blum A, Dubois D et altri in Alim. Pharmacol therap 2004, 20: Kartman B, Gatz G, Johannesson M in Med. Decis. Making 2004; 24: Current concepts in the mangement of helicobacter pilori infection. Maastricht ;* PNLG. Sinossi delle raccomandazioni cliniche delle linee guida su : ulcera peptica; Guida all uso dei farmaci sulla base del British National Formulary.Ministero della Salute ; Clinical Evidence Ministero della Salute; Managements of Gastroesofageal Reflux Disease (GERD). Guidelines for Clinical Care. University of Michigan Health System; Linee guida per la gestione dei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo. Commissione delle Linee Guida della Federazione delle Malattie Digestive AIGO-SIED-SIGE; La Profilassi del Danno gastrointestinale da farmaci. Appropriatezza e Gestione del rischio. Linea guida a cura dell Azienda Sanitaria Locale di Reggio Emilia e dell Azienda Ospedaliera Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia; A.Bozzani M. Sturkenboom R. Ravasio A. Nicolosi. Diagnostic work-up and management of young patients with ulcer-like dispepsia. A cost minimisation study. European Journal of General Practice 2001; Dispepsia-management of Dispepsia in adults in primary care.national Institute for clinical excellence NICE. Settembre

106 Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate Istituti Clinici Zucchi Policlinico di Monza Appropriato utilizzo dei farmaci Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche Raccomandazioni per la prescrizione dei FANS 2006 (aggiornamenti AIFA 2013) 89

107 Nota AIFA 66 del La prescrizione dei farmaci antinfiammatori non steroidei a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni patologiche: Artropatie su base connettivitica Osteoartrosi in fase algica o infiammatoria Dolore neoplastico Attacco acuto di gotta. FANS selettivi - COXIB (Celecoxib Etoricoxib Parecoxib*) *Fascia C: non prescrivibile a carico SSN Linee Guida NICE 2001 per l utilizzo degli inibitori selettivi delle COX-2 non devono essere usati di routine per il trattamento dell artrosi e dell artrite reumatoide sostituiscono i FANS tradizionali nei pazienti con ulcere gastroduodenali, perforazioni o sanguinamenti gastrointestinali non vi sono prove che giustifichino l utilizzo contemporaneo di farmaci gastroprotettori ed inibitori delle Cox 2 i vantaggi degli inibitori selettivi delle Cox-2 si riducono nei pazienti in terapia con basse dosi di ASA Le linee guida NICE 2001 mettono in guardia sull utilizzo di tali farmaci nei pazienti con disturbi cardiovascolari. Le recenti evidenze rafforzano e sviluppano tali avvertenze come di seguito. Raccomandazioni e controindicazioni EMEA (alla luce delle ultime evidenze circa gli eventi avversi cardiovascolari e gravi reazioni cutanee) Data l associazione tra rischio vascolare ed esposizione agli inibitori della Cox-2, viene raccomandata la prescrizione della dose efficace più bassa ed una durata di trattamento il più breve possibile Non utilizzare gli inibitori della Cox-2 in pazienti con cardiopatia ischemica e/o malattia cerebrovascolare conclamata, con cardiopatia congestizia di classe II-IV NYHA Attenzione ai pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari e con arteriopatia periferica Si raccomanda un attento monitoraggio della pressione sanguigna in tutti i pazienti trattati con etoricoxib. Non utilizzare parecoxib nel dolore post-operatorio dopo by-pass aorto-coronarico Attenzione a reazioni allergiche e cutanee soprattutto nel primo mese di trattamento Il Ketoprofene nella formulazione topica può provocare l insorgenza di gravi reazioni di fotosensibilità cutanea. 90

108 FANS non selettivi Raccomandazioni e controindicazioni:(in caso di terapia cronica) Si raccomanda la prescrizione di paracetamolo come farmaco di prima scelta nella terapia analgesica o di ibuprofene al dosaggio minimo efficace; in caso di inefficacia, utilizzare altri FANS secondo il profilo crescente di gastrolesività (vedere tabella) E controindicato l utilizzo di FANS in tutte quelle situazioni cliniche per le quali un sanguinamento gastrointestinale acuto potrebbe mettere in pericolo la vita del paziente (Insuff. renale severa, cirrosi epatica, elevato rischio emorragico, anemia grave) Evitare le associazioni di più FANS Particolare attenzione per i pazienti con storia di ipertensione, insufficienza cardiaca, trattamento con anticoagulanti, steroidi, inibitori della ricaptazione della serotonina Si raccomanda gastroprotezione nei pazienti a rischio: pregressa ulcera, età >75 aa, uso steroidi e/o anticoagulanti Nel 2013 per il Diclofenac ed altri FANS non selettivi sono state introdotte alcune modifiche delle controindicazioni ed avvertenze ponendo una particolare attenzione al rischio cardiovascolare e al potenziale danno epatico. Utilizzo di Nimesulide L aggiornamento della nota AIFA 66 raccomanda la prescrizione di nimesulide solo nel trattamento di breve durata del dolore acuto nell ambito delle patologie sopra descritte (nel box). Utilizzo di ASA a dosaggio antiaggregante Tra mg il rischio di lesioni gastrointestinali aumenta col crescere della dose E ammessa la profilassi con IPP nei pazienti a rischio emorragico trattati long term con ASA a dosaggio antiaggregante Classificazione FANS in base alla gastrolesività FANS a bassa tossicità Ibuprofene Diclofenac FANS a media tossicità Sulindac Naproxene FANS a media-alta tossicità Indometacina Ketoprofene FANS ad alta tossicità Piroxicam Ketorolac FANS a tossicità non definita Nimesulide 91

109 Riferimenti e bibliografia Hollander D. Gastrointestinal complication of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: prophylactic and therapeutic strategies. Am J Med 1994; 96: Gabriel SE, Jaakkimainen L, Bombardier C. Risk for serious gastrointestinal complication related to use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ann Intern Med 1991; 115: Lanza FL. A guideline for the treatment and prevention of NSAID-induced ulcers. Am J Gastroenterology 1998;93: Juni P, et al. Cox 2 inhibitors, traditional NSAIDs, and the heart. BMJ 2005; 330: Michigan quality improvement Consortium Guideline :Medical Management of Adults with Osteoarthritis. Approved by MQIC Medical Directors 8/2005 NICE.Guidance on the use of cyclo-oxygenase (Cox)II selective inhibitors, celecoxib, rofecoxib,meloxicam and etodolac for osteoarthritis and rheumatoid arthritis.review May Comunicato stampa EMEA su COX2 inibitori del 27/6/05 Comunicato AIFA Ottobre Elementi chiave per i FANS non selettivi adottati dal CHMP. 92

110 Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate Istituti Clinici Zucchi Policlinico di Monza Appropriato utilizzo dei farmaci Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche Appropriato utilizzo delle statine NOVEMBRE 2009 (aggiornamenti AIFA 2013) 93

111 STATINE e riduzione del Rischio Cardiovascolare Ogni intervento farmacologico va aggiunto e non sostituito alle modifiche degli stili di vita che hanno il maggior effetto potenziale sul rischio Cardio Cerebro Vascolare. La colesterolemia elevata è uno dei maggiori fattori di rischio cardiovascolare (CCV). La modifica degli stili di vita si è mostrata efficace nel ridurre l ipercolesterolemia nella maggioranza dei casi. Si può elevare il colesterolo HDL aumentando l attività fisica, smettendo di fumare, perdendo peso. I modelli di alimentazione che si sono dimostrati efficaci sono prevalentemente vegetariani e corredati di cibi con speciali proprietà, come noci e altra frutta secca oleosa, soia, semi e cibi arricchiti di steroli vegetali, pompelmi, e fibra solubile (di cui sono ricchi fagioli, orzo e avena integrali, prugne e verdure come carciofi, melanzane,..). In una parte dei casi tuttavia la riduzione della colesterolemia solo con l adozione di comportamenti di vita adeguati non è possibile stante la compresenza di altri fattori di rischio, in tali casi si rende necessario ridurre la colesterolemia utilizzando le statine. Nella scelta della statina occorre prendere in considerazione, come per ogni terapia, vari fattori, quali le abitudini di vita del paziente, le comorbilità, l età e il livello di rischio complessivo, il tutto comparato alla disponibilità sul mercato di varie tipologie di statine con efficacia e costo differenti. Linee guida per l appropriato impiego delle statine La National Cholesterol Education Program delle linee-guida cliniche per la valutazione e il trattamento dell' ipercolesterolemia, nel NCEP Adult Treatment Panel III (ATP III) Final Report pubblicato nel 2003, concentra l'attenzione sulla prevenzione primaria nei pazienti ad alto rischio. A questo si aggiunge il lavoro svolto dall'american Heart Association (AHA) che nel luglio 2002 ha aggiornato le indicazioni sulla prevenzione primaria coincidenti con quelle dell'atp III. Entrambe le linee-guida rappresentano uno strumento determinante per il medico, necessarie per indirizzare la valutazione, il trattamento e il follow-up di pazienti che possono essere a rischio, ma che non hanno ancora manifestato nessuna patologia cardiovascolare. Le linee guida dell ATP (Adult Treatment Panel) III, e una revisione sistematica dell Oregon riportano dati solidi sull efficacia delle diverse dosi delle differenti statine: 94

112 Simvastatina (disponibile come generico-equivalente) è una delle meglio studiate, ha solide prove di riduzione di eventi CCV in soggetti a rischio, non ha aumentato il rischio di tumori a distanza di 10 anni (per le altre ecetto pravastatina sono disponibili solo follow up più brevi). Altri problemi di sicurezza (alterazioni epatiche, miopatie) non mostrano differenze significative tra statine e sono dose dipendenti. Rosuvastatina Atorvastatina (disponibile come generico-equivalente) Sono indicate per il follow up dei soggetti già incorsi in eventi cardiovascolari maggiori, inoltre grandi studi hanno dimostrato la sicurezza a dosi standard di rosuvastatina e atorvastatina anche in pazienti vulnerabili. DIABETE E DISLIPIDEMIA Rif bibliogr. 1) AMD SID Diabete Italia STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO. Linee-guida e raccomandazioni )ADA STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES Diabetes Care 2009; 32 (suppl 1): S8-S9 Screening, monitoraggio Il controllo del profilo lipidico completo (colesterolo totale, HDL e trigliceridi) deve essere effettuato almeno annualmente e a intervalli di tempo più ravvicinati in caso di mancato raggiungimento del l obiettivo terapeutico. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Il colesterolo LDL deve essere considerato l obiettivo primario della terapia. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A) ll colesterolo non-hdl può essere utilizzato come obiettivo secondario nei diabetici con trigliceridemia superiore a 200 mg/dl. (Livello di prova III, Forza della raccomandazione B) Il rapporto apob/apoa1 può costituire un utile indice di rischio cardiovascolare nel diabetico.(livello di prova III, Forza della raccomandazione B) Trattamento (per tutte le affermazioni seguenti: : Livello di prova I, Forza della raccomandazione A). Nei diabetici con dislipidemia sono fondamentali le modificazioni dello stile di vita (dieta povera di grassi saturi e colesterolo, ricca di fibre, incremento dell attivita fisica) e la correzione di tutti i fattori di rischio cardiovascolare (ottimizzazione del compenso glicemico e dei valori pressori, sospensione del fumo). La terapia ipolipemizzante si è dimostrata efficace nel ridurre il rischio cardiovascolare (IMA fatale e non fatale e rivascolarizzazione coronarica) nei diabetici tipo 2 in prevenzione primaria e secondaria. Le statine sono i farmaci di prima scelta per la prevenzione della malattia cardiovascolare. 95

113 Farmaci ed obiettivi terapeutici In diabetici di età <40 anni e nessun fattore aggiuntivo di rischio cardiovascolare, la terapia con statine in aggiunta alle variazioni dello stile di vita è indicata per valori di colesterolo LDL >130 mg/dl. L obiettivo terapeutico è il raggiungimento di valori di colesterolo LDL <100 mg/dl. (Livello di prova V, Forza della raccomandazione B) Nei diabetici ad alto rischio (uno o più fattori di rischio cardiovascolare) la terapia ipolipemizzante deve essere iniziata indipendentemente dal valore di colesterolo LDL. L obiettivo terapeutico e il raggiungimento di valori di colesterolo LDL <100 mg/dl. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A). Nei diabetici con malattia cardiovascolare e fattori multipli di rischio cardiovascolare non correggibili, valori di colesterolo-ldl <70 mg/dl possono rappresentare un obiettivo terapeutico. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) Ulteriore obiettivi della terapia sono il raggiungimento di valori plasmatici di trigliceridi <150 mg/dl e di colesterolo HDL >40 mg/dl nell uomo e >50 mg/dl nella donna. (Livello di prova III, Forza della raccomandazione B) Se i pazienti in terapia farmacologica alla posologia massima tollerata non raggiungono gli obiettivi terapeutici riportati sopra, la riduzione del C-LDL del 30-40% rispetto ai valori basali può essere considerato un obiettivo terapeutico alternativo (Forza della raccomandazione A) Nei diabetici con ipertrigliceridemia, in prevenzione primaria e con valori ottimali di colesterolo LDL la terapia con fibrati (fenofibrato) puo essere presa in considerazione (Livello di prova II, Forza della raccomandazione B) L associazione statina + fibrato (fenofibrato) può essere presa in considerazione per raggiungere l obiettivo terapeutico, ma non è supportata da studi di intervento rivolti a soggetti diabetici (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione C). In caso di mancato raggiungimento degli obiettivi terapeutici con la posologia massimale di statine si può considerare una terapia di associazione con altri farmaci, ma mancano studi clinici sia sugli outcomes cardiovascolari, che sulla sicurezza (Forza raccomandazione E) La terapia con statine è controindicata in gravidanza (Forza raccomandazione E) Pazienti anziani Nei diabetici anziani con dislipidemia è necessario correggere le anomalie del quadro lipidico, compatibilmente con una valutazione complessiva dello stato di salute del paziente(livello della prova II, Forza della raccomandazione B) Se un diabetico anziano presenta valori di colesterolo LDL 130 mg/dl, e necessaria la terapia farmacologica in aggiunta alle modificazioni dello stile di vita. Il quadro lipidico deve poi essere ricontrollato almeno annualmente (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) 96

114 La prescrizione delle statine a carico del SSN è limitata alle condizioni previste dalla NOTA 13 AIFA che è stata oggetto di diverse revisioni, l'ultima delle quali è stata pubblicata sulla GU n 156 del 8/7/2014. Questa modifica ha portato diverse novità tra cui: differenziazione della categoria rischio moderato in: rischio moderato e rischio medio, per tenere conto degli aggiustamenti apportati ai valori del colesterolo HDL; reintroduzione dell'uso della carta/algoritmo del rischio CV del progetto CUORE in favore di un sistema basato sull'introduzione della somma dei fattori di rischio; valori target da raggiungere di LDL-C ben definiti per i pazienti con rischio medio (< 130mg/dl) e con rischio moderato (< 115mg/dl), per quest ultima categoria è prevista la prescrizione di ezetimibe se intolleranti a statine; reintroduzione della lovastatina e della fluvastatina tra le statine utilizzabili in terapia; ridefinizione delle condizioni di utilizzo della rosuvastatina nei pazienti a rischio molto alto ; L AIFA, ad Aprile 2013 ha pubblicato i seguente chiarimento: In merito alla prescrizione degli OMEGA 3 (PUFA) per l indicazione prevenzione secondaria nei soggetti con pregresso infarto del miocardio, non è più prevista la CONCEDIBILITA da parte del SSN. 97

115 Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate Appropriato utilizzo dei farmaci Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche Raccomandazioni per il trattamento dell Artrite Reumatoide Riferimenti e bibliografia 1. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002; 46: G. Valesini et al. Recommandation for the use of biologic (TNF-blocking) agents in the treatment of rheumatoid arthritis in Italy. Clin. Exp. Rheum. 2006;24;4; EULAR reccomendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for the International Clinical Studies Including Therapeutics 4. (ESCISIT) Ann Rheum Dis Jan 2007: 66; D E Furst, E C Keystone, B Kirkham et al. Update consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases, 2008 Ann Rheum Dis 2008; 67 (Suppl III) 2009 (aggiornamenti AIFA 2013) 98

116 Trattamento non farmacologico Come per le altre malattie croniche, anche per la artrite reumatoide il paziente deve essere portato a conoscenza della natura della sua malattia, della tendenza a perpetuarsi, della possibile insorgenza di limitazioni funzionali articolari, oltre che delle possibilità terapeutiche, dei loro limiti e degli eventuali effetti collaterali. Il coinvolgimento di Specialisti di Fisioterapia è necessario per il mantenimento di una normale funzione articolare e di un migliore stato psicologico. I pazienti con danno articolare tale da limitare seriamente o abolire la funzione, o con un livello inaccettabile di dolore, devono avvalersi di procedure chirurgiche Ortopediche. Trattamento farmacologico Consiste essenzialmente nella combinazione di farmaci anti-infammatori non steroidei (FANS), DMARDs e cortisone. DMARDs Methotrexate Leflunomide Idrossiclorochina Sulfasalazina Ciclosporina Sali d oro SINTOMATICI Cortisone FANS TERAPIA AR Anti-TNF Etanercept Infliximab Adalimumab Nuovi biologici * Rituximab Abatacept * solo al fallimento anti-tnf FLOW -CHART TERAPIA dell AR Diagnosi confermata di AR Definizione della attività di malattia (DAS) Definizione di aggressività (prognosi) Inizio terapia Educazione del paziente DMARDs ( eventuale steroide e/o FANS) FKT o terapia occupazionale Monitoraggio periodico della risposta Risposta insoddisfacente* dopo 3 mesi fallimento MTX 15 mg/w o associazione di DMARDs Risposta soddisfacente biologici anti-tnf * DAS 2.4 o DAS se early; DAS > 3.7 se evoluta Rituximab Abatacept 99

117 FANS Sia che siano inibitori selettivi della COX-2, sia che inibiscano COX-1 e COX-2, presentano tutti una più o meno potente documentata attività analgesica ed anti-infiammatoria, ma non alterano in alcun modo il decorso della patologia, né prevengono la comparsa di erosioni articolari; per questo non possono costituire il solo trattamento farmacologico della artrite reumatoide. La scelta del FANS deve essere guidata da taluni dati di fatto: - l'utilizzo di inibitori selettivi della COX-2 comporta un costo 10 volte superiore, per un uguale periodo di terapia, dell'impiego di FANS non selettivi; - sia gli inibitori specifici della COX-2, sia gli inibitori di COX-1 e COX-2, hanno azione anti-infiammatoria ed anti-dolorifica; - gli inibitori della COX-2 hanno un rischio di complicanze gastro-enteriche significativamente minore; - i pazienti con Artrite Reumatoide hanno un rischio di complicanze gastro-enteriche maggiore dei pazienti con artrosi. I fattori di rischio includono: o età pari o superiore a 75 anni; o storia di ulcera pregressa; o uso concomitante di steroide o anticoagulante; o dosaggio elevato dei FANS; o utilizzo contemporaneo di FANS diversi. Qualora si giunga alla determinazione di utilizzare FANS in paziente con Artrite Reumatoide che presenta fattori di rischio, è consigliato il seguente approccio: o valutare la possibilità di impiego di steroide a basso dosaggio, anziché FANS; o usare un inibitore selettivo della COX-2; o se viene impiegato un FANS comune, usarlo in combinazione con inibitori di pompa protonica. Qualora il paziente necessiti di terapia antiaggregante piastrinica è necessario valutare attentamente l eccesso di rischio di sanguinamento gastroenterico secondario alla terapia con FANS/inibitori selettivi. Occorre usare particolare cautela nell utilizzo di FANS, selettivi o non in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, sindrome nefrosica, cirrosi o insufficienza renale con creatinina pari a 2,5 mg/dl o superiore. DMARDs Tutti i pazienti con Artrite Reumatoide sono candidati a terapia con DMARDs, trattamento che dovrebbe essere instaurato non appena posta una diagnosi. La Tabella 1 riporta i DMARDs più comunemente impiegati, insieme con il tempo approssimativo necessario per il manifestarsi della azione terapeutica e la indicazione degli studi, trials clinici controllati e randomizzati, che dimostrano la capacità del principio attivo di controllare, o migliorare, segni e sintomi del coinvolgimento articolare, di indurre un cambiamento della qualità di vita e di ritardare i processi erosivi ossei. Dal momento che il trattamento con un singolo DMARD spesso non controlla in modo soddisfacente i sintomi, o non impedisce la progressione del anno articolare, sempre più diffusa è la tendenza ad associare DMARDs diversi, per quanto non vi sia accordo se sia più conveniente introdurre questo tipo di trattamento in un approccio aggiuntivo ( step-up ) quando un singolo DMARD ha fallito, o iniziare addirittura la terapia con una associazione, e, una volta raggiunto il controllo della malattia, ritornare ad un singolo DMARD ( step-down ). 100

118 DMARD iniziale Il Methotrexate è considerato il farmaco àncora per la terapia dell AR, da solo o in associazione con altri DMARDs. In alternativa possono essere impiegati Leflunomide, Idrossiclorochina, Sulfasalazina, ciclosporina (associazioni) Le più comuni associazioni, che hanno dimostrato un migliore capacità nel controllare la patologia di quello esibito dai singoli DMARDs impiegati da soli, comprendono: - methotrexate e ciclosporina ; - methotrexate, salazopirina, idrossiclorochina ; Farmaci biologici I farmaci biologici anti TNFa devono essere impiegati nelle forme di AR attiva (DAS 2.4 o DAS28 3.2), resistente al Methotrexate 15 mg/w o altri DMARDs se controindicato), impiegato per almeno 12 settimane, in fase precoce e aggressiva. I farmaci biologici anti TNFa devono essere impiegati nelle forme di AR attiva (DAS > o uguale a 3.7), resistente al Methotrexate sup o uguale a 15mg/W o DAS28 suo o uguale a 5.1), impiegato per almeno 12 settimane, nelle forme evolute. Numerosi sono i fattori influenzano la scelta del DMARD o della combinazione da impiegare nel singolo paziente. In primo luogo, eventuali comorbidità del paziente possono ridurre il ventaglio di scelta; inoltre, paziente e medico devono insieme valutare la gravità della artrite, la efficacia attesa dal singolo farmaco o dalla combinazione, la potenziale tossicità e la frequenza di manifestazione di questa, il numero e la tipologia dei controlli di monitoraggio necessari, ed il costo complessivo inerente. Indicazioni posologiche e tempo d azione dei DMARD e dei farmaci biologici Farmaco Posologia Tempo d azione Idrossiclorochina 200 mg 2 volte al giorno (non >6 mg/kg) 2-6 mesi Sulfasalazina 1 g 2-3 volte al giorno 1-3 mesi Methotrexate mg/sett (IM. SC, OS) 1-2 mesi Leflunomide 20 mg al giorno 1-3 mesi Ciclosporina A mg/kg/die 2-4 mesi FARMACI BIOLOGICI Infliximab 3-5 mg/kg EV ogni 8 sett.** Da pochi giorni a 12 settimane (Remicade, Βiosimilari: Ιnflectra Remsima) Etanercept (Enbrel ) 50 mg SC una volta alla settimana Da pochi giorni a 12 settimane Adalimumab (Humira ) 40 mg SC ogni 2 settimane Da pochi giorni a 12 settimane Rituximab (Mabthera ) 1 g EV ogni 2 settimane (2 Da 8 a 16 settimane somministrazioni ev. ripetibili dopo 6-9 mesi) * Abatacept (Orencia ) Da 500 a 1000 mg EV (in relazione al Da due a 24 settimane peso corporeo) ogni 4 settimane * Anakinra (Kineret ) 100 mg al giorno SC Tocilizumab 8 mg/kg di peso corporeo, una volta ogni (Roactemra ) quattro settimane Golimumab (Simponi ) 100mg una volta al mese in concomitanza con Methotrexate Certolizumab (Cimzia ) 400 mg alle settimane 0, 2 e 4. Mantenimento: 200 mg ogni 2 settimane * gli studi registrativi sono stati effettuati con concomitante somministrazione di Methotrexate è possibile la somministrazione di Methotrexate o altri DMARDs 101

119 Tra i farmaci biologici gli anti-tnf-α sono controindicati nei pazienti con insufficienza cardiaca grave (classe NYHA III-IV) perché possono aggravare tale condizione; tuttavia, essi non sembrano causare una insufficienza cardiaca in soggetti sani. E importante evitare l uso di questi farmaci in gravidanza e allattamento. Sono chiaramente controindicati in casi di infezione attiva e se il paziente è ad alto rischio di infezione, come nei pazienti con ulcere cutanee croniche infette, con infezioni polmonari ricorrenti, con infezioni protesiche o nei pazienti portatori di cateteri vescicali a permanenza con infezioni ricorrenti vie urinarie. Per quanto riguarda la somministrazione di farmaci anti-tnf-alfa è richiesta la valutazione della presenza di infezione tubercolare latente, prima di iniziare la terapia. Gli strumenti indicati sono l'anamnesi (contatti, vaccinazione, infezione attiva in passato, infezione da HIV), l'intradermoreazione a PPD e, eventualmente i nuovi test basati sul rilascio di γ interferon, la radiografia del torace. In presenza probabile infezione tubercolare latente il paziente deve essere sottoposto ad appropriata terapia eradicante. Tale trattamento è richiesto per gli anti-tnf-alfa a causa del ruolo fondamentale di questa citochina nella costituzione del granuloma. Lo screening per la TBC latente ed il trattamento eradicante è consigliato anche in previsione dell'utilizzo di Abatacept, mentre non vi sono dati sufficienti per una chiara indicazione in merito a tale procedura in previsione di un trattamento con Rituximab (non incremento di incidenza di TBC nei pazienti affetti da NHL trattati con Rituximab). Non ci sono dati che indichino che Anakinra sia correlato ad aumentata incidenza di TBC Per quanto concerne la presenza di infezioni da virus epatotropi HBV ed HCV non è nota la sicurezza a lungo termine del trattamento con anti-tnf-alfa. Nei pazienti affetti da epatite HCV e AR alcuni studi osservazionali non hanno dimostrato un incremento di tossicità (aumento di transaminasi e carica virale) associata al blocco del TNF-alfa. In caso di pazienti affetti da epatite HBV trattati con anti-tnf-alfa si è verificato un peggioramento dei sintomi, della carica virale e, in alcuni casi, insufficienza epatica, in particolare alla sospensione del anti-tnf-alfa. Questi farmaci non dovrebbero essere usati nei pazienti con un'infezione da HBV. Il trattamento con Rituximab può determinare riattivazione dell'infezione virale (dato noto nei pazienti affetti da NHL) e quindi questo farmaco non dovrebbe essere usato in questi pazienti. Sono state pubblicate dalla Società Italiana di Epatologia delle linee guida per il trattamento profilattico della riattivazione del HBV nei pazienti immunodepressi: tali indicazioni dovrebbero essere applicate in relazione a trattamenti immunosoppressivi in generale. Per quanto riguarda HCV non sembrano esservi dati univoci sulla riattivazione della infezione durante trattamento con i farmaci biologici. L'incidenza di linfomi è aumentata nelle malattia infiammatorie croniche come l'artrite reumatoide. Questo incremento è correlato con l'elevata attività di malattia. Il rischio di linfoma è aumentato di 2-5 volte nei pazienti affetti da AR rispetto alla popolazione normale. Un rischio simile è stato evidenziato nei pazienti che hanno ricevuto anti-tnf-alfa. Ci sono dati conflittuali riguardo all'incremento di rischio di linfoma e tumori solidi con il trattamento con anti-tnf-alfa. L'uso concomitante di azatioprina ed infliximab nei pazienti adolescenti affetti da malattia di crohn è stato associato alla insorgenza di linfoma epatosplenico (neoplasia molto rara). Ci sono informazioni limitate sul rischio di svilupare una neoplasia in futuro in pazienti che ricevono anti-tnf-alfa e che hanno sofferto in precedenza di una neoplasia.. La vigilanza per la comparsa di linfomi e di altre neoplasie (inclusa la ricorrenza di una neoplasia pregressa) rimane l'atteggiamento appropriato in pazienti trattati con farmaci anti-tnf-alfa. Per quanto riguarda Abatacept si raccomanda sorveglianza sia per i linfomi che per neopalsie solide. Vi è una controindicazione relativa al trattamento con anti-tnf-alfa dei pazienti con connettiviti (tipo il LES, la sclerodermia): la formazione di autoanticorpi (ANA) è comune, ma le sindromi cliniche ad essi correlate sono rare. E' controindicato il loro uso nelle malattie neurologiche demielinizzanti (sclerosi multipla o neurite ottica). 102

120 Infliximab (Remicade, Βiosimilari: Ιnflectra Remsima) * Etanercept (Enbrel ) * Adalimumab (Humira ) * Rituximab (Mabthera ) Abatacept (Orencia ) * Anakinra (Kineret ) Tocilizumab (Roactemra ) Golimumab (Simponi ) FARMACI BIOLOGICI Valutazione pre-trattamento RX torace, intradermoreazione a PPD, Marcatori HBV (HbsAg, HbsAb, HbcAb) Ab anti-hcv Gravindex Anamnesi per comorbidità (cardiopatia, neoplasie, malattie neurologiche, infezioni) Monitoraggio DAS 28 dopo 12 settimane e poi ogni tre mesi per valutazione di efficacia Controllo di emocromo, transaminasi, esame urine, funzione renale ogni tre mesi Certolizumab (Cimzia ) * lo screening per TBC latente ed il trattamento eradicante, secondo le linee guida locali, iniziando 1 mese prima dell'inizio della terapia, sono necessari. Corticosteroidi La capacità anti-infiammatoria degli steroidi, fondata in particolare sulla rapida inibizione contemporaneamente sia della produzione di citochine ad azione flogistica, quali Tumor Necrosis Factor e Interleuchina-1, sia della loro azione, ha reso questa categoria di farmaci di larga diffusione nel trattamento della Artrite Reumatoide. La loro efficacia nel controllare nel breve termine la attività di malattia è attualmente largamente condivisa e documentata. E' inoltre dimostrata la capacità di basse dosi di prednisone (fra 7,5 e 10 mg al giorno) di interferire con la progressione dei processi erosivi articolari, con azione quindi di DMARD, oltre che anti-infiammatoria. Tale azione sulla progressione di malattia non sembra evidenziarsi con dosaggi di prednisone <7,5 mg die. Il vantaggio di una terapia steroidea, anche se a basso dosaggio, deve però sempre essere considerato alla luce degli effetti collaterali, includenti: osteoporosi. ipertensione; aumento di peso; ritenzione idrica; iperglicemia; cataratta; fragilità cutanea; aterosclerosi. Questi rischi devono essere discussi in dettaglio con il paziente, prima di iniziare una terapia con corticosteroidi, che sarà comunque da mantenere ai minimi livelli indispensabili. E inoltre indicato l utilizzo di steroidi per via intrarticolare come parte integrante della terapia dell AR. 103

121 EFFETTI COLLATERALI PIÙ COMUNI DEI PRINCIALI DMARDS E LE INDAGINI PREVISTE PER IL MONITORAGGIO DEGLI STESSI. Methotrexate Epatossicità Tossicità midollare Nausea Danno polmonare( molto raro) Il trattamento con Methotrexate richie de un controllo prima dell inizio del trattamento della crasi ematica, della funzionalità epatica e la ricerca di eventuale infezione da HCV e HBV. All inizio della terapia è necessario controllare emocromo e AST e ALT quindicinalmente, almeno per i primi due mesi di terapia indi con la frequenza prevista dal PDT. Ciclosporina Gli effetti collaterali più importanti di tale farmaco sono: Ipertensione arteriosa Ipertricosi, tremori, mialgie Tossicità midollare Insufficienza renale Per il monitoraggio è previsto all inizio controllo settimanale ella pressione arteriosa e controllo ogni 10 giorni dell emocromo e della creatinina( è ritenuto tollerabile un incremento non superiore del 30% dei valori basali di creatinina). Dopo il promo mese di terapia il controllo degli esami vanno eseguiti con la frequenza prevista dal PDT. Sulfasalazina Nausea, inappetenza (più comuni) Reazioni cutanee Agranulocitosi( molto raro) Aumento delle transaminasi( meno comune che con il Methotrexate) Oligospermia( reversibile con al sospensione della terapia) E previsto un controllo dell emocromo dopo circa 10 giorni dall inizio della terapia in quanto l agranulocitosi è un effetto collaterale di tipo idiosincrasico e compare in genere all inizio dell assunzione del farmaco. I successivi controlli della crasi ematica vanno eseguiti con la frequenza prevista dal PDT. Idrossiclorochina Nausea (più comune) Reazioni cutanee (soprattutto con l esposizione al sole) Accumulo retinico con alterazioni del visus. E previsto controllo oculistico semestrale. Leflunomide Più comune è la diarrea (20% dei casi). Reazioni cutanee. Tossicità midollare Tossicità epatica Ipertensione arteriosa Il monitoraggio degli effetti collaterali è sovrapponibile a quanto previsto per il Methotrexate. 104

122 Pediatri di Famiglia Fondazione Monza e Brianza per la mamma e il suo bambino- AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate Appropriato utilizzo dei farmaci Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche Raccomandazioni per il trattamento dell Asma Bronchiale in età pediatrica Riferimenti e bibliografia Global Strategy for Asthma Management and Prevention GINA Guidelines L assitenza al bambino e adolescente con asma. materiale informativo per le famiglie e i ragazzi - Federazione Italiana Medici Pediatri Dipartimento Formazione Permanente Regione Lombardia 2007 Istituto Superiore di Sanità. PROGRAMMA NAZIONALE LINEE-GUIDA (PNLG) ( PDTA Medico Infermieristico adottato presso AO di Vimercate Raccomandazioni condivise tra i pediatri di famiglia della ASL MI3, sulla base della revisione critica delle linee guida esistenti secondo i principi della Evidence Based Medicine (2007) (aggiornamenti AIFA 2014)

123 Il trattamento non farmacologico La riduzione dei fattori di rischio, la corretta informazione e la educazione del paziente alla autogestione della malattia sono parte integrante della terapia. Se adeguati, riducono il bisogno di farmaci, migliorano i risultati del trattamento e la qualità della vita. A. La riduzione dei fattori di rischio Devono essere fornite indicazioni: per evitare/ridurre l esposizione al fumo di sigaretta, ai fumi di scarico e di qualsiasi sostanza in combustione per evitare/ridurre il contatto con gli allergeni (farmaci, cibi e additivi se causa di sintomi asmatici) per attuare misure di intervento ambientale nei confronti degli acari, per i bambini con positività del prick test per acari; si sottolinea comunque che sono necessari ulteriori studi per definire la reale efficacia di tali interventi ed il rapporto costo/efficacia nella pratica clinica Per quanto riguarda la somministrazione del vaccino antinfluenzale, non ci sono evidenze in letteratura ma solo il parere positivo degli esperti B. La educazione del paziente alla autogestione della malattia Il paziente deve essere : sensibilizzato a sviluppare uno stretto rapporto di collaborazione con il medico informato su malattia, diagnosi, significato di farmaco sintomatico e di fondo istruito in merito a: - prevenzione (come e quali fattori scatenanti o allergeni evitare); - eventuale profilassi farmacologica, specificando periodo, durata, dosi e modalità di esecuzione della terapia; - uso e manutenzione dei device con dimostrazione pratica; - terapia delle riacutizzazioni asmatiche; - sintomi che esprimono un inadeguato controllo della malattia e richiedono controlli e provvedimenti anticipati Ad ogni paziente deve essere fornito un programma individuale di trattamento scritto, corretto, comprensibile ed effettivamente eseguibile. Il trattamento farmacologico il trattamento farmacologico per raggiungere e mantenere il controllo dell asma deve avere un approccio graduale (a step ), che tiene conto della efficacia nel controllo dei sintomi, della sicurezza e degli effetti collaterali dei farmaci. La terapia di fondo previene i sintomi, migliora la funzione polmonare e previene le riacutizzazioni; la terapia sintomatica può essere richiesta occasionalmente per trattare i sintomi acuti (respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica) 106

124 A. I farmaci Corticosteroidi inalatori (CSI) Rappresentano il trattamento farmacologico più efficace per il controllo dell asma. indicazioni: nell asma persistente e quando l asma non è controllato o è controllato parzialmente a tutte le età, a dosi diverse a seconda della gravità dei sintomi dosaggio: dose bassa dose intermedia dose elevata beclometasone dipropionato mcg > mcg > 400 mcg budesonide mcg > mcg > 400 mcg fluticasone mcg > mcg > 400 mcg flunisolide mcg > mcg > 1250 mcg Il loro uso è raccomandato in tutti i livelli di asma persistente, a dosi crescenti, in relazione al livello di gravità. Una volta ottenuto il controllo della sintomatologia: - se si impiegano dosi medio-alte di CSI, le linee guida consigliano di ridurre la dose del 50 % a intervalli di tre mesi - se invece si usano dosi basse è preferibile passare alla monosomministrazione effetti collaterali: Disfonia,candidosi e, per dosaggi elevati, soppressione della velocità di crescita, crisi surrenalica, glaucoma. cautele : Controllare la velocità di crescita e monitorare la pressione oculare modalità d uso: Tramite MDI e utilizzo di spaziatore, che permette di ottimizzare l assunzione del farmaco. Il risciacquo del cavo orale dopo l esecuzione della terapia riduce gli effetti collaterali locali e l assorbimento sistemico. Corticosteroidi per via sistemica indicazioni: Attacco acuto oppure asma persistente grave oppure asma non controllato dagli altri farmaci antiasmatici controindicazioni: Dipendenti dalla durata d azione del farmaco. Nessun problema per un utilizzo limitato all attacco acuto. beta2 agonisti prednisone cp 5 e 25 mg (F) betametasone fiale 2 ml = 4mg; cp 0,5 mg metilprednisolone fl da 8,20, 40 e 250 mg deflazacort cpr 6 e 30 mg ; sol, 1 gtt=1 mg dosaggio 1-2 mg/kg/die in 2 somm. 0,1-0,2 mg/kg/die in 2 somm. 1-2 mg/kg/die in 1-2 somm 1-2 mg/kg/die in 1-2 somm Salbutamolo ( ad azione rapida ) da somministrare per via inalatoria Solo eccezionalmente nell impossibilità ad eseguire l inalazione è possibile somministrarlo per bocca ( mg/kg/dose ) Salmeterolo ( a lunga durata d azione ) dosaggio mg al bisogno od ogni 4-6 ore ( età < 12 anni ) mg al bisogno od ogni 4-6 ore (età > 12 anni ) 1 puff 2v/die sempre in associazione ai CSI ( età > 4 anni ) Formeterolo 1 puff 2v/die sempre in associazione ai CSI (età > 6 anni) indicazioni: Salbutamolo: attacco acuto e asma da sforzo Salmeterolo: come alternativa all incremento del dosaggio dei CSI nell asma persistente o nell asma parzialmente o non controllato controindicazioni: cardiopatia, ipertiroidismo, diabete effetti collaterali: tachicardia, chetoacidosi, ipokaliemia, tremori muscolari, tachifilassi modalità d uso: Tramite MDI e utilizzo di spaziatore, che permette di ottimizzare l assunzione del farmaco 107

125 NOTA INFORMATIVA IMPORTANTE (Ottobre 2014) sono stati segnalati con l uso di Broncovaleas soluzione da nebulizzare casi di reazioni avverse gravi verificatesi nei bambini, anche al di sotto dei 2 anni di età, imputabili a errore posologico, via di somministrazione errata e anche a scambio di farmaco. Le reazioni avverse inserite nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza (RNF), principalmente tremori e tachicardia, sono state gravi ed hanno richiesto ospedalizzazione. Tutti i casi segnalati hanno avuto come esito la risoluzione della sintomatologia dopo sospensione del trattamento. Pertanto l AIFA ha limitato l uso di Broncovaleas 5 mg/ml, soluzione da nebulizzare ai bambini di età superiore ai 2 anni. Antileucotrieni montelukast cpr 4 mg bust. 4 mg montelukast cpr 5 mg montelukast cpr 10 mg età dosaggio 6mesi-4anni 1/die 4 anni 12 anni 1/die > 12 anni 1/die le linee guida internazionali( GINA ) ne prevedono l impiego nell asma a diversi livelli di gravità in associazione ai CSI a basso o medio dosaggio in alternativa all incremento della dose stessa degli steroidi. indicazioni: Asma persistente lieve, Asma da sforzo, Asma infettivo NB: allo stato attuale il farmaco Montelukast è soggetto a limitazioni precrittive (AIFA nota 82). Il medico che dà indicazione al suo utilizzo è tenuto a verificarne i criteri di prescrivibilità nell ambito del SSN e, nelle condizioni in cui il costo del farmaco è a carico dell assistito, a darne adeguata informazione al genitore Nel testo vengono citati altri farmaci (immunomodulatori, antih1 e anticolinergici) che possono essere utilizzati nella terapia dell asma nel bambino; il loro impiego non è sistematico e si limita a casi molto selezionati. B. Il trattamento di fondo o a lungo termine In tutti i pazienti con nuova diagnosi di asma deve essere stabilito il livello di gravità, poiché ad ogni livello corrisponde una raccomandazione terapeutica. Nel corso del follow up è importante valutare e mantenere il controllo della malattia. Una volta raggiunto un buon controllo dell asma, si dovrebbe ridurre gradualmente la terapia fino a quella minima necessaria Nella bronchite asmatica ad alta ricorrenza è opportuno, come terapia di mantenimento, saggiare l efficacia di un ciclo breve di corticosteroidi inalatori o, se si valuta che questi non possano essere utilizzati, di un antileucotriene. Gli steroidi per via inalatoria sono i farmaci raccomandati per raggiungere gli obiettivi terapeutici. Prima di incrementare la dose degli steroidi inalatori al di sopra dei 400 µg al giorno, andrebbe presa in considerazione l aggiunta di altri farmaci. Sopra i 5 anni i farmaci raccomandati, come aggiunta agli steroidi inalatori, sono i β 2 agonisti inalatori a lunga durata d azione, quando le dosi standard non sono sufficienti per il controllo dei sintomi notturni dell asma. Non esistono prove di efficacia relative all utilizzo dei β 2 agonisti inalatori a lunga durata d azione sotto i 5 anni. 108

126 Montelukast: nell asma persistente moderata o severa in aggiunta ai glucocorticoidi inalatori a basse dosi se questi sono insufficienti ad assicurare il controllo Moderati miglioramenti della funzione polmonare ( in banbini con più di 6 anni) e nel controllo dell asma (in bambini con più di 2 anni) sono stati dimostrati con Montelukast in monoterapia in pazienti con malattia severa o moderata Per estrapolazione, questa classe di farmaci può essere un alternativa per la monoterapia in alcuni pazienti con malattia persistente e moderata. Montelukast, in bambini di età prescolare (2-3 anni) paragonato al placebo, fornisce benefici terapeutici significativi come miglioramenti nei segni e sintomi asmatici. La impostazione della terapia Nel soggetto alla prima osservazione, non ancora in trattamento regolare, la decisione terapeutica è guidata dal livello di gravità dell asma, definito con la combinazione tra frequenza dei sintomi notturni e diurni, limitazione della vita quotidiana e livello di compromissione della funzione respiratoria. Tabella1 classificazione iniziale del livello di gravità dell asma prima del trattamento farmacologico e schema di trattamento farmacologico in occasione della prima classificazione di livello di gravità dell asma (diagnosi iniziale) livelli di gravità Livello 1 INTERMITTENTE Livello 2 LIEVE PERSISTENTE Livello 3 MODERATO PERSISTENTE Livello 4 GRAVE PERSISTENTE Sintomi diurni < 1 v/settimana accessi brevi asintomatico tra gli attacchi > 1 v/settimana, < 1 v/die lieve limitazione dell attività fisica lieve disturbo del sonno sintomi giornalieri disturbo dell att.fisica e del sonno uso quotidiano di β2 agonisti sintomi giornalieri limitazione dell attività fisica uso quotidiano di β2 agonisti frequenti esacerbazioni Sintomi notturni FEV1 2v/mese 80% 2v/mese 80% > 1v/sett frequenti 60-80% 60% La presenza di una sola di queste caratteristiche è sufficiente per inserire il paziente in quel livello di gravità. Bambini con asma intermittente, ma esacerbazioni severe, dovrebbero essere trattati come affetti da asma persistente di media gravità Farmaci da assumere quotidianamente Non necessari CSI a basse dosi Montelukast CSI a dose intermedia CSI a dosi elevate + uno o più dei seguenti farmaci: - β2 agonisti a lunga durata d azione - Montelukast - CSI per via orale Altre opzioni farmacologiche oppure Teofillina a lento rilascio CSI a dose bassa o intermedia + β2 agonisti a lunga durata d azione oppure CSI a dose media (bambini) oppure CSI a dose bassa o intermedia + Montelukast 109

127 La modulazione della terapia Nel paziente già in trattamento, il comportamento terapeutico successivo è definito dalla valutazione del livello di controllo della sintomatologia. La tabella 2 riporta la classificazione diagnostica che considera la risposta al trattamento farmacologico. Sulla base di questa classificazione, si utilizza uno schema terapeutico a step, differente per bambini di età superiore o inferiore a 12 anni (tabelle 3 e 4). Schema terapeutico a step : il controllo adeguato della sintomatologia per almeno tre mesi consente una riduzione allo step inferiore (step-down). un controllo parziale della sintomatologia impone di considerare il passaggio ad uno step superiore (step-up) una sintomatologia non controllata obbliga ad un passaggio immediato allo step superiore (step-up) Tabella 2 Classificazione della gravità dell asma in base alla risposta al trattamento farmacologico CARATTERISTICA Sintomi diurni Limitazioni attività per asma Sintomi/risvegli notturni per asma Necessità di trattamento al bisogno Funzionalità respiratoria (PEF o FEV) CONTROLLATA (tutte le seguenti) Nessuno (</= 2 volte/sett.) PARZIALMENTE CONTROLLATA (una caratteristica qualsiasi presente in una settimana qualsiasi) > 2 volte/sett. NON CONTROLLATA Presenza di tre o più caratteristiche dell asma parzialmente controllata in qualsiasi settimana Nessuna qualsiasi idem Nessuno qualsiasi idem Nessuno (</=2 volte/sett.) Normale >2 volte/sett. idem <80% del predetto o del miglior valore personale (se noto) Esacerbazioni Nessuna Una o più/anno* Una in qualsiasi settimana** idem * ogni riacutizzazione deve far prontamente rivalutare sia l adesione al regime terapeutico, sia il livello della terapia di fondo per assicurasi che siano adeguate ** per definizione, una riacutizzazione in una qualsiasi settimana fa sì che per quella settimana l asma sia classificata come non controllata 110

128 Tabella 3 Schema di trattamento farmacologico in base alla risposta alla terapia nei soggetti di età superiore a 12 anni Ridurre Step di trattamento Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Aumentareare Al bisogno beta 2- agonisti a rapida azione Opzioni di controllo Educazione all asma Controllo ambientale Al bisogno beta 2-agonisti a rapida azione Scegline uno Scegline uno Aggiungi uno o più CSI a basso dosaggio* CSI a basso dosaggio + beta 2-agonisti a lunga durata d azione CSI a medio o alto dosaggio + beta 2- agonisti a lunga durata d azione Montelukast** CSI a medio o alto dosaggio Montelukast CSI a basso dosaggio + Montelukast Teofillina a lento rilascio CSI a basso dosaggio + teofillina a lento rilascio * Glucocorticosteroidi per via inalatoria ** Antagonista recettoriale Aggiungi uno o entrambi Glucorticorti-costeroide per via orale (al dosaggio più basso) Anticorpi anti-ige Tabella 4 Schema di trattamento farmacologico in base alla risposta alla terapia nei soggetti di età inferiore a 12 anni lo schema è simile anche se nello step 3 si preferisce utilizzare inizialmente i CSI a dosi medie rispetto all associazione tra CSI e broncodilatatori a lunga durata d azione Ridurre Step di trattamento Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Al bisogno beta 2 - agonisti a rapida azione Opzioni di controllo Educazione all asma Controllo ambientale Al bisogno beta 2 -agonisti a rapida azione Scegline uno Scegline uno Aggiungi uno o più CSI a basso dosaggio* CSI a medio o alto dosaggio CSI a medio o alto dosaggio + beta 2-agonisti a lunga durata d azione Aumentare Aggiungi uno o entrambi Glucorticorti-costeroide per via orale (al dosaggio più basso) Montelukast ** CSI a basso dosaggio + beta 2-agonisti a lunga Montelukast Anticorpi anti-ige durata d azione *** CSI a basso dosaggio + Montelukast Teofillina a lento rilascio CSI a basso dosaggio + teofillina a lento rilascio * glucocorticoidi per via inalatoria (CSI) ** antagonista recettoriale *** autorizzazione beta 2-agonisti a lunga durata d azione: Salmeterolo > 4 anni; Formoterolo > 6 anni 111

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130 L attacco acuto Respiro corto Parametri Lieve Moderato Grave Parole tra 2 respiri Mentre cammina Frasi (5-7 parole) Mentre parla (lattanti: pianto flebile, difficoltà ad alimentarsi) Frasi (3-5 parole) A riposo (lattanti: notevole difficoltà ad alimentarsi) 0-2 parole Stato di coscienza Possibile agitazione Agitazione Agitazione Frequenza respiratoria ( ) Uso della muscolatura accessoria e retrazioni toraciche Wheezing Lievemente aumentata Aumentata Molto aumentata No Presente Notevole Lieve, fine espirazione Forte, espirazione Forte, in/espirazione Arresto respiratorio imminente Confusione, sonnolenza Movimenti toracoaddominali paradossi Assente Frequenza cardiaca ( ) Lievemente aumentata Aumentata Molto aumentata Bradicardia Polso paradosso Assente (< 10 mm Hg) Può essere presente (10-25 mm Hg) SaO2 % (in aria ambiente) > PaO2 mmhg (in aria ambiente) > < 60 PaCO2 mmhg < 45 < 45 > 45 Spesso presente (20-40 mm Hg) ( )Freq. respiratoria normale: < 2 mesi: < 60/min; 2-12 mesi: < 50/min; 2-5 anni: < 40/min; 6-9 anni: < 30/min; anni:<20/min. ( )Freq. cardiaca normale: 2-12 mesi: < 160/min; 2-5 anni: < 120/min; 6-9 anni: < 110/min anni: <100/min. la presenza di diversi parametri, non necessariamente tutti, indica la gravità dell episodio. I β2 - agonisti per via inalatoria sono il trattamento di prima scelta nell accesso acuto. Nell accesso acuto lieve o moderato il dispositivo di erogazione ottimale è costituito da un aerosol predosato spray più spaziatore. Prendere in considerazione l impiego di ipratropio bromuro per via inalatoria in combinazione col β2 agonista per i quadri clinici più severi. I corticosteroidi per os devono essere somministrati precocemente negli episodi moderati o gravi.tutti i bambini con accesso acuto grave o SpO2<92% dovrebbero ricevere ossigeno, con maschera facciale o cannula nasale, a flussi tali da raggiungere una normale saturazione ( 95%). 113

131 valutazione gravità attacco LIEVE MODERATO GRAVE SaO2<92% Beta2 per via inalatoria + ev corticosteroidi sistemici Beta2 per via inalatoria ogni 20 minuti, fino a 3 volte + corticosteroidi per via sistemica (se non ancora iniziato) Iinadeguata compliance familiare Ridotta percezione dei sintomi NON MIGLIORA MIGLIORA NON MIGLIORA RICOVERO MIGLIORA Controllo clinico fino a risoluzione dei sintomi - Beta2 ad inte rvalli più distanziati - Controllo clinico Riduzione o sospensione del corticosteroide MIGLIORA Beta2 ogni 20 minuti fino a miglioramento o nebulizzazione continua + corticosteroidi sistemici + ossigenoterapia + idratazione ---- valutare teofillina 114

132 Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate Istituti Clinici Zucchi Policlinico di Monza Appropriato utilizzo dei farmaci Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche Raccomandazioni per il trattamento della BPCO Documenti di riferimento Linee Guida GOLD Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstruttive pulmonary disease patrocinato dall OMS e dal National Institute of Health. Anno 2014 Relazione sullo Stato Sanitario del Paese , Ministero della Salute Direzione Generale del Sistema Informativo e Statistico Sanitario. Anno Sito internazionale delle linee guida GOLD. Adattamento italiano delle linee guida GOLD. Linee guida redatte dal National Institute for Health and Clinical Excellence 2012 (aggiornamenti AIFA 2013) 115

133 Terapia non farmacologica Trattamento educazionale L educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO è tesa a migliorare la sua capacità di gestire la malattia e a interrompere l abitudine tabagica. I contenuti del programma di educazione devono comprendere: Caratteristiche della malattia con identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento (NB: La cessazione del fumo è considerato l intervento più efficace per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO e rallentarne la progressione) Obiettivi della terapia, corretto utilizzo di farmaci e ossigeno/ventiloterapia Monitoraggio della malattia con piano terapeutico scritto Gestione delle attività quotidiane Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative Contratto educativo Riabilitazione respiratoria La riabilitazione respiratoria produce beneficio in tutti gli stadi di malattia: dispnea tolleranza allo sforzo migliore qualità della vita ricorso all ospedalizzazione 116

134 Trattamento farmacologico della BPCO stabile Terapia della BPCO in base allo stadio I: lieve II: moderato III: grave IV: molto grave Riduzione attiva dei fattori di rischio; vaccinazione antinfluenzale, vaccinazione antipneumococcica Trattamento educazionale Broncodilatatori a breve durata d azione al bisogno Riabilitazione Trattamento regolare con beta 2 agonisti a lunga durata d azione e/o anticolinergici In caso di ripetute riacutizzazioni: Corticosteroidi inalatori In caso di ripetute riacutizzazioni: Inibitori della fosfodiesterasi-4 (solo su prescrizione ospedaliera) O2-terapia a lungo termine se PaO2 < 55 mmhg. Prendere in considerazione - ventilazione non invasiva - terapia chirurgica - protesi valvolari endobronchiali Scelta della via di somministrazione dei farmaci inalatori Non sono state dimostrate differenze significative, nel migliorare la funzionalità respiratoria, tra i diversi erogatori: nebulizzatori, spray dosati (MDI) con o senza distanziatore, polveri inalatorie (PDI) I nebulizzatori sono sconsigliati nel trattamento cronico perché erogano dosi aleatorie, l apparecchio e l ampolla richiedono manutenzione; sono costosi. Gli atropinici non vanno somministrati per maschera facciale in caso di ipertono oculare E essenziale che il Medico educhi il paziente al corretto uso dell inalatore. 117

135 Broncodilatatori inalabili (per le indicazioni vedi schema sopra) I broncodilatatori inalabili hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO; tra questi, i farmaci di prima scelta sono i beta-2 agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d azione, più efficaci dei farmaci a breve durata d azione. Combinare broncodilatatori di classi diverse può migliorare l efficacia L efficacia del trattamento va valutata sia in termini di miglioramento dell ostruzione bronchiale e/o dell iperinflazione polmonare sia in relazione al miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita. a breve durata d azione beta-2 agonisti: salbutamolo anticolinergici: ipratropio bromuro associazioni beta-2 agonista + anticolinergico (salbutamolo+ipratropio) al bisogno, in ogni stadio a lunga durata d azione beta-2 agonisti: salmeterolo, formoterolo, indacaterolo, olodaterolo anticolinergici: tiotropio, aclidinio bromuro, glicopirronio bromuro. Dal 2 stadio in poi Corticosteroidi inalabili Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS 60% del teorico e/o con riacutizzazioni frequenti ed è consigliabile associarli ai broncodilatatori a lunga durata di azione L uso di questi farmaci va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali (cataratta, osteoporosi, polmoniti) nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevate. Occorre ricordare la paziente la necessità di lavarsi la bocca e gargarizzare con acqua dopo l inalazione per rimuovere il farmaco rimasto a contatto con le mucose beclometasone dipropionato budesonide fluticasone dipropionato Teofillina a rilascio prolungato per via orale: Poco efficace e con molti effetti collaterali. Da usare solo in mancanza degli altri broncodilatatori Inibitori della fosfodiesterasi-4: Nuova classe di farmaci da utilizzare nei pazienti in stadio III e IV con storia di riacutizzazioni e bronchite cronica. Il roflumilast è in grado di ridurre le riacutizzazioni trattate con corticosteroidi orali. La prescrizione, al momento è solo da parte dello specialista pneumologo con piano terapeutico AIFA. 118

136 Ossigenoterapia a lungo termine (> 15 ore/die) E indicata in caso di: - PaO2 stabilmente < a 55 mmhg (confermata 2 volte in un periodo di 3 settimane) - PaO2 compresa tra 55 e 60 mmhg in presenza di scompenso cardiaco, ipertensione polmonare, poliglobulia (Ht > 55%) - Durante l esercizio fisico (in particolare la marcia in piano) se Saturazione < 89 % al test del cammino L ossigenoterapia a lungo termine (OLT) ( 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell aumentare la sopravvivenza, ridurre l ospedalizzazione e le riacutizzazioni L efficacia dell OLT in pazienti con ipossiemia intermittente notturna, non è provata. Indicazioni alla ventilazione non invasiva domiciliare (NIV) Gli stadi avanzati della BPCO sono spesso accompagnati da una riduzione dell ossigeno arterioso che quando raggiunge valori inferiori a 55mmHg si definisce insufficienza respiratoria parziale L insufficienza respiratoria parziale, se non adeguatamente trattata con l ossigenoterapia a lungo termine, (vedi capitolo ossigenoterapia) determina una riduzione della sopravvivenza a 5 anni del 50%. Questa condizione clinica è prevalentemente sostenuta da compromissione del parenchima polmonare. Quando a ciò si associa una disfunzione dei muscoli respiratori, all ipossiemia si aggiunge ipercapnia che dà luogo all insufficienza respiratoria globale. L insufficienza respiratoria globale può insorgere acutamente in corso di una riacutizzazione o cronicamente con il progredire della BPCO. La ventilazione polmonare a pressione positiva intermittente, in caso d insufficienza respiratoria acuta globale in corso di riacutizzazione di BPCO, è in grado di ridurre la necessita all intubazione tracheale, i giorni di degenza e la mortalità in confronto alla sola terapia medica. La ventilazione polmonare domiciliare non avvalorata ancora da sicuri dati comprovanti l efficacia sulla mortalità, non può essere proposta di routine ai pazienti affetti da BPCO e insufficienza respiratoria globale cronica ma solo a casi selezionati che abbiano: 1) frequenti riacutizzazioni con necessita di ricorso alla ventilazione polmonare in acuto 2) disturbi apnoici del sonno o ipoventilazioni notturne 3) ipercapnia rilevante e costante 4) adeguata motivazione e supporto famigliare 119

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140 GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI Una riacutizzazione di BPCO è definita come un evento acuto caratterizzato da peggioramento dei sintomi respiratori del paziente che va oltre le normali variazioni giornaliere e porta a un cambiamento del trattamento; la loro frequenza aumenta con la gravità dell ostruzione bronchiale e possono comportare il peggioramento dello stato di salute e un aumento della mortalità. Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio Inizio o aumento dei broncodilatatori a breve durata di azione Rivalutare entro poche ore Eventuale antibioticoterapia se espettorato purulento Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Nessun miglioramento Continuare il trattamento riducendolo quando è possibile Corticosteroidi per via orale Rivalutare entro poche ore Rivalutare il trattamento a lungo termine Peggioramento dei sintomi Ospedalizzazione Trattamento domiciliare a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione I broncodilatatori a rapida insorgenza d azione somministrati per via inalatoria (anche nebulizzati) e i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente orali (25-37,5 mg/die di prednisone per gg), sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni. Il paziente dovrebbe essere stato preparato a gestire da solo rapidamente il trattamento ai primi sintomi di riacutizzazione. I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da un trattamento antibiotico. La scelta dell antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale. Generalmente si inizia con il trattamento empirico a base di amoxicillina con o senza clavulanato (1gr x 3/die) o macrolide (azitromicina 500 mg/die, claritromicina 500 mg x 2/die) o tetracicline (doxiciclina 100 mg/die). I chinolonici non hanno dimostrato vantaggi rispetto ai suddetti e vanno utilizzati solo nelle riacutizzazioni con fattori di rischio per infezione da Pseudomonas Aeruginosa (stadio IV, bronchiettasie, recente ricovero) (levofloxacina 750 mg/die, ciprofloxacina 500 mg x 2/die) 123

141 CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o ricovero Marcato aumento dell intensità dei sintomi Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento o impossibilità di rivalutazione Presenza di gravi comorbidità Età avanzata Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare Ricorda Cosa FARE sempre nei pazienti BPCO Eseguire una Spirometria Incoraggiare il paziente a smettere di fumare Educare il paziente all uso degli inalatori Fornire consigli di autogestione per trattare prontamente sintomi e riacutizzazioni Educare all assunzione costante della terapia Valutare l opportunità della riabilitazione Cosa NON FARE nei pazienti con BPCO Non usare mucolitici per prevenire le riacutizzazioni in pazienti con BPCO stabile Non usare sedativi della tosse nel paziente con BPCO stabile Non usare corticosteroidi sistemici per più di 14 giorni 124

142 Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate Istituti Clinici Zucchi Appropriato utilizzo dei farmaci Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche PDTA dei pazienti con disturbi emotivi (Aggiornamento e integrazione del PTD Depressione ASL MI ) TAVOLO TECNICO INTERAZIENDALE Azienda Ospedaliera San Gerardo: Dr.ssa Fabrizia Colmegna - Dott. Enrico Biagi AO Desio Vimercate: Dott. Lorenzo Mapelli Istituti Clinici Zucchi: Dott. Guido Donati Medici di Medicina Generale: Dr.ssa Daniela Lucia Villa - Dott. Enrico Beretta - Dott. Giorgio Barbieri - Dott. Luigi Manzoni ASLMB: Dott. Mario Sito Dott. Fabio Muscionico Dott. Dionigi Maurizio

143 1. DESTINATARI Pazienti affetti da Sindromi affettive di natura depressiva: episodi depressivi. Distimia, Sindromi miste ansioso-depressive (ICD 10). Sono esclusi dal PDT tutti gli altri disturbi psichiatrici, in modo particolare quelli con connotazione psicotica che sono di immediata competenza dello psichiatra (presa in carico). Sono inoltre esclusi da questo percorso tutta una serie di disturbi psicologici non gravi come quelli di carattere ansioso, (classificati nell ICD 10 fra le Sindromi fobiche, legate a stress e somatoformi ) e alcune anomalie lievi del comportamento correlate, ad esempio, al ritardo mentale o a condizioni di senilità. 2. EPIDEMIOLOGIA La Depressione rappresenta un disturbo frequente ed è causa di un carico grave per le persone affette e per la società intera. Secondo l Organizzazione Mondiale della Sanità (World Health Report 2004 Mental Health: new understanding, new hope), che ha applicato la metodologia Global Burden of Disease alle malattie più frequenti, la depressione rappresenta la terza causa per carico globale di malattia nel mondo e la prima nei paesi a medio ed alto reddito. Nella fascia di età anni i disturbi depressivi rappresentano la seconda causa (8.6%) del carico totale in termini di DALY, dietro HIV-AIDS. Uno studio italiano sulla prevalenza dei disturbi mentali, inserito nel progetto europeo ESEMED* (2003), coordinato dall ISS e condotto dalla Doxa attraverso interviste strutturate a domicilio di un campione rappresentativo della popolazione generale al di sopra di 18 anni, metodologicamente rigorose (Composite International Diagnostic Interview CIDI dell Oms), rileva che la depressione maggiore è risultato il disturbo più comuni: circa il 10% del campione nazionale ha sofferto, nel corso della propria vita (prevalenza life-time), di depressione maggiore, ed il 3% ne ha sofferto nei 12 mesi precedenti all intervista - le donne hanno probabilità doppia rispetto agli uomini -. Oltre la depressione altri disturbi abbastanza comuni nel corso della vita sono risultati le fobie specifiche (6%), la distimia (3,4%) ed il disturbo da ansia generalizzata (1,9%). * The European Study of the Epidemiology of Mental Disorders Dati locali I dati del flusso PSICHE (riferiti all anno 2007) che rendiconta i contatti degli assistiti con i servizi di salute mentale mostrano come le sindromi affettive rappresentino il secondo raggruppamento diagnostico in quanto a prevalenza dietro la schizofrenia ma una grande componente dei pazienti, nelle forme medio-lievi, viene gestita al di fuori dei servizi, nell ambito della medicina generale laddove non sono state fatte rilevazioni ad hoc. Un dato proxy di quest ultima componente può essere fornito dalla rilevazione dei consumi farmaceutici e in particolare dalla prevalenza degli utilizzatori. Facendo riferimento pertanto ad uno studio di farmaco utilizzazione condotto dall ASL di Monza nel 2010 risulta che circa il 5% della popolazione al di sopra dei 18 anni, utilizza farmaci antidepressivi. (La prevalenza d uso è di circa il doppio nel sesso femminile rispetto ai maschi indipendentemente dalla fascia di età). Il dato aggiornato di prevalenza degli utilizzatori relativo al 2012 si attesta sul 5,80 %. I consumi di antidepressivi espressi i DDD hanno fatto registrare un trend in continuo aumento (incremento di oltre il 6% annuo tra il ). Su circa pazienti utilizzatori di antidepressivi (coorte retrospettiva di pazienti al primo trattamento AD - primo semestre monitorata per tre anni) solamente 1654 (15%) si erano rivolti almeno una volta ai Servizi di Salute Mentale, gli altri erano pazienti di cui non risulta alcun contatto con i Servizi nel triennio di monitoraggio ( ), quindi verosimilmente attribuibili alla gestione in toto del MMG. Questo dato è indicativo della 126

144 necessità di fornire ai MMG strumenti per il miglioramento dell appropriatezza tramite il percorso di condivisione culturale operativa dei PDTA territoriali. 3. SISTEMA DI OFFERTA SUL TERRITORIO DELL ASL La popolazione adulta dell ASL MB è assistita da 526 Medici di Medicina Generale(di cui % - riuniti in forme associative). Tali professionisti sanitari, grazie alla rete dei loro ambulatori, all attività di assistenza domiciliare e alla presenza di 11 postazioni di continuità assistenziale, svolgono il ruolo di principali erogatori dell assistenza primaria e di regolatori dell accesso alle prestazioni di assistenza farmaceutica, specialistica ambulatoriale e ricovero ospedaliero. Sul territorio dell ASL sono presenti 2 Dipartimenti di Salute Mentale, di competenza delle AO San Gerardo e AO Desio e Vimercate, con un offerta articolata sul territorio di servizi psichiatrici sia ambulatoriali che residenziali. E presente inoltre un offerta di strutture residenziali psichiatriche del privato accreditato. Tab. n. 2 Distribuzione territoriale dei CPS e degli Ambulatori psichiatrici AO Tipologia Comune Indirizzo Monza Via Aliprandi S.Gerardo CPS Besana Via Viarana Brugherio Via S. Margherita Lissone Via Ginestra Carate Via Donizetti Ambulatori Monza Via Pergolesi Monza Via Solferino Cesano Santo Stefano Desio /Vimercate Seregno Via Oliveti CPS Vimercate Via Battisti Ist. Clinici Zucchi Ambulatori Monza Via Zucchi Ambulatori Carate P.zza Madonnina Ambulatori per la cura dell Ansia e della Depressione La prevalenza dei disturbi d ansia e della depressione nella popolazione afferente ai medici di Medicina Generale (MMG) è in costante crescita. La capacità di gestire la patologia affettiva minore è diventata, per l intero sistema assistenziale, un impegno prioritario nella necessità di garantire una risposta adeguata in termini di diagnosi e cura e di appropriatezza dell ambito di erogazione. L ambulatorio per la cura dell ansia e della depressione risponde alla richiesta di potenziare l integrazione operativa fra MMG e servizi specialistici al fine di favorire la applicazione di percorsi diagnostico-terapeutici per la popolazione affetta da disturbi ansiosi e depressivi lieve moderati. Si tratta di un servizio di consulenza (PRSM *) che riassume al proprio interno competenze psicologiche e psichiatriche L attività ambulatoriale copre uno spettro di prestazioni specialistiche che includono interventi di inquadramento psicodiagnostico, valutazione e consulenza psicofarmacologiche, nonché colloqui clinici con pazienti, colloqui con i familiari e counselling individuale. Tutti gli utenti inviati dal MMG possono usufruire - quale opzione iniziale - di un percorso di consulenza. Al termine della visita viene stesa una relazione clinica per il MMG con i risultati 127

145 diagnostici e le eventuali indicazioni terapeutiche. Nel percorso terapeutico è prevista anche l assunzione in cura per la durata necessaria del trattamento, finalizzata all individuazione delle problematiche, all impostazione della terapia ed una prima valutazione dell efficacia della stessa. In presenza di patologie meritevoli per severità o per rilevante comorbilità, si provvede all invio per presa in carico da parte del Centro Psico-Sociale o di altro servizio di competenza (SERT, NOA). Gli ambulatori si trovano inseriti nel contesto ospedaliero: ciò favorisce un clima meno stigmatizzante rispetto a quello che, inevitabilmente, caratterizza i luoghi storicamente deputati alla presa in cura della malattia mentale. E noto, infatti, come la percezione dello stigma derivante dai luoghi tipici della psichiatria possa costituire un ostacolo nel consentire l adesione al trattamento anche quando si parli di disturbi minori come l ansia o la depressione *Il Piano Regionale per la Salute Mentale (PRSM) ha proposto una riorganizzazione dell assistenza territoriale identificando tre diversi percorsi a complessità crescente (vedi anche cap. 7): la consulenza: una modalità di lavoro strutturata tra DSM e medicina generale per gli utenti che non necessitano di cure specialistiche, rivolta alle patologie minori ; l intervento specialistico si realizza nell arco di 3-5 colloqui ed è caratterizzato da attività clinica ambulatoriale: colloqui, prescrizione e somministrazione di farmaci con restituzione scritta al MMG sulla diagnosi e sull'intervento consigliato l assunzione in cura: destinata agli utenti che necessitano di trattamento specialistico ma non di interventi complessi e multiprofessionali; la presa in carico: percorso di trattamento integrato con programmi articolati nel tempo per gli utenti che presentano disturbi psichici gravi e bisogni complessi. 128

146 Ambulatori per la cura dell ansia e depressione (modalità consulenza) Denominazione Target Offerta Modalità di comunicazione Ambulatorio Distimia NAS (Desio) Ambulatorio disturbi ansioso-depressivi Ambulatorio Vademecum Episodio Depressivo Maggiore, Depressioni Minori, Distimia, Ciclotimia, Sindromi miste ansiosodepressive Depressione Lieve o moderata, Distrurbi d ansia (DSM IV) Disturbo dell adattamento, Disturbo da stress, disturbo da somatizzazione o somatofornme Colloqui di inquadramento diagnostico, impostazione di adeguato trattamento. Pronta consulenza ai medici invianti, colloqui psicologici su richiesta (MAX 4 colloqui) Percorso valutazione Psicologica. Valutazione psicodiagnostica max tre colloqui psicologici, relazione all inviante, eventuale assunzione in cura (4-6 colloqui psicologici) eventuale invio a CPS/SERT. Percorso valutazione psichiatrica Valutazione psichiatrica e consulenza farmacologica, relazione clinica all inviante sia del! colloquio che r. finale (trasmissione tramite Galileo- SISS), eventuale assunzione in cura, eventuale invio per presa in carico del CPS / SERT Invio tramite impegnativa MMG, riportante l indicazione di prima visita psichiatrica per consulenza e restituzione al medico di base tramite scheda valutativa, n. telefonico, e mail specialista. L invio di MMG deve sempre essere motivato, ponendo in modo chiaro il quesito diagnostico e le notizie relative al pz. ritenute rilevanti al fine di agevolare l inquadramento da parte dello specialista Impegnativa MMG o Specialista o modulo invio utente, relazione di restituzione. L impegnativa MMG, dovrà riportare l indicazione di prima visita psichiatrica per consulenza e restituzione al medico di medicina generale tramite scheda valutativa, n. telefonico, e mail specialista. L invio di MMG deve sempre essere motivato, ponendo in modo chiaro il quesito diagnostico e le notizie relative al pz. ritenute rilevanti al fine di agevolare l inquadramento da parte dello specialista Ubicazione Riferimenti Tel. ( e ) Desio presidio ospedaliero lorenzo.mapelli@aovimer cate.org Vimercate Presidio ospedaliero Direttore Struttura Semplice Psicologia Clinica Dott. Umberto Mazza; Tel u.mazza@hsgerardo.org H. San Gerardo Villa Serena Direttore Struttura Semplice Psichiatria di Consultazione Dott.ssa Fabrizia Colmegna; Tel f.colmegna@hsgerardo.or g H.San Gerardo Villa Serena 133

147 4. INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DIAGNOSI DELL EPISODIO DEPRESSIVO L inquadramento diagnostico si basa sulla Classificazione Internazionale delle malattie ICDX dell OMS. I criteri utilizzati per queste formulazioni diagnostiche sono fondati su un calcolo statistico (cioè sulla probabilità con cui singoli sintomi o raggruppamenti di sintomi si manifestano nella popolazione sofferente di un dato disturbo). Per la diagnosi devono essere presenti i seguenti sintomi per almeno due settimane, ma periodi più brevi sono accettabili se i sintomi sono particolarmente gravi: I primi tre sintomi (umore depresso, apatia, astenia) sono quelli più tipici - Umore depresso per gran parte della giornata - Perdita degli interessi e della capacità di provare piacere (apatia) - Riduzione o perdita di energia (astenia) con affaticabilità e diminuita attività - Riduzione dell attenzione e della concentrazione - Riduzione dell autostima e della fiducia in sé - Idee di colpa e di inutilità (anche nel corso di un episodio lieve) - Visione pessimistica del futuro - Idee o atti di autoaggressività o di suicidio - Disturbi del sonno, con insonnia o (più raramente) ipersonnia - Diminuzione dell appetito, per perdita della fame e/o del gusto per i cibi Un episodio depressivo (ED) può presentarsi in forma lieve, media o grave. Per fare diagnosi di ED lieve è necessaria la presenza di almeno due dei primi tre sintomi e almeno due degli altri sintomi. Il funzionamento sociale non è completamente compromesso. Per fare diagnosi di ED medio è necessaria la presenza di almeno due dei primi tre sintomi e almeno tre degli altri sintomi. Alcuni sintomi possono essere di grado marcato. Vi è una considerevole difficoltà a continuare le attività sociali, lavorative e domestiche. Per fare la diagnosi di ED grave è necessaria la presenza di tutti e tre i primi sintomi e quattro o più degli altri sintomi. Vi è angoscia e rallentamento psicomotorio. E pressoché impossibile continuare le attività sociali, lavorative, domestiche. In taluni casi sono presenti sintomi deliranti (nella forma di idee di peccato, di rovina o di imminenti catastrofi di cui il soggetto si attribuisce la responsabilità) e allucinazioni uditive od olfattive ( nella forma di voci diffamatorie o accusatorie oppure cacosmie). Esistono altri test per la diagnosi di Depressione spesso utilizzati in contesti specialistici o di ricerca (es. Scala di Hamilton, Test di Zung, BDI) che, compatibilmente con le condizioni organizzative (fattore tempo), possono essere utilizzati nel setting delle Cure Primarie Formulata la diagnosi di Depressione e valutato il livello di gravità, il percorso terapeutico si sviluppa nel seguente modo: Diagnosi di ED lieve medio: Il medico di medicina generale può iniziare una terapia antidepressiva autonomamente. Nei casi più lievi può non essere necessaria la farmacologizzazione del disturbo, ma può essere utile una terapia di supporto psicologica (ove disponibile), o comunque una intensificazione della relazione medicopaziente al fine di supportare il malato in questo periodo di difficoltà. Diagnosi di ED medio-grave: E opportuno che il medico di medicina generale invii il malato ad una consulenza specialistica. 134

148 DISTIMIA Si tratta di una depressione cronica del tono dell umore, caratterizzata da: - un periodo di almeno due anni di umore depresso costante o costantemente ricorrente; i periodi intervallari di umore normale durano raramente più di qualche settimana e non vi sono episodi ipomaniacali; - nessuno, o molto pochi, degli episodi depressivi, durante tale periodo di almeno due anni, sono di gravità o durata tale da soddisfare i criteri per la sindrome depressiva ricorrente lieve; - durante almeno alcuni dei periodi depressivi, debbono essere presenti almeno tre degli aspetti seguenti: energia o attività ridotta, insonnia, perdita di fiducia in se stesso o sentimenti di inadeguatezza, difficoltà di concentrazione, pianto frequente, perdita di interesse o di piacere nell attività sessuale e in altre attività piacevoli, sentimenti di disperazione o di sconforto, vissuto di incapacità di far fronte alle ordinarie responsabilità della vita quotidiana, pessimismo circa il futuro o rimuginazioni sul passato, isolamento sociale, produzione verbale ridotta. La distimia ha molto in comune con i concetti di nevrosi depressiva e di depressione nevrotica. Di fatto rappresenta una condizione di depressione cronica, non episodica, con sintomi meno gravi rispetto a quelli del Disturbo Depressivo Maggiore, spesso connotati da irritabilità, lamentosità rivendicativa, e comunque atteggiamenti interpersonali che creano difficoltà relazionali. SINDROME MISTA ANSIOSO-DEPRESSIVA In questa sindrome i sintomi dell ansia e della depressione sono contemporaneamente presenti, ma né gli uni né gli altri sono così evidenti da giustificare una diagnosi se considerati separatamente. (Depressione ansiosa lieve e non persistente) Case finding.individuazione dei casi a rischio di depressione e diagnosi precoce. La ricerca attiva dei pazienti affetti da depressione o dei casi a rischio comporta un impegno organizzativo e una capacità di rispondere ai bisogni dei pazienti che lo rende preferenzialmente (ma non esclusivamente) di pertinenza delle forme associative che prevedano ad es un ambulatorio dedicato e modalità strutturate di collaborazione con i servizi psichiatrici. Un esempio di strumento per il case finding consiste nell utilizzo di un set breve di domande poste verbalmente. Il medico rivolge al paziente, in presenza del sospetto diagnostico, tre semplici* domande che se otterranno risposta affermativa potranno orientarlo, con notevole probabilità, verso la diagnosi di depressione. 1. Durante l ultimo mese ti sei sentito spesso preoccupato, depresso e triste? 2. Durante l ultimo mese hai avuto spesso preoccupazione per piccole cose e/o piccoli problemi? 3. Ritieni di aver bisogno di aiuto in questa situazione? *(da Arrol et al. BMJ 2005). 135

149 5. TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Raccomandazioni generali Nella depressione lieve - Il trattamento iniziale con antidepressivi non è raccomandato (rapporto rischio beneficio non favorevole) quando è possibile mettere in atto terapie di supporto efficaci (intensificazione del rapporto medico-paziente,counselling) - Se i sintomi persistono anche dopo la terapia di supporto o questi sono associati a problematiche psicosociali o ad altre problematiche di tipo medico si può prendere in considerazione l utilizzo di farmaci antidepressivi. - La terapia con antidepressivi è raccomandata anche negli episodi di depressione lieve in soggetti con storia di depressione moderata e severa (tenere presente la pregressa risposta a tali farmaci). Nella depressione da moderata a severa - Proporre a tutti i pazienti, prima degli interventi psicoterapeutici,il trattamento con farmaci antidepressivi. - Prima di iniziare un trattamento con antidepressivi è fondamentale informare adeguatamente il paziente che (vedi anche informazioni e supporto a pagina 11): Con il trattamento con AD non si instaura dipendenza né assuefazione. Bisogna assumere il farmaco nei tempi e nelle dosi indicate (prospettando la durata presumibile della terapia) Si possono manifestare sintomi da sospensione in caso di brusca interruzione,riduzione del - dosaggio, mancata assunzione di dosi il farmaco ha potenziali effetti collaterali (citare i più frequenti senza sopravvalutarli) Gli effetti della terapia non si manifestano immediatamente ma dopo un certo periodo di tempo(2-4 sett). - Se l episodio depressivo è particolarmente grave e vi è un aumentato rischio di suicidio è opportuno richiedere l intervento dello specialista con il quale è necessario collaborare allo scopo di migliorare il supporto e il monitoraggio del paziente. - Se non vi è rischio di suicidio valutare il paziente due settimane dopo l inizio della terapia e con regolarità successivamente(ad es. ogni 2-4 sett. nei primi tre mesi in corrispondenza della prescrizione del farmaco), riducendo poi la frequenza se la risposta è buona. Nei pazienti con episodio depressivo di grado moderato o severo continuare il trattamento farmacologico per almeno sei-otto mesi dopo la remissione dei sintomi. 136

150 - Una volta che il paziente ha assunto antidepressivi per sei mesi dopo la remissione dei sintomi, rivalutare la necessità di continuare il trattamento, prendendo in considerazione il numero degli episodi precedenti, la presenza di sintomi residuali e la presenza di difficoltà di natura psicosociale. - Normalmente usare un SSRI* (privilegiare un farmaco a brevetto scaduto ) perché,a parità di efficacia con gli altri farmaci,è meno soggetto ad essere interrotto a causa degli effetti collaterali. - - Se, in seguito al trattamento con SSRI, si instaura un aumentata tendenza all agitazione scegliere un altro farmaco o trattare il paziente per un breve periodo con benzodiazepine e rivalutare dopo due settimane. Tab. n. 3 Dosaggio dei farmaci antidepressivi Farmaco Dose Iniziale mg/die Range consigliato mg/die Amitriptilina Clorimipramina Imipramina Nortriptilina Citalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Venlafaxina 37, Venlafaxina (RP) 37, Trazodone Duloxetina Mirtazapina Bupropione Escitalopram Sospensione dei farmaci antidepressivi Si raccomanda di ridurre le dosi gradualmente in un periodo non inferiore a quattro settimane (riduzione della dose del 25% ogni 15 gg) Sindrome da sospensione (più marcata per farmaci a breve emivita es. paroxetina) Informare i pazienti sugli effetti di una brusca interruzione. I sintomi sono generalmente lievi ed autolimitanti; occasionalmente possono essere severi soprattutto se il farmaco è sospeso bruscamente. La sindrome è caratterizzata da cefalea, vertigini, brividi, insonnia, ansia, panico, grave irrequietezza motoria. Cosa fare? - Per sintomi più severi reintrodurre il farmaco sospeso(o comunque della stessa classe a lunga emivita) e poi ridurre gradualmente. - Porre attenzione alle difficoltà soggettive del paziente dovute alla sospensione 137

151 Pazienti con speciali caratteristiche Anziani considerare : - l aumentata possibilità di interazioni farmacologiche - la necessità di un attento monitoraggio degli effetti collaterali Gestione prima fase del trattamento : 1. Iniziare a dosi inferiori (generalmente dimezzate) 2. Incrementare il dosaggio gradualmente 3. Attendere almeno sei settimane a dosaggio pieno prima di considerare la mancata risposta Malattie cardiovascolari 1. La sertralina è il farmaco di scelta in caso di cardiopatia ischemica. 2. Considerare il maggior rischio associato ad AD triciclici 3. Se si utilizza un AD triciclico valutare il rischio cardiovascolare (ECG, monitoraggio clinico) 4. La venlafaxina non dovrebbe essere prescritta in pazienti cardiopatici. Depressione nell adolescente e nel bambino Sono controindicati (e la fluvoxamina è sconsigliata perchè non ci sono informazioni sufficienti riguardo a sicurezza ed efficacia) nei pazienti di età inferiore a 18 anni.(committee of Safety of medicines Dicembre 2003). Inoltre è stato segnalato un aumento del rischio suicidario in questa popolazione trattata con SSRI. In gravidanza e allattamento Consultare lo specialista. Mancata o inadeguata risposta al trattamento iniziale In caso di mancata risposta verificare che il farmaco sia stato assunto regolarmente,nelle dosi e nei tempi prescritti. Se dopo 4 sett. la risposta è nulla o inadeguata considera un graduale incremento delle dosi in linea con la scheda tecnica (vedi tab. 2) Valutata la mancata o inadeguata risposta dopo almeno 6 sett. dall inizio della terapia, a dosaggio adeguato (vedi tab. 2), prendere in considerazione la sostituzione del farmaco con: 1. altro SSRI 2. SNRI (il capostipite è la venlafaxina) 3. Triciclico Quando si procede alla sostituzione del farmaco considerare le possibili interazioni tra antidepressivi e le loro caratteristiche farmacocinetiche. 138

152 Effetti collaterali Tab. n. 4 Effetti collaterali dei più comuni SSRI* in differenza percentuale rispetto al placebo Fluvoxamina Fluoxetina Sertralina Paroxetina Nausea Xerostomia 4 3,5 7 6 Sonnolenza ,5 14 Emicrania 2 4,8 1 - Tremori Diarrea 4 5,3 8,4 4 Inibizione eiaculazione 7 1,9 13,3 12,9 *Studi recenti evidenziano un aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale legato all uso di SSRI (ridotta funzionalità piastrinica ) specie se vi è un concomitante utilizzo cronico di FANS. Un altro effetto indesiderato associato a tutti gli AD, ma più frequente agli SSRI, è rappresentato dall iponatriemia (da inappropriata secrezione di ADH) che si manifesta tipicamente nel paziente anziano. Le disfunzioni sessuali, sia nei maschi (ritardo eiaculatorio, impotenza) che nelle femmine (riduzione libido, anorgasmia), possono arrivare sino al 50-60% della popolazione trattata. Tab n. 5Effetti collaterali degli Antidepressivi Triciclici più comunemente usati (da R.Biagi,E.Carta Gli ospedali della vita 2001). Amitriptilina Imipramina Anticolinergici Ipotensione ort Aritmia Aumento peso Disfunzioni sessuali Sedazione Effetti collaterali più significativi degli altri antidepressivi - Venlafaxina,: aumento PA, insonnia, nervosismo, sonnolenza, astenia, cefalea, vertigini, disfunzioni sessuali, nausea - Duloxetina,: nausea,.secchezza delle fauci, affaticamento, vertigini, disfunzioni sessuali. Cautela nei - pazienti ipertesi non trattati. - Trazodone: sedazione, ipotensione posturale, raramente priapismo. - Mirtazapina,Mianserina:sedazione, aumento di peso, raramente discrasie ematiche. - Reboxetina, Maprotilina: insonnia, tachicardia, sudorazione, ipotensione, disfunzioni sessuali. - Bupropione,: insonnia, cefalea, nausea, secchezza fauci, anoressia, tremori, aumento pressione - arteriosa, non usare in pazienti con anamnesi positiva per epilessia. 139

153 Farmaci antidepressivi la cui efficacia è poco documentata da studi controllati: Amisulpride, ademetionina, oxitriptano, alprazolam, preparazioni di iperico (quest ultimo è un prodotto a base dell Hypericum perforatum o erba di S. Giovanni, il cui meccanismo di azione non è ancora completamente chiarito e che è dotato di rischi di interazione importanti con warfarina, digossina, teofillina, antiepilettici, contraccettivi orali, antiretrovirali, triptani.) Sindrome ansioso-depressiva caratterizzata dalla coesistenza di sintomi ansiosi e depressivi, che da soli non soddisfano i criteri richiesti per l una o per l altra categoria, ma che generano nel paziente un significativo deficit funzionale. Anche per questa condizione psicopatologica i farmaci di prima scelta sono gli SSRI. E indicato l utilizzo delle BDZ durante le prime 2-3 settimane dall inizio della terapia antidepressiva, quando l incremento di disponibilità di serotonina e noradrenalina causa la cosiddetta sindrome di attivazione, che termina con la comparsa dell effetto terapeutico. Utilizzo delle benzodiazepine nella cura dei sintomi di ansia Le linee guida indicano di utilizzare le BDZ solo quando il disturbo è particolarmente grave o disabilitante, e comunque non oltre le quattro settimane di trattamento. L utilizzo cronico e prolungato di queste sostanze causa dipendenza e tolleranza. Mai prescrivere dunque benzodiazepine a soggetti con tendenza alla dipendenza o già dipendenti da altre sostanze. Esistono BDZ a breve media e lunga emivita. La scelta del composto dovrà basarsi su un attenta analisi della condizione clinica e dell effetto che si vuole raggiungere. BDZ a breve/media emivita includono l alprazolam, il lorazepam, l oxazepam, il triazolam. I composti a lunga emivita sono rappresentati dal diazepam, delorazepam, flurazepam. Le BDZ a breve emivita limitano la sedazione diurna, soprattutto quando vengono dati per favorire il riposo notturno. Al contrario i composti a lunga emivita possono essere sfruttati proprio per questa caratteristica, quando può essere utile un effetto sedativo durante l arco della giornata o quando sussista risveglio precoce (es. dist. depressivi). Speciali avvertenze Somministrare le BDZ con cautela nel paziente anziano, poiché possono provocare confusione, tossicità cerebellare, eccessiva sedazione, riduzione delle prestazioni psicomotorie e cognitive e conseguente rischio di cadute e fratture del femore. Sintomi da astinenza da BDZ Psichici e comportamentali: ansia- tensione, attacchi di panico, depressione irritabilità, insonnia, aggressività Somatici : cefalee tremore, confusione alterazione del livello di coscienza con o senza fluttuazioni diurne (delirium), crisi epilettiche aritmie cardiache 140

154 6. RUOLO E FUNZIONI DEI DIVERSI ATTORI MEDICO DI MEDICINA GENERALE I compiti del medico di medicina generale nell assistenza al paziente depresso sono: 1. diagnosticare l episodio depressivo 2. valutare la gravità dell episodio 3. impostare una corretta terapia (da solo o con la collaborazione dello psichiatra) 4. inviare rapidamente ad una consulenza psichiatrica i casi più gravi o con particolari condizioni 5. supportare (couselling) i pazienti ed i familiari (nel pieno rispetto delle regole sulla privacy) favorendo la maggior compliance possibile alle terapie 6. collaborare con lo specialista psichiatra nella gestione dei casi più complessi 7. relazionarsi con le altre istituzioni sociali presenti sul territorio. MEDICO SPECIALISTA PSICHIATRA Le finalità dell intervento dello specialista psichiatra sono: - effettuazione di inquadramento diagnostico quando richiesto dal MMG - impostazione della terapia nei casi richiesti - collaborazione con il MMG nella gestione dei casi più complessi - realizzazione di percorsi terapeutici che prevedano nei casi di maggiore complessità l utilizzo dell assunzione in cura e della presa in carico dei CPS o di un ulteriore invio a SERT/NOA. 7. LA GESTIONE DEL PAZIENTE IN MEDICINA GENERALE Il colloquio di prima valutazione Il colloquio con il paziente prevede da parte del medico un approccio globale, non solo focalizzato sui sintomi ( di cui conviene comunque approfondire la gravità). Esplora e valuta le molteplici aree che concorrono a meglio definire il quadro clinico del paziente e a guidare conseguentemente le strategie terapeutiche ed assistenziali. E una fase caratterizzata da alcune semplici domande, che presuppongono la disponibilità all ascolto da parte del medico. Vengono descritte nella tab 6. Un tale schema di colloquio presenta la sua piena validità nelle condizioni in cui il medico si trova di fronte a minimizzazione, reticenza o mascheramento (anche con sintomi fisici) della reale sofferenza depressiva del paziente. In molti casi il paziente è già consapevole del suo stato e tende a descrivere spontaneamente molti aspetti della sua situazione. E importante essere consapevoli che differenze culturali, etniche e religiose possono influenzare le modalità di presentazione e di gestione clinica dei disturbi mentali ed è pertanto consigliabile adottare un approccio culturally sensitive. 141

155 Tab n Sintomi Si sente triste, giù di morale? Ha perso interesse per le cose? Piange facilmente? Si sente stanco? Ha notato variazioni dell appetito? O del sonno? O dell interesse sessuale? Fatica a concentrarsi o a ricordare? Ha pensato che in questa situazione sarebbe meglio morire? Ha pensato di farlo? Per rilevare i sintomi della componente ansiosa (Ellen SR et al. 1997) A volte ha la sensazione di non avere vie d uscita, di essere messo all angolo? Si preoccupa in modo eccessivo? Si irrita facilmente? Ha difficoltà a rilassarsi? Se due risposte sono affermative, proseguire con le seguenti domande: Ha disturbi del sonno? Soffre di mal di testa o dolori alla nuca e al collo? Le capita di avvertire dei tremori o dei tic? le manca la parola, suda, urina spesso, ha diarrea? E preoccupato per la sua salute? Ha difficoltà ad addormentarsi? 2. Funzionamento sociale Come va col lavoro? E in famiglia? Esce, vede gli amici e si dedica ai suoi interessi? 3. Contesto esistenziale E successo qualcosa? Quale situazione o evento la preoccupa? 4. Decorso Da quanto tempo si sente così? In questo periodo il suo stato d animo è migliorato o peggiorato? 5. Anamnesi Ha mai avuto periodi simili? E come si sono risolti? Spontaneamente o con l aiuto di farmaci, psicoterapia o altro? 6. Parere e propensioni del paziente Cosa pensa di sé? E di questo episodio di malessere? Sente il bisogno di una cura? O di parlare con qualcuno? Preferisce aspettare? Informazione e supporto al paziente. Rappresentano le modalità di introdurre ed accompagnare Il paziente al trattamento supportandolo, rassicurandolo e prospettando il percorso di cura. In questa fase il medico deve mostrare di conoscere la depressione, di comprenderla e di saper aiutare il paziente, di accogliere la sua sofferenza e programmare con lui gli interventi per la guarigione. In questa fase può essere utile, in accordo con il paziente, coinvolgere i familiari. Tab n. 7 Tab. 7. (da Asioli, Berardi. Disturbi psichiatrici e Cure Primarie 2007) Spiegare al paziente che cos è la depressione: un disturbo molto frequente, che ha delle ragioni psicologiche e sociali, che determina un disturbo fisico oggettivo. Rassicurare il paziente: conosciamo bene il problema, sappiamo come affrontarlo, le cure danno un buon esito. Indagare con il paziente le circostanze esistenziali più o meno recenti che hanno favorito l emergere della depressione. Aiutarlo a scoprirle, se non gli sono chiare, e a parlarne. N.B.: una discussione più approfondita sulla relazione fra cause scatenanti e depressione è più opportuno rimandarla a quando i sintomi non sono più acuti. Spiegare al paziente (e, se necessario, ai familiari) che la incapacità a svolgere le normali 142

156 attività è uno dei sintomi della depressione dovuta alle modificazioni biologiche che il disturbo produce. Non è attribuibile, come il senso comune ritiene, a svogliatezza o a mancanza di volontà. Decolpevolizzare il paziente rispetto alle sue disabilità. Se queste sono presenti in modo importante, incoraggiare l assunzione del ruolo di malato e prescrivere una astensione dal lavoro o un periodo di riposo. Follow up del paziente in medicina generale Se si teme che il paziente pensi al suicidio, è opportuno parlarne esplicitamente: ciò non solo non peggiora ma, al contrario, rappresenta un fattore protettivo rispetto al rischio di un eventuale atto autosoppressivo. Informare il paziente sulle caratteristiche delle cure farmacologiche e psicologiche, sulle modalità e sui tempi che richiedono per funzionare. Programmare incontri successivi ad intervalli temporali, determinati dal medico, per valutare e sottolineare i cambiamenti e i miglioramenti (anche piccoli) mostrando al paziente l effetto positivo dei provvedimenti. Follow up del paziente in medicina generale Periodicità delle visite Per il 1 mese il paziente andrebbe rivalutato periodicamente, per supportarlo in attesa dell inizio d azione dei farmaci e per valutarne gli effetti collaterali. Nei mesi successivi, una volta instauratosi l effetto terapeutico, i controlli possono essere mensili. Durata della terapia Instauratosi l effetto terapeutico (dopo circa 4 settimane dall inizio del trattamento), il trattamento farmacologico dovrebbe proseguire per almeno 6 12 mesi nel 1 episodio (altrimenti sarebbe alto il rischio di recidiva alla sospensione del farmaco). E da valutare l ipotesi di trattamenti più prolungati in caso di episodi successivi al primo, fino ad una terapia a vita in caso di episodi ripetuti. Modalità di sospensione della terapia La sospensione della terapie deve avvenire in modo graduale con la disponibilità del medico di medicina generale ad una rivalutazione del caso nell eventualità di ricomparsa dei sintomi. L indicazione è di ridurre la dose gradualmente (es. del 25% ogni due settimane), arrivando alla sospensione definitiva del farmaco in un periodo non inferiore ad 1 mese. In caso di recidiva alla sospensione, è bene consultare lo psichiatra. Controlli post-terapia Dopo la riacquisizione definitiva del benessere, l indicazione è di ricontrollare il paziente ogni 4 6 mesi per un periodo di mesi. Richiesta di un intervento specialistico E opportuno che il medico di medicina generale richieda la consulenza psichiatrica nei seguenti casi: - Incertezza nel definire il quadro diagnostico: esiste il sospetto che la depressione sia associata o faccia parte di un disturbo psichiatrico diverso (ad esempio: sindrome ossessivo-compulsiva, schizofrenia e disturbo bipolare); 143

157 - Episodio depressivo di particolare gravità in cui è presumibile un rischio di suicidio e/o la presenza di idee di morte, di rovina o comunque deliranti ; la presenza di comportamenti - autolesivi nel corso di precedenti episodi depressivi è fortemente indicativa di elevato rischio suicidario; - Insufficiente o mancata risposta alla terapia farmacologica: la presa in carico specialistica può permettere l utilizzo di trattamenti non farmacologici quali la psicoterapia o interventi farmacologici più complessi (l inizio della risposta farmacologica ha di solito un periodo di latenza di circa 4 settimane, pertanto la mancata risposta al trattamento andrebbe presa in considerazione dopo tale periodo); - Presenza di comorbilità psichiatrica. Qualora il disturbo depressivo si associ ad altri disturbi psichiatrici (ad es. disturbi alimentari, abuso di alcol, anomalie significative del comportamento), sia contemporaneamente, sia con modalità seriale nel corso della vita, la comorbilità deve essere considerata come un fattore di gravità.in questo caso è suggeribile il precoce coinvolgimento dello Specialista nel trattamento. E inoltre possibile che la richiesta di consulenza specialistica sia formulata direttamente dal paziente o dai suoi familiari. Modalità di relazione tra medico di medicina generale e specialista psichiatra - L invio da parte del MMG deve sempre essere motivato, ponendo in modo chiaro il quesito diagnostico e le notizie relative al paziente ritenute rilevanti al fine di agevolare l inquadramento da parte dello specialista. - E necessaria la restituzione scritta al medico di medicina generale dopo la prima visita (che potrebbe anche essere l unica). - E utile la restituzione periodica (ogni 4 6 mesi) per i pazienti che continuano ad essere di pertinenza psichiatrica (es. assunzione in cura). - E funzionalmente vantaggiosa la possibilità di consultazione telefonica. Le modalità di relazione tra MMG e specialista psichiatra sono articolate sulla base del modello organizzativo definito nel Piano Regionale per la salute Mentale 2004 che prevede 3 diversi percorsi operativi : consulenza, assunzione in cura, presa in carico 1. CONSULENZA Dal PRSM: "La consulenza riguarda una modalità di rapporto organizzato fra i servizi Psichiatrici e i servizi della medicina generale (o servizi medici di altre discipline) per quegli utenti che non necessitano di assunzione in cura specialistica". Il tipo di patologia di cui si occupa la consulenza comprende orientativamente i seguenti raggruppamenti diagnostici ICD-10: - F3 (sindromi affettive) - F4 (sindromi fobiche, legate a stress e somatoformi) - F5 (sindromi e disturbi comportamentali associati ad alterazioni delle funzioni fisiologiche e a fattori somatici) nelle forme cliniche di lieve e media gravità. Nell ambito del percorso di consulenza vengono garantiti : Al paziente : una attività clinica ambulatoriale, colloqui clinici con pazienti e familiari, valutazioni psicodiagnostiche, valutazioni psicofarmacologiche prescrizione e somministrazione di farmaci. 144

158 Al MMG: 1. supporto (contatti telefonici; incontri; consigli farmacologici; supervisione sull intervento psicologico e sulle difficoltà in ordine alla compliance terapeutica del paziente e/o al rapporto medico paziente) 2. restituzione scritta sulla diagnosi e sull'intervento consigliato. 2. ASSUNZIONE IN CURA Dal PRSM: "Nel percorso dell assunzione in cura rientrano i percorsi terapeutici previsti per gli utenti dei DSM portatori di bisogni prevalentemente di tipo specialistico e comunque che non necessitano del trattamento complesso e multiprofessionale tipico della presa in carico". Gli interventi che vengono garantiti al paziente consistono in: o attività clinica ambulatoriale: colloqui, prescrizione e somministrazione di farmaci, sostegno o psicologico; o utilizzo di day-hospital o di ricovero ospedaliero in caso di episodi acuti di malattia; o attività di sostegno alla famiglia: o attività strutturata di psicoterapia La assunzione in cura va comunicata al MMG, che mantiene la competenza per le problematiche non psichiatriche. (Nel caso di assunzione in cura è essenziale la comunicazione all'utente sulla libertà di scelta riguardo a dove svolgere le cure necessarie). 3. PRESA IN CARICO Dal PRSM: "Il percorso territoriale della presa in carico è indicato per gli utenti affetti da disturbi psichici gravi e portatori di bisogni <complessi>. La realizzazione della presa in carico del paziente grave e multiproblematico, in una prassi costantemente orientata allo sviluppo di una proficua alleanza di lavoro, rappresenta una mission specifica del DSM Per gli utenti dei DSM che presentano bisogni complessi, ovvero che presentano una diagnosi di disturbo psichico grave e che presentano deficit nel funzionamento psicosociale e nella rete familiare e sociale, la presa in carico rappresenta il modello di buona pratica clinica Tra gli utenti dei DSM affetti da disturbi psichici gravi e portatori di bisogni complessi rientrano principalmente i soggetti affetti da disturbi psicotici". Una volta definita la necessità della presa in carico il caso viene discusso in microéquipe o nell èquipe allargata per definire, nell ambito di una strategia multilivello, il programma di cura più adeguato, le figure professionali richieste, l operatore di riferimento (case manager). La presa in carico del paziente va comunicata al MMG che mantiene la competenza per le problematiche non psichiatriche. In base all andamento del programma, quando emergono nuovi elementi o difficoltà, l equipe ridiscute il caso. 145

159 8. TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO Il supporto del Medico di Medicina Generale Non sempre una condizione depressiva deve essere affrontata in termini farmacologici. Spesso può essere conseguenza di problematiche personali (ad es. lutti), relazionali (separazioni e abbandoni) o sociali (difficoltà economiche, perdita del lavoro o di un ruolo, ecc.), alle quali non è opportuno dare in prima istanza una risposta farmacologica e comunque specificatamente psichiatrica. In questi casi il medico di medicina generale può svolgere un ruolo di accoglienza e di ascolto per il paziente, anche attraverso colloqui programmati. Questi incontri dovrebbero tendere a mitigare un eventuale condizione di solitudine, a permettere un clima di condivisione delle difficoltà e ad individuare e favorire le risorse che il paziente stesso possiede per elaborare e affrontare le difficoltà esistenziali che ha incontrato. Qualora si ravvisi la necessità di un percorso psicoterapeutico più strutturato, è opportuno che il medico prenda contatto con un livello specialistico dove tale percorso possa essere intrapreso. In questa prospettiva appare di grande importanza che il medico conosca in modo approfondito le tipologie di offerta del territorio, in grado di fornire tale supporto. Trattamento psicoterapeutico Presupposto per la scelta del trattamento psicoterapeutico è la disponibilità negli ambiti di cura di professionisti con un training ed una esperienza adeguati in questo approccio specifico. Le indicazioni ad un trattamento psicoterapeutico possono essere così riassunte: evidenza di importanti fattori di vulnerabilità psicologica e compatibilità con le caratteristiche psicologiche del paziente; presenza di significativi fattori stressanti psicosociali; sintomi non particolarmente acuti; situazioni esistenziali di difficile comprensione; disponibilità del paziente. E necessario che il professionista che effettua l intervento psicoterapeutico mantenga costantemente il contatto con il curante. Le linee-guida NICE suggeriscono un intervento psicologico come terapia iniziale della depressione lieve. Se si effettua questa scelta, bisognerebbe considerare un trattamento che si occupi dei problemi attuali del paziente. La risposta sintomatologica dovrebbe essere monitorata, e dovrebbe essere considerata la terapia farmacologica per i pazienti che non mostrano alcun miglioramento dopo 6-8 settimane. Gli interventi psicologici più indicati per il trattamento della depressione lieve sono trattamenti brevi come la problem-solving therapy, il counselling, la terapia cognitivo-comportamentale breve e la terapia interpersonale. Infine, occorre sempre valutare l opportunità di un trattamento combinato, farmacopsicoterapeutico, poiché offre le massime potenzialità terapeutiche in termini di risoluzione dell episodio e di prevenzione delle ricadute. 146

160 Tipologie Psicoterapia interpersonale La psicoterapia interpersonale è una psicoterapia breve (12-16 sedute), altamente strutturata, focalizzata sui sintomi attuali del paziente, sui rapporti interpersonali e sugli eventi della vita ; riconosce l importanza delle esperienze passate ma ha come obiettivo la risoluzione dei conflitti interpersonali attuali. La psicoterapia interpersonale non presume che la psicopatologia dipenda esclusivamente da problemi di rapporto interpersonale, ma ritiene che questi problemi si manifestino all interno di un contesto interpersonale che è spesso correlato con il processo depressivo. Il Counselling Interpersonale è un'opzione terapeutica ancora più breve, usata di solito in contesti medici. L'analisi del funzionamento psicosociale attuale del soggetto è il focus principale di questo metodo di counselling (sei sedute brevi di circa minuti l'una). Terapia cognitivo-comportamentale La terapia cognitivo-comportamentale cerca di modificare il rapporto che esiste fra le situazioni che sono alla base delle difficoltà e le reazioni emotive e comportamentali che il soggetto ha in quelle circostanze, attraverso l apprendimento di modalità di reazione nuove e positive. Si tratta di una psicoterapia breve (15-20 sedute) focalizzata sui problemi attuali e senza affrontare l interpretazione dei fattori inconsci. Nell ambito dell approccio comportamentale si colloca la Problem Solving therapy. Essa consiste nel fornire all'individuo un metodo sistematico ed efficace per affrontare e risolvere i problemi di vita quotidiana. Numerose ricerche hanno dimostrato che il Problem Solving Strutturato è un trattamento efficace nei depressi e negli individui a rischio di suicidio. L'incremento dell'abilità nel risolvere i problemi ha dimostrato di ridurre la depressione, le sensazioni di solitudine e di disperazione e di aumentare la percezione di autocontrollo. 147

161 Riferimenti e Bibliografia Depression: management of depression in primary and secondary care. NICE 2004 Number 23. Treatment and management of depression in adults, including adults with a chronic physical health problem National Institute for Clinical Excellence. National Clinical Practice Guideline. Guideline 90, World Health Organisation. The ICD 10 Classificatio of Mental and Behavioural Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Andreoli V. Il MMG e la psichiatria- Milano Masson,2000 Bellantuono C. et al. I disturbi psichici nella medicina generale.- Roma- Il Pensiero Scientifico,1992 DSM IV per la Medicina Generale- Milano- Masson,1997 AA.VV. Medicina Generale a cura di V.Caimi e M.Tombesi- UTET, 2003 Asioli, Berardi Disturbi psichiatrici e cure primarie 2007 Il Pensiero scientifico Editore. Roma. Gilbody et al. Collaborative care for depression: a cumulative meta-analysis and review of longer-term outcomes; Arch Intern Med. 2006; Van Stembergen-Weijenburg et al Cost-effectiveness of collaborative care for the treatment of major depressive disorder in primary care. A systematic review. BMC Health Serv. Res Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary care: a meta-analysis. The Lancet 2009) Davidson JRT, Meltzer-Brody SE The underrecognition and under treatment of depression: what is the breadth and depth of the problem? J Clin Psychiatry 1999 Saver BG, Van-Nguyen V, Keppel G, et al. A qualitative study of depression in primary care: missed opportunities for diagnosis and education. J Am Board Fam Med, 2007; 20: Sirey J., Bruce M., Alexopoulos G., et al. Perceived stigma as a predictor of treatment discontinuation in young and older outpatients with depression. Am J Psychiatry, 2001; 158: Ministero della salute.guida all uso dei farmaci sulla base del British National Formulary The Medical Letter.Treatment Guidelines.Farmaci per i disturbi psichici.vol.n.4. Ottobre 2006 n

162 Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate Istituti Clinici Zucchi Policlinico di Monza Appropriato utilizzo dei farmaci Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche Raccomandazioni per il trattamento del Diabete DOCUMENTI DI RIFERIMENTO Le raccomandazioni per il trattamento del diabete mellito tipo 2 sono state riviste ed integrate dal gruppo di lavoro sulla base di ADM SID Diabete Italia: - Standard italiani per la cura del diabete mellito ; - Standard italiani per la cura del diabete mellito tipo 2 - Edizione per la Med. Generale A questi documenti ( si rinvia per la definizione di livello della prova e forza della raccomandazione delle singole affermazioni, e per i riferimenti bibliografici sugli argomenti specifici (aggiornamenti AIFA 2015) 149

163 GLI OBIETTIVI TERAPEUTICI Gli obiettivi generali del trattamento sono: - mantenere una glicemia adeguata - controllare gli altri fattori di rischio cardiovascolare - istruire/educare all autogestione della malattia - trattare le complicanze della malattia, se presenti L obiettivo terapeutico da raggiungere e mantenere nel tempo è HbA1c <7% (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A). Per questo occorre: - verificare HbA1c ogni 3/4 mesi fino al raggiungimento dell obiettivo - se l obiettivo è stato stabilmente raggiunto rivalutare HbA1c ogni 6 mesi obiettivi glicemici - HbA1c <7,0% (<6,5% in singoli pazienti) - Glicemia a digiuno e pre-prandiale mg/dl - Glicemia post-prandiale <180 mg/dl * *la misurazione della glicemia post-prandiale deve essere effettuata 2 ore dopo l inizio del pasto; nel diabete mellito tipo 2 sono auspicabili valori post-prandiali <14O mg/dl (IDF 2007) In pazienti con ridotta aspettativa di vita, comorbilità, anziani con demenza e/o con patologia multisistemica, soggetti ad elevato rischio di ipoglicemie possono essere considerati obiettivi meno rigorosi (HbA1c compresi tra 7-8%) (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) tabelle di correlazione tab. 1 Correlazione tra livelli di HbA1c e glicemia plasmatica media basati sullo studio ADA G (A1C-Derived Average Glucose). L HbA1c riflette la glicemia media degli ultimi 2-3 mesi. La tabella permette di convertire i valore di HbA1c in un equivalente di glicemia media, per migliorare la comprensione e l interpretazione del risultato stesso dell HbA1c tab.2 Correlazione tra i valori dell HbA1c in unità derivate % e in unità mmol/mol HbA1c (%) Glicemia plasmatica media mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl HbA1cvalori attuali (DCCT) % HbA1c valori nuovi (IFCC) mmol/mol 4,0 20 5,0 31 6,0 42 7,0 53 8,0 64 9, 75 10,0 86 Attualmente i referti di laboratorio riportano i risultati dell'hba1c espressi sia in unità allineate al sistema DCCT (%), che in unità standardizzate IFCC (mmol/mol). Dal 2012 le unità convenzionali saranno abbandonate e la refertazione avverrà unicamente in unità IFCC (mmol/mol). Il vantaggio derivante dall'utilizzo delle unità di misura in mmol/mol è che si ottiene una amplificazione numerica di circa 10 volte, quindi piccoli cambiamenti dell'hba1c dovrebbero risultare maggiormente identificabili 150

164 IL TRATTAMENTO IPOGLICEMIZZANTE A) IL TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO la terapia medica nutrizionale - La terapia medica nutrizionale e una componente fondamentale della gestione del diabete e dell educazione all autogestione. Le persone con diabete o alterata tolleranza glucidica devono ricevere una terapia medica nutrizionale individualizzata, tenendo conto delle esigenze personali e delle condizioni cliniche complessive. - Il calo ponderale è raccomandato in tutti gli adulti in sovrappeso corporeo (BMI 25,0-29,9 kg/m2) o obesi (30,0 kg/m2).una moderata riduzione dell apporto calorico ( Kcal/die) ed un modesto incremento del dispendio energetico ( Kcal/die) permettono una lenta ma progressiva riduzione del peso (0,45-0,90 Kg/settimana). (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) tab.3 Indicazioni generali per la composizione ottimale della dieta nel paziente diabetico quantità componenti quantità consigliata dei complessiva consigli pratici della dieta singoli componenti consigliata carboidrati 45 60% kcal tot Saccarosio e altri Vegetali, legumi, frutta, cereali preferibilmente integrali, zuccheri aggiunti 10% alimenti della dieta mediterranea fibre >40 g/die (o20 g/1000kcal/die), soprattutto solubili proteine 10 20% kcal tot grassi 35% kcal tot Saturi < 7 8% MUFA 10 20% PUFA < 10% Evitare ac. grassi trans Colesterolo<200mg/die 5 porzioni a settimana di vegetali o frutta e 4 porzioni a settimana di legumi Tra i grassi da condimento preferire quelli vegetali (tranne olio di palma e di cocco). L introduzione di almeno 2 porzioni alla settimana di pesce deve essere raccomandata, poiché fornisce acidi grassi n 3 polinsaturi. sale <6 g/die Limitare il consumo di sale e di alimenti conservati sotto sale (insaccati, formaggi, scatolame) alcool Una moderata introduzione di alcol, fino a 10 g/die nelle femmine (una porzione) e 20 g/die nei maschi (due porzioni), è accettabile. L assunzione di alcol va limitata nei soggetti obesi o con ipertrigliceridemia, sconsigliata nelle donne in gravidanza e nei pazienti con storia di pancreatite.l assunzione di alcol nei pazienti che sono trattati con insulina deve avvenire nel contesto di pasti che comprendono cibi contenenti glucidi, per prevenire, soprattutto durante la notte, il rischio di pericolose prolungate ipoglicemie dolcificanti I dolcificanti acalorici (saccarina, aspartame, acesulfame K, sucralosio) non nutritivi, sono sicuri quando consumati in quantità giornaliere moderate. supplementi La supplementazione routinaria con antiossidanti, come la vitamina E e C e b carotene non è consigliata (no EBM). L introduzione di cibi naturalmente ricchi di antiossidanti, microelementi e altre vitamine è invece molto raccomandata - - Non esistono evidenze per raccomandare l uso di alimenti dietetici per diabetici. 151

165 la attività fisica Una adeguata attività fisica migliora il controllo glicemico, favorisce il mantenimento di un peso corporeo ottimale e riduce il rischio di malattia cardiovascolare.sono consigliati: - almeno 150 minuti/ settimana di attività fisica aerobica di intensità moderata (50-70% della frequenza cardiaca massima) e/o - almeno 90 minuti/settimana di esercizio fisico intenso (>70% della frequenza cardiaca massima). L attività fisica deve essere distribuita in almeno 3 giorni/ settimana e non ci devono essere più di due giorni consecutivi senza attività.(livello della prova I, Forza della raccomandazione A) È opportuno intensificare l automonitoraggio glicemico prima, eventualmente durante (esercizio di durata >1 h), e dopo l esercizio fisico. - Devono essere fornite indicazioni relative : ٠ alla necessità di integrazione con carboidrati ed alla gestione della terapia ipoglicemizzante ٠ al rischio di ipoglicemia in corso di attività e in riferimento al rischio di ipoglicemia tardiva post-esercizio fisico. - La presenza di chetosi sconsiglia l attività fisica. B) IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO ATTIVITA FISICA: Movimento corporeo prodotto dalla contrazione di muscoli scheletrici che richieda una spesa energetica in eccesso rispetto alla spesa energetica a riposo ESERCIZIO FISICO: Movimento corporeo programmato, strutturato e ripetuto, eseguito allo scopo di migliorare o mantenere una o più componenti in buona forma fisica ESERCIZIO AEROBICO : Movimenti ritmici, ripetuti e continui degli stessi grandi gruppi muscolari per almeno 10 minuti ciascuno. Gli esempi comprendono camminare, andare in bicicletta, corsa lenta, nuoto, esercizi aerobici acquatici e molti sport ESERCIZIO CONTRO RESISTENZA: Attività che utilizzano la forza muscolare per muovere un peso o lavorare contro un carico che offre resistenza Raccomandazioni - Dieta e cambiamento dello stile di vita rappresentano il primo approccio terapeutico. Se nonostante la dieta adeguata ed il corretto stile di vita il valore di HbA1c >7%, iniziare la terapia farmacologica. - Perseguire lo stretto controllo della glicemia al fine ridurre il rischio di insorgenza o peggioramento delle complicanze microvascolari (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) - Perseguire lo stretto controllo della glicemia sin dalla diagnosi al fine di ridurre le complicanze cardiovascolari a lungo termine (Livello della prova II, Forza della raccomandazione A) - In presenza di valori di HbA1c superiori all obiettivo glicemico è necessario mettere tempestivamente in atto le opportune variazioni della terapia finalizzate a raggiungere e mantenere nel tempo il buon controllo glicemico. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B) - Il farmaco di prima scelta per il trattamento dei diabetici tipo 2 è la metformina, sia in presenza di soprappeso (Livello della prova II, Forza della raccomandazione A) che di normopeso - Metformina, glitazoni, sulfoniluree, repaglinide, inibitori DPP-4 e analoghi del GLP-1 sono parimenti efficaci nel ridurre l emoglobina glicosilata, ma meno efficaci rispetto all insulina (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) - In molti pazienti, non in buon controllo in monoterapia, è necessario associare due o più farmaci. Quando il controllo della glicemia non è soddisfacente, anche in politerapia, è necessario iniziare la terapia insulinica mono o multiniettiva (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) - Tenere in considerazione la possibile scarsa adesione alla terapia prescritta. 152

166 Tab 4. Terapia ipoglicemizzante: consigli operativi Iniziare una terapia farmacologica orale quando gli interventi sullo stile di vita non sono più in grado di mantenere il controllo della glicemia ai valori desiderati (HbA1c < 7%). Mantenere e rinforzare sempre l orientamento del paziente verso un corretto stile di vita. Valutare l eventuale inizio o aumento della dose del farmaco orale ogni 2-6 mesi, con il fine di raggiungere e mantenere nel tempo valori di HbA1c < 7%. Iniziare con la metformina (prima scelta) partendo con basse dosi (250 mg x 2 dopo i pasti) da incrementare nel tempo al fine di evitare intolleranza gastrointestinale (fino a 1 gr x 2 al di). Controllare periodicamente la funzione renale. Utilizzare particolare cautela per filtrato glomerulare < 60 ml/min/1,73 m2 e sospendere per filtrato glomerulare < 30 ml/min/1,73 m2 o in pazienti a rischio di insufficienza renale acuta; in caso di controindicazioni o di intolleranza, passare direttamente al paragrafo successivo. La terapia con metformina deve sempre accompagnare tutte le scelte terapeutiche successive, inclusa l insulina, senza scendere al di sotto del dosaggio di 2 g/die. 3. Quando la metformina : a) da sola non riesce a mantenere il buon controllo della glicemia, o b) non è tollerata o è controindicata, o c) si ritiene che il valore di emoglobina glicosilata prima di iniziare il farmaco sia troppo elevato per raggiungere, con la sola metformina, il target terapeutico aggiungere (o, in caso di intolleranza/controindicazione alla metformina, sostituire con) un secondo farmaco (sulfonilurea/repaglinide/pioglitazone/gliptina/analogo GLP-1/insulina) sulfoniluree e repaglinide raggiungono più velocemente l obiettivo, ma comportano un rischio di ipoglicemia con possibile riduzione della compliance le sulfoniluree conducono più velocemente al fallimento secondario il pioglitazone induce ritenzione idrica e comporta un aumentato rischio di fratture e di scompenso cardiaco nei pazienti già a rischio per tale patologia, ma consente il mantenimento di un buon controllo della glicemia nel tempo. se aggiunti a sola metformina, sia gliptine che exenatide inducono un buon controllo della glicemia, in assenza di ipoglicemia iatrogena exenatide e liraglutide hanno il vantaggio di un importante calo ponderale ma lo svantaggio di frequenti, sebbene temporanei, effetti collaterali gastrointestinali e di essere iniettivi (valutare la compliance del paziente). la terapia insulinica è la più efficace, ma può indurre ipoglicemia, aumento ponderale e riduzione della compliance; tenere comunque in considerazione la terapia insulinica, almeno temporaneamente. Iniziare un percorso di educazione terapeutica: se vengono prescritti secretagoghi o insulina, educare al rischio di ipoglicemia (e all uso del sistema di iniezione in caso di insulina); se viene prescritto glitazone, educare al rischio di ritenzione idrica; se viene prescritta exenatide o liraglutide, educare alla gestione degli effetti collaterali e all uso del sistema di iniezione. se appropriato, prescrivere l uso di presìdi per l automonitoraggio. Quando la compliance può essere un problema, prediligere farmaci in monosomministrazione. 4. Usare la triplice terapia quando le associazioni precedentemente prescritte non sono in grado di mantenere il controllo dell emoglobina glicosilata (HbA1c < 7%). Non esistono studi di confronto che mostrino la superiorità di uno schema rispetto a un altro; tuttavia, si deve tener conto che allorquando le incretine sono associate alle sulfoniluree esiste il rischio di ipoglicemia. Considerare comunque la possibilità di iniziare direttamente una terapia insulinica. 5. L acarbosio può rappresentare una ulteriore opzione, in particolare in pazienti intolleranti ad altri farmaci. 6. Aumentare le dosi o aggiungere altre classi di farmaci verificando il controllo metabolico a intervalli frequenti (massimo 3-6 mesi) fino al raggiungimento dell obiettivo. 7. In ogni passaggio valutare la possibilità di un inizio precoce della terapia insulinica. 153

167 METFORMINA (insulino sensibilizzante di prima scelta) - controindicata in presenza di insufficienza renale: controllare periodicamente la funzione renale ed il rischio di insufficienza (filtrato glomerulare <60 ml/min/1,73 m 2 ) - può essere utilizzata in associazione con qualunque ipoglicemizzante e con l insulina - non provoca ipoglicemia se usata da sola o con glitazoni - disponibili cps 500, 850, 1000 mg da assumere dopo il pasto - dose terapeutica da 1500 a 3000 mg/die in 2 o 3 somministrazioni - iniziare con basse dosi da incrementare nel tempo, al fine di evitare intolleranza gastrointestinale SECRETAGOGHI (sulfaniluree e glinidi) raggiungono più velocemente l obiettivo, ma più velocemente possono condurre al fallimento secondario: - possono indurre ipoglicemia e pertanto occorre avvertire i pazienti ed attuare, se possibile, un programma di autocontrollo glicemico - utilizzare secretagoghi a breve emivita (repaglinide) in soggetti con prevalente iperglicemia post-prandiale o con vita particolarmente attiva e imprevedibilità degli orari dei pasti - controindicati in soggetti con insufficienza renale ed epatica: solo la repaglinide e il gliquidone possono essere somministrati nella insufficienza renale lieve-moderata - possono essere associate alla metformina, agli altri ipoglicemizzanti orali ed all insulina GLITAZIONI sono farmaci insulinosensibilizzanti ; possono indurre ritenzione idrica e comportano un aumentato rischio di scompenso cardiaco in pazienti già a rischio per tale patologia, ma consentono il mantenimento di un buon controllo della glicemia per un periodo maggiore dei secretagoghi - controindicati in soggetti con scompenso cardiaco anche classe 1 - preavvisare del rischio di ritenzione idrica e di modesto incremento ponderale - possono essere associati agli altri ipoglicemizzanti orali e anche all insulina (attenzione all aumentato rischio di edemi) - possono essere somministrati in alternativa alla metformina nei soggetti intolleranti a questa molecola o con insufficienza renale moderata - non provocano ipoglicemia se usati da soli o associati a metformina ACARBOSIO può rappresentare una ulteriore opzione, in particolare in pazienti intolleranti ad altri farmaci - controlla prevalentemente l iperglicemia post-prandiale - viene usato elettivamente in associazione con altri farmaci compreso insulina - disponibile in cps 50 e 100 mg da assumere all inizio del pasto con i primi bocconi - dose terapeutica da 50 mg x 3 a 100 mg x 3 die: iniziare con la dose minore per saggiarne la tollerabilità gastrointestinale - può provocare flatulenza ed incremento delle transaminasi - controindicato nell insufficienza renale grave (filtrato glomerulare < 30 ml/min). INCRETINE rappresentano una nuova categoria di farmaci ipoglicemizzanti introdotti in Italia nella primavera 2008 ed erogabili dal SSN tramite piano terapeutico redatto dalle strutture specialistiche diabetologiche e registro nazionale dell AIFA. Sono farmaci che esplicano la loro azione solo in presenza di elevati livelli di glicemia, pertanto hanno un rischio estremamente ridotto di induzione di ipoglicemia. Possono essere usati solo in associazione a sulfaniluree, metformina, glitazonici, e solo il sitagliptina nche con l insulina. In Italia sono disponibili: 154

168 a. Inibitori del DPP-4 Principio Attivo Formulazioni Indicazioni registrate (riportate testualmente) NB: l indicazione in monotera-pia è rimborsata SSN limitata-mente al trattamento di pazienti con insufficienza renale cronica moderata-grave. Sulla base del nuovo PT AIFA per i DPP-4 inibitori l associazio-ne con insulina basale è rimbor-sata SSN. Principio Attivo Formulazioni SITAGLIPTIN 28 compresse rivestite da 25 mg, 50 mg, 100 mg Sitagliptin è indicato per pazienti adulti con diabete mellito di tipo 2, per mi-gliorare il controllo glicemico: A) in monoterapia, in pazienti non adeguatamente controllati con dieta ed esercizio fisico da soli e per i quali la metformina non è appropriata per controindicazioni o intolleranza. B) in duplice terapia orale in associazione con: metformina quando dieta ed esercizio fisico più metformina da sola non forniscono un controllo adeguato della glicemia. una sulfonilurea quando dieta ed esercizio fisico più la dose massima tollerata di una sulfonilurea da sola non forniscono un controllo ade-guato della glicemia e quando la metformina non è appropriata per controindicazioni o intolleranza. un agonista del recettore gamma attivato dal proliferatore del perossi-soma (PPAR-gamma) (es., un tiazolidinedione) quando è appropriato l uso di un agonista PPAR-gamma e quando dieta ed esercizio fisico più l agonista PPAR-gamma da solo non forniscono un adeguato con-trollo della glicemia. C) in triplice terapia orale in associazione con: una sulfonilurea e metformina quando dieta ed esercizio fisico più la duplice terapia con questi medicinali non forniscono un controllo adeguato della glicemia. un agonista PPAR-gamma e metformina quando è appropriato l uso di un agonista PPAR-gamma e quando dieta ed esercizio fisico più la duplice terapia con questi medicinali non forniscono un controllo adeguato della glicemia. D) come terapia aggiuntiva all insulina (con o senza metformina) quando dieta ed esercizio più un dosaggio stabile di insulina non forniscono un adeguato controllo della glicemia. SAXAGLIPTIN 28 compresse rivestite da 2,5 mg e 5 mg Indicazioni registrate (riportate testualmente) NB: l indicazione in monotera-pia è rimborsata SSN limitata-mente al trattamento di pazienti con insufficienza renale cronica moderata-grave. Sulla base del nuovo PT AIFA per i DPP-4 inibitori l associazio-ne con insulina basale è rimbor-sata SSN. Saxagliptin è indicato in pazienti adulti a partire dai 18 anni di età con diabete mellito di tipo 2 per migliorare il controllo glicemico: A. in monoterapia - in pazienti inadeguatamente controllati con la dieta e l esercizio fisico solamente e per i quali la metformina non è appropriata a causa di con-troindicazioni o intolleranza. B. in duplice terapia orale in associazione con: - metformina, quando metformina da sola, con la dieta e l esercizio fisico, non fornisce un controllo adeguato della glicemia; - una sulfanilurea, quando la sulfanilurea da sola, con la dieta e l esercizio fisico, non fornisce un controllo adeguato della glicemia, nei pazienti per i quali non è appropriato l uso di metformina; - un tiazolidinedione, quando il tiazolidinedione da solo, con la dieta e l e-sercizio fisico, non fornisce un controllo adeguato della glicemia nei pa-zienti per i quali è appropriato l uso di tiazolidinedione. C. in triplice terapia orale in associazione con - metformina più una sulfanilurea quando questo regime da solo, con la die-ta e l esercizio fisico, non fornisce un controllo adeguato della glicemia. D. in terapia di associazione con insulina (con o senza metformina), quando questo regime da solo, con la dieta e l esercizio fisico, non fornisce un controllo adeguato della glicemia. 155

169 Principio Attivo Formulazioni Indicazioni registrate (riportate testualmente) NB: l indicazione in monotera-pia è rimborsata SSN limitata-mente al trattamento di pazienti con insufficienza renale cronica moderata-grave. Sulla base del nuovo PT AIFA per i DPP-4 inibitori l associazio-ne con insulina basale è rimbor-sata SSN. Principio Attivo Formulazioni VILDAGLIPTIN 56 compresse da 50 mg Vildagliptin è indicato nel trattamento del diabete mellito di tipo 2: A) in monoterapia, in pazienti non adeguatamente controllati solo dalla die-ta e dall esercizio fisico e per i quali la terapia con metformina è inap-propriata a causa di controindicazioni o intolleranza. B) in duplice terapia orale in associazione a: metformina, in pazienti con insufficiente controllo glicemico nonostan-te la somministrazione della dose massima tollerata di metformina in monoterapia, una sulfonilurea, in pazienti con insufficiente controllo glicemico nono-stante la somministrazione della dose massima tollerata di una sulfo-nilurea e per i quali la terapia con metformina è inappropriata a causa di controindicazioni o intolleranza, un tiazolidinedione, in pazienti con insufficiente controllo glicemico e per i quali è appropriato l uso di un tiazolidinedione C) in triplice terapia orale in associazione ad una sulfonilurea e metformina quando la dieta e l esercizio fisico asso-ciati alla duplice terapia con questi medicinali non forniscono un con-trollo glicemico adeguato. D) Vildagliptin è indicato anche per l uso in associazione con insulina (con o senza metformina) quando la dieta e l esercizio fisico associati ad una dose stabile di insulina non forniscono un controllo glicemico adeguato. LINAGLIPTIN 28 compresse da 5 mg Indicazioni registrate (riportate testualmente) NB: l indicazione in monotera-pia è rimborsata SSN limitata-mente al trattamento di pazienti con insufficienza renale cronica moderata-grave. Sulla base del nuovo PT AIFA per i DPP-4 inibitori l associazio-ne con insulina basale è rimbor-sata SSN. Linagliptin è indicato nel trattamento del diabete mellito di tipo 2 per migliora-re il controllo della glicemia negli adulti: come monoterapia, nei pazienti inadeguatamente controllati solo con la dieta e l esercizio fisico e per i quali la metformina non è appropriata a causa di intolleranza o è con-troindicata a causa dell insufficienza renale. come terapia di associazione, in associazione con metformina, quando la dieta e l esercizio fisico, insieme a metformina in monoterapia, non forniscono un adeguato controllo della gli-cemia. in associazione con una sulfanilurea e con metformina, quando la dieta e l esercizio fisico, insieme a una terapia di associazione di questi due medici-nali, non forniscono un adeguato controllo della glicemia. in associazione con insulina, con o senza metformina, quando tale regime in monoterapia, insieme a dieta ed esercizio fisico, non fornisce un adeguato controllo della glicemia. Principio Attivo Formulazioni Indicazioni registrate (riportate testualmente) NB: l indicazione in monotera-pia è rimborsata SSN limitata-mente al trattamento di pazienti con insufficienza renale cronica moderata-grave. Sulla base del nuovo PT AIFA per i DPP-4 inibitori l associazio-ne con insulina basale è rimbor-sata SSN. ALOGLIPTIN 28 compresse da 6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg Alogliptin è indicato negli adulti di età pari o superiore a 18 anni affetti da dia-bete mellito di tipo 2 per migliorare il controllo glicemico in combinazione con altri medicinali ipoglicemizzanti inclusa insulina, quando questi, unitamente a dieta ed esercizio fisico, non forniscono un adeguato controllo glicemico. 156

170 b. analoghi del GLP-1 Principio Attivo Formulazioni EXENATIDE 1 penna per iniezione s.c. 5 mcg 1,2 ml 1 penna per iniezione s.c. 10 mcg 2,4 ml Indicazioni registrate (riportate testualmente) In corsivo sono riportate le indica-zioni non rimborsate SSN al mo-mento della stesura del documen-to. Exenatide è indicato nel trattamento del diabete mellito di tipo 2 in associa-zione a: metformina sulfaniluree tiazolidindioni metformina e una sulfanilurea metformina e un tiazolidinedione in adulti che non hanno raggiunto un adeguato controllo glicemico con la dose massima tollerata di queste terapie orali. Exenatide è indicato anche come terapia aggiuntiva a insulina basale con o senza metformina e/o pioglitazone in adulti che non hanno raggiunto un ade-guato controllo glicemico con questi agenti. Principio Attivo Formulazioni Indicazioni registrate (riportate testualmente) In corsivo sono riportate le indica-zioni non rimborsate SSN al mo-mento della stesura del documen-to. Molecola Formulazioni Indicazioni registrate (riportate testualmente) Molecola Formulazioni Indicazioni registrate (riportate testualmente) NB: le indicazioni in associazione con insulina basale non sono rimborsa-te SSN. EXENATIDE RP 1 penna per iniezione s.c. 5 mcg 1,2 ml 1 penna per iniezione s.c. 10 mcg 2,4 ml Exenatide è indicato nel trattamento del diabete mellito di tipo 2 in associa-zione a: metformina sulfaniluree tiazolidindioni metformina e una sulfanilurea metformina e un tiazolidinedione in adulti che non hanno raggiunto un adeguato controllo glicemico con la dose massima tollerata di queste terapie orali. Exenatide è indicato anche come terapia aggiuntiva a insulina basale con o senza metformina e/o pioglitazone in adulti che non hanno raggiunto un ade-guato controllo glicemico con questi agenti. LIRAGLUTIDE 2 penne per iniezione s.c. 3 ml 6 mg/ml Liraglutide è indicato nel trattamento di adulti affetti da diabete mellito tipo 2 per raggiungere il controllo glicemico, in combinazione con: metformina o una sulfanilurea, in pazienti con controllo glicemico insuffi-ciente nonostante la dose massima tollerata di metformina o sulfanilu-rea in monoterapia. metformina e una sulfanilurea o metformina e un tiazolidinedione in pazienti con controllo glicemico insufficiente nonostante la terapia com-binata con due farmaci. LIXISENATIDE 1 penna per iniez. s.c. 3 ml 10 mcg/0,2 ml 2 penne per iniez. s.c. 3 ml 20 mcg/0,2 ml 1 penna per iniez. s.c. 3 ml 10 mcg/0,2 ml + 1 penna per iniez. s.c. 3 ml 20 mcg/0,2 ml Lixisenatide è indicato per il trattamento di adulti con diabete mellito di tipo 2 per otte-nere il controllo glicemico in associazione con antidiabetici orali e/o insulina basale quando questi, insieme con la dieta e l esercizio fisico, non forniscono un adeguato controllo glicemico (vedere 157

171 GLP-1 analoghi per il trattamento del diabete mellito tipo 2: emivita e persistenza in circolo 158

172 Flow chart per la terapia del diabete mellito tipo2 159

173

174 Tab 6. Terapia con insulina nel diabete tipo 2: consigli operativi 1. Iniziare la terapia con insulina quando la terapia ipoglicemizzante non insulinica e l intervento sullo stile di vita non sono in grado di ottenere il controllo della glicemia. Mantenere tuttavia sempre il supporto per il mantenimento dello stile di vita. Considerare l inizio o l aumento dell insulina ogni 2-6 mesi, con l obiettivo di raggiungere e mantenere nel tempo valori di HbA1c < 7%. 2. Spiegare al paziente affetto da diabete sin dal momento della diagnosi che l insulina è comunque una delle possibili terapie e che può rivelarsi la migliore, oppure l unica, per raggiungere o mantenere il controllo della glicemia. 3. Iniziare un percorso di educazione terapeutica e prescrivere l uso di presìdi per l automonitoraggio. Spiegare che all inizio le dosi prescritte possono essere basse ma che in alcuni casi si può giungere a Unità die. 4. Iniziare la terapia insulinica prima della comparsa dello scompenso metabolico, in particolare iniziare quando, nonostante una terapia massimale, l HbA1c (dosaggio standardizzato con lo studio DCCT) supera 7,5%. Continuare comunque la metformina. L uso dei secretagoghi può essere continuato, almeno temporaneamente, durante la terapia insulinica. Anche l acarbosio può essere continuato. Prestare attenzione all associazione con pioglitazone per l aumentata ritenzione di liquidi. Al momento exenatide liraglutide e gliptine non sono prescrivibili insieme a insulina 5. Quando si avvia la terapia insulinica: 5.1. Utilizzare un insulina basale come detemir, glargine, umana NPH o lispro NPH (con umana NPH il rischio di ipoglicemia è tuttavia maggiore, non vi sono evidenze che lispro NPH sia diversa da umana NPH), tenendo comunque in considerazione le diverse farmacocinetiche oppure 5.2. Utilizzare un analogo rapido ai pasti (lispro, aspart o glulisina) oppure 5.3. Utilizzare direttamente uno schema basal-bolus oppure 5.4. In presenza di gravi ed evidenti problemi di compliance, utilizzare una doppia somministrazione di insulina premiscelata (bifasica), tentando comunque di educare il paziente verso uno schema basal-bolus.. 6. Iniziare l insulina prescrivendo un regime di autotitolazione (aumento di 2 unità ogni 3 giorni fino all obiettivo) oppure attraverso contatti settimanali (usando comunque uno schema simile). Controllare la glicemia anche negli altri momenti per identificare possibili altre cause di cattivo controllo. 7. Continuare il supporto al paziente, anche attraverso contatti telefonici, fino al raggiungimento dell obiettivo glicemico. 8. Incoraggiare la somministrazione dell insulina nel tessuto sottocutaneo della regione addominale (assorbimento veloce) e coscia (lento), considerando comunque braccio e glutei come valide alternative. Ricordarsi sempre che alcuni pazienti potrebbero non prediligere la somministrazione dell insulina nella regione addominale per motivi culturali. 161

175 Tab 7 Formulazioni delle Insuline in commercio 162

176 LA GESTIONE DEL DIABETICO CON CONDIZIONI/ PATOLOGIE ASSOCIATE A) SOVRAPPESO, OBESITA E DIABETE Nel paziente con sovrappeso (BMI > = 25.0 Kg/m2, < 30.0 Kg/m2) o con obesità (BMI > =30 Kg/m2) il rischio di malattie cardiovascolari è notevolmente aumentato dalla presenza di altre condizioni. In particolare, la coesistenza di tre di queste situazioni : - un alterazione del quadro lipidico, con trigliceridi 150 mg/dl e bassi valori di colesterolo HDL ( < 40 mg/dl negli uomini, < 50 mg/dl nelle donne) - valori pressori 130 /80 mmhg - valori glicemici > 100 mg /dl - una distribuzione centrale dell adipe (misura della circonferenza della vita è 102 cm negli uomini o 88 cm nelle donne) impone una visione multidisciplinare ed un trattamento aggressivo di ciascuna condizione per ottenere : valori di colesterolo LDL < di 100 mg/dl valori pressori < 130/80 mmhg valori di HbA1 C < di 7% progressivo calo ponderale (circa gr alla settimana), ottenuto con una modificazione delle abitudini alimentari e dello stile di vita (Livello della Prova I, Forza della Raccomandazione A). B) IPERTENSIONE ARTERIOSA NEL PAZIENTE DIABETICO Obiettivi del trattamento - Il trattamento antiipertensivo nei pazienti con diabete ha come obiettivo il raggiungimento di valori di pressione sistolica <130 mmhg di valori di pressione diastolica <80 mmhg - Nei soggetti diabetici con proteinuria >1g/die l obiettivo pressorio raccomandato è <125/75 mmhg - Nelle donne diabetiche ipertese sono indicati durante la gravidanza obiettivi pressori di mmhg per la sistolica e mmhg per la diastolica. Terapia - I pazienti con una pressione sistolica di mmhg o una diastolica di mmhg devono modificare lo stile di vita (riduzione del peso corporeo se sovrappeso, attività fisica aerobica regolare, dieta iposodica e riduzione dell apporto di alcol) e seguire una terapia comportamentale per un massimo di 3 mesi e poi, se gli obiettivi non sono stati raggiunti, iniziare una terapia farmacologica. - I pazienti che alla diagnosi o al follow-up hanno una pressione sistolica 140 mmhg o una diastolica 90 mmhg devono, in aggiunta alla terapia comportamentale, iniziare un trattamento farmacologico. L obiettivo primario è raggiungere il target terapeutico a prescindere dal farmaco antipertensivo utilizzato. In assenza di comorbilità, i farmaci di prima scelta sono: ACE-inibitori, ARB (antagonisti del recettore dell angiotensina II), calcioantagonisti e diuretici (ordine alfabetico) per la loro provata efficacia nel ridurre gli eventi vascolari nel paziente diabetico. Una terapia d associazione (due o più agenti a dosi massimali) si rende spesso necessaria per raggiungere gli obiettivi terapeutici. Se il filtrato glomerulare stimato è < 30 ml-min -1 /1,73 m -2 il diuretico tiazidico va sostituito con un diuretico dell ansa. Se si utilizzano ACE-inibitori, ARB o diuretici è necessario monitorare la funzione renale e i livelli sierici di potassio. I pazienti con nefropatia diabetica (riduzione del filtrato stimato o micro/macroalbuminuria) devono essere trattati con ACE-inibitori o ARB, ad eccezione che in gravidanza. 161

177 (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) - In gravidanza è controindicato il trattamento con ACE-inibitori e ARB;i farmaci consigliati sono α-metildopa, calcioantagonisti long-acting e β-bloccanti selettivi. - Gli alfa-litici sono tra i farmaci di ultima scelta nel trattamento dell ipertensione nel diabete. Per il trattamento dell ipertensione nelle persone anziane vedi il paragrafo: E) L ANZIANO DIABETICO C) IL DIABETICO CON DISLIPIDEMIA Obiettivi del trattamento - Il colesterolo LDL deve essere considerato l obiettivo primario della terapia; l obiettivo terapeutico da raggiungere è rappresentato da C-LDL < 100 mg/dl. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A) - Nei diabetici con malattia cardiovascolare e fattori multipli di rischio cardiovascolare non correggibili, valori di colesterolo LDL < 70 mg/dl possono rappresentare un obiettivo terapeutico opzionale. - Ulteriori obiettivi della terapia sono il raggiungimento di valori di trigliceridi < 150 mg/dl e di colesterolo HDL > 40 mg/dl nell uomo e > 50 mg/dl nella donna. - l colesterolo non-hdl può essere utilizzato come obiettivo secondario (30 mg in più rispetto ai valori di colesterolo LDL) in particolare nei diabetici con trigliceridemia superiore a 200 mg/dl. Terapia - Fondamentali le modificazioni dello stile di vita (dieta povera di grassi saturi e colesterolo, ricca di fibre, incremento dell attività fisica) e la correzione di tutti i fattori di rischio cardiovascolare (ottimizzazione del compenso glicemico e dei valori pressori, sospensione del fumo). La terapia ipolipemizzante si è dimostrata efficace nel ridurre il rischio cardiovascolare (IMA fatale e non fatale e rivascolarizzazione coronarica) nei diabetici tipo 2 in prevenzione primaria e secondaria. Le statine sono i farmaci di prima scelta per la prevenzione della malattia cardiovascolare. Nei diabetici ad alto rischio cardiovascolare (presenza di malattia cardiovascolare o >40 anni e uno o più fattori di rischio cardiovascolare) la terapia farmacologia ipolipemizzante deve essere aggiunta alle modifiche dello stile di vita indipendentemente dal valore di colesterolo LDL. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A per tutte le affermazioni precedenti) - In diabetici di età <40 anni senza altri fattori di rischio cardiovascolare, la terapia farmacologica con statine (in aggiunta alle variazioni dello stile di vita) è indicata per valori di colesterolo LDL >130 mg/dl; l intento è raggiungere l obiettivo terapeutico di valori di colesterolo LDL <100 mg/dl. (Livello di prova III, Forza della raccomandazione B) - Nei diabetici con ipertrigliceridemia, sia in prevenzione primaria, sia in secondaria e con valori ottimali di colesterolo LDL può essere presa in considerazione la terapia con fibrati (Livello di prova II, Forza della raccomandazione B) - L associazione statina + fibrato può essere presa in considerazione per raggiungere l obiettivo terapeutico, ma non è al momento supportata da studi di intervento con endpoint cardiovascolari. - La terapia con statine è controindicata in gravidanza. 162

178 Per il trattamento della dislipidemia nelle persone anziane vedi vedi ilparagrafo: E) L ANZIANO DIABETICO APPLICABILITA DELLA NOTA 13 DEL 15 LUGLIO 2011 PER LA GESTIONE DELLA DISLIPIDEMIA NEL PAZIENTE DIABETICO (MODIFICA DEL 26/03/2013) 1. Principio della rimborsabilità è il valore target di colesterolo LDL da raggiungere. 2. La presenza di diabete di per sé comporta la presenza di "alto rischio", pari a Malattia Coronarica (obiettivo terapeutico LDL < 100 mg/dl); in questo caso deve essere prescritta una statina di I livello (simvastatina, pravastatina, fluvastatina o lovastatina,); se necessaria una riduzione del colesterolo LDL >50% si predilige la prescrizione di atorvastatina; se tali statine non sono tollerate o efficaci ad alti dosaggi è possibile associare ezetimibe (II livello). 3. La presenza di diabete insieme con Malattia Coronarica (pregressi IMA o PTCA o CHD) comporta la presenza di "rischio molto elevato" (obiettivo terapeutico LDL < 70 mg/dl); in questo caso deve essere prescritta direttamente una statina di I livello (atorvastatina, rosuvastatina); se tali statine non sono tollerate o efficaci ad alti dosaggi è possibile associare ezetimibe (II livello). 4. In presenza di diabete insieme con Insufficienza Renale Cronica (definita come GFR < 30 ml/min non in dialisi, oppure macroproteinuria) obiettivo terapeutico è LDL < mg/dl. Per la cura di pazienti con livelli di trigliceridi 500 mg/dl, il farmaco prescrivibile è PUFA-N3, mentre per pazienti con LDL-C 130 mg/dl, i farmaci di prima scelta sono simvastatina + ezetimibe, di seconda scelta sono le statine a minima escrezione renale. 5. In ogni caso, nei pazienti che siano intolleranti alla dose ottimale di statina per il conseguimento del target terapeutico, è possibile prescrivere il trattamento aggiuntivo con ezetimibe. D) IL DIABETICO IN TERAPIA ANTIAGGREGANTE PIASTRINICA A fronte dei presupposti fisiopatologici (aumento dei livelli plasmatici di fibrinogeno, PAI 1 e aggregabilità piastrinica) a favore dell impiego dell acido acetilsalicilico (ASA) nella popolazione diabetica, i trial di intervento hanno prodotto risultati di non univoca interpretazione. In generale risulta una minore efficacia dell ASA nei diabetici (soprattutto in prevenzione primaria) probabilmente dovuta a una più frequente resistenza all azione dell ASA rispetto ai non diabetici (20% in alcuni studi) tutto ciò a fronte di un possibile incremento di effetti emorragici. Acido acetilsalicilico: indicazioni - La terapia antiaggregante con ASA ( mg/die) è indicata nei diabetici con pregresso evento cardiovascolare, cerebrovascolare o con arteriopatia obliterante periferica (ma va evitata in presenza di sanguinamento gastrointestinale recente, ipertensione arteriosa non controllata, malattie epatiche in fase attiva, allergia al farmaco). (Livello della prova I, Forza della raccomandazione B) - La terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico è indicata nei diabetici di età superiore a 40 anni o con almeno un fattore di rischio cardiovascolare (ipertensione, fumo di sigaretta, dislipidemia, familiarità per eventi cardiovascolari, microalbuminuria). (Livello della prova II, Forza della racco mandazione B) 163

179 Alternative all acido acetilsalicilico In alternativa all acido acetilsalicilico, nei soggetti intolleranti o resistenti può essere preso in considerazione l utilizzo del clopidogrel oppure, in seconda scelta, della ticlopidina. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B) Associazioni - L associazione acido acetilsalicilico clopidogrel è indicata fino a un anno dopo la diagnosi di sindrome coronarica acuta. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione B) - La terapia antiaggregante non è raccomandata nei diabetici di età inferiore a 30 anni, data la carenza di trial randomizzati controllati che abbiano evidenziato un beneficio del trattamento superiore ai suoi effetti collaterali. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) NB: il clopidogrel è soggetto a limitazioni prescrittive (piano terapeutico redatto da specialista abilitato) E) L ANZIANO DIABETICO Gli Standard Italiani per la cura del Diabete Mellito considerano anziana la persona con età maggiore di 65 anni. Globalmente, una percentuale >10% degli ultrasessantacinquenni è affetta da diabete, ma il gruppo è estremamente eterogeneo per durata di malattia, comorbilità ed aspettativa di vita. Nel definire gli obiettivi del trattamento, i medici curanti devono tener conto di questa notevole eterogeneità clinica e funzionale; la valutazione multidimensionale può fornire informazioni fondamentali per l inquadramento del paziente geriatrico. Alla prima visita, in tutti i pazienti anziani con diabete deve essere eseguita una valutazione del rischio cardio-vascolare. Il diabetico anziano dovrebbe essere valutato periodicamente riguardo alla possibilità di eseguire attività fisica, informandolo sui benefici che ne possono derivare e sulle risorse disponibili per incrementare il livello di attività praticata; dovrebbe inoltre essere valutato periodicamente l apporto alimentare, lo stato nutrizionale e l idratazione, e devono essere fornite indicazioni per una terapia nutrizionale adeguata allo stato socio-economico e culturale, consigli sul contenuto della dieta e sui potenziali benefici derivanti da una riduzione del peso corporeo. Dovrà sempre essere valutato anche il rischio di una malnutrizione calorico-proteica, condizione assai frequente nella persona anziana. Il diabetico anziano dovrebbe inoltre essere invitato a tenere una registrazione aggiornata dei farmaci assunti, da presentare al medico curante. Il compenso glicemico ed il trattamento ipoglicemizzante - Nei diabetici anziani gli obiettivi glicemici dovrebbero essere individualizzati. Se le condizioni generali sono relativamente buone, il valore ottimale di HbA1c potrà essere tra 6,5% e 7,5%. Negli anziani fragili (con complicanze, affetti da demenza, con pluri-patologie, nei quali il rischio di ipoglicemia è alto ed i rischi di un controllo glicemico intensivo superano i benefici attesi) è appropriato un obiettivo meno restrittivo, con valori di HbA1c tra 7,5% e 8,5%. Nei diabetici anziani lo schema di automonitoraggio dovrebbe essere commisurato al grado di autosufficienza e quindi alle singole capacità funzionali, affettive e cognitive. Lo schema deve essere basato sugli obiettivi glicemici e di HbA1c programmati, sulle reali possibilità di modificare la terapia e sul rischio di ipoglicemia. 164

180 (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B per tutte le affermazioni precedenti ) - Se in un soggetto anziano è indicata una terapia con antidiabetici orali, non è opportuno l utilizzo di clorpropamide e glibenclamide. (Livello della prova V, Forza della raccomandazione B) - In diabetici anziani con valori di creatininemia 1,5 mg/dl ( 1,4 mg/dl nel sesso femminile), o livelli di clearance della creatinina indicativi di ridotta funzionalità renale, non è opportuno l uso di metformina, dato il maggior rischio di acidosi lattica. (Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B) - In diabetici anziani trattati con metformina il controllo della creatininemia dovrebbe essere effettuato almeno una volta all anno e in occasione di ogni incremento posologico. In soggetti di età 80 anni o con ridotta massa muscolare è preferibile la misurazione della clearance della creatinina. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione C) dislipidemia - Nei diabetici anziani con dislipidemia è necessario correggere le anomalie del quadro lipidico, compatibilmente con una valutazione complessiva dello stato di salute del paziente. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B) - Se un diabetico anziano presenta valori di colesterolo LDL >130 mg/dl, è necessaria la terapia farmacologica in aggiunta alle modificazioni dello stile di vita. Il quadro lipidico deve poi essere ricontrollato almeno annualmente. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) ipertensione - Nei diabetici anziani che necessitano di terapia farmacologia antiipertensiva, l obiettivo del trattamento deve prevedere il raggiungimento di valori pressori <140/80, se ben tollerati. Una ulteriore riduzione dei valori pressori (<130/80) può comportare un beneficio aggiuntivo. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) - Dato che i soggetti in età avanzata possono manifestare una scarsa tolleranza alla riduzione dei valori pressori (in particolare in caso di pregressi episodi sincopali, cadute a terra e ipotensione ortostatica) il trattamento antiipertensivo dovrebbe essere instaurato e titolato gradualmente. In diabetici anziani in terapia con ACE-inibitori o con sartani si dovrebbero effettuare controlli della funzionalità renale (creatininemia con calcolo del filtrato glomerulare stimato) e della potassiemia entro 1-2 settimane dall inizio della terapia, a ogni incremento posologico e, comunque, almeno annualmente. In diabetici anziani in terapia con tiazidici o diuretici dell ansa effettuare controlli di sodiemia e potassiemia entro 1-2 settimane dall inizio della terapia, a ogni incremento posologico e, comunque, almeno annualmente. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) 165

181 Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate Istituti Clinici Zucchi Policlinico di Monza Appropriato utilizzo dei farmaci Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche Raccomandazioni per il trattamento dell Ipertensione Arteriosa DOCUMENTI DI RIFERIMENTO European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. - NICE/BHS of Guidelines for the Management of Hypertension in Adults in Primary Care. - The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) - ASL prov. Lodi-AO Lodi Percorso diagnostico terapeutico per la gestione integrata del paziente iperteso ASL prov Brescia. Percorso diagnostico terapeutico per la gestione integrata del paziente iperteso ASL prov. Como Linee guida per le dislipidemie e l ipertensione arteriosa Vanuzzo e al. epidemiologia cardiovascolare:andamento dei fattori di rischio in italia.(ital Heart J 2004; 5 (Suppl 8): 19S-27S) - Mancia e al. Prevalenza e controllo dell ipertensione arteriosa:risultati degli studi afferenti al programma PAMELA IPERTENSIONE prevenzione cardiovascolare Giugno 2006;60-64 Key words: - Verdecchia e al Improved Cardiovascular Risk stratification by a simpleecg index in Hypertension.AJH 2003;16: J E Claire Dickerson e al, Optimization of antihypertensive treatment by crossover rotation of four major classes.lancet 1999;353 ; G.Eknoyan e al.,proteinuria and other mrkers of chronic kidney disease.ajkd 42,NO ; ontrast agent; (aggiornamenti AIFA 2014)

182 TRATTAMENTO o Obiettivi del trattamento del paziente iperteso L obiettivo primario del trattamento del paziente iperteso è quello di ottenere la massima riduzione del rischio cardiovascolare globale a lungo termine (riduzione di eventi cardiovascolari morbosi e mortali). E perciò richiesto il trattamento di tutti i fattori di rischio reversibili identificati, inclusi il fumo, la dislipidemia e il diabete, e una gestione appropriata delle condizioni cliniche associate, oltre al trattamento dell ipertensione arteriosa stessa. Sulla base delle evidenze disponibili raccolte nel corso di trial clinici, può essere raccomandato in tutti i pazienti ipertesi ridurre la pressione sistolica e diastolica a valori inferiori ai 140/90 mmhg ed eventualmente a valori ancora più bassi, se ben tollerati. Nei pazienti diabetici la pressione dovrebbe essere ridotta a valori inferiori ai 130/80 mmhg, tenendo presente che il raggiungimento in corso di terapia di valori pressori sistolici < 140 mmhg può essere difficile, specie negli anziani. o Quando iniziare il trattamento L inizio del trattamento si fonda sulla precisa identificazione del livello di rischio Cardiovascolare del paziente (vedi anche appendice in fondo al testo). A tal fine è possibile utilizzare il seguente algoritmo costruito sulla base della stratificazione del rischio e dei livelli pressori rilevati al paziente. (Tabella 2). Tabella 2. Algoritmo per il trattamento antipertensivo in relazione al profilo di rischio. Pressione arteriosa (mmhg) Altri fattori di rischio o danno d organo o riscontro di malattie Nessun fattore di rischio 1-2 fattori di rischio 3 o più fattori di rischio o SM o danno d organo. Diabete Normale PAS PAD Nessun intervento anti-ipertensivo Modifiche dello stile di vita Modifiche dello stile di vita Modifiche dello stile di vita Normale alta PAS PAD Nessun intervento anti-ipertensivo Modifiche dello stile di vita Modifiche dello stile di vita e considerare terapia farmacologica Modifiche dello stile di vita + terapia farmacologica Grado I PAS PAD Modifiche dello stile di vita per diversi mesi poi terapia farmacologia se valori pressori non controllati Modifiche dello stile di vita per diversi mesi poi terapia farmacologia se valori pressori non controllati Modifiche dello stile di vita + terapia farmacologica Grado 2 PAS PAD Modifiche dello stile di vita per diversi mesi poi terapia farmacologia se valori pressori non controllati Modifiche dello stile di vita per diversi mesi poi terapia farmacologia se valori pressori non controllati Modifiche dello stile di vita + terapia farmacologica Grado 3 PAS >= 180 PAD >= 110 Modifiche dello stile di vita + trattamento farmacologico immediato Modifiche dello stile di vita + trattamento farmacologico immediato Modifiche dello stile di vita + trattamento farmacologico immediato Malattie CV o renale Modifiche dello stile di vita + trattamento farmacologico immediato Modifiche dello stile di vita + trattamento farmacologico immediato Modifiche dello stile di vita + trattamento farmacologico immediato Modifiche dello stile di vita + trattamento farmacologico immediato Modifiche dello stile di vita + trattamento farmacologico immediato Basso <15% Moderato 15-20% Elevato 20-30% Molto elevato >30% 167

183 Terapia non farmacologica Le modifiche dello stile di vita. Le modificazioni dello stile di vita dovrebbero essere adottate, ogni qualvolta ve ne sia indicazione, in tutti i pazienti, inclusi i soggetti con pressione arteriosa normale-alta e pazienti che necessitano di un trattamento farmacologico. La finalità è quella di ridurre la pressione arteriosa e di modulare gli altri fattori di rischio riducendo il numero e la posologia dei farmaci antipertensivi da utilizzare. Le modifiche dello stile di vita dovrebbero essere consigliate anche ai soggetti con pressione arteriosa normale alta e con fattori di rischio associati, per ritardare la comparsa di uno stato ipertensivo. Le modifiche dello stile di vita che sono in grado di ridurre i valori pressori o il rischio cardiovascolare e che dovrebbero essere adottate in tutti i pazienti, includono: - l abolizione del fumo; - il calo ponderale e la stabilizzazione del peso; - la riduzione dell eccessivo consumo di bevande alcoliche; - l esercizio fisico regolare; - la dieta iposodica; - l incremento dell apporto alimentare di frutta e verdura e riduzione dell assunzione di grassi totali e saturi. Le modifiche dello stile di vita non dovrebbero essere presentate frettolosamente al paziente. Esse dovrebbero essere dettagliate e accompagnate da un adeguato supporto comportamentale. E utile rinforzare periodicamente l importanza dell intervento non farmacologico. Spesso risulta difficile per il paziente seguire nel tempo le misure non farmacologiche. I pazienti dovranno essere monitorati per non procrastinare troppo l eventuale trattamento farmacologico. Terapia farmacologica La scelta del farmaco antipertensivo I principali benefici della terapia antipertensiva dipendono dalla riduzione degli elevati valori pressori di per sè. Le cinque classi principali di farmaci antipertensivi diuretici, betabloccanti, calcioantagonisti, ACEinibitori, e sartani sono tutte indicate come scelta terapeutica con cui iniziare e proseguire il trattamento, sia in monoterapia sia in associazione. I betabloccanti, specie se associati ad un diuretico, sono sconsigliati nei pazienti con sindrome metabolica o ad alto rischio diabetogeno. Poiché nella stragrande maggioranza dei pazienti è necessaria un associazione di due o più farmaci per raggiungere l obiettivo pressorio, non è utile sul piano pratico definire quale sia la classe di farmaci di prima scelta. I risultati di alcuni trial hanno tuttavia dimostrato la superiorità di alcune classi di farmaci rispetto ad altre in alcune condizioni cliniche particolari (vedi Tab 3). La scelta terapeutica, sia di una monoterapia che di una terapia di associazione, sarà influenzata da numerosi fattori : - L esperienza favorevole o sfavorevole del paziente riguardante i farmaci antipertensivi impiegati in passato in termini di efficacia e/o effetti collaterali. - Gli effetti del farmaco sui fattori di rischio cardiovascolare in relazione al profilo di rischio del singolo paziente. - La presenza di danno d organo, di patologie cardiovascolari, di insufficienza renale o di diabete mellito che possono trarre beneficio dal trattamento con alcuni farmaci rispetto ad altri (vedi Tab 3) - La presenza di altre patologie concomitanti che possono limitare l impiego di specifiche classi di farmaci antipertensivi. - La possibilità di interazione con farmaci che il paziente assume per altre patologie. - Il costo dei vari farmaci, sia a carico del singolo paziente che della struttura sanitaria che dovrebbe essere preso in considerazione in subordine all efficacia e alla tollerabilità nell interesse del paziente. Si dovrebbe riservare particolare attenzione agli effetti collaterali. Anche se soggettivi, gli effetti collaterali sono la principale causa di scarsa compliance terapeutica. Si dovrebbero preferire farmaci o formulazioni a lunga durata d azione, in mono somministrazione, in grado di garantire un efficacia terapeutica lungo tutto l arco delle 24 ore. La semplificazione dello schema terapeutico, infatti, si riflette positivamente sulla compliance del paziente alla terapia. 168

184 Tab 3 Farmaci di scelta sulla base di danno d organo concomitanti patologie o particolari condizioni Danno d organo subclinico farmaci di scelta Ipertrofia VS Aterosclerosi asintomatica Microalbuminuria Danno renale Eventi patologici Pregresso ictus Pregresso IMA Angina pectoris* Scompenso cardiaco Insufficienza renale / proteinuria Fibrillazione striale permanente Fibrillazione striale parossistica Vasculopatia periferica Condizioni particolari Ipertensione sistolica isolata (anziano) Sindrome metabolica ACEI, CA,ARB CA, ACEI ACEI, ARB ACEI, ARB tutti BB,ACEI,ARB BB,CA Diuretici,BB, ACEI,ARB, antialdosteronici ACEI,ARB,diuretici dell ansa BB,CA (non diidropiridinici) ACEI,ARB CA Diuretici,ARB ACEI,ARB,CA Diabete mellito ACEI,ARB Gravidanza CA,metildopa,BB Etnia nera Diuretici,CA Abbreviazioni : ACEI = ACE inibitori ARB= bloccanti dei recettori renina angiotensina II CA= Ca-antagonisti BB= Betabloccanti *Ivabradina non necessita più della prescrizione mediante PT AIFA. Monoterapia versus terapia di associazione. Qualsiasi sia il farmaco scelto, la monoterapia permette di ridurre i valori pressori solo in un numero limitato di soggetti ipertesi. Nella maggior parte dei pazienti ipertesi per raggiungere l obiettivo pressorio è necessario impiegare una terapia in associazione di due o più farmaci. Sono disponibili molte associazioni farmacologiche efficaci e ben tollerate. Il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato con un solo farmaco o con un associazione di due farmaci a basso dosaggio, con la possibilità di incrementare la dose o il numero di farmaci a seconda delle necessità cliniche. La monoterapia rappresenta la scelta terapeutica iniziale in presenza di valori pressori moderatamente aumentati con un profilo di rischio cardiovascolare basso o moderato. Una terapia di associazione tra due farmaci a basso dosaggio dovrebbe rappresentare la scelta terapeutica iniziale in caso di ipertensione di grado 2 o 3 o di rischio cardiovascolare totale elevato o molto elevato. Le associazioni fisse tra due farmaci facilitano lo schema terapeutico ed aumentano la compliance. Nei pazienti nei quali non viene raggiunto un buon controllo pressorio nonostante la terapia con due farmaci, sarà necessario utilizzare una combinazione di tre o più farmaci. Nei pazienti non complicati e negli anziani il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato gradualmente. Nei pazienti a rischio cardiovascolare elevato si dovrebbe raggiungere il target pressorio più rapidamente, preferendo una terapia di associazione ed una più rapida stabilizzazione delle posologie. 169

185 Fig 1. Algoritmo decisionale tra monoterapia e terapia in associazione Associazioni raccomandabili tra alcune classi di farmaci antipertensivi Le seguenti combinazioni si sono dimostrate efficaci e ben tollerate Diuretico tiazidico ed ACE inibitore o sartano Calcioantagonista (diidropiridinico) e beta bloccante Calcioantagonista e diuretico tiazidici Calcioantagonista ed ACE inibitore o sartano Diuretico tiazidico e beta bloccante (attenzione all effetto diabetogeno ed alla S. Metabolica) Figura2 Le combinazioni più razionali sono espresse con le linee più spesse 170

186 NOTA INFORMATIVA IMPORTANTE DELL AIFA (28/07/2014) In seguito alla rivalutazione dei rischi derivanti dall associazione di diverse classi di medicinali che bloccano il sistema Renina-Angiotensina (RAS) nel trattamento dell ipertensione e dell insufficienza cardiaca congestizia, condotta dall EMA, sono state definite delle limitazioni all uso combinato dei medicinali che agiscono sul RAS. La terapia con il doppio blocco del sistema renina angiotensina (RAS) attraverso l uso combinatodi ACE-inibitori, bloccanti dei recettori dell angiotensina II o aliskiren aumentano il rischio di effetti avversi, come l iperkaliemia, l abbassamento della pressione sanguigna e il peggioramento della funzione renale, rispetto all uso degli stessi farmaci in monoterapia. La terapia con il doppio blocco RAS non è raccomandata e NON deve essere usata in pazienti con nefropatiadiabetica. Se la terapia con il doppio blocco RAS è considerata assolutamente necessaria, questa deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e il paziente deve sottoporsi ad uno stretto e frequente monitoraggio della funzione renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Il concomitante uso di ACE inibitori o ARBs con medicinali contenenti aliskiren è controindicato in pazienti con diabete mellito o con insufficienza renale (GFR < 60 ml/min/1.73 m2). Valsartan e candesartan restano autorizzati per il trattamento dell insufficienza cardiaca in combinazione con ACE inibitori nei pazienti selezionati che non possono usare altri trattamenti per l insufficienza cardiaca. Ai pazienti attualmente in trattamento con la terapia del doppio blocco RAAS si raccomanda di discutere il trattamento con il proprio medico al prossimo appuntamento in programma. 171

187 Interventi terapeutici in specifiche condizioni. La sindrome metabolica La Sindrome metabolica include una serie di condizioni cliniche caratterizzate dall associazione tra obesità viscerale, alterazioni del metabolismo glucidico, del metabolismo lipidico e ipertensione arteriosa. La prevalenza della sindrome è elevata negli individui di mezza età e negli anziani. Il riscontro di danno d organo a livello subclinico è frequente nei pazienti con sindrome metabolica. In La presenza di almeno 3 di questi 5 fattori di rischio : obesità addominale, alterata glicemia a digiuno, PA 130/85, basso colesterolo HDL ed elevati Trigliceridi fa porre diagnosi di Sindrome metabolica. questi pazienti il rischio di sviluppare eventi cardiovascolari o diabete è molto elevato. I pazienti con sindrome metabolica dovrebbero essere sottoposti ad una accurata valutazione diagnostica del danno d organo. In questi pazienti è indicato valutare i valori pressori anche mediante monitoraggio nelle 24 h a domicilio. In tutti i pazienti con sindrome metabolica dovrebbero essere intraprese modificazioni dello stile di vita. Il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato con farmaci che si associano ad una minore incidenza di diabete (associazione bloccanti del sistema renina-angiotensina - calcio antagonisti). Sono auspicabili una riduzione pressoria a valori inferiori alla soglia della pressione normale-alta anche se mancano evidenze consolidate sull efficacia di tale strategia. C è comunque evidenza che il blocco renina-angiotensina è in grado di ritardare l insorgenza dell ipertensione. Un trattamento con statine o con antidiabetici dovrebbe essere istituito nei pazienti con Sindrome Metabolica associata a dislipidemia o diabete. o Il trattamento dei fattori di rischio nel paziente iperteso. Terapia ipolipemizzante Tutti i pazienti ipertesi con malattia cardiovascolare e diabete di tipo 2 dovrebbero ricevere un trattamento con statine. Gli obiettivi terapeutici sono un Colesterolo totale < a 175 mg/dl ed un colesterolo LDL < a 100 mg/dl. Anche i pazienti senza storia di malattia cardiovascolare ma ipercolesterolemici (Colesterolo totale e LDL) e con un rischio cardiovascolare elevato (> 20%a dieci anni) dovrebbero essere trattati con statine. Tale trattamento deve essere continuativo, salvo la comparsa di effetti collaterali o di situazioni che ne rendano necessaria la sospensione. Il trattamento saltuario finalizzato alla normalizzazione episodica del quadro lipidico o la mancata compliance espongono il paziente agli effetti indesiderati senza offrire alcun beneficio clinico. Terapia antiaggregante Una terapia antiaggregante, in particolare l impiego di aspirina a basso dosaggio, dovrebbe essere istituita in tutti i pazienti ipertesi con storia di pregressi eventi cardiovascolari non a rischio emorragico. Nei pazienti ipertesi di età superiore a 50 anni senza precedenti patologie cardiovascolari ma con rischio cardiovascolare elevato (e/o modesto incremento della creatininemia) l istituzione di una terapia antiaggregante con aspirina a basse dosi riduce il rischio di eventi cardiovascolari. In questi pazienti è opportuno raccomandare l impiego di antiaggreganti solo dopo aver raggiunto un buon controllo pressorio. In tali condizioni, infatti, i benefici del trattamento superano di gran lunga gli svantaggi legati al rischio di complicanze emorragiche. Controllo glicemico E importante raggiungere un buon controllo glicemico nei pazienti ipertesi diabetici. Gli obiettivi degli interventi terapeutici (non farmacologici e farmacologici) sono valori di glicemia post-prandiale di (108 mg/dl) e di HB1AC < a 6,5. 172

188 Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate Istituti Clinici Zucchi Policlinico di Monza Appropriato utilizzo dei farmaci Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche Raccomandazioni per il trattamento dell Osteoporosi DOCUMENTI DI RIFERIMENTO - Guida europea per la diagnosi e la gestione clinica dell osteoporosi nelle donne in menopausa. - Prodotto da J.A. Kanis, C. Cooper, N. Burlet, P.D. Delmas, J.-Y. Reginster, F. Borgstrom e R. Rizzoli, a nome di ESCEO (THE EUROPEAN SOCIETY FOR CLINICAL AND ECONOMIC ASPECTS OF OSTEOPOROSIS AND OSTEOARTHRITIS) Belgio Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell osteoporosi SINOSSI. - Approvato dalle seguenti Società Scientifiche:Collegio dei Reumatologi Ospedalieri (CROI)Società Italiana dell Osteoporosi e delle Malattie del Metabolismo Minerale e Scheletrico (SIOMMMS)Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa (SIMFER)Società Italiana di Medicina Interna (SIMI) Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia (SIOT)Società Italiana di Radiologia Medica (SIRM)Società Italiana di Reumatologia (SIR) Edizioni Medico-Scientifiche Linee guida per l osteoporosi. Regione Piemonte Linee guida per la prevenzione dell osteoporosi Ministero della salute e delle politiche sociali ( visitato in data 5 agosto 2009) - Raccomandazioni relative all osteonecrosi della mascella/mandibola associata a terapia con bifosfonati in pazienti con osteoporosi: documento di consenso marzo Associazione Nazionale Dentisti Italiani ANDI, Società Italiana dell Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro SIOMMMS. Raccomandazioni condivise con CROI (Collegio dei Reumatologi Ospedalieri Italiani), FADOI (Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti, SIMFER (Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa, SIOT (Società Italiana di Reumatologia, SIR (Società Italiana di Reumatologia, SIRM (Società Italiana di Radiologia Medica) - Ministero della Salute Dipartimento della qualità Individuazione dei criteri di accesso alla densitometria ossea Febbraio DPCM 5/03/2007 all.2bb Fattori di rischio per l erogazione delle prestazioni di densitometria ossea Modifica del DPCM 29/11/2001 recante: Definizioni dei livell essenziali di assistenza G.U. 7/05/07 n (aggiornamenti AIFA 2015)

189 Il trattamento dell osteoporosi deve essere finalizzato alla riduzione del rischio di frattura. I provvedimenti non farmacologici (dieta, attività fisica) o la eliminazione di fattori di rischio modificabili (fumo, igiene di vita) possono essere raccomandati a tutti. L utilizzo di farmaci specifici appare giustificato quando il rischio di frattura a 10 anni supera il 20-30%. Condizioni di rischio di questa entità sono quelli associati a precedenti fratture osteoporotiche ed alla terapia cortisonica (almeno per dosi >5 mg/die, prednisone equivalenti assunti per più di tre mesi in persone di età >50 anni). In questi ultimi due casi il rischio di frattura è così elevato che la decisione di avviare una terapia farmacologica può prescindere dai valori densitometrici. La definizione della soglia di intervento farmacologico in prevenzione primaria risulta più complessa. Non esistono al momento sufficienti dati per identificare una soglia di trattamento basata solo sui valori densitometrici. INTERVENTO NON FARMACOLOGICO Calcio e Vitamina D Per la prevenzione primaria dell Osteoporosi è di sostanziale importanza perseguire il mantenimento di un adeguato BMI e l attivazione di una dieta con sufficiente introito di calcio e di Vitamina D, poiché a volte il loro apporto alimentare è modesto va presa in considerazione la loro supplementazione. In tal modo è possibile ottenere un ottimale picco di massa ossea e, in età più avanzata, un rallentamento della perdita ossea. L introito medio giornaliero di calcio nella popolazione italiana è insufficiente, specie in età senile ed in postmenopausa. La supplementazione con calcio si è dimostrata in grado di determinare modesti incrementi densitometrici ed una riduzione del rischio di fratture vertebrali, ma non vi sono evidenze di un effetto preventivo della sola supplementazione calcica sul rischio di fratture non vertebrali. L introduzione alimentare di calcio può essere stimata all anamnesi alimentare tenendo presente che: Latte e yogurt contengono 120mg di calcio per 100 ml I formaggi stagionati contengono circa 1000mg di calcio per 100g I formaggi freschi contengono circa 500mg di calcio per 100g La quota di calcio contenuta negli altri alimenti assunti durante la giornata (esclusi latte e derivati) è approssimabile a 250 mg complessivamente L eventuale consumo di un acqua minerale ad alto tenore calcico va conteggiato a parte (le acque più ricche di calcio arrivano a contenerne circa 350mg per litro) Apporto giornaliero di calcio raccomandato mg/die 1-5 anni anni anni anni 1000 In gravidanza o allattamento Donne in postmenopausa in trattamento estrogenico 1000 Uomini di anni Donne in postmenopausa senza trattamento estrogenico e Uomini 1500 di età superiore ai 65 anni 174

190 E raccomandato un apporto quotidiano, (eventualmente ricorrendo a supplementi), di 200 UI (5 ug) di vitamina D dal secondo mese di vita fino all adolescenza; di 400 UI (10 ug) tra i anni e almeno di 600 UI (15 ug) sopra i 70 anni (Livello 1) Nelle donne italiane è stata documentata un elevata prevalenza di ipovitaminosi D (livello I ) che favorisce lo sviluppo di osteoporosi e/o osteomalacia. L ipovitaminosi D nell anziano è stata associata ad un aumento del rischio di fratture, in particolare di femore e la promozione di esposizione alla luce solare fornisce un contributo insufficiente in età senile, specie in soggetti istituzionalizzati. Sono stati descritti quadri di miopatia prossimale con disturbi dell equilibrio e conseguente aumentato rischio di cadute, nonché numerosi effetti extraossei dell ipovitaminosi D La somministrazione di sola vitamina D ha dimostrato effetti densitometrici modesti e la capacità di ridurre significativamente il rischio di fratture solo in età senile ( UI/die in associazione con il calcio). La somministrazione di dosi di vitamina D sino a 2000 unità/die è considerata priva di effetti collaterali, ha costi molto contenuti e può essere raccomandata anche senza il controllo preliminare dei livelli sierici di 25OH-vitamina D. La farmacocinetica della Vitamina D consente la somministrazione di dosi depot ( UI per os o im come prima somministrazione seguiti da altre UI dopo 3 mesi e successivamente un matenimento di UI sempre per os o im ogni 6 mesi), con documentati benefici in termini di prevenzione delle fratture femorali (Livellio II) L uso dei metaboliti idrossilati della Vitamina D non è indicato per la prevenzione dell ipovitaminosi D, presenta maggiori rischi di ipercalcemia ed ipercalciuria ed è attualmente giustificato solo in casi di grave insufficienza renale od epatica, di malassorbimento intestinale o di ipoparatiroidismo. Altri nutrienti L aumento dell apporto proteico in soggetti con inadeguato introito riduce il rischio di fratture del femore in entrambi i sessi. Per altri elementi non vi sono evidenze di correlazione con rischio di frattura o densità minerale nelle donne. La riduzione dell introito alcolico, si accompagna a miglioramento della salute ossea e riduzione del rischio di cadute. Un consumo elevato di caffeina (superiore alle 4 tazzine/die) è stato da taluni associato ad un aumento del rischio di frattura di femore in entrambi i sessi. Sono stati riportati effetti negativi sulla densità minerale ossea di un introito alimentare di sodio superiore a 2100 mg (90 nmol), sia nelle femmine che nei maschi. Non è stata documentata alcuna evidenza riguardante l efficacia dell assunzione alimentare di isoflavoni della soia. Attivita fisica Le metanalisi disponibili giungono alla conclusione che l attività fisica è in grado di prevenire l 1% della perdita minerale ossea annuale; il beneficio maggiore è stato riportato sulla colonna vertebrale e con gli esercizi con carico. Per le attività senza carico non sono stati documentati effetti densitometrici sul femore. Gli esercizi fisici finalizzati a migliorare la forza e la resistenza di specifici gruppi muscolari (ad esempio quelli che utilizzano pesi od attrezzature statiche) producono risultati densitometrici contrastanti (Livello II). L attività fisica, in particolare esercizi personalizzati di rinforzo muscolare e di rieducazione all equilibrio ed alla deambulazione, hanno mostrato di ridurre negli anziani sia il rischio di cadute che di traumi correlati. La limitazione dell immobilizzazione e la promozione di attività fisiche possibilmente personalizzate rappresentano anche i capisaldi della riabilitazione dei pazienti osteoporotici. 175

191 Interventi sul rischio di caduta Buona parte delle fratture da fragilità, specie di femore, ha come concausa un evento traumatico non efficiente quale la caduta, il cui rischio può essere modificato. La revisione della terapia farmacologica (riduzione del numero di farmaci in uso e sospensione degli psicofarmaci) si è associata ad una diminuzione del rischio di cadute. Gli interventi per ridurre questo rischio dovrebbero quindi essere multidisciplinari ed includere uno valutazione complessiva dello stato di salute, una valutazione dei fattori di rischio ambientali specie domiciliari, l analisi e l adeguamento dell attività fisica ed una revisione dell uso di farmaci. Dispositivi di protezione dell anca Per ridurre il rischio di frattura è possibile cercare di attenuare l energia traumatica della caduta su specifici segmenti scheletrici. Sono stati sviluppati e testati alcuni dispositivi di protezione dell anca. Due metanalisi, comprendenti anche una valutazione dei costi, hanno documentato evidenze adeguate per sostenere l uso di tali dispositivi nei soggetti anziani istituzionalizzati. Il problema maggiore è rappresentato dalla compliance. TRATTAMENTO FARMACOLOGICO L obiettivo fondamentale del trattamento dell Osteoporosi (sia esso preventivo o di cura di forme già avanzate) è di ridurre il rischio di fratture: di conseguenza la scelta di un farmaco deve essere ispirata da solide evidenze scientifiche, ottenute a seguito di studi clinici controllati su ampie popolazioni di soggetti a rischio nei quali il farmaco in oggetto ha consentito di ridurre significativamente il numero delle fratture rispetto a quello osservato nel gruppo in placebo. In Italia il Servizio Sanitario Nazionale ammette a rimborso totale alcuni farmaci ai sensi della Nota 79 limitatamente a precise condizioni di rischio fratturativo (da somministrare sempre in associazione con Calcio e Vitamina D). L AIFA ha emesso inoltre una nota informativa importante sul rischio di fratture atipiche del femore associate all uso di bifosfonati (gennaio 2012). 176

192 NOTA 79 Determinazione 14 Maggio 2015 (GU 14 maggio 2015, n. 589): modifiche alla nota AIFA 79 di cui alla determinazione del 7 giugno La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni di rischio: 177

193 178

194 I Bisfosfonati I bisfosfonati sono composti sintetici in grado di fissarsi elettivamente sulle superfici ossee sottoposte a rimodellamento. In queste sedi sono in grado di bloccare l attività osteoclastica con un meccanismo d azione diverso in funzione della presenza o meno di un gruppo aminico. Tutti i bisfosfonati sviluppati sinora per il trattamento delle malattie focali scheletriche o dell osteoporosi riducono in maniera dose-dipendente il turnover osseo con incrementi proporzionali della densità ossea. L alendronato e il risedronato sono i due bisfosfonati con sicura documentazione di efficacia nel ridurre il rischio di fratture vertebrali e non vertebrali (femore, polso, ecc). L assunzione di alendronato e risedronato può provocare importanti lesioni ulcerative esofagee specie in pazienti con disturbi del transito esofageo o quando assunti in maniera impropria. Questi composti debbono quindi essere usati con cautela in soggetti con disturbi esofagei o con una storia di malattie peptiche. I risultati di studi randomizzati e controllati indicano che Alendronato e Risedronato sono efficaci sia nella prevenzione sia nel trattamento dell osteoporosi indotta da glucocorticoidi. Per etidronato e clodronato l efficacia anti-fratturativa è stata documentata in studi non conclusivi e limitatamente alle fratture vertebrali. Sono farmaci di seconda scelta che hanno trovato utilizzo nella prevenzione primaria per il loro basso costo. L alendronato è l unica molecola approvata per il trattamento dell osteoporosi maschile. Il neridronato è l unico farmaco approvato per il trattamento della osteogenesi imperfetta. Cosa fare nei pazienti che iniziano la terapia con bisfosfonato (orale o Endovena) I pazienti vanno correttamente informati sui benefici della terapia e dei possibili rischi connessi, compresa la reale entità del rischio di osteonecrosi della mandibola/mascella -ONJ (1) dovranno essere intervistati sulla condizione del cavo orale-apparato masticatorio ed istruiti a segnalare mobilità dentarie, presenza di impianti endorali, dolore nel cavo orale, tumefazioni e infiammazioni della mucosa gengivale e vanno invitati a informare il loro dentista dell inizio della terapia con BP. Andrà raccomandata e monitorata l igiene e la salute del cavo orale, come nella popolazione generale. I fattori di rischio legati al paziente, che peraltro derivano quasi esclusivamente dall analisi dei casi di ONJ nei pazienti neoplastici, sono rappresentati principalmente da: patologia bucco-dentale diabete non controllato terapia corticosteroidea cronica malattie ematologiche alcool, fumo trattamento immunosoppressivo sindrome da immunodeficienza acquisita. A queste categorie di soggetti potrà essere consigliato di sottoporsi a visita odontoiatrica, sulla base del giudizio clinico del proprio curante, prima di iniziare il trattamento con BP e, qualora vi siano interventi invasivi odontoiatrici urgenti (problemi odontoiatrici acuti e/o interventi implantoprotesici dentari), si potrà consigliare di anticipare l intervento odontoiatrico prima dell avvio della terapia con BP. 179

195 Cosa fare nei pazienti che sono in terapia con bifosfonati (orali endovena) Se un soggetto è già in terapia con BP, andrà raccomandata un attenta igiene orale, assistita da periodiche visite odontoiatriche, raccomandando il trattamento di qualsiasi infezione del cavo orale. Non sono controindicate estrazioni o altri interventi odontoiatrici invasivi o l implantologia previa una attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio specifico del paziente e l ottenimento del consenso informato, in modo particolare nei pazienti che assumono bisfosfonati da più di tre anni. Se è necessario un intervento chirurgico nel cavo orale anche di minima entità è consigliata una adeguata preparazione iniziale (igiene professionale,istruzione di igiene, ultrasuoni ect.) ed un adeguata profilassi antibiotica (es.: amoxicillina/ac. clavulanico, eventualmente combinata a metronidazolo, per almeno 2 giorni prima e 7-10 giorni dopo l intervento), e, anche nel caso di estrazione, sutura ed eventuale chiusura con lembo e monitoraggio della ferita fino alla guarigione. Una sospensione del bisfosfonato per un periodo di alcune settimane prima e dopo l intervento odontoiatrico invasivo può essere raccomandato in via cautelativa, anche se non esistono evidenze che ciò riduca il rischio di ONJ. L osteoporosi e una controindicazione relativa/assoluta al posizionamento di impianti dentali a seconda della sua gravita. Cosa fare in caso di ONJ Qualora il paziente sviluppi l ONJ la terapia con BP va sospesa e la scelta se riprenderla, una volta guarita l ONJ, va valutata in base al profilo di rischio/beneficio generale del paziente, una volta guarita l ONJ. (1) L osteonecrosi della mandibola/mascella (ONJ) è una invalidante patologia infettiva e necrotizzante a carattere progressivo e con scarsa tendenza alla guarigione descritta solo recentemente in associazione alla terapia bisfosfonati ma in passato descritto in associazione all uso del fosforo bianco, alla radioterapia, chemioterapia. Da un punto di vista anatomopatologico appare come un quadro di osteomielite periferica che si diffonde concentricamente intorno a zone di osso necrotico di varia estensione. Le fasi iniziali di malattia sono asintomatiche, successivamente si presentano segni e sintomi piuttosto subdoli e aspecifici, che i pz tendono a trascurare per la loro minima entità. Per un lungo periodo vi può essere solo la presenza di una piccola area di osso esposto senza alcun sintomo di accompagnamento. Nelle fasi successive con l estensione del processo alle regioni contigue,i sintomi che si associano all ONJ possono essere vari, con parestesie e disestesia al labbro inferiore, alla mandibola, alla lingua, alla guancia ed alla mandibola/mascella, alitosi, trisma, disfagia. In questa fase si manifesta il dolore che può essere di notevole entità e richiedere terapie specifiche. Altri farmaci proposti per il trattamento dell osteporosi I farmaci studiati nell osteoporosi includono: calcitonina (sia parenterale che per spray nasale), ipriflavone, flavonoidi (o fitoestrogeni), fluoruri,diuretici tiazidici, calcitriolo. Sulla base dei dati oggi disponibili nessuno di questi farmaci può essere raccomandato per il trattamento dell osteoporosi o perché scarsamente studiati (calcitonina parenterale, vitamina K, calcitriolo,diuretici tiazidici) o perché rivelatisi poco efficaci (calcitonina spray nasale) o perché rivelatisi inefficaci (fluoro, fitoestrogeni). 180

196 La Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS) Occorre tenere presente che la TOS, che rappresenta un efficace mezzo per compensare i disturbi vasomotori tipici della menopausa, pur essendosi dimostrata efficace nella prevenzione delle fratture (livello Ia), non può essere considerata una valida opzione per il trattamento a lungo termine essenzialmente per ragioni di safety in particolare connesse al maggiore rischio di carcinoma mammario, di fenomeni ischemici e di tromboembolismo venoso; in ogni caso essa deve essere considerata efficace nella prevenzione della perdita ossea postmenopausale in donne con ridotta massa ossea (livello Ia) oppure in menopausa precoce (insorta in età < ai 45 anni). I Modulatori Selettivi Del Recettore Estrogenico (SERMs) I modulatori selettivi del recettore estrogenico (SERM) sono composti sintetici non ormonali in grado di legarsi al recettore per gli estrogeni e produrre effetti agonistici (estrogeno-simili) o antagonistici a seconda del tessuto-bersaglio. Attualmente è approvato, per la prevenzione e per il trattamento dell osteoporosi postmenopausale, il solo Raloxifene, che produce effetti simil-estrogenici a livello del tessuto osseo e dei lipidi plasmatici ed effetti anti-estrogenici a livello di utero e mammella. L efficacia antifratturativa del Raloxifene è stata valutata nello studio MORE che ha evidenziato che il farmaco riduce dopo tre anni l incidenza delle fratture vertebrali sia in donne che già erano andate incontro ad una frattura (-30%), sia in quelle senza precedenti fratture (-50%). In sintesi il Raloxifene: è indicato nella prevenzione della perdita ossea postmenopausale in donne con ridotta densità ossea; è in grado di ridurre l incidenza di fratture vertebrali nelle donne con osteoporosi post - menopausale e può essere considerato favorevolmente in donne osteoporotiche ed a rischio di neoplasia mammaria; non si è dimostrato efficace nella prevenzione delle fratture extravertebrali ed in particolare in quelle di femore. E controindicato in presenza di fattori di rischio per tromboembolsmo venoso. In Italia può essere prescritto gratuitamente, ai sensi della Nota 79 limitatamente a precise condizioni di rischio fratturativo I farmaci che promuovono la neoformazione ossea farmaci che promuovono la neoformazione ossea Il Teriparatide (PTH 1-34) e l Ormone Paratiroideo 1-84 Il frammento 1-34 del Paratormone (Teriparatide) e l Ormone Paratiroideo 1-84, somministrati a donne in menopausa con almeno una frattura vertebrale, si sono entrambi dimostrati in grado di ridurre significativamente il rischio di frattura vertebrale ed il solo Teriparatide ha mostrato un effetto significativo sulla riduzione delle fratture non vertebrali (Livello Ia). Di conseguenza sono stati ammessi al trattamento dell osteoporosi severa nella donna in menopausa: stimolano la neoformazione ossea da parte degli osteoblasti, così come documentato dall incremento dei livelli di fosfatasi alcalina ossea e della BMD lombare e femorale. In Italia la loro prescrizione è a carico del SSN ai sensi della Nota 79 limitatamente a precise condizioni di rischio fratturativo Il frammento del paratormone (teriparatide) è registrato per la terapia dell osteoporosi postmenopausale grave. La terapia con teriparatide 181

197 determina i maggiori incrementi della massa ossea trabecolare, mentre l effetto sull osso corticale è lievemente inferiore a quello dei bisfosfonati. È in grado di ridurre drasticamente il rischio di fratture vertebrali e non vertebrali. Al momento teriparatide è indicato nei pazienti che subiscono una ulteriore frattura vertebrale o di femore non dovuta a traumi efficienti in corso di trattamento consolidato, da almeno 1 anno con alendronato, risedronato e raloxifene. Il Ranelato Di Stronzio Il Ranelato di Stronzio, in due sperimentazioni cliniche controllate, si è dimostrato in grado di ridurre di circa il 50% il rischio di fratture vertebrali e del 20 % quello di fratture non vertebrali (Livello Ia). Poichè il farmaco incrementa i marker di neoformazione e riduce quelli di riassorbimento, ne è stato proposto un duplice meccanismo di azione (stimolatore degli osteblasti, potenzialmente utile nei pazienti anziani, ed inibitore degli osteoclasti). Gli incrementi del BMD osservati sono almeno in parte legati ad artefatti tecnici. Nelle donne con storia di tromboembolismo venoso l'utilizzo di stronzio ranelato richiede particolare cautela per l'aumento del rischio di trombosi venosa e di embolia polmonare che si è reso evidente negli studi. (Nelle pazienti trattate con stronzio ranelato è stato osservato un aumentato rischio di eventi tromboembolici venosi (3,3% vs. 2,2% con placebo): 6 embolie polmonari fatali (vs. 3 con placebo), 25 trombosi venose gravi (vs. 14 col placebo), soprattutto nelle donne più anziane). In Italia è concesso gratuitamente, ai sensi della Nota 79 limitatamente a precise condizioni di rischio fratturativi. Nel Maggio 2013, l EMA ha fatto partire una revisione per due medicinali contenenti ranelato di stronzio (Protelos e Osseor ) per la valutazione di dati di sicurezza che hanno mostrato un aumentato rischio di gravi problemi cardiaci con l uso di tali medicinali. Allo scopo di minimizzare i gravi problemi cardiaci individuati, l EMA ha raccomandato che l uso dei medicinali deve essere limitato al solo trattamento di osteoporosi severa in donne in postmenopausa ad alto rischio di frattura e in uomini ad aumentato rischio di frattura. Determina AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO del 11 maggio modalità e condizioni di impiego dei medicinali a base di ranelato di stronzio. L Agenzia Italiana del Farmaco con Determina AIFA n. 573/2015 del 11 maggio 2015 ha disposto le modalità e condizioni di impiego dei medicinali a base di ranelato di stronzio. Visto il parere della Commissione tecnica scientifica nella seduta del aprile 2015, che ha disposto la modifica del regime di fornitura delle specialita' medicinali a base di ranelato di stronzio dall'attuale «medicinali soggetti a prescrizione medica limitativa, vendibili al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti (RRL)» a «medicinali soggetti a prescrizione medica (RR)» con Piano terapeutico, cosi' come previsto dalla Nota AIFA 79 determina: - la prescrizione a carico del SSN dei farmaci a base di ranelato di stronzio è soggetta a diagnosi e Piano Terapeutico da rinnovare ogni dodici mesi. Pertanto in ottemperanza a quanto disposto dalla Determinazione AIFA, al fine di dare idonei strumenti di verifica e monitoraggio dell appropriatezza, per i medicinali a base di ranelato di stronzio si individuano per la compilazione del Piano Terapeutico i seguenti medici specialisti universitari o della Aziende Ospedaliere: Ø internista; Ø reumatologo; Ø geriatra; Ø endocrinologo. I Piani terapeutici compilati dovranno essere inviati anche alle ASL di residenza territoriale dell'assistito. 182

198 Una recente analisi dei dati di sicurezza di trial clinici randomizzati ha rilevato, oltre al già noto rischio di tromboembolismo, un aumento di eventi cardiaci gravi, incluso l infarto del miocardio. Pertanto, il ranelato di stronzio va riservato ai pazienti affetti da osteoporosi severa ad elevato rischio di frattura, nei quali il beneficio del trattamento, dopo aver considerato le alternative terapeutiche disponibili, giustifica il rischio di incorrere in gravi effetti collaterali. Il trattamento con Protelos/Osseor deve essere interrotto se il paziente sviluppa cardiopatia ischemica, malattia arteriosa periferica, malattia cerebrovascolare, malattia trombotica venosa o se l ipertensione non è controllata. L uso del ranelato di stronzio è controindicato, per l aumentato rischio di eventi avversi gravi, in presenza delle seguenti comorbidità o situazioni cliniche: Malattia tromboembolica venosa: Trombosi venosa profonda (anche pregressa); Tromboembolia polmonare o di altri distretti (anche pregressa); Soggetti a rischio elevato di malattia tromboembolica venosa (trombofilie congenite o acquisite compresa la condizione di immobilizzazione temporanea o permanente). Malattie cardiovascolari, cerebrovascolari, vascolari periferiche o pazienti ad alto rischio di eventi coronarici: Sindromi coronariche acute (anche pregresse); Angina pectoris (stabile o instabile); Ipertensione arteriosa non controllata; Segni o sintomi (anche pregressi) di vasculopatia, anche monodistrettuale (es. TIA, accidenti cerebrovascolari, ecc). I pazienti che presentano i seguenti significativi fattori di rischio per eventi cardiovascolari (ad es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo), possono essere trattati con ranelato di stronzio solo dopo attenta valutazione del beneficio/rischio: Ipercolesterolemia familiare (anche eterozigote), disbetalipoproteinemie o gravi ipertrigliceridemie/iperchilomicronemie; Insufficienza renale cronica in stadio 3 o 4 (volume filtrato glomerulare <60 ml/min/1.73m²); Fumo attivo o fattori di rischio cardiovascolare non controllati in modo ottimale dalla terapia; Diabete mellito, tipo 2; Diabete mellito, tipo 1 con markers di danno d organo (es. microalbuminuria); Soggetti a rischio di eventi cardiovascolari elevato (ovvero rischio di eventi fatali a 10 anni >5% come definito dalle le Linee Guida dell ESC/EAS (ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias, European Heart Journal (2011) 32, ). Farmaci che agiscono sulla struttura e sulla mineralizzazione ossee Il denosumab, nome commerciale Prolia e Xgeva, è un anticorpo monoclonale completamente umano indicato per il trattamento dell'osteoporosi post-menopausale (PMO) e la distruzione delle ossa a causa di artrite reumatoide (AR) o tumori metastatici. Il denosumab agisce complessando il RANKL o (RANK Ligand), proteina che agisce come segnale primario nella promozione della rimozione ossea legandosi al recettore RANK. In numerose condizioni dove abbiamo perdita di massa ossea vi è uno squilibrio tra il RANKL (attivatore osteoclastico) che risulta aumentato e l' OPG o Osteoprotegerina (inibitore osteoclastico). 183

199 Studi clinici hanno dimostrato che denosumab possiede un profilo di sicurezza simile a bisfosfonati e che può essere altrettanto o più efficace dei bifosfonati nel prevenire la perdita ossea causata da PMO, RA, o durante il trattamento del cancro e delle metastasi ossee. Gli effetti collaterali più frequenti sono: dolore alla schiena, iper-colesterolemia, infezioni vescicali. Gli effetti collaterali più gravi sono: ipocalcemia, infezioni gravi comprese le infezioni cutanee, dermatiti eczema e rashes. Nel settembre del 2011 l'fda ha approvato due nuove indicazioni per il Denosumab: -aumento della massa ossea in donne ad alto rischio di frattura che ricevono terapia adiuvante con inibitori dell'aromatasi per il tumore della mammella; -aumento della massa ossea negli uomini che sono ad alto rischio di frattura e sono sottoposti a terapia di deprivazione androgenica cancro alla prostata non metastatico. In particolare, Prolia è indicato per il trattamento dell'osteoporosi in donne in post-menopausa ad aumentato rischio di fratture e per il trattamento della perdita ossea associata a terapia ormonale ablativa in uomini con cancro alla prostata ad aumentato rischio di fratture. X-GEVA, invece, è indicato per la prevenzione di eventi correlati all apparato scheletrico (fratture patologiche, radioterapia all osso, compressione del midollo spinale o interventi chirurgici all osso) negli adulti con metastasi ossee da tumori solidi. DETERMINA AIFA 12 novembre 2014 Modifica del regime di fornitura del medicinale per uso umano «Prolia» (denosumab). (Determina n. 1365/2014).(GU n.115 del ) Alla specialita' medicinale PROLIA (denosumab) si applica il seguente regime di fornitura: Medicinale soggetto a prescrizione medica limitativa, vendibile al pubblico su prescrizione di' centri ospedalieri o di specialisti - internista, ortopedico, reumatologo, fisiatra, geriatra, endocrinologo, ginecologo, nefrologo (RRL). Il rischio di osteonecrosi della mandibola/mascella (grave degenerazione del tessuto osseo della mandibola e della mascella)con denosumab è ben noto ai medici prescrittori, tuttavia una maggiore consapevolezza di tale rischio è necessaria anche per i pazienti. Pertanto,nel Luglio 2015, è stata ritenuta giustificata l implementazione di una scheda promemoria paziente come una misura aggiuntiva di minimizzazione del rischio riguardo all osteonecrosi della mandibola/mascella. Il testo per la scheda promemoria paziente è stato concordato dal PRAC (Comitato per la valutazione dei rischi in farmacovigilanza dell Agenzia Europea dei medicinali). 184

200 Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate Istituti Clinici Zucchi Policlinico di Monza Appropriato utilizzo dei farmaci Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche Raccomandazioni per il trattamento dello Scompenso Cardiaco Documenti di riferimento 1. ESC GUIDELINES (European Society of Cardiology): Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Anno Eur J Heart Fail (2012) 14(8) doi: /eurjhf/hfs105)may 19, Management of Chronic Heart Failure in Adults: Synopsis of the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Guideline. Anno Decreto N.2886 del 24/03/2010 Determinazioni in merito ai percorsi e continuità assistenziale nel paziente con scompenso cardiaco dopo evento acuto. 4. Linee guida nazionali in cardiologia: Insufficienza Cardiaca - diagnosi e terapia. Agenas Anno Rapporto Annuale sull attività di ricovero ospedaliero. Dati SDO Ministero della Salute, Core components of cardiac rehabilitation in chronic heart failure (Executive Summary) Position Paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology (ESC) European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2005, 12: (aggiornamenti AIFA 2014)

201 Trattamento Obiettivi Migliorare i sintomi e la qualità della vita Ridurre i ricoveri ospedalieri e prolungare la sopravvivenza Terapia non farmacologica: Abitudini alimentari e stili di vita dieta: è importante mantenere il peso ideale (controllandolo secondo un calendario stabilito con il curante), riducendo contestualmente il colesterolo e il consumo di sodio. E altresì indispensabile monitorare e prevenire la malnutrizione fumo: è indispensabile eliminarlo alcool: deve essere limitato a quantità molto moderate (2 unità die e 1 unità die ) 1 unità corrisponde a 10 ml di alcool puro (cioè 1 bicchiere di vino, ½ pinta di birra, 1 bicchierino di distillato); deve essere eliminato nella genesi etilica droga: eliminare l uso delle sostanze stupefacenti (cocaina) liquidi: l assunzione di liquidi va concordata con il medico curante, indicativamente va limitata a un litro e mezzo/due al giorno. Occorre rivalutarne l'assunzione (e l'uso dei diuretici) in caso di estremo caldo, diarrea, vomito, febbre. La restrizioni di liquidi in tutti i pazienti con sintomi da lievi a moderati non ha probabilmente benefici. Una restrizione di liquidi basata sul peso (30 ml /kg di peso), (35 ml /kg se peso > 85 kg ) può determinare minor sensazione di sete esercizio fisico: è consigliabile un attività fisica regolare e moderata, concordata con il medico curante vaccinazioni: sono consigliate le vaccinazioni contro l influenza e l infezione da pneumococco disturbi del sonno/apnee notturne: ridurre il peso nei pazienti obesi, stop fumo e astinenza dal fumo. Trattamenti specifici se necessari (cpap notturna) attività sessuale: rassicurare il paziente stabile circa l assenza di problemi a continuare una normale attività sessuale. Discutere con specialista urologo e cardiologo in caso di disfunzione erettile. Non vi sono controindicazioni assolute alla prescrizione di inibitori delle fosfodiesterasi 5 nei pazienti che non assumono nitrati, sono anzi stati descritti effetti emodinamici favorevoli. Cautela nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva per la possibilità di peggioramento dell ostruzione all efflusso Terapia farmacologica lo scompenso cardiaco non è una diagnosi ma un corteo di segni e sintomi clinici che raggruppa malattie cardiache con basi fisiopatologiche differenti. La terapia eziologia è quella destinata ad avere successo a lungo termine a differenza della terapia sintomatica. la terapia farmacologica dello scompenso si fonda sull utilizzo di ace-inibitori, betabloccanti ed antialdosteronici, farmaci che intervengono sull attivazione neuro-ormonale. Tutti gli altri farmaci sono indirizzati al trattamento dei sintomi correlati. Poiché lo scompenso può avere basi fisiopatologiche differenti bisogna differenziare le forme prevalentemente da disfunzione sistolica da quella prevalentemente da disfunzione diastolica. La diagnosi di scompenso diastolico è spesso difficile. Il MMG nella terapia dello scompenso svolge un ruolo importante nel : verificare che i pazienti seguano le terapie raccomandate al dosaggio raccomandato o possibile 186

202 assicurare, al variare delle necessità cliniche, i possibili aggiustamenti o autonomamente o con lo specialista attraverso il consulto o la delega. 187

203 Diuretici INDICAZIONI Indicati come terapia di prima linea per risolvere i sintomi di congestione venosa e polmonare acuta e/o cronica. Non dovrebbero essere mai usati da soli, ma sempre associati ad altri farmaci (Ace i, beta-bloccanti, digitale). L uso appropriato in termini di dosi determina il successo degli altri farmaci che si associano. Si raccomandano i diuretici dell ansa (furosemide, torasemide ) in modo da ridurre il dosaggio a mg/die/kg associato a restrizione dietetica di sale ( meno di 3 g die). CAUTELE I diuretici dell ansa sono più efficaci nei pazienti con insufficienza renale e/o in classe NYHA III-IV. I tiazidici causano iponatriemia più frequentemente dei diuretici dell ansa. La combinazione diuretici dell ansa + altro diuretico è utile nei pazienti in classe NYHA III-IV con congestione resistente alla monoterapia e deve essere sempre concordata con lo specialista. I diuretici non dell ansa più frequentemente causano innalzamento della creatinina e azotemia. Attenzione all uso dei diuretici specie ad alte dosi nei pazienti con disfunzione diastolica. COME USARLI Utilizzare la dose minima utile a controllare sintomi e segni di congestione. Istruire i pazienti a controllare il peso corporeo, e a modificare di conseguenza la dose del diuretico (AUTODETERMINAZIONE DEL DOSAGGIO). Controllare elettroliti e funzione renale entro 1 settimana dall inizio della terapia e in caso di variazioni della dose. In caso di assenza di risposta alla terapia diuretica nonostante l aumento dei dosaggi ad es. di furosemide è motivo di nuova rivalutazione da parte dello specialista (eccessiva ipotensione, acidosi metabolica o respiratoria, ipoperfusione renale). Non mantenere i dosaggi elevati di diuretico se vi e stata una buona risposta con calo ponderale. Ace_inibitori Trattamento di prima scelta (assieme ai beta-bloccanti) in pazienti con SC II-IV classe NYHA e nei pazienti con disfunzione VS (classe NYHA I) INDICAZIONI Potenzialmente tutti i pazienti con C CAUTELE Iperkaliemia (K+ >5.0 mmol/l) Disfunzione renale (creatininemia>2,5 mg/dl) Ipotensione sintomatica o severa (PA sistolica < 90 mmhg) CONTROINDICAZIONI Storia di edema angioneurotico Stenosi bilaterale dell arteria renale INTERAZIONI FARMACOLOGICHE Diuretici risparmiatori di K+ e suppl. di K+; bloccanti recettori aldosterone, sartani, sostituti a basso contenuto di sodio QUALE ACE-inibitore e a quale dosaggio? (Studi CONSENSUS, SOLVD E ATLAS) Dose iniziale (mg) Dose target (mg) Captopril 6,25 x 3 50 x 3 Enalapril 2,5 x x 2 Lisinopril 2, Ramipril 2,5 5 x 2 o 10 Trandolapril 0,5 4 Perindopril 2,

204 COME USARLO Cominciare con dosaggio basso Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2 settimane Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima tollerata In ogni caso un po di ACE-inibitore è meglio che niente ACE-I Controllare PA, funzione renale e profilo elettrolitico CONSIGLI AL PAZIENTE Spiegare che il farmaco è prescritto per ridurre i sintomi, per prevenire il peggioramento dello SC e le ospedalizzazioni, e per prolungare la sopravvivenza Illustrare i possibili effetti collaterali Ricordare di evitare farmaci antinfiammatori non steroidei PROBLEMI CLINICI IPOTENSIONE Se asintomatica non richiede alcun provvedimento In caso di vertigini, pre-sincopi, rivalutare l uso di nitroderivati, calcioantagonisti Se non sono evidenti segni di congestione, ridurre la dose del diuretico Se queste misure non sono sufficienti, consultare uno specialista TOSSE La tosse è comune nei pazienti con SC, in molti dei quali può essere dovuta a problemi respiratori oppure essere segno di congestione polmonare La tosse da ACE-inibitori (stizzosa, secca, a provenienza faringea) può richiedere la sospensione del trattamento. Quando la tosse è effettivamente dovuta all ACE-inibitore, quest ultimo va sostituito con un ARB (antagonisti del recettore dell'angiotensina II) PEGGIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALE Un certo della creatininemia e della potassiemia è da attendersi dopo inizio terapia con ACEinibitori Un della creatininemia fino a 3 mg/dl o fino al 50% dei valori basali è ancora accettabile Un della potassiemia fino a 5,5 mmol/l è accettabile Se della creatininemia e/o della potassiemia è eccessivo, valutare la sospensione di farmaci nefrotossici come FANS, spironolattone, amiloride, triamterene e se non vi è congestione ridurre la furosemide Se nonostante le suddette misure persiste deterioramento della funzione renale, dimezzare la dose di ACE-inibitore e rivalutare la funzione renale entro 1-2 settimane Se la creatininemia >100% rispetto ai valori basali e/o la potassiemia >5,5 mmol/l, l ACEinibitore va sospeso Beta-Bloccanti Trattamento di prima scelta (assieme agli ACE-I) in pazienti con SC stabile II-III classe NYHA e nei pazienti con disfunzione VS (classe NYHA I) post-ima. Vanno utilizzati in pazienti stabili e non in pazienti instabili ospedalizzati con peggioramento dello SC. Altre eccezioni: vedi cautele INDICAZIONI Potenzialmente tutti i pz con SC stabile di grado lieve moderato; i pz con SC severo debbono essere valutati dallo specialista CAUTELE(consultare specialista) SC severo (IV classe NYHA) Attuale o recente (< 4 settimane) instabilizzazione FC < 60/min o BAV II grado Segni persistenti di congestione periferica e polmonare Asma bronchiale CONTROINDICAZIONI INTERAZIONI FARMACOLOGICHE Verapamil Diltiazem Amiodarone Digossina 189

205 QUALE β bloccante e a quale dosaggio? (Studi CIBIS II, COPERNICUS, SENIORS) Dose iniziale (mg) Dose target (mg) Bisoprololo 1,25 10 Carvedilolo 3,25 x x 2 Nebivololo 1,25 10 COME USARLO Cominciare con dosaggio basso Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2 settimane Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima tollerata In ogni caso un po di β bloccante è meglio che niente Controllare PA, FC, stato clinico (segni di congestione, peso) CONSIGLI AL PAZIENTE Spiegare che : il farmaco è prescritto per ridurre i sintomi, per prevenire il peggioramento dello SC e le ospedalizzazioni, e per prolungare la sopravvivenza i benefici si manifestano lentamente in 3-6 mesi si può manifestare un temporaneo peggioramento durante la titolazione, facilmente superabile con adeguamenti terapeutici il peso corporeo va controllato regolarmente PROBLEMI CLINICI IPOTENSIONE Se asintomatica non richiede alcun provvedimento In caso di vertigini, pre-sincopi, rivalutare l uso di nitroderivati, calcioantagonisti Se non sono evidenti segni di congestione, ridurre la dose del diuretico Se queste misure non sono sufficienti, consultare uno specialista PEGGIORAMENTO DEI SINTOMI E DEI SEGNI In caso di peggioramento dei segni di congestione aumentare la dose del diuretico e se questa misura non funziona dimezzare la dose del β bloccante In caso di marcata astenia, bradicardia, dimezzare la dose del β bloccante Se si manifesta un peggioramento significativo, dimezzare la dose del β bloccante o interrompere il trattamento (raramente necessario); consulenza specialistica BRADICARDIA Se FC<50/min ed in caso di peggioramento dei sintomi, dimezzare la dose del β bloccante o interrompere il trattamento (raramente necessario) Adattare la dose di altri farmaci (digitale, amiodarone etc) Antagonisti dell Aldosterone Il dato nuovo dalle ultime linee guida ESC 2012 è l aggiunta degli antagonisti mineralcorticoidi per i pazienti con disfunzione sistolica che rimangono sintomatici nonostante la terapia con ACE inibitori e betabloccanti. INDICAZIONI Potenzialmente tutti i pazienti con SC con disfunzione sistolica che rimangono sintomatici nonostante la terapia con ACe inibitori e betabloccanti. CAUTELE Età > 75 anni Diabete mellito Disfunzione renale (egfr <60 ml/min / 1,73 m2) Ipotensione sintomatica o severa (PA sistolica< 90 mmhg) CONTROINDICAZIONI Iperpotassiemia > 5.0 mmol/l egfr <30 ml/min INTERAZIONI FARMACOLOGICHE suppl. di K+; Ace-inibitorio, sartani, sostituti a basso contenuto di sodio 190

206 COME USARLO Cominciare con dosaggio basso ( 25 mg ) Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2 settimane Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima tollerata Controllare PA, funzione renale e profilo elettrolitico Iniziare spironolattone 25 mg/die se potassio < 5 mmol/lt e creatininemia <2.5 mg/dl Controllo dopo 4-6 giorni: se potassiemia 5-5,5 mmol/lt dimezzare dose Sospendere se potassiemia >5,5 mmol/lt E necessario un controllo di elettroliti e creatinina trimestrale CONSIGLI AL PAZIENTE Spiegare che : il farmaco è prescritto per ridurre il rischio di ospedalizzazione per scompenso ed il rischio di morte QUALE antialdosterone e a quale dosaggio? (Studi RALES, EPHESUS ENFHASIS-HF ) Dose iniziale (mg) Dose target (mg) Spironolattone 25mg 50 mg Canrenone 25 mg die 50 mg Eplerenone * 25 mg die 50 mg die Il canrenone non è stato utilizzato nei grandi trials. Esiste uno studio italiano su 467 pazienti (AREA HF) che ha evidenziato nei trattati con canrenone rispetto al placebo una riduzione significativa della mortalità ed ospedalizzazione per cause cardiache oltre ad una riduzione del BNP ed un aumento della FEVS. La sua struttura molecolare molto simile all eplerenone lo rende farmacologicamente simile a questo. 191

207 Inibitori Angiotensina (ARB) Gli Inibitori dell Angiotensina sono raccomandati in alternativa a pazienti intolleranti agli Ace Inibitori. Tuttavia, gli ARB non sono indicati in pazienti con scompenso cardiaco e Frazione di Eiezione < 40% che restano sintomatici nonostante sono in cura con β-bloccanti e Ace Inibitori. La sicurezza e l efficacia di un ARB in associazione con ACE-I e antialdosteronico è incerta per cui l associazione dei tre bloccanti del SRAA non è raccomandata INDICAZIONI Potenzialmente tutti i pz con SC Trattamento di prima scelta (assieme ai betabloccanti) in pz con SC II-IV classe NYHA intolleranti agli ACE-I Possibile associazione con ACE-I in pz che rimangono sintomatici nonostante ACE-I, beta-bloccanti e diuretici CAUTELE Iperkaliemia (K+ >5.0 mmol/l) Disfunzione renale (creatininemia>2,5 mg/dl) Ipotensione sintomatica o severa (PA sistolica< 90 mmhg) COME USARLO Cominciare con dosaggio basso Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2 settimane Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima tollerata In ogni caso un po di ARB è meglio che niente Controllare PA, funzione renale e profilo elettrolitico CONTROINDICAZIONI Stenosi bilaterale dell art. renale INTERAZIONI FARMACOLOGICHE Diuretici risparm. di K+ e suppl. di K+; bloccanti recettori aldosterone, sostituti a basso contenuto di sodio CONSIGLI AL PAZIENTE Spiegare che : il farmaco è prescritto per ridurre i sintomi, per prevenire il peggioramento dello SC e le ospedalizzazioni, e per prolungare la sopravvivenza QUALE ARB e a quale dosaggio? (Studi CHARM, VAL-HEFT) Dose iniziale (mg) Dose target (mg) Candesartan Valsartan 40 x x 2 PROBLEMI CLINICI IPOTENSIONE Se asintomatica non richiede alcun provvedimento In caso di vertigini, pre-sincopi, rivalutare l uso di nitroderivati, calcioantagonisti Se non sono evidenti segni di congestione, ridurre la dose del diuretico Se queste misure non sono sufficienti, consultare uno specialista 192

208 PEGGIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALE Un della creatininemia e di K+ è da attendersi dopo inizio terapia (accettabile fino a 3 mg/dl o fino al 50% dei valori basali e fino a 5,5 mmol/l rispettivamente) Se creatininemia e/o di K+ è eccessivo, valutare la sospensione di f. nefrotossici come FANS, spironolattone, amiloride, triamterene e se non vi è congestione ridurre la furosemide Se persiste deterioramento della funzione renale, dimezzare la dose di ARB e rivalutare la funzione renale entro 1-2 settimane Se la creatininemia >100% rispetto ai valori basali e/o K+ >5,5 mmol/l, l ARB va sospeso Ivabradina Inibisce i canali I f nel nodo del seno riducendo pertanto la frequenza cardiaca solo nei pazienti in ritmo sinusale (non può essere usato nella fibrillazione atriale ) Attualmente il farmaco NON necessita PIU di piano terapeutico dello specialista cardiologo. Quando usato per angina, il trattamento con Corlentor/Procorolan dovrebbe solo essere iniziato se la frequenza cardiaca a riposo è almeno 70 battiti per minuto (bpm). Poichè Corlentor/Procoralan non ha dimostrato di fornire benefici tali da ridurre il rischio di attacco cardiaco o di morte cardiovascolare (morte dovuta a problemi cardiaci), il medicinale dovrebbe essere usato solo per alleviare i sintomi dell'angina. I medici dovrebbero considerare di interrompere il trattamento se non c'è miglioramento dei sintomi dell'angina dopo tre mesi, o se il miglioramento è solo limitato. 193

209 INDICAZIONI Pazienti con insufficienza cardiaca, ritmo sinusale FEVS <35%, frequenza cardiaca >70 bpm persistenza di sintomi (classe NYHA II-IV) nonostante una dose adeguata di betabloccante, Acei (o ARB) e antialdosteronici: CONTROINDICAZIONI Fibrillazione atriale Malattia nodo seno Classe IIa evidenza B Può essere considerata in pazienti con insufficienza cardiaca, ritmo sinusale, FEVS <35%, frequenza cardiaca >70 bpm, intolleranti al betabloccante. I pz dovrebbero essere in terapia con Ace i ( o ARB) e antialdosteronici: Classe IIb evidenza C CAUTELE Disfunzione renale avanzata Concomitante terapia antifungina, antibiotici macrolidi, medicinali per infezioni da HIV COME USARLA INTERAZIONI FARMACOLOGICHE Tutti i farmaci ad azione cronotropa negativa con effetto sul nodo del seno (betabloccanti, amiodarone ) Dose: 5 mg x 2 /die dose iniziale Dose: 7,5 mg x 2 /die dose massima se non raggiunta la Fc target (< 70 bpm) con la dose iniziale ridurre o sospendere se: disfunzione sinusale ( bradicardia ) blocchi seno atriali Digitale INDICAZIONI Pazienti con insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale a frequenza elevata Pazienti in classe NYHA III-IV: sintomatici nonostante diuretici e ACE-I ospedalizzati per insufficienza cardiaca con grave disfunzione ventricolare sinistra e cardiomegalia COME USARLA Dose: mg/die Digossinemia target: ng/ml Dosi e livelli plasmatici più elevati > efficacia sui sintomi ma anche > rischio di tossicità. Controllo digossinemia: se scompenso peggiora se funzione renale peggiora se farmaci interferenti se associato amiodarone se sintomi tossicità Sospendere se: disfunzione renale tachi o bradi aritmie blocchi AV II-III 194

210 Altri Amiodarone la decisione rispetto a tale scelta dovrebbe essere specialistica la necessità di proseguire con tale terapia deve essere sempre rivalutata regolarmente verificare ogni 6 mesi test di funzione tiroidea ed epatica Anticoagulanti indicazione assoluta per pazienti con fibrillazione atriale associata negli altri pazienti non vi è evidenza di riduzione con la TAO della mortalità- morbilità rispetto al placebo o alla aspirina Aspirina dovrebbe essere prescritta solo in caso di associazione con coronaropatia e/o arteriopatia generale Statine indicazione solo per pazienti con nota malattia aterosclerotica vascolare ed elevati livelli di colesterolo; negli altri casi l impiego nei pz con scompenso non dà alcun beneficio supportato da evidenze cliniche Non indicazione certa in presenza di disfunzione ventricolare sin Nitroderivati non vi sono trial di ampie proporzioni che supportino l uso dei nitrati da soli finalizzati al trattamento dello scompenso. utili in associazione con idralazina in caso (raro) di duplice intolleranza ad ACe i e Inibitori della angiotensina II ma in genere meno efficaci in termini di riduzione di mortalità e frequentemente mal tollerati alla dose target L idralazina è il vasodilatatore di scelta nella razza nera N.B. La somministrazione degli inibitori di pompa protonica non è comunque necessaria nella terapia dello scompenso, va valutata caso per caso e riservata alle situazioni in cui sia realmente necessaria. Trattamento (o combinazioni di trattamento ) potenzialmente pericolosi nello scompenso sistolico in classe II-IV Glitazoni causano peggioramento dello compenso e aumentano il rischio di ospedalizzazioni Ca antagonisti da proscrivere in pazienti con scompenso cardiaco con la eccezione possibile della amlodipina in caso di comorbidità quali ipertensione non responsiva al trattamento già raccomandato e/o angina. FANS e inibitori COX-2 dovrebbero essere evitati perché causano ritenzione sodica e di acqua, peggioramento della funzione renale La triplice associazione di ARB Ace inibitori e antialdosteronici non è raccomandata per il rischio di disfunzione renale e ipekaliemia Trattamento dello scompenso con funzione sistolica conservata Lo scompenso con funzione sistolica conservata o scompenso diastolico è più difficile da trattare anche perché la medicina dell evidenza offre pochi studi controllati e su grandi numeri che abbiano valutato pazienti con questo tipo di scompenso. Linee guida generali della terapia scompenso diastolico: Gli Ace inibitori migliorano il rilasciamento e la distensibilità cardiaca direttamente e possono avere effetti positivi a lungo termine mediati dagli effetti antipertensivi e dalla regressione della ipertrofia e della fibrosi. I diuretici sono necessari in caso di episodi di sovraccarico di volume ma devono essere usati con cautela perché possono ridurre il precarico eccessivamente. Sono molti utili nelle fasi acute congestizie, in cronico ad alte dosi rischiano di peggiorare i sintomi per eccesso di riduzione del precarico. 195

211 I Betabloccanti possono essere utilizzati per ridurre la frequenza cardiaca ed aumentare la fase diastolica. Con lo stesso razionale possono essere usate il Ca antagonisti come il Verapamil. Un sartanico ad alte dosi (candesartan) ha dimostrato di ridurre le ospedalizzazioni. Cautele rispetto all uso dei betabloccanti e dei diuretici: nel primo caso pur essendovi dati della letteratura favorevoli sull utilizzo di questa classe di farmaci nello scompenso diastolico, considera sempre il coinvolgimento dello specialista quando si tratta di iniziare il trattamento in pazienti con disfunzione diastolica di grado 3 e 4 ( pattern restrittivo). Scompenso diastolico e fibrillazione atriale: sebbene, come del resto per lo scompenso da disfunzione sistolica, le linee guida non esprimano una superiorità della strategia controllo del ritmo ( cioè la necessità di ottenere il ripristino del ritmo sinusale mediante terapia farmacologico o/e elettrica) rispetto alla strategia controllo della frequenza, alcuni studi hanno evidenziato come l impatto prognostico della fibrillazione atriale nella disfunzione diastolica sia più pesante rispetto a quando insorge in pazienti con disfunzione sistolica. Pertanto in caso di fibrillazione atriale di recente insorgenza si consiglia di far valutare il paziente al più presto allo specialista di riferimento abituale per lo scompenso per gli opportuni provvedimenti. 196

212 Medici di Medicina Generale AO San Gerardo Monza AO Desio Vimercate Istituti Clinici Zucchi Policlinico di Monza Appropriato utilizzo dei farmaci Raccomandazioni condivise tra medici delle cure primarie e specialistiche Il percorso del paziente oncologico con sintomo dolore: diagnosi e trattamento, continuità ospedale territorio Tavolo tecnico interaziendale AO San Gerardo: Dr. Gianstefano Gardani, Dr.ssa Maddalena Mancin, Dr. Luca Tuccinardi AO Desio- Vimercate: Dr. Daniele Fagnani, Dr.ssa Annamaria Colombo Fondazione Don Carlo Gnocchi: Dr. Carlo Cacioppo Policlinico di Monza: Dr. Marco Silva IC Zucchi: Dr. Amedeo Salvioni, Dr. Giuseppe Dallavalle Favo/Lampada di Aladino: Sig.Davide Petruzzelli Vidas: Dr Ermes Schiocchet, Dr.ssa Barbara Rizzi Medici di Medicina Generale: Dr. Maurizio Negri ASL MB: Dr.ssa Silvia Lopiccoli, Dr. Mario Sito, Dr.ssa Vincenza Iannone, Dr. Michele Ambrosino

213 LA CARTA DEI DIRITTI SUL DOLORE INUTILE 1. DIRITTO A NON SOFFRIRE INUTILMENTE: ciascun individuo ha diritto a vedere alleviata la propria sofferenza nella maniera più efficace e tempestiva possibile. 2. DIRITTO AL RICONOSCIMENTO DEL DOLORE: tutti gli individui hanno diritto ad essere ascoltati e creduti quando riferiscono del loro dolore. 3. DIRITTO DI ACCESSO ALLA TERAPIA DEL DOLORE: ciascun individuo ha diritto ad accedere alle cure per alleviare il proprio dolore. 4. DIRITTO AD UNA ASSISTENZA QUALIFICATA: ciascun individuo ha diritto a ricevere assistenza al dolore, nel rispetto dei più recenti e validati standard di qualità. 5. DIRITTO AD UNA ASSISTENZA CONTINUA: ogni persona ha diritto a veder alleviata la propria sofferenza per continuità ed assiduità, in tutte le fasi della malattia. 6. DIRITTO AD UNA SCELTA LIBERA ED INFORMATA: ogni persona ha diritto a partecipare attivamente alle decisioni sulla gestione del proprio dolore. 7. DIRITTO DEL BAMBINO, DELL ANZIANO E DEI SOGGETTI CHE NON HANNO VOCE : i bambini, gli anziani ed i soggetti che non hanno voce hanno lo stesso diritto a non provare dolore inutile. 8. DIRITTO A NON PROVARE DOLORE DURANTE GLI ESAMI INVASIVI E NON: chiunque debba sottoporsi ad esami diagnostici, in particolare quelli invasivi, deve essere trattato in maniera da prevenire eventi dolorosi. Istituto Italiano di Bioetica - anno 2005 LINEE-GUIDA O.M.S. 1. PREVIENI L INSORGENZA DEL DOLORE (TERAPIA BY THE CLOCK) 2. PRESCRIVI UNA TERAPIA SEMPLICE (LA VIA ORALE E PREFERENZIALE) 3. INDIVIDUALIZZA LA TERAPIA (TIPO, DOSE, VIA, IN BASE ALLE ESIGENZE DEL SINGOLO PAZIENTE) 198

214 1. Destinatari e Obiettivo Il riconoscimento, la valutazione e la successiva misurazione del sintomo dolore sono obbligatori per legge (D. Lgs. n.38/2010). I destinatari del PDTA sono i soggetti adulti con patologia tumorale rispetto ai quali il PDTA si pone l obiettivo di descrivere un percorso di diagnosi e presa in carico della problematica dolore nel contesto locale dell ASL Monza Brianza. A garanzia di un effettiva continuità di cura tra i diversi comparti della sanità (ospedale, hospice, territorio) è necessario che il processo assistenziale si realizzi secondo criteri che garantiscano la centralità della persona malata e della sua famiglia. La continuità assistenziale rappresenta la garanzia di un percorso coordinato e accompagnato durante tutte le fasi del processo assistenziale. La costruzione di un processo tecnico-gestionale, nel senso compiuto di percorso, definisce gli obiettivi, i ruoli e gli ambiti di intervento, garantisce chiarezza delle informazioni all utente e chiarezza dei compiti agli operatori, aiuta a migliorare la costanza, la riproducibilità e l uniformità delle prestazioni erogate e, nel contempo, aiuta a prevedere e quindi ridurre l evento straordinario, facilitando la flessibilità e gli adattamenti ai cambiamenti. La gestione dei processi di diagnosi e cura del dolore nel malato oncologico risente dello stato di malattia. La progettazione del miglior percorso di cura e assistenza chiama in causa sia le competenze professionali sia quelle organizzativo-gestionali, nella ricerca della risposta più adeguata alla complessità dei bisogni. È necessaria un attività integrata tra i diversi attori che intervengono nella presa in carico del malato, in particolare: tra MMG e oncologo (nella fase di trattamento specifico) e tra MMG e Rete di terapia del dolore e cure palliative per la condivisione della cura e la presa in carico. In ogni fase del processo, MMG e oncologo devono avere una stretta integrazione con la rete di terapia del dolore per la gestione delle patologie dolorose difficili/complesse o il supporto consulenziale sulla diagnostica differenziale o l indicazione a trattamenti specifici. 199

215 2. Diffusione e caratteristiche del dolore nei pazienti con neoplasia Il dolore è uno dei sintomi più comuni nei pazienti oncologici. Vari studi hanno dimostrato come il dolore oncologico sia ancora non adeguatamente trattato. Un adeguata valutazione è considerata un prerequisito essenziale per un appropriato trattamento del dolore. Il dolore da cancro rimane tuttora, nonostante la sempre maggiore consapevolezza degli operatori sanitari, i problemi educazionali e gli interventi di organizzazione sanitaria finalizzati a diffondere una cultura di attenzione alla problematica, un sintomo diffuso e ad elevato impatto, sia sulle attività di vita quotidiana, sia a livello emozionale. Occorre riconoscere il sintomo e distinguerlo dalla sofferenza che accompagna i pazienti nella loro malattia. Il dolore da cancro può essere presente in varie fasi della malattia neoplastica quale fattore aggravante il quadro clinico del paziente con neoplasia. I contesti clinico/assistenziali possono essere diversi, e il dolore oncologico può rappresentare: a. la prima manifestazione di una neoplasia misconosciuta; b. l espressione di una malattia neoplastica nota, di cui rappresenta un sintomo di ripresa/progressione; c. il sintomo di accompagnamento di una malattia in fase avanzata; d. l espressione di danno iatrogeno (post-chirurgico, post-attinico, postchemioterapico). Per un inquadramento dei processi che stanno alla base del dolore da cancro può essere utilizzata una suddivisione in tre classi: a. da effetto massa; b. come sindrome paraneoplastica; c. iatrogeno. Il dolore del paziente con neoplasia è stato da più parti definito come dolore totale, inteso come sofferenza del paziente e della sua famiglia nel corso della malattia neoplastica. Nell ambito di tale definizione intervengono sia componenti legate alla fisicità dei sintomi sia componenti psicologiche, sociali e spirituali. Il controllo del sintomo dolore può essere inteso come una condizione necessaria ma non sufficiente per un miglioramento della qualità della vita del paziente. Il controllo del dolore fisico, per quanto essenziale nella presa in carico dell ammalato oncologico, non può comunque essere assunto quale obiettivo unico della cura del paziente. 200

216 3. Valutazione del dolore È stato dimostrato che una buona relazione medico-paziente, in cui il medico legittima l espressione del dolore e ne riconosce la rilevanza, consente un affronto delle sofferenze del paziente addirittura tale da ridurre in modo sostanziale le eventuali richieste di accelerazione della morte. Risulta indispensabile instaurare un adeguata relazione di cura con il malato, ed è essa stessa la prima terapia: un flusso bidirezionale di informazioni ed esperienze tra due persone che si aiutino reciprocamente, per raggiungere al meglio un obiettivo comune. La relazione di cura inizia con il chiedere al malato se ha dolore (se aspettiamo che sia lui a dircelo è già troppo tardi) e con il credere sempre al dolore che ci segnala. La soggettività della percezione del dolore trova oggi riscontro non solo nella variabilità interindividuale dal punto di vista emotivo-relazionale, ma anche da dati genetici che dimostrano una correlazione tra alcuni polimorfismi dei geni umani e, per esempio, una variabilità nell efficacia analgesica di alcuni oppiacei per il dolore moderato-severo. Il colloquio con il malato deve consentire di conoscere: - il meccanismo e il tipo di dolore; - la sua sede, irradiazione e intensità (da valutare mediante scale validate verbalivisive); - il pattern temporale; - i fattori che lo aggravano o alleviano; - l interferenza con le attività della vita quotidiana e, soprattutto, con il sonno (uno dei principali indicatori di efficacia della terapia antalgica); - le interazioni con altri sintomi fisici e psichici; - la risposta a precedenti terapie analgesiche ed eventuali allergie/intolleranze. La valutazione del dolore deve cercare di identificare: - la tipologia (dolore nocicettivo, neuropatico, psicogeno); - le caratteristiche temporali (acuto, cronico, episodico intenso); - l intensità (lieve, moderata, grave). Nella Figura è rappresentato il percorso decisionale in presenza di un malato oncologico con dolore. 201

217 4. Utilizzo delle scale Fra i vari domini individuati come importanti per la valutazione del dolore oncologico l intensità del dolore, gli aspetti temporali (frequenza ed esacerbazioni) e gli effetti del trattamento (sollievo) sono da considerarsi quelli più comunemente accettati come essenziali e quelli più comunemente inclusi negli strumenti di valutazione esistenti. Per un adeguata gestione del dolore da cancro si raccomanda la misurazione dell intensità, delle eventuali esacerbazioni del dolore e del sollievo dato dalle terapie riferiti alle 24 ore precedenti. Per la misurazione dell intensità del dolore oncologico si raccomanda l uso della scala numerica a 11 livelli (0 = nessun dolore, 10 = peggior dolore immaginabile); in pazienti con disfunzioni cognitive si consiglia l uso della scala verbale a 6 livelli. L uso delle scale del dolore si è rivelato il primo importante strumento per permettere ai pazienti di graduare il loro dolore. La scala numerica (NRS da 0 a 10), già utilizzata nella valutazione del dolore nel postoperatorio e del paziente che accede al Pronto Soccorso, è stata individuata come strumento idoneo per l autovalutazione del dolore. Successivamente al trattamento deve essere riportata sulla documentazione clinica del paziente la modificazione del dolore stesso utilizzando la medesima scala. Per la valutazione delle esacerbazioni si raccomanda di misurare la presenza di picchi di dolore più intenso nelle 24 ore precedenti la rilevazione. In caso di risposta affermativa, approfondire la valutazione al fine di arrivare ad una diagnosi di presenza o assenza di dolore episodico intenso. Per la valutazione del sollievo dal dolore dato dai trattamenti si raccomanda l uso di una scala specifica che rileva l entità del sollievo nelle 24 ore precedenti la rilevazione. Suggerimenti per l utilizzo della scala di autovalutazione La rilevazione del dolore deve avvenire tramite intervista da parte di un operatore sanitario abilitato alla rilevazione dei parametri clinici. L'intervista per la rilevazione e la valutazione del dolore e la sua modalità di conduzione può trarre spunto da queste semplici istruzioni. Comportamentali relazionali - Garantire la corrispondenza tra linguaggio verbale e non verbale (dire al paziente di riflettere con calma mostrandosi però concitati trasmette un messaggio contraddittorio); - adottare un atteggiamento empatico e a-giudicante nei confronti del paziente; - mostrare disponibilità all'ascolto con l'adozione di un tono di voce calmo e rassicurante, oltre che di una disposizione spaziale del proprio corpo orientato ad accogliere l'altro. Di contenuto - Una frase tipo potrebbe essere "mi indichi per favore con un numero da zero a dieci, quanto dolore avverte in questo momento, sapendo che zero corrisponde a dolore assente e 10 corrisponde al dolore peggiore possibile". 202

218 - Se il paziente divaga, rispondendo con descrizioni verbali (es: si ho un po' di dolore, ma non tanto ) richiamarlo con calma alle istruzioni "Mi indichi per cortesia con un numero da 1 a 10". - Mai suggerire una risposta al paziente (es: non dire mai "Ha detto che ha un po' male quindi sarà circa 2-3 vero?", tanto meno fare valutazioni al posto del paziente presumendo di conoscere come si sente). - Se il paziente dice di non avere compreso le istruzioni, usare esempi semplici come: "immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore, più il numero è alto più è forte il dolore". Non usare l'esempio dei voti a scuola perché può confondere (10 a scuola rappresenta un evento positivo, mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente negativo). - Se il paziente contesta l'istruzione dicendo ad esempio che lui non può sapere qual è il dolore peggiore in assoluto, ricordargli che si tratta di una valutazione soggettiva e personale e chiedergli di dare riferimento a quello che lui immagina essere il dolore peggiore. - Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza, anche se lui stesso ne fa richiesta, rispondere che è importante avere la valutazione del suo dolore in quel momento preciso. - Non fare commenti sulla risposta data dal paziente. La valutazione del paziente non va contestata (es.: non va mai detto: "Ma come! Se prima mi aveva detto che il valore era 6, come fa a dirmi che adesso è 8 dopo aver assunto un analgesico? È impossibile!!!). - Ricordare che la valutazione del dolore fatta dal paziente può essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non è un indicatore assoluto. - Quando la valutazione del paziente risulta incongruente può essere interessante cercare di capire perché questo avviene. - Annotare la risposta nella scheda di valutazione. - Se il dolore riferito dal paziente è pari o superiore a 5 (valore soglia prestabilito) avvisare il medico per le decisioni relative al trattamento farmacologico da somministrare. STRUMENTI OPERATIVI Scala PQRST Provocazione Qualità Dov è il dolore? Cosa lo fa migliorare? Cosa lo fa peggiorare? A cosa somiglia? irradiazione È fermo o si muove? Severità Quanto è forte? Tempo È costante o va e viene? 203

219 Scala Numerica Verbale (NRS: Numeral Rating Scale) È una scala numerica compresa da 0 a 10. Le estremità della scala corrispondono a: livello 0 identificabile con assenza di dolore ; livello 10 identificabile come massimo dolore immaginabile ; livello uguale o maggiore a 5 identificabile come valore soglia L efficacia di un idonea terapia dovrebbe mantenere il dolore inferiore a 5. Scala numerica / visiva di Wong-Baker compresa da 0 a 10 (Paziente con handicap cognitivo) Le estremità della scala corrispondono a: livello 0 identificabile con assenza di dolore livello 10 identificabile come massimo dolore immaginabile. La lettura della scala da parte del paziente è facilitata dalla rappresentazione di faccine. Scala PAinAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) 204

220 Viene utilizzata nei pazienti afasici e/o con demenza moderata. E costituita da 5 settori che esplorano differenti modalità di manifestare il dolore: respiro, vocalizzazione, espressioni del volto, linguaggio del corpo e consolazione del paziente. A ciascuno di questi comportamenti è attribuito un punteggio basato sull osservazione del paziente, utilizzando una scala che va da 0 a 2. L attribuzione del punteggio si basa sulla corrispondenza tra il comportamento del paziente e le descrizioni fornite per ciascun livello dei 5 item. 5. La terapia Gli obiettivi del trattamento del sintomo dolore sono : - AUMENTO DELLE ORE DI SONNO - RIDUZIONE DEL DOLORE A RIPOSO - RIDUZIONE DEL DOLORE AL MOVIMENTO L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 1986 ha stabilito la cosiddetta scala analgesica a tre gradini, il cui principio base è la gradualità della terapia del dolore: l approccio farmacologico deve essere sequenziale e deve adattarsi e essere proporzionato all intensità del dolore, così come viene riportato dal paziente. tapentadolo 205

221 Step 1 : Analgesici Non Oppiacei (FANS, Paracetamolo) ± Adiuvanti Step 2 : Oppiacei per il Dolore da Lieve a Moderato (Codeina, Tramadolo,Tapentadolo) ±FANS ± Adiuvanti Step 3 : Oppiacei per il Dolore Severo (morfina, ossicodone, fentanil, buprenorfina, idromorfone ) ± FANS ± adiuvanti. NB: il valore 0 corrisponde ad assenza di dolore. tapentadolo Livelli di evidenza. A raccomandazione molto forte: richiede almeno una sperimentazione clinica controllata e randomizzata coerente con l insieme della letteratura di buona qualità disponibile sull argomento. B raccomandazione di livello intermedio: richiede la disponibilità di studi clinici di buona qualità ma non necessariamente sperimentazioni cliniche controllate e randomizzate. C raccomandazione meno stringente: suggerita da rapporti di commissioni di esperti o opinioni e/o esperienze cliniche di professionisti autorevoli. IL TRATTAMENTO CON OPPIACEI Secondo quanto previsto dalla scala OMS è indicato il trattamento con oppiacei per un dolore con valore pari o superiore a 5 (NRS). Raccomandazioni generali per i pazienti in trattamento con oppiacei: o introdurre i farmaci in maniera sequenziale, secondo la scala OMS, da livello 1 a livello 3, fino ad ottenere il controllo del dolore; 206

222 o non associare oppioidi minori nei pazienti già in trattamento con oppioidi maggiori; o non associare tra loro oppioidi minori; o è consentita l associazione di oppioidi maggiori per il controllo del dolore episodico intenso (DEI); o in corso di terapia con oppioidi maggiori, se il dolore non è controllato, aumentare la dose giornaliera con la dose usata per controllare il dolore al bisogno (fino al 50 % della dose di partenza); o mantenere orari fissi di somministrazione; o per la prevenzione della stipsi da oppioide associare sempre lassativi (derivati della senna, macrogol, lattulosio); o valutare l opportunità di associare l antiemetico per i primi 4-5 giorni di terapia (metoclopramide 10 mg per os, prima dei pasti principali). Via di somministrazione Scegliere sempre la via orale ove possibile. Nelle situazioni cliniche caratterizzate da vomito, disfagia severa, malassorbimento o con quadri occlusivi vanno considerate vie alternative quali quella transdermica, quella sottocutanea e quella endovenosa (quest ultima solo nei pazienti portatori di accesso venoso centrale o in pazienti con sottocute non utilizzabile). Monitoraggio Sulla documentazione del paziente, devono essere riportate le modificazioni del dolore (NRS). Paziente seguito in regime ambulatoriale: follow-up (anche telefonico) entro 3-4 giorni dall inizio terapia. Paziente seguito in regime di assistenza domiciliare: follow-up entro 3-4 giorni dall inizio terapia. Paziente seguito in regime di ricovero: registrazione sulla documentazione clinica della rilevazione del dolore almeno una volta al giorno dall inizio della terapia. In presenza di dolore NRS >5 e somministrazione di terapia monitorare l efficacia dopo 1 ora dalla somministrazione del farmaco fino a scomparsa del dolore o riduzione di almeno 3 punti della scala di valutazione. Dolore episodico intenso (DEI) e Breakthrough pain( BTP) E la transitoria esacerbazione del dolore in un paziente con dolore di base controllato dalla terapia in atto. Va valutato con le stesse tecniche descritte in precedenza. Il trattamento prevede l utilizzo di farmaci a rapida azione con comoda via di somministrazione e che rappresentino da 1/6 ad 1/3 del dosaggio della terapia di base. Dopo la somministrazione (dose rescue) la rivalutazione del dolore va effettuata entro 30/60 minuti. OPPIACEI PER IL DOLORE DA LIEVE A MODERATO CODEINA Alcaloide dell oppio con potenza pari a 1\10 della morfina; emivita plasmatica di circa tre ore; durata effetto analgesico di 4-6 ore. Commercializzata in Italia in associazione con Paracetamolo: CODEINA FOSFATO 30mg + PARACETAMOLO 500mg. Formulazioni: 207

223 - bustine, (TACHIDOL) - compresse - compresse effervescenti (COEFFERALGAN) Fattore di conversione per equianalgesia con morfina orale = 6 (es.: Codeina 120 mg/die = Morfina orale 20 mg/die) TRAMADOLO Escrezione per il 90% per via renale (attenzione ai pazienti con insufficienza renale) Somministrare ogni 6-8 ore (tranne che per formulazione once a day!), dose massima consigliata mg/die. TRAMADOLO CLORIDRATO Formulazioni: - Gocce, compresse 50 mg, compresse SR da 50,100,150, 200 mg (CONTRAMAL-FORTRADOL-PRONTALGIN) - Compresse once e day da 100,150,200 mg (UNITRAMA, TRALODIE, ADAMON) - Preparazione orodispersibile da 50 mg (CONTRAMAL) - Preparazione parenterale fiale da 50,100 mg somministrabile anche s.c. (CONTRAMAL, FORTADOL) - In associazione con Paracetamolo: TRAMADOLO CLORIDRATO 37,5 mg + PARACETAMOLO 325 mg (KOLIBRI) TAPENTADOLO L escrezione del tapentadolo e dei suoi metaboliti avviene quasi esclusivamente (99%) per via renale. Il farmaco non è raccomandato nei pazienti con grave insufficienza renale. Somministrare ogni 12 ore. TAPENTADOLO CLORIDRATO Formulazioni: - Compresse da 50, 75, 100,150,200,250 mg (PALEXIA) OPPIACEI PER IL DOLORE MODERATO SEVERO MORFINA Metabolismo epatico e intestinale, eliminazione prevalente per via renale. Non ha effetto tetto. Preparazione orale: MORFINA SOLFATO: 1. MS CONTIN compresse a lento rilascio (somministrazione ogni 12 ore) da 10, 30, 60, 100 mg (non si devono spezzare); 2. TWICE capsule apribili: da 10,30,60,100 mg contenenti microgranuli gastroresistenti a cessione controllata (non frantumare!), somministrabili anche attraverso SNG (somministrazione ogni 12 ore); 3. ORAMORPH fialoidi da 10, 30, 100 mg; gocce a pronto rilascio (4 gtt = 5 mg), emivita 4 ore. Preparazione parenterale MORFINA CLORIDRATO fiale da 10, 20, mg per uso sc, im N.B. esistono in commercio anche formulazioni ad alta concentrazione 208

224 BUPRENORFINA Attraversa la barriera ematoencefalica. Emivita 6-8 ore. Effetto tetto ad alte dosi (2 mg). Assunta per os viene inattivata all 80% dalla mucosa intestinale e dal fegato per cui viene somministrata per via sub-linguale, transdermica, parenterale. BUPRENORFINA CLORIDRATO (TEMGESIC): compresse sub linguali da 0,2 mg; fiale da 0,3 mg BUPRENORFINA TDS (TRANSTEC) Sistemi transdermici da 35, 52.5, 70 microgrammi/ora dispositivo a matrice (possono essere tagliati). METADONE Metabolismo epatico. Emivita plasmatica superiore alle 10 ore, lo steady state viene raggiunto dai due ai dieci giorni. Preparazioni: soluzione orale 0,1% (5, 10, 20, 40, 60, 100 ml) OSSICODONE Metabolismo epatico OSSICODONE CLORIDRATO: Compresse a rilascio controllato da 5, 10, 20, 40, 80 mg (OXYCONTIN) somministrazione ogni 12 ore; 10 mg equivalgono a 20 mg di morfina orale. In associazione con paracetamolo: ossicodone 5, 10, 20 mg in associazione a 325 mg di paracetamolo (DEPALGOS) somministrazione ogni 4-6 ore FENTANILE Circa 75 volte più potente della morfina, metabolismo epatico FENTANILE TDS A 5 STRATI: (DUROGESIC - MATRIFEN) cerotti da 12, 25, 50, 75, 100 microgrammi/ora (i cerotti a serbatoio non possono essere tagliati, i cerotti a matrice possono essere tagliati) FENTANILE CITRATO: Transmucosale da 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 microgrammi (ACTIQ) Compresse sublinguali da 100, 200, 300, 400, 600, 800 microgrammi (ABSTRAL) Compresse orosolubili da 100, 200, 400, 600, 800 microgrammi (EFFENTORA) Spray nasale da 50, 100, 200 microgrammi/dose (INSTANYL) IDROMORFONE Assorbimento al livello del colon (l involucro capsula è eliminato intero con le feci: push-pull) Equianalgesia con morfina 5:1 (8 mg di idromorfone = 40 mg di morfina orale) Preparazione: capsule da 8, 16, 32 mg (monosomministrazione nelle 24 ore) (JURNISTA) 209

225 *Tapentadolo: 1/5 del dosaggio dell Ossicodone 210

226 6. Sintesi del percorso del paziente oncologico per la valutazione e presa in carico del problema dolore Il dolore può essere il sintomo di esordio clinico della patologia oncologica, essere presente in varie fasi della malattia neoplastica quale fattore aggravante il quadro clinico del paziente con neoplasia, essere sintomo di ripresa o progressione della malattia, essere espressione di danno iatrogeno (post-chirurgico, post-attinico, post-chemioterapico). Il paziente può rivolgersi al MMG e/o allo Specialista ospedaliero che dopo opportuna valutazione prescrivono la terapia farmacologica. Il MMG e/o lo Specialista, in sinergia, possono coinvolgere nel processo di cura il Terapista del Dolore e le Cure Palliative, se il dolore non è più controllabile con la sola terapia farmacologica. Nelle fasi avanzate della malattia al controllo del dolore contribuiscono l ADI/ Cure palliative che a seconda del grado di disabilità (temporanea/continua) del paziente forniscono diversi setting di cura (hospice, ambulatoriale, domiciliare). Il risultato della valutazione del dolore e del sollievo nonché la terapia messa in atto è oggetto di opportuno scambio informativo tra i diversi punti della rete di cura del paziente (Specialista MMG - Terapista del Dolore - Servizio Cure Palliative - Volontariato). La valutazione e la definizione della terapia appropriata in presenza del sintomo dolore viene effettuata tramite: o raccolta anamnestica del dolore: sede del dolore, insorgenza, durata, qualità e caratteristiche, fattori migliorativi e provocanti; o somministrazione di apposite scale (scala N.R.S. di base più eventuali scale complementari a discrezione dell operatore sanitario); o esame obiettivo; o osservazione del comportamento in presenza di dolore; o colloquio con il paziente per valutare le eventuali esperienze precedenti di dolore e le terapie effettuate; o prescrizione della terapia farmacologica. Il risultato della valutazione del dolore e del sollievo vengono riportati in cartella clinica e comunicati al paziente e/o ai familiari. In tutte le fasi della malattia il Volontariato mette in atto interventi di orientamento e supporto multidimensionale (psicologico, sociale, assistenziale, spirituale) al malato. 211

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228 7. Ruolo dei diversi attori Medico di Medicina Generale (MMG) La figura del Medico di Medicina Generale rappresenta un collegamento prezioso sia sul piano professionale in senso stretto, sia sul piano umano, nella misura in cui sappia offrire un approccio efficace e competente al dolore oncologico in tutte le fasi della malattia, dove il progetto assistenziale deve valorizzare la qualità della vita prendendosi cura della persona malata nella sua totalità, coinvolgendo la famiglia come oggetto e soggetto di cura, mantenendo un controllo attento e puntuale non solo del dolore, ma anche di tutti gli altri sintomi disturbanti, riconoscendo il momento in cui le terapie miranti alla guarigione o a un prolungamento significativo della vita devono lasciare spazio alle cure palliative. La familiarità e l'autorevolezza del MMG, guadagnata in anni di contiguità con la famiglia e con i suoi problemi, permette di far accettare meglio e di gestire le situazioni sanitarie più difficili, indirizzate ad una cronicità o ad una patologia di nuova insorgenza e gravità. Adeguatamente formato, il MMG deve essere in grado di: effettuare una diagnosi precoce del tipo di dolore, utilizzando anche i semplici strumenti disponibili in ogni ambulatorio; misurare l intensità del dolore; valutare l impatto che il dolore provoca sulla qualità della vita del malato e del nucleo familiare identificandone i bisogni; assicurarsi che la famiglia sia preparata ad affrontare i problemi che possono verificarsi nel corso del trattamento; valutare il contesto psico-emozionale e cognitivo del dolore, che sovente è sottovalutato o poco conosciuto; registrare in cartella i parametri misurati; impostare la terapia farmacologica e non farmacologica; conoscere i criteri condivisi per l invio dei pazienti ai centri specialistici; 213