LA DISPLASIA DELL ANCA: dal sintomo alla diagnosi (prima parte)

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1 LA DISPLASIA DELL ANCA: dal sintomo alla diagnosi (prima parte) Massimo Petazzoni *, Silvia Turetti * * Veterinario Libero Professionista - Clinica Veterinaria Città di Monza, Monza (MI) - Italia Introduzione La displasia dell anca è una delle patologie scheletriche non traumatiche di più frequente riscontro in ambito ortopedico, che interessa ogni anno milioni di cani di taglia grande o gigante. Si tratta di una patologia dello sviluppo e non congenita, ovvero non presente dalla nascita (dal latino con-genitus = già presente alla nascita). Essa, infatti, colpisce l articolazione affetta (articolazione coxo-femorale) durante la fase della sua maturazione ed i fattori che contribuiscono alla sua genesi esprimono il loro massimo peso nei primi sei mesi di vita Conduce alla degenerazione dell articolazione e con il progredire della patologia può compromettere pesantemente le qualità di vita del soggetto. Secondo gli ultimi aggiornamenti forniti dall OFA (Orthopedic Foundation for Animals, HYPERLINK " sono oltre 130 le razze a rischio di sviluppo della displasia dell anca e 50 quelle a rischio per la displasia del gomito. In entrambi i casi si tratta di patologie a carattere multifattoriale, largamente condizionate da una base genetica ed altrettanto correlate ad eccessi alimentari. Durante il periodo dell accrescimento, infatti, il cucciolo sovralimentato velocizza la propria curva di crescita, gravando così ossa ed articolazioni di carichi ponderali eccessivi in rapporto alla loro maturità scheletrica. Dal momento che risulta difficile intervenire dal punto di vista genetico, essendo per ora soltanto possibile una selezione radiografica dei riproduttori, è necessario agire su altre concause di carattere ambientale: in primo luogo l alimentazione e il controllo del peso. Cani con accrescimento rapido presentano una prevalenza di displasia dell anca maggiore rispetto a cani con curve di crescita al di sotto dello standard ed in particolare, giova ripeterlo, i primi sei mesi sono quelli più a rischio. Anatomia: La displasia dell anca è una patologia dell articolazione coxo-femorale, costituita dalla cavità acetabolare del bacino e dall estremità prossimale del femore. Si tratta di un articolazione che consente movimenti in tutte le direzioni, essendo paragonabile ad una sfera (testa del femore) accolta all interno di una cavità (acetabolo). Le due strutture sono connesse da un legamento (il legamento rotondo) ed il tutto è avvolto da una struttura connettivale, la capsula articolare, la cui rottura traumatica esita in lussazione dell anca. Il livello di copertura della testa del femore è determinato dal margine dorsale

2 dell acetabolo, sulla base del quale si valuta anche la presenza ed il grado di displasia. Per quanto riguarda il femore, invece, la testa è collegata al resto dell osso tramite il collo del femore, dalla cui conformazione e lunghezza può dipendere lo sviluppo di displasia. Infine non bisogna dimenticare le importanti strutture mio-teno-legamentose che sono connesse all articolazione, infatti a questo livello sono presenti notevoli masse muscolari. Patogenesi: La displasia dell anca consiste in un alterazione della capacità di contenimento della testa femorale da parte dell acetabolo, caratterizzata da lassità dei legamenti e della capsula articolare, con conseguente instabilità e sublussazione articolare, che porta inevitabilmente ad un alterato carico ponderale e successiva artrosi, in forma anche molto grave. Immagine radiografica del bacino, che rappresenta un tipico quadro di grave displasia bilaterale. Le teste dei femori non sono più contenute all' interno dell'acetabolo e sono evidenti gravi segni di artrosi. L'eccesso di peso determinato da regimi alimentari iperintegrati in cuccioli già di grossa taglia condiziona il mantenimento di una perfetta congruità tra i capi articolari durante la fase di sviluppo dell'apparato scheletrico, con conseguenti sollecitazioni meccaniche che si riflettono sui meccanismi di contenimento articolari. Se le due superfici articolari (testa del femore e cavità acetabolare) sono normalmente congruenti le forze di carico vengono distribuite su un'ampia superficie, generando così una piccola pressione per superficie quadrata. Al contrario, l'eccessivo carico ponderale che grava su un'articolazione in via di sviluppo e quindi ancora debole stressa i mezzi di contenimento articolari (capsula articolare e legamento rotondo), modificando il rapporto tra le due superfici articolari stesse. Si viene così a creare, a parità di carico ponderale, una superficie di carico inferiore, che risulta sottoposta ad una grossa pressione per superficie quadrata. Da ciò deriva un consumo precoce della superficie cartilaginea e una modificazione dell'osso subcondrale, con conseguente incompetenza nel sostenere il carico e successiva sublussazione dell'articolazione, che dà origine, a sua volta, alla distorsione-allungamento delle componenti mio-teno-legamentose di supporto. Di seguito viene illustrato schematicamente il meccanismo patogenetico della patologia.

3 La freccia blu rappresenta il carico ponderale femorale, la freccia gialla la superficie di carico acetabolare. Si noti che quando la superficie acetabolare possiede un angolo di carico complementare al carico ponderale (0-7,5 ) le forze si annullano mantenendo stabile e congruente l'articolazione. Modificata da: Bojrab M.J., Ellison G.W, Slocum B., Current Tecniques in Small Animal Surgery,4 th Ed., Lippincott Williams & Wilkins, Modificate da: Bojrab M.J., Ellison G.W, Slocum B., Current Tecniques in Small Animal Surgery, 4 th Ed., Lippincott Williams & Wilkins, Quando l'eccessivo carico ponderale interviene a modifica dell'osso subcondrale, causando un aumento dell'angolo acetabolare (>7.5 ), la superficie di carico acetabolare risulta essere incompetente e le linee di forza che ne conseguono, rappresentate dalla linea rossa, portano alla distorsione dei mezzi di contenimento (capsula e legamento rotondo), con successiva sublussazione della testa del femore. Diagnosi: Alla visita ortopedica l osservazione del paziente consente frequentemente di rilevare anomalie nell andatura, tanto più evidenti quanto più grave è la situazione radiografica a livello di articolazioni coxo-femorali. E importante notare gli atteggiamenti che l animale assume, sia in stazione sia quando trotta o corre. Innanzitutto quando il soggetto è fermo si può notare che tende a mantenere una base d appoggio larga, ovvero i piedi vengono mantenuti ad una distanza maggiore fra di loro rispetto al normale, in modo che, visti posteriormente, i due arti non risultino paralleli, ma descrivano come un triangolo. In questo modo, infatti, le teste dei femori tendono a scaricare la forza assiale verso l acetabolo, facilitando la riduzione dell anca. A volte i soggetti displasici allargano la base d appoggio per salire le scale o per saltare sull auto, movimento che spesso diventano riluttanti ad eseguire, così come non gradiscono il fatto di essere sollevati con gli arti anteriori e rimanere in appoggio sul treno posteriore (stand test), che viene eccessivamente sovraccaricato. Questa manualità però può provocare dolorabilità anche in caso siano presenti problemi a livello di colonna vertebrale, quindi non è diagnostico per il problema displsia. L osservazione del paziente mentre corre invece mette in evidenza un andatura cosiddetta a coniglio, ovvero il cane corre appoggiando contemporaneamente il bipede posteriore, riducendo anche il dolore. Passando alla visita del soggetto in ambulatorio, ci sono alcune manualità che permettono di ricontrare una lassità dell articolazione o una vera e propria sublussazione delle anche.

4 Manualità come l estensione e la rotazione dell articolazione sono finalizzate ad identificare algia articolare, mentre test di lussazione (segno di Barlow) e riduzione (segno di Ortolani) dell anca ne valutano lo stato di stabilità all interno dell acetabolo e la facilità a deteminare lo spostamento delle testa del femore dalla sua sede fisiologica, rilevando anche lo spostamento del trocantere (l altra parte dell estermità prossima del del femore, posta lateralmente) (test di Bardens). Tutte queste manualità sono più facilmente eseguibili con il soggetto in anestersia generale e ciò consente anche una valutazione più corretta ed accurata della situazione clinica del paziente. In queste condizioni è inoltre possibile misurare l entità della sublussazione delle anche attraverso il rilevamento degli angoli di riduzione e sublussazione della testa del femore: tramite un goniometro elettronico si rileva con precisione l angolo fra l asse del femore e l acetabolo, al quale corrisponde la riduzione e la sublussazione dell anca, rilevabili sia mediante la percezione di un caratteritico clunk o visivamente osservando e palpando la dislocazione, come un movimento a scatto. L angolo di riduzione rappresenta la lassità della capsula articolare, mentre l angolo di sublussazione si riferisce all inclinazione del margine acetabolare dorsale, ovvero a maggiore inclinazione corrisponde una maggiore facilità di scivolamento del femore dall acetabolo. Successivamente all esame clinico, la diagnosi definitiva di displasia dell anca è raggiunta con l esecuzione di un esame radiografico, sempre con il soggetto in anestesia generale. L anestesia è necessaria per permettere il posizionamento del soggetto, che altrimenti non sarebbe possibile eseguire. Le proiezioni sono numerose ed hanno lo scopo di valutare il livello di copertura della testa del femore da parte dell acetabolo e la condizione del margine dorsale dell acetabolo, il grado di lassità articolare e naturalemte il grado di artrosi. L attenta valutazione di tutto questo è di fondamentale importanza per valutare come intervenire al fine di migliorare la situazione clinica del soggetto. Nel caso si riscontri la necessità di intervenire chirurgicamente la valutazione di ogni singolo aspetto dell articolazione coxo-femorale permette di indirizzare verso l opzione chirurgica terapeutica migliore per quel particolare soggetto, dal momento che esistono diverse soluzioni chirurgiche, ciascuna con le proprie specifiche indicazioni. Si consiglia di eseguire la prima visita ortopedica verso i cinque-sei mesi d età, a meno che non si notino prima particolari anomalie nella dembulazione. In occasione della stessa visita è altrattanto consigliabile procedere all esecuzione dell esame radiografico definito di diagnosi precoce della displasia (sia anca che gomiti), in modo da poter identificare situazioni predisponenti lo sviluppo della patologia (qualora già non fosse in atto), in modo da pemettere un intervento altrettanto precoce dal punto di vista terapeutico, nel corso del quale la correzione del regime alimentare è fondamentale. Differente per le singole razze è invece l età a cui è possibile l esecuzione delle radiografie ufficiali (in generale 12 mesi per tutte le razze, con alcune eccezioni: Bovaro del Bernese, Rottweilwer, Briard, Grande Bovaro Svizzero per cui le rx vengono eseguite a 15 mesi, e Alano, Leonberger, Mastino Napoletano, Cane da montagna dei Pirenei, Pastore maremmano abruzzese, San Bernardo, Terranova ed altre razze giganti, per le quali l esame avviene a non meno di 18 mesi). Le radiografie sono valutate dalle centrali di lettura riconosciute quali CeLeMaSchE (Centrale di Lettura delle Malattie Scheletriche congenite e/o Ereditarie del cane ) e FSA (Fondazione Salute Animale), da cui deriva la certificazione di poter utilizzare il cane, in base al risultato ottenuto, come

5 riproduttore. In questi casi il criterio utilizzato per identificare i cani affetti da displasia e quelli sani è basato sulla distinzione ufficiale in 5 categorie (A - B - C - D -E) per l' anca e 4 (0 - I - II - III) per il gomito, corrispondenti ai seguenti risultati: - A = normale - 0 = normale - B = quasi normale - I = artrosi leggera - C = displasia leggera - II = artrosi media - D = displasia media - III = artrosi grave - E = displasia grave Per alcune razza i riproduttori sono i soggetti che rientrano nei gradi A,B e I, per altre anche i soggetti con grafo C sono ammessi. Conclusioni: Nel cane in accrescimento lo scheletro va incontro a maturazione in modo molto rapido, condizionato da interazioni genetiche, ambientali e nutrizionali Un bilanciato apporto alimentare, adeguato alla taglia, alla razza e addirittura al singolo cucciolo rimane l'intervento di prima scelta sotto il profilo preventivo nei confronti delle varie patologie scheletriche dell' accrescimento, fra cui la displasia dell'anca, che colpisce frequentemente cani di taglia grande e gigante, già predisposte geneticamente. La registrazione costante e periodica del peso, la valutazione del fabbisogno energetico e della quantità giornaliera di alimento da somministrare, sulla base della concentrazione calorica della dieta, permettono di monitorare e gestire, fase per fase, la curva di accrescimento, rallentadola e permettendo ad ossa ed articolazioni di adattarsi al carico ponderale da sostenere, senza compromettere in alcun modo il raggiungimento del peso e dell altezza definitivi, previsti dagli standard propri di ciascuna razza. Bibliografia: - Hazewinkel H.A.W., Skeletal disorders in growing dogs; the role of nutrition, Round table Scivac, May 10, Hedhammar A., Wu F., Krook L., Schryver H.F., de Lahunta A., Whalen J.P., Kallfelz F.A., Nunez E.A., Hintz H.F., Sheffy B.E., Ryan G.D., 1974, Overnutrition and skeletal disease. An experimental study in growing Great Dane dogs, Cornell Veterinarian, 1974, 64 (suppl 5): Kealy R.D., Olsson S.E., Monti K.L., Lawler D.F., Biery D.N., Helms R.W., Lust G., Smith G.K., 1992, Effetti della limitazione del consumo di cibo sull incidenza della displasia dell anca in cani in

6 accrescimento, J Am Anim Vet Ass, 201: Kealy R.D., Lawler D.F., Ballam J.M., Lust G., Smith G.K., Biery D.N., Olsson S.E., 1997, Five-year longitudinal study of limited food consumption and development of osteoarthritis in coxofemoral joints of dogs, J Am Anim Vet Ass, 210(2): Kealy R.D., Lawler D.F., Ballam J.M., Lust G., Biery D.N., Smith J.K., Mantz S.L., 2000, Evaluation of the effect of limited food consumption on radiographic evidence of osteoarthritis in dogs, J Am Anim Vet Ass, 217(11): Lust G., 1997, An overview of the pathogenesis of canine hip dysplasia, J Am Anim Vet Ass, 210: Morgan S.J., 1992, The Pathology of canine hip dysplasia, Vet Clin North Am: Small An Pract, 22(3): Mortellaro C:M., Petazzoni M., 1999, Il cucciolo di Boxer cresce: il "calcio questo sconosciuto, International Boxer Magazine, 3: Richardson D.C., 1992, The role of nutrition in canine hip dysplasia, Vet Clin North Am: Small An Pract, 22(3): PAGE 4 PAGE 5 Margine acetabolare dorsale Testa del femore