SOLUCIÓN CLÍNICA A LA DISPLACIA DE CADERA. Aldo Vezzoni, Med. Vet., Spec. Piccoli Animali, Dipl. ECVS Clinica Veterinaria, Cremona, Italia

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1 Published with the permission of LAVC Close window to return to IVIS SOLUCIÓN CLÍNICA A LA DISPLACIA DE CADERA Aldo Vezzoni, Med. Vet., Spec. Piccoli Animali, Dipl. ECVS Clinica Veterinaria, Cremona, Italia INTRODUZIONE La displasia dell anca è la patologia ortopedica non traumatica del periodo dell accrescimento di più frequente riscontro nel cane; è caratterizzata da una mancanza di congruenza fra le superfici articolari della testa del femore e della cavità acetabolare che inevitabilmente conduce ad una degenerazione artrosica. La malattia può essere diagnosticata al suo esordio, quando si rende evidente la sola incongruenza articolare e la lassità capsulare oppure quando i meccanismi patogenetici hanno già instaurato lesioni secondarie e degenerazione artrosica. Questa degenerazione non necessariamente si verifica nel cane adulto o anziano. Infatti si possono verificare situazioni gravi ed alterazioni invalidanti anche nel cucciolo. Questo denuncia come l età non sia un fattore discriminante a priori e quindi come sia sbagliato pensare di poter far diagnosi di CHD solo al raggiungimento della maturazione scheletrica. È frustrante per un proprietario scoprire all anno di età di avere un cane affetto da questa malattia, che ha sofferto per lungo tempo, magari senza aver manifestato una sintomatologia evidente solo perché il cane ha imparato a convivere con il suo, handicap. Ci sono soggetti che tollerano il dolore cronico e che non manifestano una sintomatologia marcata proprio perché, essendo un processo lento, il cane impara a convivere con il suo fastidio, modulando il livello di attività, spostando i carichi suglle zampe anteriori e riposando spesso. Al contrario, quando l HD si manifesta monolaterale o in forma acuta con grave sublussazione, sebbene non accompagnata da processi osteoatrosici, la sintomatologia è ben evidente. È però un errore considerare un soggetto non sintomatico come esente dalla patologia. Molti cani predisposti allo sviluppo di HD non vengono esaminati radiograficamente e, al momento della vaccinazione, non viene comunicato al proprietario la necessità di effettuare precocemente una procedura di screening per le malattie ortopediche trasmissibili geneticamente. Le alterazioni biomeccaniche dovute a lassità articolare e/o a malformazione dell acetabolo si instaurano precocemente già dal secondo mese d età provocando incongruenza tra la testa del femore e l acetabolo; la sublussazione della testa femorale determina quindi un attrito eccessivo dei capi articolari con erosione della cartilagine di rivestimento ed attivazione dei mediatori dell infiammazione, sinovite ed osteoartrite sfocianti in dolore cronico e disturbi della deambulazione nel soggetto colpito. I Kennel Clubs cui è demandata la gestione del libro genealogico del cane di razza, hanno regolamentato il controllo ufficiale della displasia dell anca nelle varie razze canine adottando il relativo protocollo internazionale della F.C.I. (Federazione Cinologica Internazionale). Il protocollo per la displasia dell anca stabilisce che il controllo ufficiale sia eseguito quando il cane ha raggiunto la maturità scheletrica (12 mesi per la maggior parte delle razze e 18 mesi per le razze di taglia gigante) e che il giudizio sul grado di displasia sia emesso da lettori ufficiali accreditati dall ENCI stesso. Per la natura evolutiva della displasia dell anca, la certificazione di esenzione o del suo grado può essere effettuata solamente dopo il raggiungimento della maturità scheletrica, mentre la certificazione della presenza della malattia può essere effettuata in ogni momento dello sviluppo scheletrico, in funzione del grado e della precocità della sua manifestazione. VALUTAZIONE PRECOCE DELL ANCA NEL CANE IN ACCRESCIMENTO Poiché la displasia dell anca è una malattia progressiva che si sviluppa durante la crescita scheletrica del cucciolo, la valutazione della condizione articolare delle anche durante l accrescimento permette di intercettare la malattia nel suo sviluppo iniziale e di conoscere quindi in anticipo se il cane sarà o meno displasico. È quindi opportuno effettuare una diagnosi preventiva o precoce della displasia dell anca nei cani in accrescimento, in età variabili in funzione dei metodi utilizzati e della gravità delle alterazioni articolari presenti. Gli obiettivi della valutazione precoce della CHD sono innanzitutto di medicina preventiva, con la rilevazione dei primi segni di displasia dell anca, la previsione del suo sviluppo e la possibilità d intervento preventivo e tempestivo per ridurre o arrestare l espressione della malattia. La diagnosi precoce della CHD nasce anche dall esigenza di selezionare i soggetti adatti per la carriera riproduttiva nei cani di razza all interno di programmi d allevamento, per ottimizzarne le risorse. Con la valutazione precoce della anche in cui è possibile evidenziare le prime alterazioni morfologiche e funzionali associate allo sviluppo displasico è anche possibile valutare le soluzioni terapeutiche e più adatte alle condizioni del cane ed alle sue aspettative funzionali. All epoca in cui la malattia viene solitamente diagnosticata per l aggravarsi dei sintomi, l artrosi ormai già instaurata rende inutile qualunque trattamento teso ad evitarne l insorgenza o la progressione della displasia. La degenerazione articolare, infatti, ha già innescato un meccanismo progressivo con erosione e fibrillazione articolare, esposizione ossea subcondrale e formazione di osteofiti. Viceversa, quando la 1

2 diagnosi viene effettuata molto precocemente, intercettando i primi segni del meccanismo patogenetico, la lassità articolare, la sublussazione e l incongruenza dei capi articolari, è possibile instaurare delle procedure chirurgiche per prevenire o limitare l espressione della malattia mirate a ripristinare una corretta biomeccanica articolare. L età alla quale effettuare la diagnosi precoce di CHD non è stabilita, come per la valutazione ufficiale, ma è in relazione alla validità delle metodologie diagnostiche applicate, all esperienza clinica, alla razza del cane ed al grado di displasia presente. Per quanto la diagnosi precoce possa essere effettuata in ogni momento dell accrescimento, per sfruttare al massimo la sua potenzialità preventiva essa deve essere eseguita non appena i mezzi d indagine e la maturazione scheletrica permettono una diagnosi attendibile. Sulla base dei dati disponibili in letteratura e della nostra esperienza personale l età di 14 settimane nei cani di taglia media e grande e l età di 18 settimane nei cani di taglia gigante sono risultate essere le età minime per una diagnosi precoce altamente attendibile. La possibilità sviluppatasi recentemente di effettuare l intervento di sinfisiodesi pubica giovanile per arrestare l evoluzione displasica ha reso ancor più attuale ed utile la diagnosi precoce, in grado di selezionare correttamente le indicazioni per questo trattamento chirurgico precoce. Lo sviluppo della malattia, infatti, può essere diagnosticato durante la crescita tramite la valutazione accurata di segni radiografici e clinici precoci. La lassità articolare e l inclinazione eccessiva del margine acetabolare dorsale sono segni clinici e radiografici preditivi che sono collegati alla morfologia e alla congruenza dell articolazione. Tecniche d immagine e di palpazione possono essere usate per una valutazione precoce della conformazione, della congruenza e della lassità articolare. In questa fase iniziale della malattia la cartilagine articolare ha subito solo delle alterazioni minime e le possibilità di restituire una funzionalità e attività normali sono al loro massimo La valutazione precoce della CHD dovrebbe essere effettuata di routine nelle razze maggiormente predisposte allo sviluppo di questa malattia: Bernese, Border Collie, Boxer, Cane Corso, Dogue de Bordeaux, Labrador, Golden, Mastino Napoletano, Pastore Maremmano Abruzzese, Pastore Tedesco, Rotweiller, S.Bernardo, Setter inglese, Terranova. La valutazione precoce della CHD, per essere attendibile, deve comprendere una scrupolosa visita ortopedica e uno studio radiografico statico e dinamico finalizzati ad individuare i segni prodromici della malattia raccogliendo più dati possibili e mettendoli in confronto tra di loro. Una valutazione incompleta, come quella ottenuta con la sola proiezione ventro-dorsale, in grado solo di individuare le condizioni più gravi, porta ad una prognosi inattendibile in tutti i casi in cui l unico elemento presente sia l aumento della lassità articolare. La diagnosi precoce richiede una sedazione profonda del paziente o l ausilio dell anestesia generale al fine di poter valutare correttamente la lassità articolare e la sublussazione dell anca senza le interferenze causate dalla reazione del paziente e dalla contrazione muscolare. Nell esame ortopedico del paziente in anestesia, attraverso la palpazione delle anche, si valuta la lassità articolare, la sublussazione, l integrità della cartilagine articolare e l integrità del margine acetabolare dorsale; vengono valutati in particolare: segno di Ortolani segno di Barlow angolo di riduzione (AR) angolo di sublussazione (AS). Lo studio radiografico statico comprende diverse proiezioni ed è finalizzato a valutare oggettivamente la conformazione e la congruenza dei capi articolari, mentre lo studio radiografico dinamico è finalizzato ad evidenziare la lassità articolare: proiezione ventro dorsale standard proiezione a rana proiezione DAR proiezione ventro dorsale con distrazione per la valutazione della lassità articolare. La valutazione oggettiva della lassità articolare, indicativa dello sviluppo di degenerazione osteoartrosica, viene effettuata mediante la misurazione dell indice di distrazione ottenuto con varie metodiche di distrazione: proiezione in distrazione secondo il metodo PennHIP proiezione in distrazione secondo la procedura di Badertscher/Vezzoni proiezione in distrazione secondo la tecnica di Belkoff proiezione in distrazione secondo la tecnica di Fluckiger proiezione DLS (tecnica di Farese) Nella nostra pratica effettuiamo di routine la tecnica di Badertscher/Vezzoni con modifica personale utilizzando un apposito distrattore. 2

3 Il clinico dovrà effettuare un attenta valutazione e un dettagliato confronto dei dati ottenuti mediante palpazione e screening radiografico delle anche, per giungere così ad una diagnosi riguardante lo stato attuale dell articolazione, poter esprimere una prognosi che possa prevedere l evoluzione della patologia al completamento dello sviluppo scheletrico del cane e per valutare il tipo di trattamento da effettuare, conservativo o chirurgico. La diagnosi precoce ottenuta valutando le articolazioni di cuccioli di età compresa tra i 4 e i 6 mesi diventa quindi attendibile qual ora tutti i parametri raccolti nella visita ortopedica possono essere studiati, confrontati e correlati. La finestra temporale per correggere lo sviluppo della displasia con interventi di chirurgia profilattica è limitata poiché è necessario intervenire prima che siano avvenuti danni ingenti alla cartilagine articolare, al margine acetabolare dorsale e che si siano sviluppate modificazioni morfologiche dei capi articolari. Il veterinario che sottovaluta la severità del problema perde l opportunità di poter sottoporre il cucciolo ad un trattamento chirurgico in grado di prevenire lo sviluppo dell artrosi articolare. Quando in un cucciolo di età compresa tra 5 e 7 mesi i valori di AR sono di e AS di 0-5, la lassità articolare è lievemente maggiore con DI di 0,4, nella proiezione ventro dorsale i centri delle teste femorali sono mediali rispetto al DAR e l inclinazione del DAR è inferiore a 7, significa che l articolazione è normale, ma presenta solo una lieve lassità della capsula; in queste condizioni non sono necessari interventi chirurgici correttivi. Il solo controllo dell attività fisica e l incremento della massa muscolare, ad esempio con il nuoto, sarannno sufficienti al fine di limitare la lassità articolare. Quando il cucciolo di età compresa tra i 5 e gli 7 mesi di vita presenta un angolo di riduzione compreso tra 25 e 40 e un angolo di sublussazione compreso tra i 10 e i 25 con lieve risentimento della cartilagine articolare percepibile come un crepitio finemente granulare (fibrillazione della cartilagine articolare), un inclinazione del DAR compresa tra i 10 e 20 con arrotondamento del margine, sublussazione delle teste femorali in assenza o con minimi segni di artrosi, è indicata la triplice osteotomia del bacino. All interno di questo range, quei soggetti in cui la palpazione dell articolazione rivela una cartilagine articolare ben conservata e liscia, una capsula articolare lassa (si avverte il clunk nel passaggio tra posizione lussata e ridotta) e una differenza tra il valore di AR e AS superiore a 15, la prognosi sarà buona e il soggetto riprenderà a pieno la sua attività; in quei soggetti in cui i valori sono prossimi ai limiti delle indicazioni la prognosi è meno buona o discreta in funzione delle lesioni presenti. Nei soggetti in cui la palpazione dell anca denuncia valori di AR e AS rispettivamente maggiori di 40 e di 25, capsula articolare ispessita e lacerata eburneazione della cartilagine articolare con gravi alterazioni del DAR, modificazioni della morfologia articolare e riempimento acetabolare, il processo degenerativo è già in atto e solo una protesi totale d anca può garantire la ripresa della funzionalità. Quando i valori di AR e AS sono molto vicini e tra i due intercorre una piccola differenza, significa che nell articolazione si è verificato un grave riempimento acetabolare dovuto ad una posizione di lussazione cronica della testa del femore; successivamente non si potrà più percepire distintamente la transizione tra riduzione e sublussazione (angolo di traslazione). In cuccioli con età compresa tra i di 3,5 e i 4,5 mesi in cui evidenziamo tendenza alla sublussazione, valori di AR compresi tra 15 e 35 e AS compresi tra 0 e 15, un inclinazione del DAR compresa tra 7 e 10 con margine conservato e una lassità articolare compresa tra 0,4 e 0,7 è indicato il trattamento di sinfisiodesi pubica giovanile. Per i cuccioli che presentano valori ai limiti delle indicazioni la prognosi varia in funzione delle lesioni presenti e della gestione post operatoria. Nei cuccioli trattati si verifica un aumento della copertura acetabolare, un aumento della congruenza articolare e un arresto o rallentamento dell evoluzione artrosica. La procedura risulta inefficace quando i cuccioli presentano valori che vanno oltre le indicazioni e quando l evoluzione della patologia è gia in fase avanzata evidenziando una grave sublussazione. L età è un dato importante che influenza l esito della chirurgia. La finestra temporale indicata per il trattamento rimane tra le 12 e le 18 settimane d età. Quei cuccioli che, tra il 4 e il 6 mese d età presentano un valore di AR elevato, ma un valore di AS pari a 0 o negativo, una lassità articolare maggiore di 0,3 e un inclinazione del DAR normale (< 7 ), possiedono delle articolazioni coxofemorali lasse, ma senza una displasia clinicamente significativa, come dimostra successivamente il risultato ufficiale. Questi cuccioli non vanno trattati chirurgicamente ma controllati radiograficamente dopo due mesi per verificare che la lassità non abbia alterato la componente cartilaginea e scatenato il meccanismo di incongruenza articolare. La lassità rilevata in questi soggetti si interpreta come lassità passiva misurabile solo con il distrattore, che non si verifica al momento della contrazione muscolare durante il normale movimento del soggetto perché il tetto acetabolare non inclinato favorisce la riduzione della testa femorale nell acetabolo. In presenza di displasia dell anca occrre sempre effettuare una diagnosi differenziale con altre patologie a carico dell arto posteriore nel cane in accrescimento: panosteite OCD condilo femorale OCD tarso 3

4 OCD sacro lesioni LCA Trattamento chirurgico precoce della displasia dell anca Il principio fondamentale su cui si basano i trattamenti chirurgici profilattici della displasia dell anca di tipo acetabolare è rappresentato dalla neutralizzazione delle forze tendenti a far lussare l anca modificando l inclinazione del bordo acetabolare dorsale. Questo effetto biomeccanico viene ottenuto dalla triplice osteotomia pelvica (TPO) e dalla sinfisiodesi pubica giovanile (JPS). La TPO consiste in osteotomie del bacino in grado di isolare il segmento acetabolare e di consentirne la rotazione assiale in modo da ridurre l inclinazione del bordo acetabolare dorsale ed aumentare quindi la copertura della testa del femore da parte del tetto acetabolare. Numerosi studi dimostrano come questo tipo di intervento possa migliorare la condizione clinica e radiografica del paziente trattato rispetto a quella del paziente gestito non chirurgicamente. Dopo TPO i cani presentano un aumento della stabilità biomeccanica dell articolazione coxofemorale e sviluppano meno artrosi rispetto ai cani trattati in maniera conservativa. Quando effettuata fuori indicazione non è però in grado di evitare la progressione dell artrosi. La TPO, sebbene produca ottimi risultati quando comparata al trattamento conservativo e quando utilizzata nei limiti delle indicazioni corrette, è una tecnica invasiva e non priva di potenziali complicazioni, che la rendono limitata a strutture veterinarie specialistiche. La JPS è una tecnica recente, assai meno invasiva della TPO, che nei tempi e nelle indicazioni adatte è in grado di migliorare la congruenza articolare attraverso una ventroflessione degli acetaboli, determinando quindi una maggior copertura acetabolare delle teste femorali. Valutata recentemente come trattamento in età precoce nei cuccioli displasici, si è dimostrata come un opzione chirurgica in grado di correggere o limitare lo sviluppo della displasia dell anca e quindi di prevenire i cambiamenti artrosici secondari. La riduzione dell inclinazione del tetto acetabolare viene ottenuta attraverso un inibizione della crescita dei rami del pube che, associata alla normale crescita dei rami dell ileo e quindi della parte dorsale degli acetaboli, determina una rotazione ventro-laterale di entrambi gli acetaboli. Pertanto, similmente alla TPO, la JPS produce una ventrorotazione acetabolare che determina una diminuzione delle forze di sublussazione all interno dell articolazione e quindi mira a ristabilire la congruenza articolare oltre che a diminuire o arrestare l evoluzione artrosica. Nei soggetti in accrescimento che manifestano già degenerazione articolare e osteoartrosi invalidante l unica opzione terapeutica in grado di ripristinare un ottima funzionalità rimane la protesi totale d anca. La protesi d anca cementata è possibile applicarla nei soggetti che hanno più di 10 mesi d età, mentre la protesi d anca non cementata è possibile applicarla anche nei soggetti in accrescimento non alterando il normale sviluppo scheletrico. Nella nostra casistica abbiamo soggetti che hanno applicato questo impianto già a 5 mesi d età. Esistono inoltre interventi chirurgici palliativi, mirati a diminuire e togliere il dolore nelle articolazioni coxofemerali in cui l instaurarsi di un processo degenerativo ha determinano manifestazioni algiche. Questi interventi sono: dartoplastica, miectomia del pettineo, osteotomia della testa femorale La dartroplastica è una tecnica che si basa sull innesto di tessuto osseo a livello di capsula articolare in prossimità del margine acetabolare dorsale. Lo scopo è quello di creare un robusto ponte di tessuto osseo in grado di stabilizzare dorsalmente la testa femorale sublussata e impedire che le continue sollecitazioni meccaniche sulla capsula articolare determinino dolore e progressiva erosione del margine acetabolare dorsale. Questa tecnica, applicabile entro i mesi di età (meglio 8-10), è indicata nei soggetti che presentano un lieve riempimento acetabolare e lieve artrosi e quindi non più trattabili con TPO. VALUTAZIONE DELL ANCA NEL CANE ADULTO La displasia dell anca nel cane adulto si manifesta sempre in forma cronica o come riacutizzazione di un processo cronico. A seconda del grado di degenerazione articolare si evidenziano cani con forme silenti e quindi asintomatici, che tollerano e convivono con la malattia, e cani che presentano intolleranza all esercizio fisico, zoppia, fatica ad alzarsi o addirittura impossibilità nella deambulazione con il treno posteriore. Alcuni pazienti con forme gravi di HD sono paucisintomatici poiché il cane con dolore cronico impara a convivere con esso e a non manifestarlo vistosamente. Inoltre essendo spesso bilaterale il soggetto tende a non manifestare una zoppia marcata o quantomeno apprezzabile dal proprietario. Sono soggetti pigri, che subiscono un calo progressivo delle performance fisiche. Solitamente queste forme croniche hanno fasi di riacutizzazione in cui i sintomi sono piuù evidenti fino ad arrivare a forme invalidanti in cui riscontriamo un erosione completa delle cartilagini con frizione di osso su osso. La diagnosi è clinica mediante palpazione e manipolazione (ROM) e radiografica: nella proiezione ventro dorsale standard evidenziamo fenomeni degenerativi con modificazioni morfostrutturali e segni d artrosi. Fenomeni osteoproduttivi di carattere osteofitario riempiono la fossa acetabolare fino a creare un completo appiattimento (coxa plana); il collo del femore diventa cilindrico e la testa tende ad appiattirsi assumento la forma di fungo. L osso subcondrale è sclerotico, segno di un sovraccarico delle forze meccaniche in un area 4

5 ristretta e la cartiagine si assottiglia fino a scomparire lasciando un contatto di osso su osso con eburneazione delle superfici articolari. L accumulo di osteofiti attorno alla esta femorale gli conferisce un aspetto ingrandito (coxa magna). Nel cane adulto displasico con zoppia posteriore non è corretto attribuire subito tutta la responsabilità della zoppia alle anche se prima non abbiamo valutato le altre articolazioni ed effettuato una diagnosi differenziale con altre patologie a carico di quell arto. Se il soggetto ha rottura di un legamento crociato e una displasia dell anca sicuramente la priorità sarà riservata al ginocchio. Solitamente è sempre l articolazione distale rispetto a quella prossimnale che determina il maggior risentimento. Nel caso di concomitanza di HD e patologie discali che comprimono il midollo o le radici nervose è necessario dare la priorità alla lesione neurologica. Tutte le patologie che danno deficit neurologico hanno la priorità sia sotto il profilo diagnostico che terapeutico. In una zoppia posteriore occorre considerare come responsabile la displasia dell anca solo dopo aver escluso ogni altra patologia concomitante. Diagnosi differenziale con altre patologie a carico dell arto posteriore nel cane adulto: lesioni del LCA patologie nervose lussazione della rotula contratture/fibrosi muscolari Trattamento chirurgico o conservativo della displasia dell anca nel cane adulto Ai fini della valutazione del grado di invalidità provocato dalla displasia dell anca occorre soppesare ogni elemento oggettico indicativo di funzionalità: masse muscolari, ROM, densità ossea. Segni oggettivi di sofferenza sono osteoporosi e/o collasso della testa femorale, perdita competa della cartilagine articolare e frizione diretta di osso su osso, con riduzione della massa muscolare dell arto interessato e riduzione della densità e dello spessore osseo del femore e della tibia (osteopenia). L unico intervento in grado di ripristinare completamente la funzionalità articolare è la protesi totale d anca. L avvento di nuove tecniche di protesi d anca non cementata ha permesso di offrire maggiori garanzie di durata della protesi con anche una riduzione dell incidenza di complicazioni al di sotto del 10% per quanto riguarda le complicazioni comunque risolvibili con una revisione chirurgica e attorno all 1% per le complicazioni che richiedono l espianto della protesi e la conversione in un artroplastica escissionale. L ostectomia della teste femorale è un intervento palliativo, che toglie parzialmente il dolore, ma non ripristina completamente la funzionalità soprattuto nei cani di taglia grande, adulti e in quelli in cui si è verificata un ipotrofia muscolare significativa. Alternative non chirurgiche sono i trattamenti farmacologici con antinfiammatori da ripetere ciclicamente per dare sollievo al cane, la riduzione del peso corporeo e un controllo attento dell attività del cane, con passeggiate frequenti e brevi (poco e spesso) ed evitando attività eccessive. 5