TPLO IL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE (LCA).

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1 TPLO IL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE (LCA). Il legamento crociato è situato all interno dell articolazione del ginocchio ed è una delle strutture più importanti che ne determinano la stabilità. La sua funzione consiste nel limitare lo slittamento anteriore dell estremità prossimale della tibia rispetto all estremità distale del femore, a controllare l eccessiva rotazione interna dell osso tibiale e a limitare l iperestensione del ginocchio.

2 ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO. La rottura del legamento crociato anteriore costituisce la patologia ortopedica di più comune riscontro nella pratica clinica e che determina zoppia dell arto posteriore del cane. Questo problema interessa cani di tutte le età e di tutte le razze. Frequentemente la rottura del legamento crociato è un processo graduale e non è dovuto semplicemente ad un singolo evento traumatico. A differenza di quanto avviene nell'uomo, nel cane gli eventi puramente traumatici che giustificano la rottura di LCA sono rari e spesso associati ad altre lesioni (collaterali, legamento crociato posteriore etc). La maggior parte dei nostri pazienti devono la rottura del LCA a fenomeni degenerativi cronici e multifattoriali indotti da una serie di eventi spesso in associazione tra loro (microtraumi ripetuti, fenomeni autoimmunitari ed infiammatori, predisposizione anatomica come valgismo e varismo, eccessiva inclinazione del piatto tibiale, appiombi dritti, fossa intercondiloidea stretta, ipovascolarità. Anche obesità ed inattività vengono riconosciuti come cause predisponenti. La perdita della funzione stabilizzatrice del LCA esita nella comparsa di una forza di scivolamento craniale della tibia rispetto al femore durante l'appoggio ed è possibile metterla in evidenza con il test di compressione tibiale. La conseguente mancanza di stabilità innesca inevitabilmente quei fenomeni degenerativi ed infiammatori (Artrosi) responsabili del dolore e dei disagi tipici di questa patologia. Nel corso degli anni sono state descritte diverse modalità di trattamento per stabilizzare l'articolazione del ginocchio dove il legamento crociato anteriore si dimostri incompetente, cioè incapace di svolgere la sua corretta funzione proprio in conseguenza di una rottura parziale o totale. Tuttavia, l intervento considerato ad oggi il gold standard della terapia chirurgica, e che quindi proponiamo pressa la mia struttura, è la TPLO (Tibial Plateau Leveling Osteotomy), limitando il trattamento chirurgico con metodiche extracapsulari ai pazienti di piccolo peso (gatti, razze toy) nei casi in cui non rientrino nei criteri di selezione della TPLO. Esistono fattori predisponenti alla rottura di tale legamento, come: degenerazione del legamento correlata all età, alterata microstruttura di sospetta origine genetica, processi infiammatori pregressi e (sicuramente il più importante) un eccesiva inclinazione del piatto tibiale. I segni più precoci di una sofferenza di tale legamento sono una rigidità articolare o una zoppia molto lieve. Via via che la patologia progredisce e che il legamento viene ad essere progressivamente rotto/lesionato, la zoppia diviene sempre più manifesta. La rottura completa determina inizialmente il mancato appoggio dell arto, ma successivamente, col passare del tempo, il cane ricomincerà ad usare l arto posteriore. In un cane di grossa taglia però è inconsueto che una zoppia dovuta a rottura del LCA si risolva senza chirurgia. E da segnalare che risulta abbastanza comune riscontrare la rottura del LCA contemporaneamente a carico di entrambi gli arti posteriori. In effetti le statistiche dicono che un cane su tre affetto da rottura del LCA svilupperà il problema anche a carico dell altro ginocchio. Quali cani sono più a rischio? La conformazione del piatto tibiale non è uguale in tutti i cani, alcune razze con i così detti arti stangati sembrano essere infatti maggiormente predisposte: Dobermann, Akita Inu, Cane Corso, Rottweiler, Pittbull, Dogo Argentino, ecc a seguito di un piatto tibiale molto inclinato. Tuttavia non è da escludersi la rottura del legamento crociato, su base traumatica, anche in altre razze di cani in particolar modo cani da lavoro e sportivi, come ad esempio il Pastore Tedesco, cani da caccia e Levrieri.

3 Diagnosi La diagnosi di rottura del legamento crociato si ottiene con una visita clinica con cane sveglio o sedato ed eventuale radiografia dell arto. Clinicamente si osserva solitamente una zoppia marcata, a volte con appoggio in punta (i cagnolini piccoli possono presentare una deambulazione su 3 zampe, quindi con mancato appoggio), il ginocchio inoltre risulta gonfio e dolente. I test clinici maggiormente indicativi per la rottura del legamento crociato sono: il test del cassetto che rende visibile l instabilità dell articolazione e il TCT test che valuta lo spostamento craniale della tibia sul femore durante la normale deambulazione del cane. Questi test non vanno tuttavia mai eseguiti da soli e sono solo la parte finale di una visita ortopedica completa che deve permettere di identificare la sede di zoppia e di escludere le altre patologie a carico del ginocchio cause di zoppia. Contestualmente ai test sopra riportati si procede con lo studio radiografico di una o di entrambe le ginocchia. Una proiezione medio-laterale standard e una stressata per valutare anche radiograficamente lo slittamento anteriore della tibia e la proiezione caudocraniale permettono di valutare appieno l eventuale instabilità del ginocchio, eventuali segno artrosici e di eseguire un corretto planning pre-operatorio. Legamento crociato integro: A Legamento crociato anteriore; B Legamento crociato posteriore

4 Legamento crociato rotto: A Legamento crociato anteriore rotto B legamento crociato posteriore integro Terapia La terapia in caso di rottura del legamento crociato craniale è solamente chirurgica, trattamenti di tipo conservativo-medico basati solamente su riposo, FANS e fisioterapia non sono da considerarsi terapeutici ma solo palliativi e non evitano la degenerazione artrosica. Negli anni sono state proposte molteplici tecniche chirurgiche volte inizialmente a sostituire protesicamente il legamento danneggiato. Negli ultimi anni invece, grazie soprattutto al lavoro di Slocum, è cambiato l approccio chirurgico ed ora l obbiettivo non è quello di ricostruire il legamento rotto ma bensì quello di cambiare la biomeccanica dell articolazione evitando lo slittamento della tibia sul femore durante la normale deambulazione. Le tecniche chirurgiche più moderne sono quindi la TTA e la TPLO con le loro successive varianti (TWO) che, attraverso metodiche diverse, arrivano in ogni caso al medesimo risultato. Presso questa struttura proponiamo la TPLO che, tranne rare eccezioni, permette di affrontare e risolvere tutte le rotture del crociato craniale. E una tecnica innovativa e moderna che, pur essendo invasiva, permette un ottima ripresa funzionale del ginocchio. TPLO (Tibial Plateau Leveling Osteotomy - Osteotomia livellante del piatto tibiale)

5 Che cos è la TPLO? La TPLO è un innovativa tecnica chirurgica veterinaria atta a risolvere le zoppie dell arto posteriore, secondarie alla rottura del legamento crociato anteriore del cane. Innovativa perché rispetto alle vecchie tecniche chirurgiche esistenti, mutuate dalla medicina umana, tale tecnica è esclusiva della medicina veterinaria; con questo intervento non si ricostruisce il legamento crociato ma si modifica la biomeccanica del ginocchio rendendo inutile la funzione del legamento. Qui di seguito verranno riportati brevi cenni di anatomia, clinica, diagnostica e una più dettagliata spiegazione dell intervento chirurgico vero e proprio. Anatomia normale A Femore; B Menisco; C Tibia; D tarso; E tendine di Achille; F piatto tibiale Chirurgia Come già accennato, in passato la rottura del legamento crociato veniva risolta mediante il posizionamento di una protesi, che svolgesse la funzione del legamento crociato e stabilizzasse quindi il ginocchio. Tuttavia tali tecniche hanno dimostrato un elevata incidenza di insuccessi e complicazioni soprattutto nei cani pesanti. Con la TPLO invece si mira a riportare il piatto tibiale ad un angolo fisiologico (quindi meno inclinato) in modo che il legamento crociato, ormai rotto, non sia più necessario alla normale biomeccanica del ginocchio. La correzione dell angolo tibiale viene ottenuta mediante un osteotomia: si crea una frattura curvilinea della tibia prossimale, il moncone così ottenuto viene ruotato fino a raggiungere l inclinazione tibiale desiderata; si procede infine a fissare con placca e viti i due segmenti ossei. In questo modo la tibia non scivola più anteriormente ed il ginocchio ritrova la sua stabilità.

6 Ginocchio pre-intervento Ginocchio post-intervento TPLO CURE POST-OPERATORIE La guarigione della ferita chirurgica cutanea avviene in circa dieci giorni, periodo in cui vengono prescritti anche farmaci antibiotici ed antidolorifici. In base alla nostra esperienza il cane entro 24 ore dalla chirurgia è in grado di riprendere a camminare ed entro 5 giorni dall intervento chirurgico il soggetto ricomincerà ad appoggiare l arto operato. Durante il primo mese l attività motoria deve essere ridotta al minimo; l animale deve essere confinato in uno spazio ristretto; sono consentite passeggiate ma sempre col cane al guinzaglio. I radiogrammi effettuati alla quarta ed all ottava settimana permettono di valutare la formazione del callo osseo e quindi la guarigione dell osso tibiale. Dopo 30 giorni dalla chirurgia l animale può riprendere l attività fisica in maniera molto graduale. Si consiglia di aumentare progressivamente il numero di passeggiate durante l arco della giornata ma non la durata della passeggiata stessa.

7 A novanta giorni dall intervento chirurgico si ottiene la guarigione completa dell osso tibiale ed il cane può ritornare ad avere un attività fisica quasi normale. Vantaggi I vantaggi di questa tecnica sono numerosi: una rapida ripresa funzionale dell arto, è la tecnica d elezione per i cani di grossa taglia che, con le tecniche precedenti, rischiavano spesso il cedimento della protesi; riduce notevolmente il dolore in quanto modificando la biomeccanica del ginocchio la trazione sul legamento lesionato viene subito alleviata; infine l incisione chirurgica posta sulla faccia interna del ginocchio rende la cicatrice poco visibile. Svantaggi Principalmente è necessaria un attenta collaborazione con il proprietario, in quanto determinando l intervento una frattura della tibia, se il cane non viene tenuto confinato e controllato, l eccessivo movimento può comportare il cedimento della placca con inevitabile frattura dell osso. Un ulteriore svantaggio è che essendo una tecnica specialistica che richiede una strumentazione particolare ha inevitabilmente un costo sueriore alle tecniche precedentemente adottate.