L IMPINGEMENT FEMOROACETABOLARE (FAI).

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1 L IMPINGEMENT FEMOROACETABOLARE (FAI). Dr. R. Faccini Dr. A.F. Cervini L impingement femoroacetabolare (FAI), non è altro che un conflitto tra due strutture anatomiche, l acetabolo e il femoreprossimale. Può essere dovuto a molteplici anomalie anatomiche del femore, del bacino o di entrambe le strutture, pertanto non può essere definita come una patologia in senso stretto, ma piuttosto come una condizione anatomico funzionale in grado di alterare la biomeccanica dell anca e favorire nel tempo l insorgere di una osteoartrosi primaria. Dopo una lenta diffusione iniziale, oggi il concetto di impingement femoroacetabolare è parte integralmente accettata della conoscenza globale della fisiopatologia dell osteoartrosi dell anca. Lo studio sempre più approfondito di questa predisposizione anatomica ha portato al riconoscimento di una nuova entità clinica ed ha apportato importati modifiche nella gestione del dolore dell anca soprattutto nel giovane e nel giovane sportivo. La prevalenza nella popolazione della FAI è ancora dubbia, e gli studi scientifici fino ad ora pubblicati non forniscono dati univoci nè facilmente confrontabili tra loro poiché spesso hanno impostazioni differenti. In sostanza quindi gli studi forniscono un ampia forbice che va dal 15% al 25% a secondo degli autori e dei metodi di studio e della popolazione osservata. L articolazione dell anca è una delle più voluminose del nostro organismo ed è di gran lunga l articolazione sottoposta a maggiori sollecitazioni meccaniche durante la deambulazione. 1

2 Ha una forma particolare in quanto è costituita da una coppa, la cavità acetabolare, e dalla testa femorale che si alloggia nella cavità. L'estrema congruenza di queste due superfici fornisce una stabilità ossea superiore a tutte le altre articolazioni. La cavità acetabolare è rivestita al suo interno dalla cartilagine ed è circondata sul margine dal labbro acetabolare che, similmente al menisco nell articolazione del ginocchio, funziona come una guarnizione articolare. Il ruolo del labbro acetabolare è molteplice ed ancora in parte non conosciuto. Sicuramente contribuisce ad approfondire la cavità acetabolare ed aumentarne la congruenza e la stabilità. Il labbro è una struttura riccamente innervata e, in caso di una sua rottura, dà dolore e talora sensazione di scatto articolare. Sull articolazione dell anca agiscono vari gruppi muscolari per un totale di 19 differenti muscoli. Essi di distinguono, a secondo della loro azione, in abduttori, adduttori, intra ed 2

3 extrarotatori. È importante ricordare che tutti questi muscoli hanno più di una funzione e lavorano in sincronia tra di loro. Anomalie aceta bolari e/o femorali associate a movimenti estremi e violenti dell anca, possono portare a ripetute collisioni in grado di danneggiare i tessuti con conseguente sviluppo di osteoartrosi. Esistono due meccanismi alla base dell impingement femoroacetabolare (FAI) che rappresentano oggi il fondamento biomeccanico per la patologia dell impingement femoroacetabolare: il primo tipo è definito come FAI tipo CAM, ovvero conflitto a "camma", il secondo viene denominato FAI tipo PINCER, ovvero conflitto a "tenaglia". Il FAI tipo CAM, è dovuto ad una anormalità della testa femorale, che presenta una asfericità con conseguente alterazione della giunzione testa collo. Durante il movimento, la testa femorale non sferica viene a incunearsi all interno della cavità acetabolare creando forze tangenziali che producono un abrasione dall esterno verso l interno della cartilagine della porzione antero superiore dell acetabolo e l avulsione sia del labrum che dell osso subcondrale. Fig.1 L avulsione condrale è la causa, a lungo andare, del distacco del labbro inizialmente non interessato. La cartilagine acetabolare si distacca dal labbro e 3

4 inizia il suo processo degenerativo che a lungo andare porterà all artrosi. Nell anca normale vi è una soluzione di continuo tra labbro acetabolare e cartilagine, e questo risulta funzionalmente fondamentale per il corretto funzionamento dell anca che riesce così a lavorarelubrificata dal liquido sinoviale e a diminuire il coefficiente di attrito tra le superfici. Nel FAI tipo CAM, in sostanza la testa femorale non sferica provoca una mancanza di coerenza con la superficie acetabolare, così quando il bump femorale entra nella superficie acetabolare crea una micro sublussazione posteriore della testa femorale che andrà ad urtare con la superficie acetabolare posteriore e a lungo andare creerà un danno articolare noto con il nome di lesione da contraccolpo. Il secondo meccanismo di realizzazione dell impingement è l effetto pinza (Pincer), risultato di una copertura acetabolare eccessiva della testa femorale, che genera un contatto lineare tra il margine acetabolare e l interfaccia testacollo femorale, in presenza di una testa femorale morfologicamente normale. Nel FAI tipo PINCER la lesione si localizzerà tendenzialmente lungo la circonferenza dell acetabolo interessando inizialmente solo una parte sottile di questa. Fig.2 4

5 Nel tipo PINCER il conflitto dell acetabolo e del labbro con il collo femorale provoca un ripetuto traumatismo del labbro stesso, che trasmette questa forza alla cartilagine adiacente, mentre la micro sublussazione della testa femorale aumenta la pressione sul bordo postero inferiore del cotile. Se questo fenomeno di impattamento si prolunga nel tempo il labbro acetabolare andrà incontro a lesioni dirette e a fenomeni infiammatorio degenerativi, come la formazione di gangli intra sostanza e le ossificazioni marginali; questo produrrà un effetto di peggioramento della copertura acetabolare. Le cause del FAI tipo PINCER, vanno ricercate in tutti quei dimorfismi o malformazioni congenite o acquisite che portano ad una sovra copertura generalizzata o localizzata della testa femorale. Le più comuni sono la coxa profunda e protrusa e l acetabolo con orientamento patologico come la retroversione (idiopatica, displasia post traumatica). La causa potrà quindi essere una copertura localizzata della parte anteriore o posteriore dell acetabolo o generalizzata. L eccessiva copertura anteriore provocherà dolore durante la flessione e la rotazione interna dell anca, mentre l eccesso di parete posteriore darà un conflitto durante l estensione e la rotazione esterna. Il paziente con FAI, generalmente ha un età compresa tra i 20 e i 50 anni. Nei pazienti maschi i sintomi iniziano tra i 25 e i 38 anni, mentre le donne hanno due picchi di massima incidenza, il primo nella adolescenza, ed il secondo verso i trenta anni. Principalmente, i pazienti riferiscono un dolore inguinale o anteriore. Il dolore inizialmente compare solo quando si sforza l articolazione o vengono mantenute particolari posizioni. Il dolore da saltuario tende ad essere sempre più 5

6 ricorrente ed inizia a limitare le attività sportive o lavorative intense.uando è già alterata la meccanica della marcia il dolore viene riferito come irradiato anche verso il ginocchio. Spesso è presente un dolore a C che i pazienti indicano con il dito e che, partendo dall inguine, sale verso la spina iliaca antero superiore e riscende fino al trocantere maggiore. In alcuni casii pazienti riferiscono ricorrenti blocchi articolari che sono suggestivi per la presenza di lesioni labbrali o frammenti liberi articolari. In primo luogo nell esame clinico anamnestico bisognerà escludere altre possibili origini del dolore (come lombalgie, pubalgie, necrosi avascolari della testa del femore) e valorizzare la presenza di patologie o anomalie dello sviluppo psicofisico come Perthes, epifisiolisi, displasia, per poi affrontare in modo approfondito l obbiettività dell anca. Anche il tipo di attività sportiva praticata, nonché il livello a cui viene svolta, rappresenta un elemento rilevante anche in virtù del fatto che la FAI è la causa più frequente di coxalgia nel giovane sportivo. Una volta escluse altre possibili origini del dolore, bisognerà esaminare l articolazione per individuare se si tratta di un dolore extrarticolare oppure intrarticolare. Per fare tutto questo è importante un corretto esame fisico che deve essre effettuato da uno specialista ortopedico Il trattamento del FAI dipende in primo luogo dalle esigenze funzionalidel Paziente, da quanto la sintomatologia sofferta incida sulla sua qualità di vita, da quanto lo stesso tenga a quest ultima, nonché dalla gravità delle lesioni valutate e dalla loro progressione nel tempo. Sostanzialmente la terapia può essere conservativa oppure chirurgica. Il trattamento conservativo si basa su procedure fisioterapiche e farmaci antinfiammatori e condroprotettori. La fisioterapia dovrebbe esser mirata a 6

7 limitare l escursione articolare ai massimi gradi, in cui si provoca il conflitto (ma si limita forzatamente il gesto sportivo), ricercando un corretto bilancio muscolare e in certi casi anche modificando il gesto tecnico specifico. La retroversione del bacino e la lordosi lombare possono essere in parte ben controllate e corrette dalla terapia fisioterapica e portare ad un notevole miglioramento clinico. Il momento più opportuno per intervenire chirurgicamente è un argomento ancora controverso; un ritardo nella correzione chirurgica delle deformazioni sottostanti l impingement femoro acetabolare può portare a una progressione tale della patologia per cui il soggetto non potrà più raggiungere il livello di prestazione sportiva desiderata. Il trattamento chirurgico si propone di ripristinare una normale anatomia dell articolazione associata ad una riparazione, laddove possibile, delle strutture lesionate. L osteoplastica acetabolare e femorale, è quindi l elemento comune a tutte le tecniche chirurgiche che invece differiscono per quando riguarda l accesso all articolazione. 7