TRATTAMENTO SUL POSTO DELLE VITTIME DI VALANGA H Brugger, B Durrer

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1 TRATTAMENTO SUL POSTO DELLE VITTIME DI VALANGA H Brugger, B Durrer Un incidente in valanga è un emergenza medica. L obiettivo di un rapido ricupero delle vittime deve essere valutato considerando il rischio per la squadra di soccorso. De vono essere valutate la possibilità di una seconda valanga, le condizioni della ne ve, così come i fattori topografici e meteor ologici. Pensa avanti dovr ebbe essere il principio-guida delle procedure di soccorso. Cercare di portare il medico e/o l infermiere e i conduttori con i cani ( docs and dogs ) il più presto possibile sul luogo della valanga. Più sono le persone seppellite maggiore è il numero di medici e/o infermieri necessario. In caso di breve tempo di seppellimento (fino a 35 min) un rapido disseppellimento ha l assoluta priorità. Se una persona seppellita è in condizioni critiche, è probabilmente da ricondurre ad asfissia acuta o ad un trauma meccanico. In caso di arresto respiratorio iniziare la respirazione artificiale il più presto possibile durante il ricupero. Dopo un seppellimento completo (testa e tronco sepolti) ospedalizzare sempre l infortunato per 24 ore in osservazione (complicanze polmonari: aspirazione, edema polmonare). Dopo un prolungato tempo di seppellimento (oltre 35 min) è possibile un ipotermia, perciò il disseppellimento non deve essere il più svelto possibile bensì il più delicato possibile. Una sacca d aria e vie aeree libere sono essenziali per la sopravvivenza per cui è assolutamente necessaria la lor o ricerca durante la liberazione del volto.ad oggi una temperatura interna di 13 C si suppone sia il limite terapeutico inferiore per un riscaldamento, ma la temperatura interna in questi valori limite de ve essere misurata per via endoesofagea poiché l epitimpanica può dare dei falsi bassi valori (v. le linee guida dell ICAR sul trattamento dell ipotermia). Molti clinici rifiutano un limite inferiore di temperatura per principio, in modo da non distruggere futuri risultati terapeutici. Oggigiorno un infortunio non letale non è più una controindicazione per un riscaldamento con circolazione extracorporea. Se si devono assistere contemporaneamente più persone sepolte, il mantenimento delle funzioni vitali dei soggetti sopravvissuti deve aver e la priorità sulla rianimazione dei sepolti che non presentano funzioni vitali. Equipaggiamento Equipaggiamento invernale completo, termometro per la misurazione della temperatura interna, pacchetti riscaldatori (tab. 1) e tea caldo e dolce. Prendere in considerazione gli strumenti riscaldatori d aria (per la somministrazione di O2 caldo e inumidito). Se la temperatura esterna è bassa, assicurarsi che le batterie siano cariche. Se vi è tempo a sufficienza, preparare una zona al di là della valanga con una tenda per l assistenza medica. Tenere farmaci e strumenti (laring oscopio metallico) al caldo; p.es. mettere un pacchetto riscaldatore nello zaino medico d emergenza e tenere le medicine indosso. Localizzazione ed Portare il medico e/o il sanitario sul posto dopo l individuazione del punto di seppellimento, non solo al momento del recupero Fare attenzione alle sacche d aria (= ogni cavità davanti al naso e alla bocca, non importa quanto piccola, fa sì che le vie aeree siano libere) Evitare la distruzione di ogni sacca d aria durante il disseppellimento! Non scavate verticalmente da sopra, ma diagonalmente, dal lato in direzione dell inf ortunato sepolto. Evitare assolutamente movimenti non necessari del tronco e delle principali articolazioni (spalla, anca, ginocchio). Se i movimenti non possono essere evitati, eseguirli il più lentamente possibile.

2 Monitoraggio Monitoraggio ECG durante tutto il tempo del recupero Ricercar e aritmie provocate e fibrillazione ventricolare durante il disseppellimento e lo spostamento Monitoraggio della temperatura interna. Per la misurazione con termometro epitimpanico, il canale uditivo deve essere asciutto.valutare la misurazione endoesofagea al terzo inferiore dell esofago (preferibilmente nell ipotermia stadi III IV) Si può trascurare la pulsiossimetria in quanto fornisce risultati inesatti a causa della centralizzazione Stadiazione Il modello Svizzero (fig.1) ha il vantaggio che può essere utilizzato da soccorritori non medici, poiché non è basato sulla misurazione della temperatura interna. Ipotermia I: soggetto vigile, tremori (temperatura interna ca C/ 95-89,6 F) Ipotermia II: soggetto sonnolento, non tremori (temperatura interna ca C/89,6-82,4 F) Ipotermia III: soggetto incosciente (temperatura interna ca C/ 82,4-75,2 F) Ipotermia IV: assenza di respiro (temperatura interna <24 C/< 75,2 F) Valutazione dell infortunato e trattamento sul posto I singoli passaggi sono illustrati nella figura 1. In tutti i casi: monitoraggio di temperatura interna ed ECG, somministrazione di ossigeno, isolamento dal terreno in posizione supina (tabella 1).Valutare la somministrazione di aria riscaldata. NaCl 0,9% e/o glucosio 5% solo se può essere presa una via venosa entr o pochi minuti. La somministrazione di farmaci secondo i protocolli ACLS, inclusi epinefrina e vasopressina, non è così raccomandata negli stadi III e IV dell ipotermia,poiché i farmaci cardioattivi possono avere effetti aritmogeni e accumularsi fino a livelli tossici. Negli stadi I II, i farmaci ACLS possono essere somministrati, ma con maggiori intervalli tra le dosi rispetto ad un paziente normotermico.trattamento del trauma se indicato. Infortunato vigile Rimuo vere gli indumenti bagnati evitando i movimenti non necessari (tagliarli) Bevande calde e dolci finché sono presenti i riflessi di deglutizione Avviare al più vicino ospedale con Unità di Terapia Intensiva Infortunato Intubazione: se un ipotermico allo stadio III deve essere intubato sul luogo dell incidente o no, è ancora argomento di discussione. Per l intubazione di un soggetto con riflessi di protezione presenti, è necessaria una via venosa per la somministrazione di farmaci.il rischio di successive diminuzioni della temperatura durante il periodo del trattamento e trasporto deve essere valutato in relazione ai vantaggi dell intubazione. Il pericolo di fibrillazioni ventricolari provocate è trascurabile. Essere pronti a rianimare Ospedale con Unità di Terapia Intensiva ed esperienza in ipotermia o (preferibilmente) Unità con possibilità di instaurare una circolazione extra-corporea Infortunato che Escludere e videnti lesioni mortali Iniziare la rianimazione cardiopolmonare, intubare Verificare il tempo di seppellimento e/o la temperatura interna Asistolia: valutazione solo da parte del medico dell emergenza allo scopo di differenziare uno stadio IV di ipotermia dall asfissia per portar e l infortunato con ipotermia stadio IV per il riscaldamento in un ospedale con possibilità di instaurare una circolazione extra-corporea. Criteri: tempo di seppellimento, temperatura interna, sacca d aria e per vietà

3 vie aeree. Le informazioni sulla sacca d aria e le vie aeree devono essere f ornite dal medico dell emergenza o dal soccorritore. La temperatura interna va misurata immediatamente dopo la liberazione, misurazioni più tardive non sono attendibili. Sono possibili le seguenti situazioni: 1.Tempo di seppellimento 35 minuti e/o temperatura interna _ 32 C: continuare la rianimazione, seguire i protocolli ACLS. Se esito positivo: >> trasporto al più vicino ospedale dotato di Unità di Terapia Intensiva. In caso di fallimento il medico dell emergenza può accertar e una morte per asfissia acuta. 2.Tempo di seppellimento > 35 minuti e/o temperatura interna < 32 C: presenza di sacca d aria e vie aeree pervie (o incerte): sospetta ipotermia stadio IV. La rianimazione va continuata senza interruzione fino al riscaldamento. Quindi iniziare la rianimazione cardiopolmonare solo nel momento in cui sia possibile continuarla senza interruzioni. Rianimazione cardiopolmonare come da linee guida. Ospedale con possibilità di instaurare una circolazione extra-corporea continuando la rianimazione; solo se l Unità con bypass cardiopolmonare non può essere raggiunta via terra o via aria: ospedale più vicino, continuando la rianimazione, per la determinazione della potassiemia (criterio di irreversibilità). Con valori superiori a 12 mmol/l la rianimazione può essere interrotta, con valori di 12 mmol/l o inferiori deve seguire un ulteriore trasferimento, continuando la rianimazione, per un riscaldamento in ospedale con possibilità di instaurare una circolazione extra-corporea (attenzione a: emolisi, rabdomiolisi, v. le linee guida ICAR sul trattamento dell'ipotermia) nessuna sacca d aria e/o vie aeree ostruite: la rianimazione può essere interrotta dal medico dell emergenza e accertato il decesso per asfissia con successivo raffreddamento Fibrillazione ventricolare con temperatura interna < 28 C: defibrillazione elettrica generalmente inutile, fino a 3 tentativi con J. ospedale con possibilità di instaurare una circolazione extra-corporea sotto costante rianimazione. Prevenzione delle per dite di calore in tutti gli stadi: isolamento, pacchetti riscaldatori Sono necessari: 2 o 3 pacchetti riscaldatori chimici, 1 foglio di alluminio, 2 coperte di lana, 1 cappello a) 2 o 3 riscaldatori chimici sul torace vicino al cuore e sulla parte superiore dell addome, non direttamente sulla pelle. b) prima di muover e l infortunato preparare la barella con 2 coperte di lana e 1 foglio di alluminio c) nel muover e l infortunato evitare ampi movimenti d) fasciare strettamente l infortunato nelle coperte e nel foglio di alluminio e) cappello (30 50 % del calore corporeo viene perso dalla testa).

4 Figura 1 :Algoritmo per trattamento sul posto delle vittime di valanga. Stadiazione dell ipoter r- mia secondo le linee guida della Società Svizzera di Medicina di Montagna Trasporto al più vicino ospedale per la misurazione della potassiemia se l ospedalizzazione in struttura con bypass car diopolmonare non è logisticamente possibile (v.testo) Ristampa da: Brugger H, Durrer B, Adler- Kastner L, Falk M,Tschirky F: Field management of avalanche victims. Resuscitation 51:7-15 (2001).

5 Tabella 1 Questo lavoro è stato discusso ed accettato nel 1998 (Fanes Hut, Italy) e 1999 (Sonthofen, Germany) dalla Commissione Internazionale per l Emergenza Medica in Montagna dai seguenti membri: Wiget U (President, Switzerland), Agazzi G (Italy), Aleraj B (Cr oatia), Beaufort J (Czech Republic), Bonthrone I (Great Britain), Brandt S (Italy), Elsensohn F (Austria), Escoda M (Andorra), Farstad G (Norway), Flora G (Austria), Forster H (Germany), Hora L (Rumania), Jakomet H (Switzerland), Krassen D (Bulgaria), Ledoux X (France), Marsigny B (France), Miko I (Slovakia), Morandeira JR (Spain), O Gorman J (Ireland), Phleps W (Austria) Rammlmair G (Italy), Rheinberger P (Liechtenstein), Syme D (Great Britain), Swangard M (Canada), Tekavcic I (Slovenia), Thomas A (German y), Zafren K (USA). Bibliografia: 1.Armstrong BR,Armstr ong RL,Williams K:Avalanches. In:Auerbach PS, Geehr EC (eds) Management of Wilderness and Environmental Emergencies. CV Mosby Company, St. Louis, (1989) 2. Brugger H, Durrer B,Adler-Kastner L: On-site triage of avalanche victims with asystole b y the emergency doctor. Resuscitation 31:11-16 (1996) 3. Brugger H, Falk M, Adler - Kastner L: Der Lawinennotfall. Neue Aspekte zu Pathophysiologie und Therapie von Lawinenverschütteten. Wien klin Wochenschr 109: (1997) 4. Brugger H, Durrer B,Adler-Kastner L, Falk M, Tschirky F: Field management of avalanche victims. Resuscitation 51:7-15 (2001) 5. Danzl DF: Accidental hypothermia. In: Rosen et al. (eds) Emergency medicine: concepts and clinical practice, ed 2, St. Louis, Mosb y (1988) 6. Danzl DF, Pozos RS, Hamlet MP. Management of Wilderness and Environmental Emergencies. St. Louis: CV Mosby Company (1989) 7. Durrer B: Hypothermie im Gebirge: Ärztliche Maßnahmen am Unfallort. Österreichisches Journal für Sportmedizin 2:50-54 (1991) 8. Durrer B, Brugger H:Dilemmas of the rescue doctor in treating hypothermia and frostbite. International Congress of Mountain Medicine François- Xavier Bagnoud August 27-30, Interlaken. Abstract book (1997) 9. Durrer B, Brugger H, Syme D:Advanced Challenges in Resuscitation: Special Challenges in ECC Hypothermia. Resuscitation 50: (2001) 10. Falk M, Brugger H, Adler-Kastner L:Avalanche sur vival chances. Nature 368:21 (1994) 11. Gabl K, Lackinger B et al: Lawinenhandbuch. Tyrolia Verlag Innsbruck Wien (1996) 12. Kornberger E, Posch G, Koller J: Die Wertigk eit der Körperkerntemperaturmessung beim Lawinenunfall und ihre technischen Probleme. 11. Int. Bergrettungsärztetagung Innsbruck (1989) 13. Larach MG: Accidental hypothermia. Lancet 8948:493 (1995) 14. Locher T,Walpoth BH: Differentialdiagnose des Herzkreislaufstillstands hypothermer Lawinenopfer : retrospektive Anal yse von 32 Lawinenunfällen. Schweizerische Rundschau für Medizin 85-41: (1996) 15. Mair P, Kornberger E, Furtwängler W, Balogh D, Antretter H:Prognostic markers in patients with severe accidental hypothermia and cardiocirculator y arrest. Resuscitation 27:47-54 (1994) 16. Stalsberg H,Albretesen C, Gilbert M, Kearney M et al: Mechanism of death in avalanche victims.virchows Archiv 414: (1989)