1. Frequenza ( > 3 episodi/die) 2. > Liquidità / < Consistenza 3. Durata (superiore a 3 settimane)

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2 La Diarrea Cronica

3 Caratteri distintivi della Diarrea Cronica 1. Frequenza ( > 3 episodi/die) 2. > Liquidità / < Consistenza 3. Durata (superiore a 3 settimane)

4 Differenziazione della Diarrea Cronica Irritable Bowel Syndrome Diarrea funzionale Incontinenza fecale

5 Prevalenza della Diarrea Cronica L esatta prevalenza della D.C. èsconosciuta IlWHOfornisce dati compresi fra il 3%eil20% Unostudio USAindica una prevalenza del4% (a) Se la prevalenza viene stimata in rapporto ad una frequenza > a 3 evacuazioni/die o alla presenza di feci sciolte per ¼delle evacuazioni ilvalore siincrementa tra il 14eil18% (b) Se la prevalenza èstabilità solo in rapporto alla frequenza dell evacuazione in US è approssimativamente il5% (c) (a)fine KD et al, Gastroenterology, 1997 (b)talley NG et al, Gastroenterology, 1992 (c)talleyngetal,amjepidemiol,1992

6 Principali Cause di Diarrea Cronica Dal punto di vista epidemiologico le cause più diffuse di D.C. dipendono dalle condizioni socioeconomiche della popolazione sorvegliata. Neipaesi industrializzati IBS IBD S.da malassorbimento Infezioni croniche Diarreaidiopatica Abusodilassativi(?) Nei paesi in via disviluppo Infezioni batteriche croniche Infezioni da mycobatteri Parassitosi intestinali Disordini funzionali IBD Malassorbimento

7 Impatto socio-economico In assenza di dati credibili di incidenza e prevalenza risulta difficile valutare ll impatto socio-economico e la disabilità prodotta dalla Diarrea Cronica. il National Health Interview Survey ( ) riporta una prevalenza di enteriti al di sotto dell 1% della popolazione. Il 6% di questi individui (0.06 della popolazione) ha alcune limitazioni delle proprie attività con una perdita globale per anno di giornate lavorative ed una perdita economica stimata intorno aus $ Icosti di cure mediche, pagamenti assicurativi, eperdita di produttività devono essere ancora sommati aquesta cifra. La difficile classificazione della D.C. e la mancanza di specifiche informazioni rendono tuttavia impossibile un calcolo del costo sociale diquesta affezione.

8 Effetti sulla Qualità della Vita Quality of Life and Health Service Use among HIV-Infected Patients with Chronic Diarrhea Lubek DP et al, J Acqir Immune Defc Syndr Hum Retrovirol, 1993 Diarrhea and Quality of Life in ambulatory HIV-Infected Patients Watson A et al, Dig Dis Sci, 1996 La diarrea cronica riduce la qualità della vita dei pazienti con infezione da HIV,ed al tempo stesso rappresenta un importante marker di immunosoppressione. In rapporto agli indici riscontrati sulla popolazione sana, i pazienti con diarrea cronica mostrano un notevole abbassamento degliscores diqol. Non esistono al momento studi sulla QoL in altre condizioni cliniche con diarrea cronica.

9 Fisiopatologia della Diarrea Diarrea Secretoria (da alterato trasporto elettrolitico) Diarrea Osmotica (da malassorbimento) Diarrea Infiammatoria (danno e morte dell enterocita con infiammazione) Diarrea da dismotilità intestinale (da alterazioni motorie dell intestino)

10 Fisiopatologia della Diarrea infiammatoria Possibili agenti responsabili di diarrea infiammatoria Agenti infettivi Chemioterapia Radioterapia MICI M. Celiaca Linfoma intestinale Le forme di Diarrea Infiammatoria Idiopatica ed alcune Diarree infettive presentano un origine mista sia da malassorbimento che da secrezione. Danno diretto immuno-mediato Danno indiretto da parte dei prodotti di degranulazione

11 Fisiopatologia della Diarrea infiammatoria La Diarrea Infiammatoria può ridursi con il digiuno per quella quota patogenetica legata all aumentata osmolarità.

12 Fisiopatologia della Diarrea da dismotilità Possibili cause responsabili di diarrea da dismotilità Malassorbimento di lattosio fruttosio osorbitolo Colite microscopica/linfo. Colite collagenosica IBS Ipertiroidismo Diabete mellito La Diarrea da alterazioni motorie è in genere definità dopo l esclusione di una diarrea secretoria, osmotica o infiammatoria. L aumentata motilità intestinale, riducendo il tempo di contatto dei nutrienti con la mucosa può indurre diarrea per aumento della osmolarità. Nella diarrea da dismotilità la quantità di feci èscarsa esi assiste alla scomparsa dei fenomeni dopo digiuno per ore.

13 Valutazione del Paziente con Diarrea cronica

14 Valutazione del Paziente Storia clinica Esame fisico Test ematochimici Esame delle feci Esame endoscopico / bioptico Diagnostica per immagini Test fisiologici Test per la valutazione di allergie alimentari

15 Storia clinica 1. Le caratteristiche dell insorgenza delle diarrea devono essere annotate nella maniera più precisa possibile (inizio improvviso ograduale). 2. Il tipo di diarrea deve essere accuratamente verificato: l emissione di feci molli ècontinua o intermittente? 3. La durata dei sintomi deve essere definita chiaramente 4. Ifattori epidemiologici, come viaggi prima della insorgenza della malattia, l esposizione acibi o bevande contaminate e l insorgenza di analoga sintomatologia in altri membri della famiglia devono essere attentamente valutati.

16 Storia clinica 5. Le caratteristiche delle feci devono essere accuratamente investigate. Specificamente va richiesto al paziente se le feci emesse erano acquose, sanguinolente ountuose. 6. La presenza o l assenza di incontinenza fecale deve essere determinata. Alcuni pazienti lamentano diarrea ma in realtà soffrono di incontinenza. 7. La presenza ol assenza di dolore addominale e delle sue caratteristiche peculiari devono essere prese in considerazione. Ricordate che il dolore spesso è presente in pazienti con IBD, IBS e ischemia mesenterica.

17 Storia clinica 8. La presenza di perdita di peso deve essere determinata possibilmente in rapporto all obiettiva misura del peso corporeo. La perdita di peso può essere la conseguenza di una ridotta assunzione di cibo nella speranza di ridurre i sintomi o di una eccessiva perdita di liquidi. Ricordare che una eccessiva perdita di peso può essere espressione di S. da malassorbimento, neoplasie oischemia. 9. Fattori aggravanti come diete e stress devono esser tenute in considerazione. 10. Fattori attenuanti come abitudini dietetiche o il contemporaneo uso di farmaci, devono essere annotati.

18 Storia clinica 11. Esami clinici precedenti devono esser valutati con attenzione in prima istanza. Esami clinici ed eventuali radiografie o referti bioptici devono essere riesaminati prima di fare eseguire nuove indagini diagnostiche. 12. Cause iatrogene di diarrea devono essere indagate attraverso una dettagliata anamnesi che evidenzi pregressi trattamenti farmacologici, radioterapici ochirurgici. 13. Una diarrea artificiosa causata da una celata assunzione di lassativi deve essere considerata in alcuni pazienti che riferiscono diarrea cronica. Indicatori di diarrea cronica fittizia come una storia di disordini alimentari, secondi fini, simulazione di malattia, devono essere svelati senza indugio.

19 Storia clinica 14. Un accurato esame generale deve essere sempre condotto con il preciso obiettivo di mettere in luce malattie sistemiche come ipertiroidismo, diabete mellito, malattie del collagene, disordini vascolari o altre malattie infiammatorie, sindromi neoplastiche, immunodeficienza acquisita (HIV) o altre affezioni del sistema immunitario.

20 Come deve essere condotto l interrogatorio di un paziente con diarrea cronica? Caratteri della diarrea data di esordio continuità o intermittenza frequenza ed orario delle evacuazioni carattere urgente della defecazione aspetto e caratteristiche delle feci

21 Come deve essere condotto l interrogatorio di un paziente con diarrea cronica? Segni clinici d accompagnamento Segni digestivi dolore addominale dolore perineale nausea vomito anoressia polifagia meteorismo rumori idroaerei Segni extradigestivi febbre alterazione stato gen. astenia segni di carenze vita- miniche o minerali segni articolari segni oculari segni cutanei

22 Come deve essere condotto l interrogatorio di un paziente con diarrea cronica? Ricerca di precedenti personali e familiari origine etnica e geografica recenti viaggi in paesi esotici pratiche sessuali tossicodipendenze alcolismo consumo di farmaci precedenti trasfusionali malattie neoplastiche / terapia radiante diabete malattie endocrine o neuromuscolari

23 Come deve essere condotto l interrogatorio di un paziente con diarrea cronica? Un accurato interrogatorio del paziente riveste particolare importanza clinica in quanto spesso può consentire di orientare l indagine verso il colon, il piccolo intestino olo stomaco, verso la ricerca di una patologia infiammatoria o un malassorbimento... L insieme dei dati acquisiti ela loro gerarchia potranno condizionare l ulteriore sequenza diagno-sticoterapeutica.

24 American Gastroenterological Association Medical Position Statement Differenti tipi di diarrea Diarrea sanguinolenta Steatorrea Diarrea acquosa secretiva osmotica motoria

25 American Gastroenterological Association Medical Position Statement Diarrea sanguinolenta La causa più frequente di diarrea con sangue èrappresentata dalle IBD(RCUE emorbo dicrohn). Sintomi quali tenesmo osenso di incompleta evacuazione sono suggestivi di infiammazione del retto (porre attenzione a familiarità per IBD). Masseaddominalipalpabili, fistoleperianali, ulcereaftoidiorali, artopatia spinale o periferica, eritema nodoso o pioderma gangrenoso possono con certezza correlare con la diagnosi di malattia infiammatoria cronica intestinale.

26 American Gastroenterological Association Medical Position Statement Diarrea sanguinolenta Cause meno comuni didiarrea con sangue sono: colite ischemica /malattie vascolari infezioni (clostridium difficile, entamoeba histolitica, yersinia, campilobacter jejuni, citomegalovirus) radiazioni ochemioterapia adenomi villosi delcolon /neoplasie del colon recenti terapie antibiotiche immunodepressione (cancro /corticosteroidi /HIV) stress fisici opsicologici

27 American Gastroenterological Association Medical Position Statement Steatorrea La cattiva digestione o il malassorbimento dei grassi è una frequente causa didiarrea cronica. In questi casi le feci appaiono voluminose, untuose e particolarmente maleodoranti. Possono galleggiare a causa dell eccesso di gas proveniente dalla fermentazione batterica delmateriale dietetico non assorbito. Solitamente non si osserva un eccessivo dimagrimento di questi soggetti in relazione alla conseguente polifagia. La causa più frequente di steatorrea è rappresentata dalla insufficienza pancreatica causata dauna pancreatite cronica.

28 American Gastroenterological Association Medical Position Statement Steatorrea Un dolore addominale severo ericorrente, una importante perdita di peso, il rilievo anamnestico di traumi addominali ouna suggestiva storia familiare possono indirizzare verso cause meno comuni diinsufficienza pancreatica: pancreatite traumatica ofamiliare fibrosi cistica pancreas divisum neoplasie pancreatiche

29 American Gastroenterological Association Medical Position Statement Diarrea acquosa Principali cause di diarrea acquosa cronica: intolleranza al lattosio, sorbitolo, fruttosio,etc. Intolleranza alglutine (m. celiaca) infezioni oinfiammazioni intestinali tumori endocrini (VIPoma, gastrinoma, glucagonoma) parassitosi intestinali (amebiasi, giardiasi, etc) farmaci (antibiotici, antipertensivi, colinergici, etc)

30 American Gastroenterological Association Medical Position Statement Diarrea acquosa Intolleranze alimentari Molto frequentemente il malassorbimento dei carboidrati induce una diarrea osmotica accompagnata da gonfiore addominale e flatulenza in coincidenza con l assunzione deipasti. La carenza o la mancanza congenita o acquisita di lattasi può provocare diarrea in seguito all ingestione di latte, formaggi, latticini ogelati. Una causa meno frequente di diarrea è rappresentata dalla ingestione di sorbitolo o fruttosio presente in molti alimenti, dolciumi obevande sugar free

31 American Gastroenterological Association Medical Position Statement Diarrea acquosa Diabete mellito Il diabete può talora essere causa di diarrea cronica acquosa come risultato della neuropatia diabetica, dell overgrowth batterico o di entrambe le condizioni. La diarrea diabetica si presenta prevalentemente la notte, può alternarsi con periodi di stipsi ed essere associata ad episodi diincontinenza fecale. In questi casi sono da ricercare altre complicanze della malattia diabetica comelaretinopatia, lanefropatia ed eventualineuropatie periferiche.

32 American Gastroenterological Association Medical Position Statement Tests di Laboratorio nella Diarrrea Cronica Obiettivi a. valutare l impatto della diarrea cronica sullo stato generale del paziente, sugli aspetti nutrizionali e sull equilibrioidroelettrolitico; b. formulare un giudizio preliminare sulle caratteristiche della diarrea.

33 American Gastroenterological Association Medical Position Statement Esame delle feci nella Diarrrea Cronica peso ph ricerca delsangue conta deileucociti ricerca digrassi esame batteriologico osmolarità concentrazione elettroliti minerali

34 American Gastroenterological Association Medical Position Statement Esame delle urine nella Diarrrea Cronica ricerca ed identificazione dilassativi escrezione emisura ac.5-idrossindolacetico sindrome da carcinoide escrezione ac.vanillilmandelico (VMA) feocromocitoma metanefrina feocromocitoma istamina mast cell disease /carcinoidi

35 American Gastroenterological Association Medical Position Statement Polipeptidi da ricercare nella Diarrrea Cronica Vasoactive intestinal polypeptide (VIP) calcitonina gastrina glucagone motilina neurotensina polipeptide pancreatico sostanza P gastrin-releasing peptide (GRP)

36 American Gastroenterological Association Medical Position Statement Tests sierologici nella Diarrrea Cronica anticorpiantinucleo anticorpiantigliadina eantiendomisio anticorpiantineutrofili anticorpianti HIV anticorpientoamoeba histolitica

37 American Gastroenterological Association Medical Position Statement La Radiologia nella valutazione nella Diarrrea Cronica Rx digerente per os Rx clisma opaco a d.c. Clisma del tenue TAC Angiografia digitale Risonanza magnetica

38 American Gastroenterological Association Medical Position Statement L ecografia nella valutazione nella Diarrrea Cronica ev. anse ispessite e la sede dilatazione anse digiunali livelli idroaerei nel tenue masse / raccolte / fistole pacchetti linfonodali ev. patologia pancreatica

39 American Gastroenterological Association Medical Position Statement L Endoscopia nella valutazione nella Diarrrea Cronica colite microscopica amiloidosi colite ischemica colite aspecifica schistosomiasi Morbo di Whipple melanosi coli ulcerazioni polipi tumori RCUE / Morbo di Crhon amebiasi malattia diverticolare

40 American Gastroenterological Association Medical Position Statement Breath test nella valutazione nella Diarrrea Cronica LATTOSIO SACCAROSIO GLUCOSIO LATTULOSIO 14 C XYLOSIO 14 C GLICOCOLATO H 2 H 2 H 2 H 2 14 C 14 C CARENZA DI LATTASI CARENZA DI SACCARASI OVERGROWT BATTERICO OVERGROWT BATTERICO OVERGROWT BATTERICO OVERGROWT BATTERICO

41 American Gastroenterological Association Medical Position Statement Utilizzazione razionale dei test diagnostici 1 livello Coltura feci Esami di laboratorio Diretta addome Ecografia Sigmoidoscopia con biopsia 2 livello Anticorpi antigliadina Clisma del tenue Colonscopia Esofagogastroduodenoscopia 3 livello Dosaggi ormonali Breath test Scintigrafia Sehcat (sali biliari)

42 American Gastroenterological Association Medical Position Statement Elementi per un corretto ragionamento diagnostico Diarrea con sangue Colonscopia / biopsie Esame parassitologico Eco addome Clisma opaco Clisma del tenue Diarrea senza sangue Tests di laboratorio Emocromo,VES, PCR, sideremia Eco addome Esame parassitologico Colonscopia / biopsie M. di Crohn colite pseudo-membranosa colite ischemica angiodisplasia RCUE colite attinica M. di Crohn RCUE linfoma intestinale patologia pancreatica parassitosi intestinali Diabete mellito

43 American Gastroenterological Association Medical Position Statement Terapia nella Diarrrea Cronica La terapia della Diarrea cronica deve essere orientata al trattamento della patologia che sta alla base del sintomo. Adifferenza della diarrea acuta èpreferibile evitare l automedicazione oil consueto rimedio del farmacista. Una corretta definizione diagnostica può alleviare il sintomo portare aguarigione la patologia sovrastante e migliorare laqualità divita deipazienti.

44 American Gastroenterological Association Medical Position Statement Terapia nella Diarrrea Cronica Il principio che in ogni caso la diarrea rappresenti un meccanismo di difesa dell organismo è un concetto medievale, correlato all allontanamento della causa (infettiva) dall organismo. Nella maggior parte della patologia addominale ciò in realtà non avviene epertanto questo concetto rimane solo un arcaico pregiudizio.

45 American Gastroenterological Association Medical Position Statement Opzioni terapeutiche Reidratazione Probiotici Adsorbenti Modulatori dell attività motoria Antibiotici Restrizioni dietetiche

46 American Gastroenterological Association Medical Position Statement Farmaci antidiarroici LOPERAMIDE DIFENOSSILATO - ATROPINA TINTURADIOPPIO SUBSALICILATO DI BISMUTO Effetti minimi centrali dei derivati dell oppio; farmaco di scelta per la maggior parte di pazientiafebbriliesenza dissenteria. Effetti centrali dei derivati dell oppio; rischio di sovradosaggio; l atropina può causare effetti collateralisenzafornire effettiantidiarroici. Avolteutile in pazienticon infezione dahiv E meno efficace della loperamide; non può essere associato ad antibiotici: non va somministrato a pazienti con infezione HIV

47 Conclusioni L inquadramento clinico della diarrea presuppone un anamnesi accurata, volta alla distinzione della diarrea funzionale da quella organica ead una conoscenza dei meccanismi patogenetici per un approccio diagnostico più razionale, efficace ecost-effective. Per quest ultimo motivo èimportante sottolineare l utilità dei diversi livelli di approccio per evitare indagini inutili e fastidiose alla ricerca di cause rare di diarrea.