La prevenzione delle malattie croniche nei nuovi contesti organizzativi: le Case della Salute

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1 La prevenzione delle malattie croniche nei nuovi contesti organizzativi: le Case della Salute Clara Curcetti Maria Chiara Tassinari Bologna, 10 aprile

2 una società che cambia un costante mutamento della prevalenza e della tipologia delle malattie e, di conseguenza, un cambiamento sostanziale dei bisogni di salute espressi dalla popolazione il progresso culturale e scientifico della medicina e i continui apporti forniti dallo sviluppo tecnologico in campo sanitario, hanno ampliato l ambito d azione dei servizi sanitari e apportato notevoli benefici alla sopravvivenza e alla salute individuale e collettiva i cittadini, fruitori dei servizi sanitari, rivendicano con sempre più forza il diritto di essere protagonisti attivi nei processi assistenziali e di poter esercitare la propria autonomia attraverso una scelta consapevole correlata alla qualità delle cure e alla tempestività delle risposte 2

3 il contesto l impatto globale delle malattie croniche, soprattutto quelle cardiovascolari e respiratorie croniche e il diabete, è in continuo aumento e il forte effetto, soprattutto sulle popolazioni povere e socialmente svantaggiate tende, inoltre, ad aumentare il divario fra Paesi e fra persone all interno dello stesso Paese l OMS ha stimato in 35 milioni il numero totale delle morti dovute a malattie non trasmissibili nel 2005 e stima che questo numero possa aumentare del 17% nel periodo secondo l Indagine multiscopo Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari condotta dall ISTAT, in Italia, nel 2012: circa 9 milioni di persone, il 14,8% dell intera popolazione, hanno dichiarato almeno una malattia cronica grave e circa 8 milioni e mezzo, il 13,9%, hanno problemi di multicronicità (dichiara tre o più malattie croniche) 3

4 il contesto tra gli anziani (75 anni e più), quasi una persona su due dichiara di essere affetta da una patologia cronica grave o da tre o più malattie croniche le donne presentano per tutte le classi di età, > ai 14 anni, tassi di multicronicità più alti degli uomini, ma sono meno colpite da patologie gravi dopo i 50 anni Popolazione per presenza di malattie croniche gravi in condizioni di multicronicità per genere e per classi di età. Media Settembre-Dicembre 2005 e 2012 (per 100 persone) 4

5 in Emilia-Romagna secondo i dati ISTAT: nel 2013 le persone con almeno una malattia cronica sono il 38,8% della popolazione (media nazionale 37,9%); le persone con almeno due malattie croniche sono il 19,6% (media nazionale 20,0%) Persone con malattie croniche % sul totale della popolazione Emilia-Romagna Italia diabete 4,4 5,4 ipertensione 15,8 16,7 bronchite cronica asma bronchiale ulcera gastrica e duodenale 4,7 artrosi, artrite 17,2 osteoporosi 6,2 malattie del cuore malattie allergiche 3,9 9,0 disturbi nervosi 4,5 5,9 16,4 7,4 3,7 10,0 4,0 3,0 2,7 secondo i dati sulle esenzioni ticket: il numero totale di esenzioni ticket, rilasciate per patologie croniche e invalidanti, attive al 31 dicembre 2012 nelle 11 Aziende USL regionali, è stato pari a % Distribuzione % per fasce di età 2% 46% 46% < 18 anni 18 e < 65 anni 65 anni Distribuzione % per genere 54% maschi femmine 5

6 il PSSR 2008/2010 e le linee attuative del PSSR puntano sulla programmazione integrata, quale processo con il quale il soggetto pubblico attiva e mette a sistema il contributo dell insieme dei soggetti pubblici e privati (profit, non profit, associazioni, volontariato e forze sociali) al fine di superare una logica ancora eccessivamente settoriale e di tipo prestazionale adottano nella programmazione una prospettiva di popolazione, enfatizzando il ruolo dei determinanti sociali ed economici nel determinismo di un buon livello di salute e di benessere delle persone e della popolazione di cui sono parte ribadiscono la necessità di perseguire innovazioni in grado di assicurare al sistema dei servizi la capacità di rispondere ai bisogni prevalenti nella popolazione 6

7 le criticità dell assistenza territoriale da superare nella continuità delle cure: nel passaggio tra le diverse fasi assistenziali dal domicilio all ospedalizzazione, dall ospedale ad altra struttura o al domicilio tra i diversi professionisti che intervengono sulla stessa persona nello stesso luogo o in luoghi diversi mancanza di strumenti di comunicazione informatizzata condivisi a livello territoriale frammentazione dell assistenza 7

8 attraverso il nuovo paradigma del modello di cura basato su l anticipazione degli interventi rispetto al possibile manifestarsi degli eventi clinici di riacutizzazione prevenire/ritardare il deterioramento clinico dei pazienti evitare accesso improprio al pronto soccorso, le riammissioni in ospedale la promozione della salute, con la finalità di agire sui determinanti che contribuiscono alla comparsa delle patologie croniche a più larga diffusione 8

9 l evoluzione del sistema di cure primarie 1999 DGR 1235/1999: PSR 1999/2001 Istituzione dei Dipartimenti di cure primarie in ambito distrettuale 2000 DGR 309/2000: Assistenza distrettuale. Approvazione linee guida di attuazione PSR 1999/ DGR 1398/2006: Accordo regionale in attuazione dell A.C.N. reso esecutivo in data 23 marzo DGR 2011/2007: Direttiva alle Aziende Sanitarie per l adozione dell atto aziendale, con indirizzi per l organizzazione dei Dipartimenti di cure primarie, di salute mentale e dipendenze patologiche e di sanità pubblica 2008 Delibera Assemblea Legislativa n. 175/2008: Piano Sociale e Sanitario 2008/ DGR 427/2009: Linee di indirizzo regionali di attuazione del PSSR 2008/2010 per l ulteriore qualificazione delle cure primarie attraverso lo sviluppo delle professioni sanitarie assistenziali 2010 DGR 291/2010: Indicazioni per la realizzazione e l organizzazione funzionale delle CdS in RER 2013 Indicazioni attuative del Piano sociale e sanitario regionale per il biennio 2013/ Un nuovo approccio allo sviluppo della rete dei servizi di assistenza primaria e la realizzazione degli Ospedali di Comunità in Emilia-Romagna Costituzione dei Nuclei di cure primarie che, attraverso una maggiore integrazione in un determinato ambito territoriale, migliorano il coordinamento e la qualità dei servizi erogati Disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina Generale Definizione delle aree di responsabilità del Direttore di Distretto e del Dipartimento delle cure primarie, separando le funzioni di valutazione del bisogno e programmazione dei servizi da quelle di organizzazione e gestione dei servizi Integrazione sanitaria e sociosanitaria nel Distretto. Il sistema delle cure primarie e la rete dei servizi Delinea i modelli organizzativi che fanno riferimento alle reti integrate di servizi, alla medicina d iniziativa, al disease e al case management, per erogare un assistenza adeguata ai bisogni di salute espressi Porta a compimento il sistema delle cure primarie, definendo gli aspetti principali che caratterizzano la Casa della Salute Si concentra sulla definizione di alcune scelte che orientano la programmazione territoriale per gli anni 2013 e 2014 Definito il modello clinico-organizzativo degli Ospedali di Comunità, con moduli che possono essere collocati all interno di CdS o all interno di strutture ospedaliere che riorganizzano una parte delle funzioni assistenziali 9

10 dal Nucleo di Cure primarie alla Casa della Salute l esperienza dei Nuclei di Cure Primarie ha dimostrato che si può erogare un servizio efficace in termini di continuità dell assistenza e realizzare una buona integrazione fra i tutti professionisti.... le Case della Salute devono diventare per i cittadini una sede di riferimento certa, facilmente identificabile e con caratteristiche omogenee sul territorio regionale... un sistema che si prende cura delle persone fin dal momento dell accesso, con un approccio globale ai bisogni di salute un luogo dove trovare accoglienza e orientamento ai servizi e risposte di salute adeguate e di qualità 10

11 principali assi di intervento su cui puntare rafforzare la medicina di iniziativa, vero punto nodale della Casa della Salute, secondo un modello assistenziale pro-attivo teso a favorire la promozione della salute, la continuità dell assistenza e la presa in carico dei pazienti con patologie croniche e con forme di fragilità sociale e sanitaria operare attraverso team interprofessionali con la condivisione dei percorsi assistenziali, in cui il paziente è parte attiva del processo, sostenuto attraverso interventi di educazione terapeutica e di counselling sviluppare le reti informatiche tra professionisti: refertazione (anche a distanza), condivisione telematica della documentazione sanitaria, utilizzo crescente del Fascicolo Sanitario Elettronico 11

12 le azioni di sistema: le fasi del processo 2010 D.G.R. n. 291/2010: Indicazioni regionali per la realizzazione e l organizzazione funzionale delle Case della Salute Porta a compimento il sistema delle cure primarie, definendo gli aspetti principali che caratterizzano la Casa della Salute, sede unitaria di erogazione dei servizi territoriali 2011 Avvio primo monitoraggio regionale Realizzazione Convegno nazionale (Parma, ottobre 2011) per stimolare il confronto sui temi della riorganizzazione delle cure primarie e presentare modalità di approccio innovative 2012 Effettuato un secondo monitoraggio regionale Costituito GRUPPO di monitoraggio e valutazione dell intero processo "LA CASA DELLA SALUTE (Det. n e 12049/2012) Primi incontri di approfondimento in cinque CdS funzionanti Effettuato un terzo monitoraggio regionale Incontri di approfondimento in quattro CdS funzionanti Costituito gruppo e predisposto documento per sviluppare le sinergie con il sistema della Sanità pubblica 12

13 dalla D.G.R. n. 291/2010 tre tipologie di Casa della Salute: Piccola, Media, Grande caratteristiche orogeografiche del territorio, bacino di utenza della popolazione di riferimento, complessità dei servizi presenti Casa della Salute Piccola attività di assistenza primaria erogata dal nucleo delle cure primarie: MMG, PLS, infermiere, ostetrica e assistente sociale Casa della Salute Media oltre all attività di assistenza primaria, possono essere presenti i servizi consultoriali, il poliambulatorio, la pediatria di comunità, la neuropsichiatria infantile Casa della Salute Grande sono presenti anche il centro di salute mentale, i servizi di sanità pubblica e i centri diurni e residenziali per i diversi target di popolazione 13

14 concretamente il cittadino che si rivolge alla CdS può ricevere risposte: orientamento verso il setting assistenziale appropriato (MMG, PLS, ambulatorio infermieristico, pediatria di comunità, attività di prevenzione, ecc) risposta immediata ad un bisogno semplice (es. ausili per diabetici, farmaci, medicazione, terapia iniettiva, ecc) risposta a necessità meno frequenti ma più complesse (farmaci particolari, dimissione protetta, protesica, inclusione nei percorsi di cura, ecc) 14

15 aspetti principali della CdS realizzazione di programmi di prevenzione e di promozione della salute rivolti al singolo e alla comunità gestione delle patologie croniche, attraverso l integrazione dell assistenza primaria con i servizi specialistici presenti ) possibilità di avviare/completare i principali percorsi diagnostici che non necessitano di ricorso all ospedale realizzare/utilizzare banche dati/registro della patologia cronica (scompenso cardiaco, post-ima, diabete, pz. fragili, programma Leggieri, ecc) 15

16 vantaggi dell integrazione realizzabile nella Casa della Salute per i cittadini essere presi in cura da un team di professionisti sanitari e sociali in modo integrato, con risposte personalizzate e con attenzione alla qualità dell assistenza per i professionisti utilizzare un metodo di lavoro con gli strumenti della clinical governance realizzare relazioni stabili e di fiducia grazie al lavoro integrato tra professionisti per l organizzazione corretto utilizzo delle risorse favorendo la diffusione nella cittadinanza per un appropriato utilizzo dei servizi sanitari impatto positivo sull opinione pubblica (enti locali, associazioni, mass-media, ) coinvolgimento dei professionisti nel governo della domanda: accessi impropri al P.S, ricoveri, specialistica e farmaceutica 16

17 le azioni messe in campo il Gruppo regionale di monitoraggio e valutazione promuovere e sostenere la realizzazione del Progetto La Casa della Salute, nell ambito del Servizio Sanitario Regionale monitorare lo stato di avanzamento del Progetto, anche attraverso incontri locali per la valutazione degli aspetti organizzativi e professionali delle CdS funzionanti favorire lo sviluppo sul tema di programmi/attività di innovazione e ricerca gli incontri di approfondimento qualitativo con i protagonisti del cambiamento nelle CdS funzionanti Tramite intervista strutturata per facilitare l interattività con i protagonisti del processo 17

18 il confronto nelle 9 CdS: gli aspetti comuni contesti decentrati segnaletica con logo condivisione degli obiettivi e partecipazione alle attività da parte di tutti i medici del NCP presenza di medicina di gruppo motivazione dei professionisti coinvolti continuità assistenziale diurna presa in carico integrata di pazienti con patologie croniche la formazione e gli strumenti di comunicazione medicina d iniziativa interventi di promozione della salute 18

19 il confronto nelle 9 CdS: gli elementi distintivi San Secondo Parmense: la la prevenzione delle cadute negli anziani Costa - Cesenatico: registro sulla fragilità sociale fatto dai MMG Barberini - Crevalcore: triage infermieristico Fabbrico: chiamata attiva da infermiere per patologie croniche Modigliana: presa in in carico della cronicità secondo il il Chronic Care Model Alto Frignano - Pievepelago: forte coinvolgimento delvolontariato nella gestione dei servizi Val Conca - Morciano: gravidanza fisiologica seguita dall ostetrica Terre e Fiumi - Copparo: punto di di accoglienza infermieristico per percorsi ambulatoriali complessi (PAC) Castel San Pietro: punto unico di di accesso alle cure e integrato sociale e sanitario 19

20 il monitoraggio delle Case della Salute funzionanti La nuova ricognizione 2014 Case della Salute funzionanti (dati al febbraio 2014) Area Vasta CdS Funzionanti P M G TOTALE Emilia Nord Emilia Centrale AUSL Romagna TOTALE % 45% 31% 24% AV Emilia Nord AV Emilia Centro AUSL Romagna 22% 19% 59% 23% 46% 31% 33% 33% 33% Piccola Media Grande Piccola Media Grande Piccola Media Grande 20

21 la popolazione di riferimento delle Case della Salute l analisi dei dati mette in evidenza che la maggior parte delle Case della Salute attive (49 su 55) è situata in Comuni con meno di abitanti 6 CdS sono attive nelle realtà cittadine di Parma, Reggio, Bologna e Ferrara analizzando il bacino di utenza delle CdS funzionanti, in termini di popolazione di riferimento in un determinato ambito territoriale, si osserva nel Grafico, che la maggior parte delle Case della Salute, (n. 46 pari all 84%), ha una popolazione di riferimento inferiore ai abitanti Bacino di utenza CdS 20% < % da a % da a % 2% da a da a N CdS un ulteriore analisi evidenzia che la popolazione complessiva che può accedere ai servizi della CdS nel proprio ambito territoriale è pari a , pari al 25% della popolazione regionale Popolazione residente al Comuni < % Comuni > % % Case della Salute 49 6 Bacino di utenza - popolazione di riferimento della CdS al Totale % >50.000

22 l indagine sullo stato di attuazione delle Case della Salute funzionanti attraverso l invio alle Aziende USL di un questionario dedicato Ambiti prioritari di indagine informazione, accoglienza e accesso ai servizi valutazione del bisogno, orientamento ai servizi continuità delle cure gestione integrata delle patologie croniche attività/progetti integrati tra cure primarie, sanità pubblica, salute mentale e dipendenze patologiche, sociale, terzo settore comunicazione formazione 22

23 informazione, accoglienza, valutazione del bisogno, comunicazione, continuità delle cure informazione, accoglienza e accesso ai servizi in 53 CdS su 55 presenti le funzioni tradizionali di informazione e accesso alle prestazioni sanitarie; Punti CUP in 51 CdS (pari al 93%), Punti URP in 22 CdS (pari al 40%). Una funzione di Front-Office amministrativo in 43 CdS (pari al 78%) valutazione del bisogno, orientamento ai servizi in 24 CdS (pari al 44%) una funzione di triage infermieristico; in 30 CdS (pari al 55%) un punto integrato di accesso ai servizi domiciliari con il coinvolgimento di più figure professionali, in 21 CdS (pari al 38%) lo sportello sociale formazione e comunicazione In 44 CdS (80%) presenti strumenti specifici di comunicazione/informazione su attività e interventi nella CdS. In 19 CdS (35%) sono stati predisposti materiali informativi multilingue. Attivati/realizzati programmi specifici di formazione integrata rivolti a diversi professionisti (MMG, Medici Specialisti, Infermieri) in 44 Case della Salute (pari al 80%) continuità delle cure piccole urgenze ambulatoriali garantite in 50 CdS su 55 (pari al 91%); in queste, l assistenza garantita in 15 CdS dal MMG, in 29 dal MMG/Infermiere, in 6 dal Medico della Continuità Assistenziale. Attiva una sede di continuità assistenziale, (ex guardia medica) in 32 CdS (pari al 58%). Telediagnosi e teleconsulto presenti in 16 CdS (pari al 29%) per radiologia e cardiologia 23

24 gestione integrata delle patologie croniche la presa in carico dei pazienti con patologie croniche é il fulcro delle attività propria della CdS. In tale ambito sono organizzati percorsi di cura adattati al contesto locale in 39 CdS (pari al 71%), prevalentemente diabete (26 CdS), scompenso cardiaco cronico (19 CdS), BPCO (9) e post-ima (8) presenti spazi/ambulatori integrati per la gestione delle patologie croniche in 43 CdS (pari al 78%), di queste in 41 CdS (95%) attivi ambulatori infermieristici dedicati per attività programmate, con utilizzo di modalità di gestione che caratterizzano la medicina di iniziativa ed interventi di supporto all autocura/educazione terapeutica. Interessante la presenza in 6 CdS di ambulatori ostetrici A B C D E F G H I A. diabete B. scompenso cardiaco C. BPCO D. Post IMA E. paziente urologico cronico F. orientamento attività motoria per pazienti con rischio cardiovascolare G. PIRP H. Programma Leggieri I. percorso oncologico 24

25 attività/progetti integrati tra cure primarie, sanità pubblica, salute mentale e dipendenze patologiche, sociale, terzo settore nelle Case della Salute vengono realizzati progetti integrati tra i diversi sistemi di cure adattati al contesto locale tra cure primarie e sanità pubblica, attivi in 34 CdS (pari al 62%): attività vaccinale (12), educazione sanitaria/terapeutica (12), attività motoria per target specifici di popolazione (7), prevenzione salute anziano (4), reinserimento nell attività lavorativa dei pazienti cardiopatici (2), progetto attività fisica anziani AFA (1), guadagnare salute (1), incontri con popolazione immigrata (1) tra cure primarie e salute mentale-dip. pat., attivi in 50 CdS (pari al 91%): P. G.Leggieri (39), antifumo (8), disturbi DCA (5), disagio giovanile/ consultorio giovani (4), percorso integrato per pz con deterioramento cognitivo/anziani soli con disturbi comportamentali psichiatrici (2), presa in carico integrata MMG/specialista gravi psicosi (2), tutela popolazione fragile con patologia psichiatrica (1) sinergie con gli operatori dei servizi sociali dei Comuni e del terzo settore in numerosi casi, rispettivamente nel 82% (45 CdS) e nel 69% (38 CdS) 25

26 prevenzione e proattività condizione determinante per il raggiungimento di obiettivi di salute in grado di incidere realmente sul livello di benessere della popolazione è il passaggio irreversibile da una medicina di attesa ad una di iniziativa la Casa della Salute, sede di sviluppo di programmi partecipati di prevenzione e di promozione della salute, raccoglie la domanda dei cittadini e organizza la risposta nelle forme più appropriate, valorizzando la comunità locale, l integrazione delle politiche per la salute, il coinvolgimento attivo degli operatori e delle organizzazioni dei cittadini in questo ambito i professionisti della sanità pubblica possono fornire know-out, strumenti e attività in grado di favorire l implementazione del processo 26

27 prevenzione e proattività attivato uno specifico Gruppo per predisporre e definire un documento condiviso sui programmi di prevenzione e di promozione della salute da attuare nella Casa della Salute Il Gruppo regionale sulle modalità assistenziali e organizzative integrate tra il sistema delle cure primarie e il sistema della salute mentale-dipendenze patologiche nella Casa della Salute (Determina DG n. 4446/2014) COMPONENTI: Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali: Brambilla Antonio Curcetti Clara Tassinari Maria Chiara Bedeschi Emanuela Ferri Mila De Santis Ilaria Durante Marilena Aziende USL: Marzullo Franco Cammi Emilio Riccò Daniela Rebecchi Daniela Fioritti Angelo Trevisani Fausto Morini Mara Benvenuti Chiara Stagni Maria Grazia Ravani Claudio Bianchin Marisa Angelini Lorena Servizio Assistenza distrettuale, medicina generale, pianificazione e sviluppo dei servizi sanitari Servizio Sanità pubblica Servizio Salute mentale, dipendenze patologiche, salute nelle carceri Azienda USL di Parma Azienda USL di Reggio Emilia Azienda USL di Modena Azienda USL di Bologna Azienda USL di Ferrara Azienda USL della Romagna Area territoriale di Forlì Area territoriale di Ravenna Area territoriale di Rimini COORDINATORI: Antonio Brambilla, Mila Ferri GESTIONE ATTIVITÀ DEL GRUPPO: Clara Curcetti SEGRETERIA TECNICO-ORGANIZZATIVA: Luisa Parisini 27

28 percorsi e interventi possibili nelle Case della Salute gruppi selezionati per età e genere non rispondenti ai programmi di screening oncologici, chiamata attiva di gruppi definiti di popolazione a determinate vaccinazioni, interventi per la lettura integrata della carta del rischio cardiovascolare, sostegno a stili di vita salutari, orientando le persone verso le opportunità offerte dal territorio mappe delle opportunità disponibili e aggiornate programmi di prevenzione delle cadute persone fragili quali anziani, bambini, immigrati programmi per favorire l adesione a interventi di profilassi e cura delle malattie infettive programmi per facilitare l adesione ad interventi di riduzione degli incidenti domestici prevenzione delle carie e trasporto sicuro in strada 28

29 percorsi e interventi possibili nelle Case della Salute gruppi di popolazione omogenei per fattori di rischio e/o patologia interventi di prevenzione vaccinali interventi per favorire stili di vita salutari: promuovendo l abitudine all attività motoria, l eliminazione del fumo, la riduzione dell uso di alcol ed una alimentazione adeguata sviluppando programmi di prescrizione dell attività fisica e la realizzazione di progetti riguardanti Esercizio Fisico Adattato (EFA), Attività Fisica Adattata (AFA) programmi già attivi per ridurre le complicanze del diabete, dello scompenso cardiaco cronico, dell insufficienza respiratoria, delle patologie osteoarticolari per la presa in carico del bambino sovrappeso o obeso promozione della salute attuazione di iniziative previste nei progetti di comunità e per la valutazione dei risultati dei progetti attivati 29

30 alcune riflessioni conclusive la centralità del cittadino è l asse strategico intorno al quale si struttura tutta l attività della CdS; i servizi devono assistere la persona nella sua globalità, includendo in ciò anche i contesti di vita e di cura e coloro che ne fanno parte; la dimensione umana, emotiva e relazionale deve guidare gli interventi l unitarietà dei servizi: raccoglie, integra e mette a disposizione attività e prestazioni che altrimenti resterebbero frammentati, garantendo un organizzazione a rete la partecipazione dei cittadini non è mera retorica, ma concreta costruzione di una reciprocità del sistema delle cure; gli individui e le famiglie, messi opportunamente nelle adeguate condizioni di conoscenza, competenza e autodeterminazione, diventano risorse per se (autocura) e risorsa per il contesto sociale (auto e reciproco aiuto) 30

31 proseguire nel percorso Il Ministro della Salute Beatrice Lorenzin Sul territorio il cittadino deve trovare una risposta efficiente ed appropriata alle proprie esigenze assistenziali. Il territorio è il luogo in cui si rende concreta l integrazione e la continuità tra i vari servizi sanitari e sociali, integrazione indispensabile per affrontare le nuove sfide e realizzare un efficace promozione della salute e una presa in carico globale dell assistito; questo è possibile solo facilitando la comunicazione tra servizi e professionisti ed assicurando una visione olistica del paziente che nasce anche dalla conoscenza della sua storia personale Esperienze di cure primarie: l innovazione 2.0 nell assistenza territoriale - Bologna marzo