Regione Calabria. ALLEGATO al Decreto del Presidente della Giunta Regionale n. 126 del 2 Dicembre 2011 PIANO REGIONALE DI GOVERNO DELLE LISTE D ATTESA

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1 Regione Calabria ALLEGATO al Decreto del Presidente della Giunta Regionale n. 126 del 2 Dicembre 2011 PIANO REGIONALE DI GOVERNO DELLE LISTE D ATTESA 1. PREMESSA Il Progetto Mattone SSN-tempi d attesa significativamente recita: <<il tempo di attesa per le prestazioni sanitarie rappresenta oggi una delle maggiori criticità percepite dal cittadino nei suoi rapporti con il sistema sanitario e, allo stesso tempo, rappresenta anche la prima risposta che egli riceve dal sistema stesso quando presenta una richiesta. Il problema è fortemente sentito a livello internazionale e presenta, nonostante i continui studi ed interventi, una progressiva tendenza all accentuazione della criticità>>. Nella prospettiva di una sostanziale riduzione di tale fenomeno e di poter garantire a tutti i pazienti prestazioni sanitarie definite nell ambito dei Livelli Essenziali di Assistenza e, in quanto tali, nel rispetto dei principi di efficacia, appropriatezza, accessibilità ed equità, con Intesa sancita in data 28 ottobre 2010, la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano ha approvato il Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa (PNGLA) per il triennio 2010/2012. Detto Piano ha fissato precisi principi e linee-guida cui le Regioni devono attenersi nella stesura dei propri Piani Regionali. Il presente Piano rappresenta la traduzione in ambito regionale dei principi e linee-guida di cui sopra e, nelle more dell auspicata estensione all offerta privata, si rivolge agli erogatori pubblici di prestazioni sanitarie, ossia Aziende Sanitarie Provinciali ed Aziende Ospedaliere. Peraltro, ai fini di una opportuna razionalizzazione del fenomeno, in attesa della realizzazione di un sistema centralizzato di CUP regionale, si ritiene opportuno, preliminarmente, individuare gli ambiti territoriali in cui i tempi massimi di attesa devono essere garantiti, delineando, nell ambito di essi, il percorso diagnostico-terapeutico attraverso il quale indirizzare il paziente. Successivamente, al fine di una conseguente agevolata consultazione del presente documento, verranno individuate alcune aree tematiche direttamente interessate dal fenomeno delle liste d attesa, sulla scorta delle quali sarà possibile rilevare con adeguata precisione e sollecitudine le professionalità e responsabilità variamente coinvolte nella gestione del paziente. 1

2 2. AMBITI TERRITORIALI Stante l attuale assetto del Servizio Sanitario Regionale, articolato in cinque Aziende Sanitarie Provinciali e quattro Aziende Ospedaliere, si ritiene congruo e logico far coincidere gli ambiti territoriali con le Aziende Sanitarie Provinciali, modulando come di seguito l afferenza delle strutture sanitarie presenti sul territorio a detti ambiti: A. AMBITO TERRITORIALE DI CATANZARO: comprende le strutture sanitarie afferenti all ASP di Catanzaro, all A.O. Pugliese-Ciaccio ed all A.O. Mater Domini ; B. AMBITO TERRITORIALE DI REGGIO CALABRIA: comprende le strutture sanitarie afferenti all ASP di Reggio Calabria ed all A.O. Bianchi-Melacrino-Morelli C. AMBITO TERRITORIALE DI COSENZA: comprende le strutture sanitarie afferenti all ASP di Cosenza ed all A.O. Annunziata ; D. AMBITO TERRITORIALE DI CROTONE: comprende le strutture sanitarie afferenti all ASP di Crotone ed all A.O. Mater Domini di Catanzaro; E. AMBITO TERRITORIALE DI VIBO VALENTIA: comprende le strutture sanitarie afferenti all ASP di Vibo Valentia ed all A.O. Mater Domini di Catanzaro; Non vengono per il momento considerati gli erogatori privati, cui il sistema qui delineato verrà in futuro esteso. 3. AREA PRESTAZIONI AMBULATORIALI In ossequio alle indicazioni espresse dal succitato Progetto Mattoni SSN, che evidenziava l opportunità <<che le verifiche sui tempi di attesa si concentrino su di un numero limitato di prestazioni, scelte tra quelle che presentano criticità od assumano particolare significatività>>, l'art. 3.1 del Piano Nazionale di Governo delle Liste d Attesa (di seguito PNGLA) individua n. 43 prestazioni ambulatoriali oggetto di monitoraggio, di cui: - n. 14 visite specialistiche: N. PRESTAZIONE CODICE NOMENCLATORE CODICE DISCIPLINA 1 Prima visita cardiologica Prima visita chirurgica vascolare Prima visita endocrinologica Prima visita neurologica Prima visita oculistica Prima visita ortopedica Prima visita ginecologica Prima visita otorinolaringoiatrica Prima visita urologica

3 10 Prima visita dermatologica Prima visita fisiatrica Prima visita gastroenterologica Prima visita oncologica Prima visita pneumologica n. 29 prestazioni di diagnostica strumentale: N. PRESTAZIONE CODICE NOMENCLATORE 1 Mammografia TC senza e con contrasto Torace TC senza e con contrasto Addome superiore TC senza e con contrasto Addome inferiore TC senza e con contrasto Addome completo TC senza e con contrasto Capo TC senza e con contrasto Rachide e speco verticale TC senza e con contrasto Bacino RMN Cervello e tronco encefalico RMN Pelvi, prostata e vescica RMN Muscoloscheletrica RMN Colonna vertebrale Ecografia Capo e collo Ecocolordoppler cardiaca Ecocolordoppler dei tronchi sovra aortici Ecocolordoppler dei vasi periferici Ecografia Addome Ecografia mammella Ecografia Ostetrica-ginecologica Colonscopia Sigmoidoscopia con endoscopio flessibile Esofagogastroduodenoscopia Elettrocardiogramma

4 24 Elettrocardiogramma dinamico (Holter) Elettrocardiogramma da sforzo Audiometria Spirometria Fondo oculare Elettromiografia A dette prestazioni, la Regione Calabria, al fine di poter monitorare il fenomeno ed approntare idonee misure programmatiche e d intervento, sulla scorta delle indicazioni fornite dai dati della mobilità passiva storicamente registrati, ritiene opportuno aggiungere le seguenti ulteriori prestazioni: N. PRESTAZIONE CODICE NOMENCLATORE 1 Radioterapia /2/ Interventi sul cristallino APA 02, APA 03, APA 04 e APA 05 3 Interventi intraoculari APA 08 4 Interventi per ernia inguinale e femorale senza CC APA 15 e APA 16 In sede di prenotazione delle prestazioni ambulatoriali specialistiche di cui sopra, il medico prescrittore (MMG, PLS etc.) deve obbligatoriamente e precisamente indicare: a) se trattasi di primo accesso (prima visita o primo esame) oppure di accesso successivo al primo (visita di controllo, follow up). Per primo accesso si intende il primo contatto che il paziente ha con la Struttura sanitaria ospedaliera per il proprio specifico problema di salute ovvero gli accessi di pazienti noti, affetti da malattie croniche, che presentino una fase di riacutizzazione o l insorgenza di un nuovo problema, non necessariamente correlato con la patologia cronica, tale da rendere necessaria una rivalutazione complessiva e/o una revisione sostanziale della terapia. Rientrano, invece, tra gli accessi successivi al primo, i controlli successivi ad un inquadramento diagnostico già concluso nonché le visite finalizzate ad un approfondimento diagnostico ovvero le prestazioni con indicazione del codice di esenzione per patologia sulla ricetta; b) il quesito diagnostico o diagnosi (anche sospetta); c) la classe di priorità della prestazione richiesta, a scelta tra le seguenti: - U (Urgente): da eseguire nel più breve tempo possibile e, comunque, entro 72 ore. Trattasi di prestazione la cui tempestiva esecuzione condiziona in un arco di tempo molto breve la prognosi del paziente o influenza sensibilmente il dolore, la disfunzione o la disabilità dello stesso. - B (Breve): da eseguire entro 10 giorni. Trattasi di prestazione la cui tempestiva esecuzione condiziona in un arco di tempo molto breve la prognosi del paziente o influenza sensibilmente il dolore, la disfunzione o la disabilità dello stesso. 4

5 - D (Differibile): da eseguire entro 30 giorni per le visite; entro 60 giorni per gli accertamenti diagnostici. Trattasi di prestazione la cui tempestiva esecuzione non condiziona in un arco di tempo molto breve la prognosi del paziente né influenza il dolore, la disfunzione o la disabilità dello stesso. - P (Programmata): da eseguire entro 180 giorni. Trattasi di prestazione che può essere programmata in quanto non condiziona la prognosi del paziente né influenza il dolore, la disfunzione o la disabilità. In caso di mancata indicazione della classe di priorità, la prestazione richiesta è da intendersi di classe P. Il Servizio Sanitario Regionale (SSR) garantisce ad almeno il 90% degli utenti che ne facciano richiesta il rispetto dei tetti massimi di attesa di cui sopra. 4. AREA PRESTAZIONI DI RICOVERO L'art. 3.1 PNGLA individua n. 15 prestazioni erogate prevalentemente in regime di ricovero. Tra di esse v è, anche, la <<riparazione dell ernia inguinale> che, come s è detto nell articolo precedente, la Regione Calabria ha trasferito nel setting assistenziale ambulatoriale con Decreto del Presidente n. 47/2011. Sicché, in definitiva, delle prestazioni di ricovero indicate dal PNGLA, avremo: - n. 4 in regime di ricovero diurno (day hospital/day surgery): N. PRESTAZIONE CODICE INTERVENTO CODICE DIAGNOSI 1 Chemioterapia V Coronarografia Biopsia percutanea del fegato Emorroidectomia n. 10 in regime di ricovero ordinario: N. PRESTAZIONE CODICE INTERVENTO CODICE DIAGNOSI 1 Interventi chirurgici tumore mammella Interventi chirurgici tumore prostata Interventi chirurgici tumore colon retto 45.7x

6 N. PRESTAZIONE CODICE INTERVENTO CODICE DIAGNOSI 4 Interventi chirurgici tumori dell utero da 68.3 a By-pass aortocoronarico Angioplastica coronarica (PTCA) Endoarteriectomia carotidea Intervento protesi d anca Interventi chirurgici tumore del polmone Tonsillectomia Qualora le prestazioni riportate nella prima tabella (prestazioni diurne in day hospital/day surgery) vengano erogate prevalentemente od esclusivamente in regime ambulatoriale, il loro monitoraggio dovrà essere svolto in tale setting assistenziale. Allo stesso modo, qualora le prestazioni riportate nell ultima tabella (prestazioni di ricovero ordinario) vengano erogate prevalentemente od esclusivamente in regime di day surgery o one day surgery, il relativo monitoraggio dovrà essere svolto in tale setting assistenziale. Alle prestazioni di cui alle due tabelle che precedono, al fine di poter monitorare il fenomeno ed approntare idonee misure programmatiche e d intervento, sulla scorta delle indicazioni fornite dai dati della mobilità passiva storicamente registrati nonché delle liste d attesa riscontrate in sede di controllo ex post dei dati SDO, si ritiene opportuno aggiungere le seguenti ulteriori prestazioni: N. PRESTAZIONE CODICE DRG 1 Interventi su utero e annessi non per neoplasie maligne senza CC Interventi sul ginocchio senza diagnosi principale di infezione Interventi sulla tiroide Malattie cardiovascolari (eccetto infarto miocardico acuto, con cateterismo cardiaco e diagnosi non complicata) Interventi sul piede 225 6

7 In sede di prenotazione delle prestazioni di ricovero di cui sopra, il medico prescrittore deve obbligatoriamente e precisamente barrare con un X la casella <<H>> indicativa di prestazione di <<RICOVERO>> ed indicare la classe di priorità della prestazione di ricovero richiesta, indicando una delle seguenti lettere identificative: - U: ricovero da eseguire entro 30 giorni. Trattasi di caso clinico che presenta probabilità di aggravamento tale da sfociare nell emergenza o da determinare grave pregiudizio alla prognosi; - B: ricovero da eseguire entro 60 giorni. Trattasi di caso clinico che presenta intenso dolore o gravi disfunzioni o grave disabilità ma che non appare suscettibile di rapido aggravamento né di pregiudizio alla prognosi; - D: ricovero da eseguire entro 180 giorni. Trattasi di caso clinico che presenta minimo dolore, disfunzione o disabilità e che non appare suscettibile di rapido aggravamento né di pregiudizio alla prognosi; - P: ricovero senza attesa massima (ma comunque da effettuare entro 12 mesi). Trattasi di caso clinico che non causa alcun dolore, disfunzione o disabilità. Il Servizio Sanitario Regionale (SSR) garantisce ad almeno il 90% degli utenti che ne facciano richiesta il rispetto dei tetti massimi di attesa di cui sopra. 5. AREA CARDIOVASCOLARE Le patologie cardiovascolari costituiscono una delle maggiori cause di mortalità e, da un punto di vista statistico e di economia sanitaria, la maggiore causa di morbosità e di ricovero ospedaliero. Il progressivo accentuarsi di tale fenomeno impone una particolare attenzione allo stesso, in un ottica che, tenuto conto del quadro epidemiologico, non può che essere sistematica, ossia di rete integrata di servizi. È convinzione oramai generalizzata che molti dei decessi dovuti a patologie cardiovascolari potrebbero essere evitati sia con un adeguata e capillare azione di prevenzione sia, per ciò che qui interessa, attraverso tempestivi interventi di diagnosi e cura da effettuarsi nell ambito di appropriati percorsi diagnostico terapeutici (PDT) delineati su modelli di integrazione territorio-ospedale ovvero, con riferimento alle prestazioni ambulatori, nell ambito di Pacchetti Ambulatoriali Complessi (PAC) o di Accorpamenti di Prestazioni Ambulatoriali APA). Ratio comune di tali protocolli operativi è quella di garantire al paziente l erogazione sequenziale e coordinata delle prestazioni di ricovero (PDT) o ambulatoriali (PAC e APA) di cui lo stesso necessita, col coinvolgimento di diversi specialisti e professioni, al fine di realizzare la diagnosi e la terapia più adeguate. La Regione Calabria con Deliberazione di Giunta regionale 24 maggio 2010, n. 390, avente ad oggetto <<Adempimenti di cui al punto 12 del Piano di Rientro del servizio sanitario regionale della Calabria. DGR 16 dicembre 2009, n Gestione del rischio clinico. Percorsi per scompenso cardiaco e dolore toracico>> e con Deliberazione di Giunta regionale 20 settembre 2010, n. 614, avente ad oggetto <<Approvazione protocolli regionali per la prevenzione del tromboembolismo venoso in medicina e in ortopedia e traumatologia>>, precorrendo i tempi di un interesse divenuto oggi pressante, ha già interpretato tale esigenza di approccio sistematico alle patologie di carattere cardiovascolare, dando delle soluzioni a rete che, se pure non ancora etichettate come PDT o PAC, rappresentano un importante precedente, tutt ora valido. 7

8 Più recentemente, con Decreto del Presidente della Giunta Regionale nella qualità di Commissario ad acta per l attuazione del Piano di Rientro 21 giungo 2011, n. 47, avente ad oggetto <<Promozione dell appropriatezza organizzativa ospedaliera, definizione e tariffazione di accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA), di pacchetti ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici>>, nell ALLEGATO B, la Regione Calabria ha, fra le altre cose, definito alcuni Pacchetti Ambulatoriali Complessi di area cardiovascolare, delineando, di fatto, specifici percorsi diagnostico-terapeutici rispettivamente per le Malattie vascolari e periferiche (PAC.03), per l Aterosclerosi (PAC. 04), per l Ipertensione arteriosa (PAC. 05) e per Sincope e collasso (PAC. 06). Resta, comunque, inteso che, non esaurendo gli interventi normativi di cui sopra il novero di tutte le patologie cardiovascolari e non potendo i percorsi già individuati essere ritenuti fungibili e quindi adattabili ad ogni patologia (essendo ognuna di esse suscettibile di un percorso diagnostico terapeutico dedicato) sarà cura della Regione Calabria implementare e migliorare il modello a rete, secondo il seguente schema progressivo: a) prima visita specialistica; b) conferma sospetto clinico; c) individuazione PDT specifico; d) definizione modalità di attuazione del PDT che, ove preveda l indicazione all intervento chirurgico, dovrà comunque rispettare le classi di priorità per l accesso al ricovero. Naturalmente, in materia di Piani Diagnostico Terapeutici, la Regione Calabria si adeguerà alle indicazioni derivanti dal Sistema Nazionale Linee Guida e dai tavoli tecnici nazionali. Ad ogni modo, tenuto conto che, in via generale, l iter progressivo di approssimazione al PDT si articola in tre fasi 1) prima visita specialistica; 2) conferma del sospetto clinico e 3) avvio del PDT operativamente i tempi massimi di attesa per ciascun PDT, con riferimento ad almeno il 90% dei pazienti, non potranno essere superiori ai 30 giorni per la fase diagnostica e di 30 giorni per l inizio della terapia dal momento dell indicazione clinica. 6. AREA ONCOLOGICA Sostanzialmente analogo il discorso per l area oncologica, dove, ancora una volta, si impone l esigenza di un approccio sistematico di assistenza in rete, con la delineazione di percorsi diagnostico-terapeutici che tengano conto non soltanto del momento prettamente oncologico, bensì anche di quello riabilitativo e delle cure palliative. Nel sopra richiamato Decreto del Presidente della Giunta Regionale nella qualità di Commissario ad acta per l attuazione del Piano di Rientro 21 giungo 2011, n. 47, avente ad oggetto <<Promozione dell appropriatezza organizzativa ospedaliera, definizione e tariffazione di accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA), di pacchetti ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici>>, nell ALLEGATO B, la Regione Calabria ha definito un Accorpamento di Prestazioni Ambulatoriali (APA.21) inerente alla Biopsia della mammella. Trattasi, evidentemente, di intervento normativo esiguo che dovrà necessariamente preludere a più significativi interventi volti ad implementare e migliorare il modello a rete, secondo lo schema operativo progressivo sopra indicato, ossia: a) prima visita oncologica; b) conferma sospetto clinico; c) individuazione PDT specifico; d) definizione modalità di attuazione del PDT che, ove preveda l indicazione all intervento chirurgico, dovrà comunque rispettare le classi di priorità per l accesso al ricovero. Per come detto, in materia di Piani Diagnostico Terapeutici, la Regione Calabria si adeguerà alle indicazioni derivanti dal Sistema Nazionale Linee Guida e dai tavoli tecnici nazionali. 8

9 Anche per l Area oncologica, tenuto conto che, in via generale, l iter progressivo di approssimazione al PDT si articola nelle tre fasi già viste 1) prima visita specialistica; 2) conferma del sospetto clinico e 3) avvio del PDT operativamente i tempi massimi di attesa per ciascun PDT, con riferimento ad almeno il 90% dei pazienti, non potranno essere superiori ai 30 giorni per la fase diagnostica e di 30 giorni per l inizio della terapia dal momento dell indicazione clinica. 7. OBIETTIVI, STRATEGIE E STRUMENTI PER LA RIDUZIONE DELLE LISTE D ATTESA Nella consapevolezza che il presente PRGLA costituisce soltanto il punto di partenza verso la costituzione di un sistema complesso di principi, procedure e forme di controllo tutte protese all azzeramento o, quanto meno, alla drastica riduzione del fenomeno delle liste d attesa, la Regione Calabria si prefigge, nel medio/breve periodo, il perseguimento - anche attraverso la formalizzazione di progetti ad hoc - dei seguenti obiettivi, strategie e strumenti operativi: 7.1 MONITORAGGI E FLUSSI INFORMATIVI Uno strumento indispensabile per la programmazione di interventi mirati alla riduzione dei tempi d attesa e, anzi, essi stessi strumenti di riduzione di dette liste, sono i monitoraggi ed i relativi flussi informativi periodici che il sistema del Governo delle Liste d Attesa e, più in particolare, il PNGLA, prevede. Per agevolare le relative operazioni e, soprattutto, al fine di una ponderata valutazione dei risultati ottenuti e di una conseguente programmazione, la Regione Calabria prevede l istituzione di un Tavolo tecnico integrato, al quale prenderanno parte, oltre a componenti individuati dalla Struttura commissariale, i referenti delle Aziende Sanitarie ed Ospedaliere della regione. I monitoraggi istituzionalmente previsti sono i seguenti: A. Monitoraggio ex ante dei tempi di attesa per le prestazioni ambulatoriali. Per come previsto dalle <<Linee guida sulle modalità di trasmissione e rilevazione dei flussi informativi per il monitoraggio dei tempi d attesa>>, il monitoraggio dei tempi d attesa delle prestazioni ambulatoriali, in modalità ex ante, si basa su una rilevazione, effettuata in un periodo indice, stabilito a livello nazionale, dei dati sui tempi di attesa per le prestazioni ambulatoriali di cui all articolo 3 del presente PRGLA. In attesa che il sistema regionale di governo delle liste d attesa venga esteso alle strutture private accreditate, sono tenute alla rilevazione tutte le strutture pubbliche. Il periodo indice è rappresentato dalla prima settimana dei mesi di aprile e di ottobre di ciascun anno, con obbligo di report al NSIS rispettivamente entro il mese di maggio e di novembre di ciascun anno. Il monitoraggio dovrà essere effettuato solo per il primo accesso e per le classi di priorità B e D. Per maggiori informazioni operative in ordine a tale tipologia di monitoraggio, si fa espresso rinvio alle su citate Linee guida. B. Monitoraggio ex post de tempi di attesa per le prestazioni ambulatoriali. Per come previsto dalle <<Linee guida sulle modalità di trasmissione e rilevazione dei flussi informativi per il monitoraggio dei tempi d attesa>>, il monitoraggio dei tempi d attesa delle prestazioni ambulatoriali, in modalità ex post, viene effettuato attraverso il flusso 9

10 informativo ex art. 50, legge n. 326/2003. Per tale tipologia di monitoraggio, si fa espresso rinvio alla normativa di riferimento ed alle su citate Linee guida. C. Monitoraggio ex post dei tempi di attesa per le prestazioni di ricovero. Per come previsto dalle <<Linee guida sulle modalità di trasmissione e rilevazione dei flussi informativi per il monitoraggio dei tempi d attesa>>, il monitoraggio dei tempi d attesa delle prestazioni di ricovero, in modalità ex post, viene effettuato mediante il flusso SDO. Tale modalità prevede l uso delle agende di prenotazione del ricovero così come previste dal Mattone Tempi di attesa e dei campi data prenotazione e classe di priorità. A quest ultimo riguardo, si rileva che la presenza e la compilazione di questi due campi nel tracciato SDO è obbligatoria e che le su citate Linee Guida la impongono, con riferimento alle SDO trasmesse al NSIS, per l anno 2011 al 70%, per l anno 2012 al 90% e, conseguentemente, per gli anni successivi in percentuale maggiore al 90%: ciò impone alle Strutture erogatrici di garantire l esatta compilazione di tali campi. D. Monitoraggio delle sospensioni delle attività di erogazione. Vedasi, infra, art E. Monitoraggio dei PDT delle patologie cardiovascolari ed oncologiche. Al riguardo, ribaditi i tempi massimi fissati agli artt. 5 e 6 del presente PRGLA ed in attesa della definizione dei PDT regionali, si rinvia espressamente alle <<Linee guida per il monitoraggio dei percorsi diagnostico terapeutici (PDT) complessi>> elaborate nell ambito del Sistema Nazionale Linee Guida. F. Monitoraggio ex ante dei tempi di attesa per le prestazioni ambulatoriali in regime di ALPI. Con Decreto del Presidente della Giunta Regionale (DPGR) 4 agosto 2011, n. 71, la Regione Calabria ha adottato il Piano Regionale ALPI, il cui art. 13 prevede l istituzione presso ciascuna Azienda sanitarie ed Ospedaliera della Regione di una Struttura che si occupi dell Attività Libero Professionale Intramuraria, con particolare riferimento alle operazioni di raccolta di dati utili al monitoraggio periodico di detta attività. Tale monitoraggio riguarda le prestazioni ambulatoriali di cui all art. 3 del presente PRGLA rese in regime di ALPI a totale carico dell utenza. Dopo una prima fase sperimentale, l Age.Na.S (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali) in collaborazione col Ministero della Salute, le Regioni e le Province Autonome ha predisposto e messo a disposizione un sistema di monitoraggio on-line (versione ), che consentirà una immediata acquisizione dei dati a livello centrale. 7.2 ATTIVITÀ SPECIALISTICA INTEGRATIVA (A.S.I.) Qualora la struttura erogatrice non sia in grado di garantire la prestazione in regime istituzionale entro il tempo massimo stabilito, si dispone che la stessa si impegni ad erogare la prestazione ricorrendo a professionisti in forza all Azienda (che abbiano preventivamente dato disponibilità) per effettuare prestazioni specialistiche integrative in materia di cui siano in possesso della relativa specializzazione o di specializzazione equipollente ai sensi del DPR n. 483/1997 e successive modifiche ed integrazioni. In tale caso, l Azienda si accolla l onere dell intera tariffa (regionale o nazionale), detratto dell eventuale ticket che risulta a carico del paziente. 7.3 GARANZIA DELLA PRESTAZIONE Qualora la struttura erogatrice non sia in grado di garantire la prestazione entro il tempo massimo stabilito né in regime istituzionale né in ASI, si dispone che la stessa, su esplicita richiesta del paziente, si impegni a reperire detta prestazione presso altra struttura regionale 10

11 pubblica, con onere a carico dell Azienda, salvo decurtazione dell eventuale ticket, che risulta a carico del paziente. 7.4 MIGLIORAMENTO DELL APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA Per come s è già avuto modo diffusamente di rilevare, uno strumento fondamentale di governo delle liste d attesa è insito nella corretta formulazione delle prescrizioni da parte dei medici a ciò deputati. La figura dei prescrittori, infatti, assume un ruolo fondamentale nel sistema, in quanto è proprio il prescrittore (medico di medicina generale, medico di continuità assistenziale, pediatra di libera scelta, specialista ambulatoriale territoriale od ospedaliero) a costituire il primo approccio per il paziente, colui che provvede alla sua accoglienza ed orientamento nell ambito del Servizio Sanitario Regionale ed al successivo accompagnamento nel percorso diagnostico-terapeutico che scaturirà nella prescrizione. Un adeguata azione di filtro da parte dei medici prescrittori garantisce una prescrizione appropriata, che è tale non solo in punto sostanziale - di esatta identificazione del quesito diagnostico, ma anche - dal punto di vista formale - con riferimento ai requisiti di chiarezza, completezza e conformità alle regole dettate dal Sistema. Ai fini di una prescrizione appropriata, i medici prescrittori sono tenuti ad osservare precisi e puntuali obblighi, come di seguito compendiabili: a. Corretta compilazione della prescrizione. La prescrizione si compone di parti da compilare liberamente ed altre parti soggette a lettura ottica. Secondo le vigenti linee guida, i prescrittori, per la compilazione, sono tenuti all impiego di procedure informatizzate con conseguente stampa con stampante laser o a getto di inchiostro, le quali garantiscono una compilazione formalmente perfetta. Peraltro, laddove la normativa vigente dovesse consentire la compilazione manuale, si raccomanda una scrittura chiara e leggibile e, per i settori a lettura ottica, massima cura ed attenzione nella trascrizione dei caratteri numerici ed alfabetici, che devono essere riportati nelle apposite caselle in modo preciso, senza debordare dai contorni, con penne ad inchiostro nero o blu, senza correzioni e/o cancellature. Laddove vi siano caselle pre-compilate, destinate alla barratura, quest ultima deve essere eseguita con un segno evidente (X o /) all interno del cerchio e/o della casella oppure annerendo lo stesso evitando sbordature. b. Indicazione del quesito diagnostico o diagnosi. La richiesta di prestazioni specialistiche deve essere corredata dalla diagnosi o dal sospetto diagnostico. L indicazione deve essere espressa in una formulazione clinica coerente e facilmente comprensibile anche a soggetti non necessariamente provvisti di particolari competenze mediche (es. addetti al CUP). L assenza di quesito diagnostico azzera l eventuale priorità assegnata e determina l automatica assegnazione alla classe <<P>>. c. distinzione tra prima visita (o primo accesso) e visita successiva (specialistica ambulatoriale). Fondamentale, ai fini dell appropriatezza della prescrizione di prestazione specialistica ambulatoriale, è l indicazione corretta della tipologia della prestazione richiesta: ossia, se trattasi di prima visita o di visita successiva. Come s è avuto modo di dire nel precedente art. 3, il medico prescrittore deve precisare se trattasi di primo accesso (prima visita o primo esame) oppure di accesso successivo al primo 11

12 (visita di controllo, follow up). Per primo accesso (codice nomenclatore 89.7) si intende il primo contatto che il paziente ha con la Struttura sanitaria per il proprio specifico problema di salute ovvero gli accessi di pazienti noti, affetti da malattie croniche, che presentino una fase di riacutizzazione o l insorgenza di un nuovo problema, non necessariamente correlato con la patologia cronica, tale da rendere necessaria una rivalutazione complessiva e/o una revisione sostanziale della terapia. Rientrano, invece, tra gli accessi successivi al primo (codice nomenclatore 89.01), i controlli successivi ad un inquadramento diagnostico già concluso nonché le visite finalizzate ad un approfondimento diagnostico ovvero le prestazioni con indicazione del codice di esenzione per patologia sulla ricetta (malattie rare, malattie croniche ed invalidanti) che non si configurino, per come sopra detto, come primo accesso. d. indicazione della classe di priorità (specialistica ambulatoriale e ricoveri ospedalieri). Al pari dell indicazione di cui al punto precedente, costituisce un elemento discriminante fondamentale, ai fini di una prescrizione appropriata, l indicazione della classe di priorità cui la prestazione richiesta - sia essa di specialistica ambulatoriale o ricovero programmato - è da ascriversi. Come s è già avuto modo di dire nel precedente art. 3, cui espressamente si rinvia, per le prestazioni ambulatoriali, il medico prescrittore può indicare una delle seguenti classi di priorità: U (Urgente): da eseguire nel più breve tempo possibile e, comunque, entro 72 ore. B (Breve): da eseguire entro 10 giorni. D (Differibile): da eseguire entro 30 giorni per le visite; entro 60 giorni per gli accertamenti diagnostici. P (Programmata): da eseguire entro 180 giorni. Non possono essere prescritte sulla stessa impegnativa due prestazioni con priorità di accesso diverse. In caso di mancata indicazione della classe di priorità, la prestazione richiesta è da intendersi di classe P. Parimenti, nell art. 4, cui espressamente si rinvia, s è detto che, in sede di prenotazione delle prestazioni di ricovero, il medico prescrittore deve obbligatoriamente e precisamente barrare con una X la casella <<H>> indicativa di prestazione di <<RICOVERO>> ed indicare la classe di priorità della prestazione richiesta, indicando una delle seguenti lettere identificative: - U: ricovero da eseguire entro 30 giorni. - B: ricovero da eseguire entro 60 giorni. - D: ricovero da eseguire entro 180 giorni. - P: ricovero senza attesa massima (ma comunque da effettuare entro 12 mesi). Il Servizio Sanitario Regionale (SSR) garantisce ad almeno il 90% degli utenti che ne facciano richiesta il rispetto dei tetti massimi di attesa di cui sopra. 7.5 PROGRAMMAZIONE E CONTROLLO SULL ATTIVITÀ DI RICOVERO In tema di ricoveri ospedalieri, la Regione Calabria, in epilogo ad una serie di interventi normativi emanati nel corso del tempo, con Decreto del Presidente della Giunta Regionale 4 luglio 2011, n. 53, ha inteso uniformare e razionalizzare il sistema regionale dei controlli 12

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