Mineral Trioxide Aggregate:

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1 Mineral Trioxide Aggregate: un nuovo materiale per l Endodonzia Richard S. Schwartz, DDS Michael Mauger, DMD David J. Clement, DDS William A. Walker III, DDS, MS Il Mineral Trioxide Aggregate o MTA è un nuovo materiale sviluppato per l endodonzia, che sembra rappresentare un significativo miglioramento rispetto agli altri materiali da utilizzare per interventi a contatto con l osso. Si tratta del primo materiale restaurativo che consente la ricrescita costante del cemento radicolare e che può facilitare la rigenerazione del legamento parodontale. Gli Autori presentano cinque casi nei quali l MTA è stato usato per risolvere problemi clinici. Questi comprendono la frattura orizzontale di radice, l apecificazione, la riparazione di perforazioni e la riparazione di riassorbimenti. In ciascun caso l MTA ha consentito la guarigione ossea e l eliminazione di sintomi clinici. Materiali come il cemento a base di ossido di zinco-eugenolo e le resine composite sono stati usati in passato per riparare difetti di radici, ma il loro uso ha portato alla formazione di tessuto connettivo fibroso adiacente all osso. Dal momento che l MTA consente la crescita del cemento radicolare e del legamento parodontale, esso può essere considerato il materiale ideale per alcuni interventi endodontici. Il Mineral Trioxide Aggregate o MTA è un nuovo materiale biocompatibile, con numerose interessanti applicazioni cliniche in Endodonzia. Per numerosi anni è stato usato da endodontisti su animali da esperimento con notevole successo e alcuni di questi casi si sono mostrati veramente impressionanti. L MTA è stato approvato nel 1998 negli Stati Uniti dalla Food and Drug Administration e da allora se ne fa un larghissimo uso. Il materiale sembra rappresentare un notevole miglioramento rispetto agli altri materiali utilizzati per le stesse procedure endodontiche che coinvolgono la riparazione dei difetti radicolari e la guarigione dell osso. Fin dalla sua prima descrizione nella letteratura odontoiatrica da Lee e coll. 1 nel 1993, l MTA è stato usato sia con applicazioni chirurgiche che non chirurgiche, comprendenti le otturazioni retrograde, 2-5 gli incappucciamenti diretti, 6-8 la riparazione di perforazioni a livello radicolare 1 o a livello delle biforcazioni 9,10 e l apecificazione. 11,12 E anche particolarmente utile per risolvere i problemi che si manifestano in caso di perforazioni o stripping e riassorbimenti interni con perforazione. In questi casi sono stati usati in passato altri materiali: amalgama, materiali per restauri temporanei (Cavit, ESPE International), resine composite, cementi vetroionomerici, ossido di zinco-eugenolo (ZOE) rinforzato con polimeri (Intermediate Restorative Material o IRM Dentsply Int., L.D. Caulk Div.), cementi per altri usi come il SuperEBA (Harry J. Bosworth Co.), guttaperca e ossido di zinco-eugenolo, ma in tutti i casi questi materiali utilizzati hanno dato risultati non prevedibili. 13 L MTA può essere il materiale ideale da usarsi a contatto con l osso, in quanto è l unico materiale che costantemente consente su di esso la ricrescita del cemento e la formazione di osso e può facilitare la rigenerazione del legamento parodontale. 4,5,9,12 In questo articolo, dopo una revisione dell attuale letteratura odontoiatrica sull MTA, si discutono le sue proprietà fisiche e chimiche e le sue caratteristiche cliniche. Vengono quindi presentati cinque casi clinici per dimostrare alcune delle sue indicazioni e modalità d uso. Composizione e proprietà fisiche L MTA è rappresentato da una polvere costituita da piccole particelle idrofile di silicato tricalcico, alluminato trical- Pag. - 18

2 L Informatore Endodontico Vol.3, Nr cico, ossido tricalcico e ossido di silicio. Contiene anche piccole quantità di altri ossidi minerali che modificano le sue proprietà fisiche e chimiche. L idratazione della polvere risulta in un gel colloidale che solidifica approssimativamente in tre ore. E stata aggiunta la polvere di ossido di bismuto, per rendere questo aggregato anche radiopaco. La microanalisi dell MTA ha dimostrato che il calcio e il fosforo sono i principali ioni presenti. 14 L MTA, una volta indurito, ha un ph di 12,5, simile a quello dell idrossido di calcio Ca(OH) Questo può spiegare alcune proprietà antimicrobiche dell aggregato. 15 Il materiale ha una bassa solubilità 14 ed una radiopacità leggermente maggiore rispetto a quella della dentina. 16 Dal momento che ha una bassa resistenza alla compressione, 14 non deve essere utilizzato in aree funzionali. Studi in vitro sull infiltrazione La micro infiltrazione è considerata un fattore importante nel determinare il successo o il fallimento delle otturazioni retrograde e nel caso di riparazioni delle perforazioni. Torabinejad e coll. 17 hanno dimostrato l assenza di qualsiasi fessura marginale nelle otturazioni retrograde eseguite con MTA, mentre hanno trovato fessure dai 3,8 ai 14,9 micron nelle otturazioni retrograde eseguite con amalgama, Super EBA e IRM. In un altro studio, Torabinejad e coll. 18 hanno trovato che l MTA si lascia infiltrare significativamente meno rispetto all amalgama e al Super EBA (P<0,001) quando è posizionato in una preparazione di cavità retrograda profonda tre millimetri. Simili risultati sono stati riportati da Fisher e coll.. 19 In uno studio di Torabinejad e coll. 20 sull effetto del sangue sull otturazione retrograda, l MTA ha dimostrato ancora una volta di lasciarsi infiltrare meno rispetto all amalgama, all IRM e al Super EBA (P<0,05). L IRM e il Super EBA in particolare non sigillavano bene in presenza di contaminazione con sangue. Bates e coll. 21 utilizzando un sistema di infiltrazione di un fluido per testare le capacità sigillanti dell MTA, del Super EBA e dell amalgama, hanno trovato che l MTA, quando viene utilizzato come materiale per otturazione retrograda, è superiore all amalgama (P<0,05) e paragonabile al Super EBA nel prevenire la microinfiltrazione. Wu e coll. 22 hanno trovato che il sigillo creato con l MTA nelle otturazioni retrograde rimane inalterato per almeno un anno. Torabinejad e coll. 23 hanno valutato la microinfiltrazione coronale da parte di batteri in canali di denti monoradicolati che avevano un otturazione retrograda di 3 mm eseguita sia in MTA che in amalgama, in Super EBA o in IRM. Questi autori hanno trovato che l MTA si lasciava infiltrare significativamente meno rispetto agli altri materiali (P<0,05). Gli autori non hanno visto alcuna infiltrazione in nessun dente otturato con MTA al termine del loro studio (90 giorni), mentre gli altri materiali cominciavano a lasciarsi infiltrare dopo un intervallo compreso tra 15 e 34 giorni. Uno studio simile condotto da Adamo e coll. 24 ha dimostrato che non esiste differenza nella penetrazione batterica in otturazioni eseguite in MTA, Super EBA, amalgama dopo mordenzatura di dentina e composito. In un test sulla microinfiltrazione coronale con endotossine, Tang e coll. 25 hanno dimostrato che l MTA era superiore all amalgama e all IRM. In uno studio di Nakata e coll. 26 i ricercatori hanno trovato che l MTA era Pag. - 19

3 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Richard Schwartz ha esercitato l attività come dentista generico per diciannove anni. Si è quindi specializzato all Università di San Antonio, Texas, e oggi nella stessa città ha il suo studio privato. Ha insegnato per otto anni alla corso di Laurea dell Università di San Antonio. Ha al suo attivo più di cento pubblicazioni ed è il primo autore di un testo di Operative Dentistry. superiore all amalgama (P<0,0005) nel prevenire l infiltrazione del Fusobacterium Nucleatum attraverso le riparazioni delle biforcazioni. Lee e coll. 1 hanno riportato che in una perforazione radicolare laterale l MTA si lasciava infiltrare specificatamente meno rispetto all IRM o all amalgama (P<0,05). Questo studio ha anche dimostrato che l estrusione di materiale al di là della perforazione era un problema sicuramente minore quando il materiale era MTA rispetto al caso in cui questo era IRM o amalgama. Biocompatibilità Torabinejad e coll. hanno eseguito una serie di studi sulla biocompatibilità dell MTA. Kettering e Torabinejad 27 hanno dimostrato che questo materiale non ha azione mutagena e Torabinejad e coll. 28 hanno trovato che questo è meno citotossico rispetto al Super EBA e all IRM. In studi condotti su animali da esperimento, l MTA si è dimostrato l unico materiale studiato che consentiva la crescita su di esso del cemento. 4,5 Si è visto essere biocompatibile quando veniva impiantato nel porcellino d India, 2,3 29 nei cani 4 e nelle scimmie 5 ed era più biocompatibile dell amalgama, del Super EBA o dell IRM. Studi in vitro su osteoblasti umani hanno dimostrato che l MTA stimolava la liberazione di citochine 30 e la produzione di interleuchine. 31 Questi studi suggeriscono che l MTA non è semplicemente un materiale inerte, ma che può promuovere attivamente la formazione di tessuto duro. Proprietà antimicrobiche Torabinejad e coll. 15 hanno testato l MTA, l amalgama, l ossido di zincoeugenolo e il Super EBA a contatto di 9 batteri anaerobi facoltativi e 7 anaerobi obbligati. Si è visto che l MTA possiede un azione antibatterica su 5 dei nove batteri facoltativi e non ha alcun effetto su alcuno degli anaerobi obbligati. Gli altri materiali hanno effetti simili. I ricercatori hanno concluso che nessuno di questi materiali testati aveva tutti gli effetti antibatterici desiderati, quando utilizzati come materiale per otturazione retrograda. Studi in vivo Le ricerche del gruppo di Torabinejad 15 hanno paragonato le risposte avute da esperimenti sulle scimmie (Pitt Ford e coll. 6 ) e cani (Abedi e coll. 7 ) in caso di incappucciamento diretto eseguito con MTA o con idrossido di calcio, e hanno trovato minore infiammazione e miglior formazione del ponte dentinale se veniva utilizzato l MTA. Uno studio di Myers e coll. 8 ha valutato l MTA e l idrossido di calcio come materiali per incappucciamento diretto nei cani e ha trovato che non c era differenza statisticamente significativa (P<0,05) tra i due materiali per quanto riguardava le condizioni della polpa o la formazione del ponte dentinale. Pitt Ford e coll. 9 hanno riparato perforazioni intenzionali di biforcazioni in premolari inferiori di cani sia immediatamente che 4 mesi dopo che la perforazione era stata eseguita, e l hanno riparata sia con MTA che con amalgama. Gli autori hanno concluso che l MTA è più idoneo per riparare le perforazioni delle biforcazioni rispetto all amalgama, specialmente se la riparazione viene fatta immediatamente. In due pazienti Arens e Torabinejad 10 hanno dimostrato la riparazione ossea delle perforazioni delle biforcazioni riparate con MTA. Shabahang e coll. 11 hanno paragonato l MTA, la proteina 1 osteogenica e l idrossido di calcio in caso di apecifica- Pag. - 20

4 L Informatore Endodontico Vol.3, Nr zione nei cani. Hanno dimostrato che l MTA induce la formazione di tessuto duro più spesso rispetto a quello che facevano altri materiali testati e hanno concluso che l MTA era idoneo per essere utilizzato come barriera apicale in caso di apecificazione in radici immature. Casi clinici Caso 1. Il paziente di 24 anni presentava mobilità a livello dell incisivo centrale superiore dopo un trauma subito in bocca 10 giorni prima. A parte la mobilità, il paziente non lamentava nessun altro sintomo. L esame clinico rivelò che entrambi gli incisivi centrali superiori presentavano una mobilità di classe 3. La gengiva appariva piuttosto infiammata, ma la profondità del sondaggio era meno di 3 mm. Gli incisivi centrali non mostravano alcuna risposta al test del freddo, mentre gli altri incisivi rispondevano normalmente. I due incisivi erano inoltre leggermente sensibili alla percussione. Una radiografia endorale mostrava la presenza di fratture orizzontali in entrambe le radici dei due incisivi (Fig. 1). Venne quindi fatta una prima diagnosi di necrosi pulpare in entrambi i denti. I denti vennero quindi stabilizzati con una legatura rigida fatta da un filo metallico e resina composita e quindi furono isolati con la diga di gomma. Senza ricorre all uso dell anestesia, venne quindi fatta una cavità d accesso e vennero eseguite le pulpectomie fino alla rima di frattura. Le polpe nei segmenti coronali erano entrambe necrotiche. Dal momento che il tessuto pulpare apicale alla rima di frattura rispondeva ad un leggero sondaggio eseguito con una lima e dal momento che queste porzioni di polpa, di solito, rimangono vitali in caso di frattura orizzontale, 32 venne deciso di non trattarle. Venne quindi messo nei frammenti coronali delle radici dell idrossido di calcio (Pulpdent Paste, Pulpdent Corp.). Il paziente è rimasto asintomatico per le successive sei settimane, dopodiché è stato rivisto per la rimozione della legatura. Non lamentava alcun sintomo e nessun cambiamento nel sondaggio e nelle risposte ai test clinici. I denti non erano più sensibili alla percussione. Non c era alcuna fistola o segno di patologia clinica o radiografica. Venne quindi rimosso l idrossido di calcio dai canali, e dopo che questi furono asciugati, venne posizionato l MTA come barriera in corrispondenza della rima di frattura. Sono stati quindi otturati i canali con guttaperca e tolta la legatura (Fig. 2). Il decorso postoperatorio del paziente è stato asintomatico. Alla visita di controllo a distanza di sei mesi, i due incisivi centrali erano asintomatici e rispondevano normalmente alla percussione, alla palpazione, alla pressione, ma rimanevano leggermente mobili. 1 2 Figura 1 Frattura orizzontale delle radici di entrambi gli incisivi centrali superiori. Figura 2 Dopo stabilizzazione per 6 settimane con legatura rigida, sono state posizionate le barriere apicali costituite di MTA e sono state completate le terapie canalari con guttaperca e cemento. E stata quindi rimossa la legatura. Pag. - 21

5 Mineral Trioxide Aggregate: un nuovo materiale per l Endodonzia Caso 2. Un paziente di 29 anni venne inviato alla nostra osservazione dal dentista generico, che aveva notato, dalla radiografia, un riassorbimento a carico dell incisivo centrale superiore di destra (Fig. 3). Il paziente riferiva di essere stato vittima di un aggressione 18 mesi prima e in seguito a ciò aveva riportato la sublussazione di alcuni incisivi. Il paziente era completamente asintomatico e non lamentava alcun disturbo. Aveva anche grossi restauri e carie in molti dei suoi denti e una gengivite generalizzata. L incisivo centrale superiore di destra non rispondeva al test del caldo, mentre gli altri denti della stessa zona rispondevano normalmente. Non c era sondaggio più profondo di 4 mm e non era possibile sondare il difetto da riassorbimento attraverso il solco gengivale. Infine, non era presente alcuna fistola. Venne fatta diagnosi di necrosi pulpare con riassorbimento radicolare probabilmente di origine esterna. Venne quindi somministrata anestesia, posizionata la diga di gomma ed eseguita la cavità d accesso sulla superficie linguale del dente che non rispondeva ai test di vitalità. Fu poi controllata la lunghezza di lavoro e fatta una pulpectomia. Apparve subito evidente che il riassorbimento aveva provocato una comunicazione tra il tessuto pulpare e l adiacente osso, in quanto non era possibile asciugare il canale. Venne allora posizionato dell idrossido di calcio. All appuntamento successivo, due settimane dopo, il paziente non aveva sintomi e nessun disturbo. Venne quindi rimosso l idrossido di calcio, irrigato il canale con ipoclorito di sodio e quindi si cercò di asciugare il canale. Con l aiuto del microscopio operatorio, venne quindi ispezionato all interno del dente il difetto da riassorbimento. Questo difetto comprendeva sia l aspetto distale che linguale della radice ed era pieno di tessuto di granulazione. Si decise quindi di posizionare nuovamente dell idrossido di calcio all interno del canale. Il paziente tornò ad intervalli di un mese per i successivi tre mesi. Ad ogni ap- Figura 3 Il paziente mostra un grosso difetto da riassorbimento nella radice del suo incisivo centrale superiore di destra. E stata eseguita un pulpectomia ed una progressiva detersione del tessuto di granulazione, con irrigazioni mensili di ipoclorito di sodio e numerose medicazioni con idrossido di calcio. Figura 4 Dopo 3 mesi la detersione del difetto era completa. E stato rimosso l idrossido di calcio, asciugato il canale e il difetto da riassorbimento è stato riparato dall interno con il posizionamento di MTA. E stato quindi introdotto un perno che si estendeva apicalmente rispetto al difetto e il dente è stato restaurato con resina composita in attesa del posizionamento di una corona protesica. 3 4 Pag. - 22

6 L Informatore Endodontico Vol.3, Nr puntamento, si eseguiva una radiografia endorale, si irrigava il canale con ipoclorito di sodio, si asciugava e si riposizionava l idrossido di calcio, dopodiché si eseguiva una nuova radiografia postoperatoria. Le varie radiografie mostravano che l idrossido di calcio riempiva sempre di più la lesione da riassorbimento dopo ogni appuntamento, indicando che stava via via avvenendo la rimozione del tessuto di granulazione dall interno del difetto. Dopo il terzo appuntamento a distanza di un altro mese, la radiografia mostrava che l idrossido di calcio era arrivato a riempire tutto quanto il difetto e si era esteso fino a contatto con l osso. Il paziente tornò un mese dopo per la riparazione del difetto da riassorbimento. Durante questo periodo, il paziente era rimasto asintomatico ed esente da segni clinici o da infezione. Anche la profondità del sondaggio non era cambiata. I denti adiacenti rispondevano normalmente ai test di vitalità. Venne quindi rimosso l idrossido di calcio con l aiuto delle lime, venne irrigato il canale con ipoclorito di sodio e quindi asciugato. La porzione di canale apicale al difetto da riassorbimento venne otturata con guttaperca e cemento. Con l aiuto del microscopio venne quindi rimosso attentamente l idrossido di calcio dal difetto da riassorbimento con un piccolo escavatore. Venne quindi introdotto all interno del difetto dell MTA di consistenza densa. I residui di idrossido di calcio presenti nell osso e nelle altre porzioni al di fuori del difetto impedirono l estrusione dell MTA al di fuori della radice. Vennero quindi posizionati diversi coni di carta bagnati all interno del canale (l umidità è necessaria affinché l MTA possa indurire) e venne quindi posizionata un otturazione provvisoria per sigillare la cavità d accesso. Al successivo appuntamento, con l aiuto di una sonda ci si poté accertare che l MTA era ben indurito. Venne quindi preparato lo spazio per accogliere un perno, che si estendeva alcuni millimetri apicalmente al difetto. Fu poi cementato il perno e il dente fu restaurato con composito, che servisse come restauro provvisorio e come ricostruzione per la futura corona (Fig. 4). Il dente è rimasto asintomatico durante tutto il trattamento e lo era ancora al controllo a distanza di 6 mesi. Caso 3. Un paziente di 27 anni venne inviato alla nostra osservazione per la valutazione del primo molare inferiore di sinistra (Fig. 5). Mentre eseguiva la terapia canalare, il dentista che inviava il paziente aveva posizionato per errore del Dycal (Dentsply, L.D. Caulk) nei canali radicolari, dopo che la sua assistente l aveva scambiato per errore con il Sealapex (Dentsply, L.D. Caulk), un cemento endodontico la cui confezione è molto simile a quella del Dycal. Dopo che il dentista aveva otturato il canale distale 5 Figura 5 Il paziente è stato inviato con una perforazione a livello della biforcazione, dopo un incidente procedurale avvenuto durante la terapia canalare. Pag. - 23

7 Mineral Trioxide Aggregate: un nuovo materiale per l Endodonzia Figura 6 Il dente era asintomatico e il parodonto sano alla visita di controllo dopo 6 mesi, nonostante l estrusione dell MTA all interno della biforcazione. 6 con guttaperca, il Dycal si era nel frattempo indurito nei canali mesiali. Nel tentativo di rimuovere il Dycal dal canale mesiolinguale, aveva eseguito una perforazione a livello della biforcazione. Al momento della visita, il paziente lamentava sensibilità e dolore alla pressione ed un leggero dolore spontaneo. L esame clinico rivelava la mancanza di tasche e un sondaggio non superiore a 3 mm. Non era possibile sondare all interno della biforcazione attraverso il solco. Il primo molare appariva dolente alla pressione e alla percussione. I denti adiacenti rispondevano normalmente al test della masticazione, al test della percussione e al test del freddo. Radiograficamente si notava la perdita di osso nella zona della biforcazione e una rarefazione nelle zone periapicali del primo molare. Era quindi necessario eseguire un ritrattamento nel dente che presentava una periodontite periradicolare acuta e cronica. Dopo somministrazione di anestesia, il dente venne isolato con la diga di gomma, furono quindi rimossi i materiali da otturazione da tutti e tre i canali e fu possibile evidenziare la perforazione con l aiuto del microscopio operatorio. I canali distale e mesiovestibolare vennero otturati in maniera routinaria con guttaperca e cemento. Venne quindi otturato il canale mesiolinguale apicalmente alla biforcazione e la porzione coronale dello stesso canale fino all orifizio fu otturata con MTA. Non venne usata alcuna matrice interna e parte dell MTA estruse all interno della biforcazione. Entro pochi giorni il dente tornò ad essere asintomatico. Al controllo eseguito dopo 3 settimane il dente si mostrava esente da dolore spontaneo e rispondeva normalmente ai test della percussione, palpazione e masticazione. Venne quindi fatta una ricostruzione in amalgama. Al controllo eseguito dopo 6 mesi il dente era sempre asintomatico e non c era alcun sondaggio maggiore di 3 mm. Non c erano segni o sintomi di patologia e la radiotrasparenza della biforcazione visibile prima appariva completamente risolta (Fig. 6). Caso 4. Un paziente di 72 anni, con una corona provvisoria sul primo molare inferiore di destra, lamentava dolore alla masticazione e dolore spontaneo intermittente. Un mese prima, durante la terapia canalare, era stata eseguita una perforazione da stripping a livello del canale mesiovestibolare. A quel tempo era presente una compromissione della biforcazione di 1ª classe sull aspetto vestibolare del dente, che mostrava un sondaggio profondo 4 mm. Radiograficamente non era evidente alcuna perdita ossea a livello della biforcazione. Il dentista aveva deciso di completare la terapia endodontica e di richiamare il paziente a distanza di un mese per rivalutare la situazione. Alla visita di controllo dopo un mese, le condizioni del dente erano peggiorate. La radiografia mostrava una notevole radiotrasparenza a livello della biforcazione e il sondaggio era diventato di 8 mm (Fig. 7). Il dente era sensibile alla Pag. - 24

8 L Informatore Endodontico Vol.3, Nr percussione e alla masticazione ed il paziente lamentava anche un certo dolore spontaneo. Fu fatta diagnosi di perforazione eseguita durante la precedente terapia canalare e di periodontite periradicolare acuta. Venne quindi somministrata anestesia, posizionata la diga di gomma e rimossa la guttaperca dal canale mesiovestibolare fino a un punto apicale rispetto alla perforazione. Venne quindi visualizzata la perforazione e otturata la porzione coronale ad essa con MTA, allo scopo di sigillare la perforazione stessa. Durante la fase di otturazione venne accidentalmente spinta una combinazione di guttaperca, cemento e MTA nella biforcazione, per cui fu necessario sollevare un lembo e rimuovere il materiale in eccesso dalla biforcazione. Con l aiuto del microscopio operatorio e dei microspecchietti fu visualizzata la perforazione attraverso la biforcazione sull aspetto distolinguale della radice mesiovestibolare. Venne quindi rifinita la superficie fino ad avere una parete completamente liscia (Fig. 8). Venne quindi riposizionato il lembo nella sua sede originale e messa la sutura. Il paziente fu rivisto dopo due giorni per la rimozione della sutura. Alla visita di controllo dopo due settimane la gengiva appariva guarita. Il dente rimaneva leggermente sensibile alla percussione e alla masticazione, ma il paziente non accusava alcun dolore spontaneo. Non fu eseguito alcun sondaggio. Al controllo dopo 6 mesi il paziente era completamente asintomatico, non c era dolore spontaneo e il dente rispondeva normalmente alla pressione e alla percussione. Si poteva notare anche l evidenza radiografica della neoformazione ossea nella biforcazione e la profondità del sondaggio della biforcazione nella zona vestibolare era di nuovo di 4 mm (Fig. 9). Il paziente riferiva che il dente era rimasto leggermente sintomatico per un periodo di tempo dopo la chirurgia, ma che era poi rimasto asintomatico per i mesi successivi. Figura 7 Nel corso della terapia canalare è stato eseguito uno stripping a livello della radice mesiovestibolare. Un mese dopo era evidente una notevole perdita ossea nella biforcazione e la profondità del sondaggio era aumentata da 4 a 8 mm. Figura 8 Guttaperca, cemento ed MTA erano stati involontariamente spinti all interno della biforcazione durante le manovre di riparazione interna della perforazione. E stato quindi ribaltato un lembo vestibolare e il materiale in eccesso è stato rimosso dalla biforcazione. L MTA è stato quindi rifinito e lisciato fino a livello della superficie esterna della radice. Figura 9 Al controllo dopo 6 mesi si nota l evidenza radiografica del riempimento del difetto della biforcazione con osso. Il sondaggio è tornato alla profondità di 4 mm e il paziente è completamente asintomatico. Pag. - 25

9 Mineral Trioxide Aggregate: un nuovo materiale per l Endodonzia Figura 10 La radiografia mostra un cono di guttaperca all interno del tragitto fistoloso. Si noti l apice immaturo, che testimonia l arresto di sviluppo del dente ad un età approssimativa di sette anni. Figura 11 Una barriera artificiale di MTA è stata posizionata all interno del canale, che è stato successivamente otturato. Alla visita di controllo dopo 20 mesi l architettura ossea periapicale si mostrava intatta ed era visibile lo spazio del legamento parodontale Caso 5. Una paziente di 29 anni era stata inviata alla nostra osservazione per una valutazione endodontica a livello di un dente frontale discolorato che era notevolmente peggiorato negli ultimi tempi. La paziente non riferiva alcuna storia di dolore o gonfiore correlata con quel dente. L esame clinico indicava che l incisivo centrale superiore di destra aveva una colorazione grigio scura. L aspetto parodontale era normale, anche se la mucosa sopra la radice appariva di colore cianotico. Il dente non rispondeva ai test termici ed era presente una fistola sulla mucosa distale al dente (Fig. 10). La radiografia mostrava un apice immaturo, con pareti dentinali sottili. La paziente venne informata circa la presenza di un infezione cronica associata ad una polpa non più vitale, la necessità di ottenere una chiusura apicale per poter eseguire l otturazione del canale e raggiungere un sigillo apicale e quindi la necessità di sbiancare e restaurare il dente. Le opzioni proposte alla paziente per la terapia dell apice radicolare immaturo comprendevano la chirurgia periapicale col posizionamento di una otturazione retrograda, la terapia classica di apecificazione con numerose medicazioni con idrossido di calcio per indurre la formazione di una barriera apicale osteodentinale oppure il posizionamento di una barriera apicale artificiale. Al primo appuntamento, dopo aver posizionato la diga, venne fatta la cavità d accesso, stabilita la lunghezza di lavoro e deterso il canale radicolare dai residui pulpari necrotici e irrigato con ipoclorito di sodio. Venne quindi medicato il dente con idrossido di calcio e messa un otturazione provvisoria. Dopo 3 settimane la fistola era ancora aperta, ma da essa non usciva alcun essudato. Fu notato un miglioramento nel colore della corona e nell aspetto della mucosa vestibolare alla radice del dente in questione. Fu riposizionato l idrossido di calcio e sigillata la cavità d accesso provvisoriamente con IRM. Al terzo appuntamento, due settimane dopo, la fistola si era chiusa, la mucosa vestibolare appariva normale e il dente parodontalmente intatto e asintomatico. Anziché continuare con la terapia di apecificazione per un periodo indeterminato, si decise di posizionare una barriera apicale di MTA e completare successivamente la terapia canalare. Fu ripulito il canale radicolare dall idrossido di calcio, irrigato e asciugato. Venne quindi miscelato l MTA con soluzione fisiologica che fu poi posizionato all interno del canale. Utilizzando l estremità posteriore dei coni di carta, l MTA venne gentilmente condensato all interno del canale fino ad avere un minimo spessore di 2 mm. Il canale venne quindi riempito con idrossido di calcio e la cavità d accesso chiusa con un cemento provvisorio per consentire all MTA di indurirsi nelle ore successive. Pag. - 26

10 L Informatore Endodontico Vol.3, Nr Il giorno dopo, con l utilizzo di una sonda, ci si poté accertare che la barriera di MTA era indurita. Il canale radicolare venne quindi otturato con un cemento a base di ossido di zinco-eugenolo e con la condensazione verticale della guttaperca termoplastica. Il mese successivo venne eseguito uno sbiancamento interno con la tecnica dello sbiancamento ambulante. La cavità d accesso fu quindi sigillata con resina composita. Ai controlli dopo 9 e 20 mesi (Fig. 11) il dente appariva asintomatico e radiograficamente era presente una normale architettura ossea periapicale. Discussione L MTA si presenta come una polvere di colore grigio. La casa fabbricante raccomanda di mescolarlo con acqua sterile fino ad ottenere un impasto denso, granuloso. Alcuni clinici riportano di avere avuto successo mescolando l MTA con anestesia o con altri liquidi sterili, ma gli effetti che altri liquidi possono avere sulle proprietà fisiche, chimiche e biologiche dell MTA sono sconosciuti. Una volta mescolato, può essere portato in sede con un piccolo portatore di amalgama o con la siringa di Messing, o può essere posizionato con una piccola spatolina a mano. Se nella zona in cui viene posizionato o nel difetto da riassorbimento è presente dell umidità, l MTA diventa troppo fluido e quindi difficile da condensare. Dopo che è stato posizionato, l eccesso di umidità deve essere rimosso con l utilizzo di coni di carta asciutti o palline di cotone. L MTA viene spesso semplicemente appoggiato e premuto nella sede desiderata e non veramente condensato. Nel preparare la zona in cui alloggiare l MTA, il clinico deve seguire alcune direttive. Tutta l irrigazione deve essere eseguita prima di posizionare l MTA; ogni irrigazione eseguita dopo il suo posizionamento provocherà una significativa rimozione del materiale. La zona in cui verrà posizionato l MTA non deve essere perfettamente asciutta, ma deve comunque essere rimossa la maggior parte dei fluidi. Una volta posizionato l MTA all interno del dente, si deve poi appoggiarci sopra una pallina di cotone bagnata o un cono di carta bagnato, in quanto la presenta di umidità è di importanza essenziale per favorire l indurimento del materiale. Si chiude quindi provvisoriamente la cavità d accesso. L MTA richiede diverse ore per indurire completamente. La maggior parte delle riparazioni interne eseguite con MTA richiedono una seconda visita per completare la terapia canalare o il restauro. Qualche volta si può condensare la guttaperca immediatamente se è presente un appropriata forma di resistenza e se il materiale può trovare umidità al di fuori della radice, come nel caso mostrato in Figura 1. Oltre che in Endodonzia, l MTA ha anche applicazioni in Parodontologia. Una domanda interessante è, per esempio, chiedersi se l MTA può essere utilizzato durante interventi di innesto osseo. Per esempio: se una perforazione ha causato un difetto parodontale intraosseo, forse la perforazione potrebbe essere riparata con MTA e poi potrebbe essere eseguito un innesto osseo per trattare il difetto parodontale. Su questo argomento sono necessari ulteriori studi. L MTA appare essere vantaggioso per riparare perforazioni e riassorbimenti. E preferibile la deposizione di cemento e l instaurarsi di un legamento parodontale rispetto alla formazione di tessuto fibroso, cosa che avviene con l utilizzo di altri materiali. Il cemento può formare un sigillo biolo- Pag. - 27

11 Mineral Trioxide Aggregate: un nuovo materiale per l Endodonzia gico che è simile a quello di una normale superficie radicolare. Esiste un solo caso, descritto in letteratura, di formazione di cemento avvenuta al di sopra di un altro materiale. 33 Le procedure descritte in questo articolo spesso richiedono una speciale strumentazione e la migliorata visibilità fornita dal microscopio operatorio. Queste tecniche suggerite, ovviamente, non sono prive di difficoltà. Alcune di queste procedure possono non essere alla portata di ogni dentista, e in questi casi potrebbe essere corretto inviare il paziente allo specialista. Conclusioni L MTA è un materiale promettente, basato su numerosissime ricerche. A tutt oggi, comunque, la maggior parte dei lavori sono stati eseguiti da Torabinejad e coll., i quali erano in qualche maniera coinvolti nello sviluppo del materiale. Le loro ricerche sono molto complete e degne di tutto rispetto, ma c è bisogno di ulteriori studi, condotti da ricercatori indipendenti. In più, non esiste alcuna pubblicazione su studi condotti con MTA su esseri umani. I bellissimi e impressionanti risultati che si ottengono negli animali da esperimento non sempre si trasformano in altrettanto impressionanti risultati negli esseri umani, per cui c è bisogno di studi clinici controllati sull uomo. Alcuni dei casi presentati in quest articolo hanno i controlli a meno di un anno. Il successo di un nuovo materiale, invece, è meglio se viene giudicato con controlli a lungo termine. Traduzione dell articolo originale Schwartz S. Richard, Mauger Michael, Clement J. David, Walker III A. William: Mineral Trioxide Aggregate: a new material for endodontics. Journal American Dental Association, Vol. 30, Pages , July Reprinted by permission of A Division of ADA Business Enterprises, Inc. BIBLIOGRAFIA 1) - Lee, S.J., Monsef, M., Torabinejad, M.: Sealing ability of a mineral trioxide aggregate for repair of lateral root perforations. J Endod, 19:541-4, ) - Torabinejad, M., Hong, C.U., Pitt Ford, T.R., Kariyawasam, S.P.: Tissue reaction to implanted SuperEBA and mineral trioxide aggregate in the mandible of guinea pigs: a preliminary report. J Endod,21:569-71, ) - Torabinejad, M., Pitt Ford, T.R., Abedi, H.R., Tang, H.M.: Tibia and mandible reaction to implanted root-end filling materials (abstract 56). J Endod, 23:263, ) - Torabinejad, M., Hong, C.U., Lee,S. J., Monsef, M., Pitt Ford, T.R.: Investigation of mineral trioxide aggregate for root-end filling in dogs. J Endod, 21:603-8, ) - Torabinejad, M., Pitt Ford, T.R., McKendry, D.J., Abedi, H.R., Miller,D.A., Kariyawasam, S.P.: Histologic assessment of mineral trioxide aggregate as a root-end filling in monkeys. J Endod, 23:225-8, ) - Pitt Ford, T.R., Torabinejad, M., Abedi, H.R., Bakland, L.K., Kariyawasam, S.P.: Using mineral trioxide aggregrate as a pulp-capping material. JADA, 127:1491-4, ) - Abedi, H.R., Torabinejad, M., Pitt Ford, T.R., Bakland, L.K.: The use of mineral tri- Pag. - 28

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13 Microchirurgia apicale Parte III: Materiali e tecniche per l otturazione retrograda John J. Stropko, DDS Materiali e tecniche per l otturazione retrograda A questo punto l operatore ha retratto il lembo in maniera atraumatica, ha tenuto sotto controllo la breccia ossea e la cavità retrograda è stata mordenzata ed è pronta per essere otturata. Attualmente i materiali disponibili per eseguire l otturazione retrograda sono numerosi: l amalgama, l IRM, il Super EBA, gli adesivi dentinali, il Gerestore e più recentemente il Mineral Trioxide Aggregate (MTA). Sui suddetti materiali è stata scritta tantissima letteratura. L Autore non vuole raccomandare o condannare alcuno di questi materiali (tranne l amalgama) ma riporterà nel presente articolo l esperienza sua e di altri autori su ciascuno di essi e le loro applicazioni cliniche. L amalgama e l IRM sono stati usati per molti anni, essendo gli unici materiali per otturazione retrograda comunemente reperibili. Ciononostante, quasi tutti gli studi sulla infiltrazione pubblicati negli ultimi anni hanno dimostrato che 1 l amalgama è il peggiore di tutti i materiali in quanto mostra la più alta percentuale di infiltrazione. Questo fatto, insieme alla diffusa controversia circa la presenza del mercurio nell amalgama, suggerisce caldamente che a tutt oggi non esistono più motivi validi per continuare ad usare questo materiale per le otturazioni retrograde. L unico vero vantaggio dell amalgama è la sua alta radiopacità (Fig. 1). Fin dal momento dell introduzione degli ultrasuoni per l esecuzione delle cavità per otturazione retrograda, il materiale più comunemente usato a questo scopo è stato il Super EBA. Negli ultimi 6 anni il Dr. Carr, il Dr. Rubinstein e il Dr. Ruddle hanno molto pubblicizzato l uso del Super EBA nelle loro numerose conferenze. Un recente studio del Dr. Rubinstein ha dimostrato una percentuale di successo di oltre il 96% con l utilizzo del Super EBA. L autore del presente articolo ha utilizzato il Super EBA di routine fin dal 1992 e la fiducia che questo materiale si è conquistata è dovuta alle sue alte capacità sigillanti. Tuttavia, alcuni studi recenti hanno espresso delle riserve sul Super EBA, in quanto questo sembra avere una continua perdita dimensionale (Kazemi e coll.). Il maggiore svantaggio del Super EBA risiede nella sua sensibilità alla tecnica d uso. L assistente chirurgica deve mescolarlo fino a che non è abbastanza denso per arrotolarlo in sottili coni appuntiti della consistenza del mastice. Questo rappresenta spesso la parte più stressante di tutto l intervento di micro-chirurgia, anche per un assistente ben istruita. I piccoli coni di Super EBA devono essere quindi segmentati con uno strumento (lo strumento ideale secondo l autore è un piccolo scalpello di Hollenbeck) dopodiché questo piccolo cono viene inse- Pag. - 44

14 L Informatore Endodontico Vol.3, Nr rito nella cavità retrograda e compattato gentilmente in direzione coronale con l apposito plugger. Per otturare leggermente in eccesso la cavità retrograda sono di solito necessari da due a cinque di questi piccoli segmenti di Super EBA. Un altro problema messo in luce da molti clinici è rappresentato dal fatto che il Super EBA è imprevedibile per quanto riguardava il suo tempo di indurimento. Alcune volte indurisce troppo rapidamente, mentre altre volte indurisce troppo lentamente, così da allungare i tempi dell intero intervento. Ad un certo punto, dopo che l otturazione retrograda è stata eseguita, viene utilizzata una fresa e/o uno strumento per rifinire la superficie radicolare amputata, in maniera da renderla liscia. Si utilizza quindi un leggero mordenzante allo scopo di rimuovere il fango dentinale prodotto durante la fase finale di rifinitura. La rimozione del fango dentinale e la demineralizzazione della radice amputata servono allo scopo di aumentare la cementogenesi, la chiave della guarigione dento-alveolare (Harrison). Il Super EBA ha una radiopacità simile a quella della guttaperca, per cui è necessario informare il collega che invia il paziente del fatto che è stata eseguita una otturazione retrograda (Fig. 2) Oggi è possibile utilizzare un adesivo dentinale, come materiale per l otturazione retrograda, grazie al completo controllo della breccia ossea. Molti sono i compositi oggi disponibili per essere utilizzati come materiale da otturazione retrograda. Il Gerestore, un composito vetroionomerico, è diffuso in quanto facile da usare e comporta numerosi vantaggi: ha una buona scorrevolezza, è auto- e foto-polimerizzabile, aderisce automaticamente alla dentina ed è supportato da numerosi articoli che dimostrano la sua biocompatibilità rispetto ai tessuti circostanti (Dragoo, Andreasen). Il suo uso prevede la mordenzatura, il condizionamento della dentina, l inserimento del materiale scelto e il suo indurimento chimico o attraverso la luce. Quando si usa questo materiale sotto il microscopio operatorio si devono prendere alcune precauzioni. Dal momento che la sorgente luminosa del microscopio operatorio è molto intensa, è obbligatorio utilizzare un filtro color arancio mentre si posiziona il composito per impedire un suo prematuro indurimento. Tale filtro arancione è disponibile per la maggior parte dei microscopi oggi utilizzati. Dopo che il composito è completamente indurito, il materiale viene rifinito con un apposita fresa da alta velocità e quindi si mordenza la superficie radicolare per circa 20 secondi, allo scopo di rimuovere il fango dentinale e di demineralizzare la superficie radicolare. Molti studi hanno dimostrato l assenza di infiltrazione con l utilizzo di tecniche adesive e molti operatori usano tali materiali come materiali di elezione. Tut- 2 Pag. - 45

15 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Stropko si è Laureato in Odontoiatria presso l Indiana University e si è quindi specializzato in Endodonzia presso la Boston University. Ha insegnato Micro-Endodonzia presso la Pacific Endodontic Research Foundation e presso la Boston University. E assistente al dipartimento di Endodonzia della Boston University tavia si discute ancora se è necessario rivestire con il materiale adesivo anche la superficie radicolare del bisello. Alcuni autori suggeriscono di posizionare un cappello di materiale (di solito il Gerestore) allo scopo di sigillare i tubuli dentinali esposti della superficie radicolare amputata. Coloro che ricoprono la superficie radicolare con questa metodica, reputano ciò necessario per assicurare un buon sigillo e una miglior prevedibilità di risultati. D altra parte, ci sono anche autori che non ritengono che i tubuli esposti rappresentino un fattore da cui dipenda la prevedibilità dei processi di guarigione. Secondo questi autori, niente può guarire così bene o può essere più biocompatibile rispetto alla dentina esposta della superficie apicale amputata. L autore del presente articolo non è solito ricoprire la superficie radicolare esposta ed è convinto che siano ancora da dimostrare i vantaggi dell utilizzo di questa metodica. Più recentemente un altro materiale è diventato molto diffuso ed è stato usato ampiamente da molti autori: il Mineral Trioxide Aggregate (MTA). L MTA è essenzialmente il cemento di Portland e si comporta in maniera molto simile ad esso. Il segreto per utilizzare con successo l MTA consiste nel mantenerlo abbastanza asciutto così che non venga sciacquato via troppo facilmente (come sabbia bagnata) ma al tempo stesso abbastanza umido da permettere la sua manipolazione e mantenere una consistenza adeguata. La consistenza desiderata si raggiunge facilmente utilizzando una pallina di cotone (asciutta o bagnata con soluzione fisiologica) o un irrigatore di Stropko (Spartan, St. Louis) a seconda che sia necessario aggiungere o sottrarre acqua dalla superficie dell MTA appena miscelato. Esistono numerosissime pubblicazioni che sottolineano le virtù di questo materiale riguardo alle sue capacità sigillanti e alla sua biocompatibilità rispetto ai tessuti circostanti. Come già detto, molti sono i clinici che oggi utilizzano l MTA di routine come materiale per otturazioni retrograde. Il principale vantaggio dell MTA è la sua facilità di uso. Il materiale può essere facilmente posizionato utilizzando la siringa di Messing o la Endo Gun, posizionandone una pallina in corrispondenza della cavità e condensandolo con l apposito plugger. Allo scopo di migliorare la scorrevolezza dell MTA all interno della cavità retrograda, per rimuovere le bolle d aria e per ottenere un otturazione più densa è consigliabile far toccare dall assistente il plugger con la punta da ultrasuoni durante la fase di condensazione. Questa metodica ha anche il vantaggio di migliorare la radiopacità dell MTA, che appare così più evidente nella radiografia postoperatoria, pur conservando una 3 Pag. - 46

16 School of Dental Medicine e alla School of Dentistry della Loma Linda University. Ha tenuto un elevato numero di corsi e conferenze negli Stati Uniti su argomenti di micro-endodonzia chirurgica. Attualmente, il Dr. Stropko, esercita la propria attività professionale limitatamente alla Micro-Endodonzia Chirurgica a Scottsdale in Arizona. L Informatore Endodontico Vol.3, Nr radiopacità molto simile a quella della guttaperca (Fig. 3). L MTA ha un tempo di lavorazione di due ore e mezzo, che è più che sufficiente per la microchirurgia apicale ed elimina lo stress dovuto all indurimento, talvolta troppo rapido, degli altri materiali. La rifinitura dell MTA si esegue semplicemente rimuovendo con un escavatore il materiale in eccesso fino al livello della superficie di bisello. L umidità necessaria per l indurimento finale deriva dal contatto con il sangue, che immediatamente dopo la chirurgia andrà a riempire la breccia ossea. L MTA è un materiale molto idrofilo e il suo indurimento finale dipende dall umidità circostante, per cui è di importanza fondamentale che ci sia abbastanza sanguinamento nella breccia al termine del nostro intervento per consentire alla breccia stessa di riempirsi di sangue. Questo può essere considerato il passaggio finale del trattamento della breccia ossea, soprattutto quando, come materiale da otturazione retrograda, viene utilizzato l MTA. Basandosi sugli studi esistenti a tutt oggi, l operatore può scegliere uno dei suddetti materiali menzionati ed essere tranquillo che se viene seguito il corretto protocollo, il sigillo apicale sarà prevedibile e non darà sorprese. Suture e tecniche di sutura Tutti i passaggi sono stati fino ad ora eseguiti meticolosamente, l otturazione retrograda è stata posizionata, la breccia ossea si è di nuovo riempita di sangue, è stata eseguita la radiografia postoperatoria ed è giunto il momento di suturare il lembo nella sua posizione originale. A questo punto, purtroppo, molti operatori tolgono di mezzo il microscopio e suturano senza il suo aiuto. Fare ciò vuol dire privare l operatore della possibilità di dimostrare a se stesso e ai suoi pazienti le meravigliose possibilità offerte dal microscopio operatorio. E necessario esercitarsi per imparare ad eseguire le suture sotto la guida del microscopio operatorio. Una sutura perfetta non può essere ottenuta con il microscopio rimesso a parete in questa fase così critica della microchirurgia apicale. Le considerazioni che seguono sono basate sull esperienza dell autore, durata oltre otto anni, con continua pratica ed insegnamento. Il Dr. John Harrison ha pubblicato alcuni dei più completi e chiari articoli sulla guarigione delle ferite dopo chirurgia periapicale. Ci sono almeno cinque pubblicazioni in letteratura che devono assolutamente essere lette da colui che esegue endodonzia chirurgica. Questi articoli possono essere trovati nel Journal of Endodontics.* Dopo aver letto questi articoli il protocollo sviluppato dal Dr. Gary Carr diventa più chiaro e più facile da capire. Quando il sito chirurgico è pronto per essere chiuso, il lembo deve essere gentilmente massaggiato per essere avvicinato ai tessuti aderenti. Se l incisione iniziale era stata programmata con questo passaggio finale chiaro in mente, i tessuti si riavvicineranno senza alcun problema. Questo è il momento in cui l operatore apprezzerà l importanza della festonatura quando disegna l incisione. Per mantenere i tessuti in posizione si può utilizzare il bordo di un piccolo specchietto endorale del calibro n. 2, mentre la seconda assistente chirurgica (quella dallo stesso lato dell operatore) porge all operatore la pinza porta aghi con la sutura inserita. La sutura viene eseguita utilizzando un monofilamento in nylon di 6-0 (Supramid, S. Jackson). Alcuni microchirurghi utilizzano la su- * Vol. 17, pag , , , 1991; Vol. 18, pag , 1992; Vol. 19, pag , Pag. - 47