Il trattamento endodontico delle perforazioni

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1 Il trattamento endodontico delle perforazioni Jean-Yves G. Cochet, DDS Le perforazioni rappresentano un importante causa di fallimento che compromette considerevolmente il destino del dente. L insuccesso può essere immediato, per distruzione tissutale massiva e contaminazione batterica da infezione, o ritardato, conseguente ad una modificazione della stessa flora, di provenienza parodontale, successiva ad una comunicazione tra endodonto e parodonto. Un altra conseguenza secondaria alle perforazioni e alla conseguente perdita tissutale può infine essere la frattura. 17 Le perforazioni avvengono spesso nel corso di una terapia endodontica o protesica, nel corso della preparazione dell alloggiamento di un perno radicolare, troppo spesso di dimensioni non adatte e talvolta inserito fuori asse (Fig. 9A). Il ritrattamento endodontico spesso è reso più difficile dal fatto che si rende necessario combinare l intervento endodontico propriamente detto e l otturazione della zona perforata. La perforazione iatrogena può essere localizzata a livello del pavimento della camera pulpare, e in questo caso avviene durante la ricerca degli orifizi canalari; può altresì esistere sotto forma di assottigliamento della parete canalare o stripping, e in questo caso si tratta di una perforazione laterale della radice avvenuta in corso di sagomatura. Si può infine trovare a livello apicale, e in tale caso si tratta di un trasporto del forame apicale provocato da una dinamica strumentale scorretta o dall uso di strumenti inadeguati. I forami apicali così lacerati vanno a compromettere il sigillo dell otturazione canalare e portano all insuccesso. In altri casi si può trattare di una perforazione franca, con la creazione di un secondo forame. I tessuti necrotici e i residui pulpari che non sono stati eliminati dal canale originale saranno quindi all origine della patologia endodontica. La molteplicità delle situazioni cliniche ha portato alcuni autori a proporre delle classificazioni che, come in molte altre situazioni, sono necessariamente delle classificazioni cliniche. In questo articolo, il nostro approccio sarà quindi clinico e terrà conto dell aspetto polimorfo di queste lesioni tissutali e dei loro aspetti anatomici. E logico inoltre considerare che le perforazioni recenti, di piccole dimensioni e con le pareti residue sufficientemente resistenti avranno una prognosi migliore rispetto a quelle di vecchia data, di grandi dimensioni e con le pareti dilacerate. L anzianità della lesione complicherà il nostro approccio soprattutto per due motivi: - la demineralizzazione dei tessuti dentali, che avviene in seguito al processo carioso - la distruzione dei tessuti parodontali vicini, conseguente alla comunicazione endo-parodontale. Tutti questi elementi vanno ad orientare la nostra terapia. Innanzitutto, è necessario eliminare l infezione e ritrattare il dente. Secondo i principi della moderna endodonzia, è importante sigillare in maniera ermetica e duratura 38 sia il sistema canalare che la zona della perforazione. Il caso quindi si riconduce al trattamento classico della lesione parodontale di origine endodontica 5 con rigenerazione spontanea delle strutture parodontali distrutte. Le dimensioni della lesione, la sua cronicità, la sua sede e la scelta del materiale da otturazione sono i quattro elementi determinanti dal punto di vista terapeutico e prognostico. Le perforazioni sopracrestali non sono di competenza dell endodontista, in quanto richiedono terapie parodontali, orto- Pag. - 4

2 L Informatore Endodontico Vol. 7, Nr dontiche o restaurative e pertanto noi limiteremo la nostra trattazione alle sole lesioni infracrestali. SCELTA E IMPORTANZA DEL MATERIALE DA OTTURAZIONE Obiettivi del materiale da otturazione Il materiale ideale da otturazione deve: - essere biocompatibile - essere capace di sigillare, per adesione alle pareti dentinali - impedire il passaggio di batteri e tossine ed eventualmente essere battericida - sopportare le variazioni dimensionali ed elastiche della dentina - avere una sufficiente resistenza meccanica alla compressione - stimolare o comunque permettere la cementogenesi. Sia con approccio convenzionale che chirurgico, prima dell introduzione dell MTA sono stati utilizzati numerosi materiali. I materiali più studiati sono stati: l amalgama, il Cavit, l IRM, il Super EBA, i cementi vetroionomeri, la guttaperca, i compositi, i compomeri (un associazione di composito e vetroionomero), il gesso di Parigi, i fosfati tricalcici, l idrossiapatite, il solfato di calcio. 1,2,4,7-9,17,19,35,37,38 La difficoltà di posizionamento di certi materiali e la mancanza di tenuta di altri spiegano, a quel che sembra, l incostanza dei risultati, la mancanza di riproducibilità e di conseguenza alcuni loro fallimenti. Alcuni studi istologici hanno dimostrato che alcuni di questi materiali non danno risultati molto soddisfacenti, 1,4,8 soprattutto per la mancanza della capacità di sigillo, sia se usati come materiali da otturazione retrograda che per il trattamento delle perforazioni. 2,7,9,20,33,35,37 In uno studio in vitro Lee e coll. 16 hanno paragonato le capacità sigillanti dell MTA con quelle dell amalgama e dell IRM nella riparazione di perforazioni eseguite su denti estratti. I risultati mostrano che l MTA offre una ermeticità di gran lunga superiore a quella dell amalgama o dell IRM. Utilizzo dell MTA nel trattamento delle perforazioni In accordo con Torabinejad, 31,32,35 i principali inconvenienti legati ai materiali utilizzati nel trattamento delle perforazioni sono l infiltrazione, i diversi gradi di tossicità e la sensibilità all ambiente umido. L MTA (Mineral Trioxide Aggregate) è stato studiato come potenziale agente sigillante delle vie di comunicazione esistenti tra il sistema canalare e la superficie esterna del dente. 31,32 Descritto nel 1993 da Lee, 16 il Mineral Tioxide Aggregate è commercialmente noto sotto il nome di ProRoot MTA e si presenta sotto due forme: una grigia, corrispondente alla formula originale, e l altra bianca, identica come formula ma senza il ferro, per evitare così le colorazioni secondarie, classiche dei solfati ferrici. Composizione dell MTA Ossido di calcio... 65,0% Diossido di silicio... 21,0% Ossido di ferro... 4% Solfato di calcio... 2,5% Ossido di magnesio... 2,0% Ossido di sodio-potassio... 0,5% Si tratta di una polvere costituita di fini particelle idrofile che induriscono in presenza di umidità L idratazione di questa polvere dà luogo ad un gel colloidale con ph 12,5 che solidifica in una struttura dura. Il suo Pag. - 5

3 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Cochet si è laureato ion Odontoiatria nel 1984 presso l Università Paris VII e ha ricevuto i suoi insegnamenti in Endodonzia presso la stessa Università nel Ha lavorato come Assistant Professor presso l Università Paris VII dal 1986 al Ha insegnato al Corso di Specializzazione in Endodonzia diretto dal Dr. J. M. Laurichesse dal 1990 al tempo di indurimento è di 4 ore in ambiente umido. La resistenza alla compressione è di 70 MPa ed è paragonabile a quella del Super EBA o dell IRM. 22,23 Il suo ph di 12,5, simile a quello dell idrossido di calcio, gli conferisce un azione battericida. 20,34 Sia se utilizzato come materiale da otturazione retrograda sia se usato nel trattamento delle perforazioni, la sua capacità sigillante è superiore a quella dell amalgama, superiore o uguale a quella dell IRM, del Super EBA e degli altri compomeri. 3,7,9,20,23,30,33,37,38 Daoudi 7 ha paragonato l MTA e il Vitrebond (compomero) in vitro su denti umani estratti. I due materiali sono stati posizionati con e senza l uso del microscopio. Mentre l utilizzazione del microscopio non migliora la qualità del sigillo, dall altra l MTA mostra un infiltrazione molto inferiore rispetto a quella del Vitrebond. Come già detto, il materiale fa presa in ambiente umido. Torabinejad ha inoltre dimostrato che, contrariamente ad altri materiali come IRM, Super EBA e amalgama, l MTA non è compromesso dalla contaminazione con sangue. 33 Numerosi studi hanno dimostrato la sua eccellente biocompatibilità, sia nel caso di incappucciamenti sia dopo utilizzo come materiale da otturazione retrograda, sia dopo trattamento delle perforazioni. 2,3,11,13,23,27,28,36 In un altro studio sulle perforazioni, Pitt Ford 23 ha esaminato le risposte tissutali in corrispondenza di perforazioni intenzionali di premolari inferiori di cani riparate con MTA o con amalgama. Nel gruppo trattato immediatamente dopo la perforazione, tutti i casi trattati con amalgama presentavano infiammazione, mentre solo uno dei sei campioni trattati con MTA mostrava una reazione infiammatoria. I cinque campioni privi di infiammazione mostravano il cemento a contatto con l MTA (Fig. 7C). Shabahang 27,28 ugualmente ha osservato la formazione di cemento a contatto con l MTA nei casi di apecificazione. Messe in evidenza in vitro da Koh 14,15 le capacità di crescita, di adesione e di induzione cellulare di cementogenesi tipiche dell MTA, fanno di quest ultimo il materiale di elezione nel trattamento delle perforazioni ,18,36 Trattamento clinico delle perforazioni L approccio clinico sarà diverso a seconda della situazione spaziale ed anatomica della perforazione e a seconda dell eventuale impossibilità di eseguire il ritrattamento endodontico. In genere, è preferibile eseguire il ritrattamento endodontico per via convenzionale. La chirurgia sarà indicata solo nel caso in cui il ritrattamento risulti impossibile, oppure come terapia complementare per eliminare materiale o tessuto infetto al di là della perforazione, oppure infine per permettere l eventuale rigenerazione tissutale guidata dei tessuti parodontali. In certi casi, l analisi spaziale della zona della perforazione eseguita con uno scanner può escludere qualsiasi intervento chirurgico nelle zone a rischio o che necessitano di un approccio linguale delicato a livello della mandibola. Prima di iniziare qualsiasi intervento complicato, è necessario assicurarsi delle possibilità di conservazione del dente. Il suo ritrattamento deve essere possibile, il supporto parodontale deve essere sufficiente e inoltre il dente deve poter essere restaurato. In caso contrario, dovrà essere programmata l estrazione e discusso l eventuale passaggio ad una soluzione implantare. A seconda delle diverse situazioni clini- Pag. - 6

4 Dal 1999 insegna in Florida al Corso di Specializzazione in Endodonzia della NOVA Southeastern University. E stato Presidente della Società Francese di Endodonzia nel biennio Ha tenuto numerose relazioni a congressi internazionali su argomenti di Endodonzia, Traumatologia ed Endodonzia Chirurgica. Vive attualmente a Parigi e le sue attività preferite, a parte l Endodonzia, comprendono le immersioni subacquee, lo sci e la famiglia. L Informatore Endodontico Vol. 7, Nr che già enunciate, quattro criteri serviranno da guida alla nostra analisi e indirizzeranno la nostra scelta terapeutica: 5 - Se il ritrattamento convenzionale è impossibile, è possibile eseguire la chirurgia? - È possibile eseguire il ritrattamento endodontico? - È sufficiente la matrice dentale? - La matrice parodontale (ossea) consente di accettare il materiale da otturazione? Nel 1999 Cochet 5 ha codificato questi parametri clinici e ha definito cosa si intende per Matrice Dentale e Matrice Ossea (parodontale): - la matrice ossea scompare frequentemente nelle lesioni croniche sotto l azione delle tossine batteriche, con i medesimi meccanismi con cui si formano le lesioni parodontali di origine endodontica; - la matrice dentale favorisce l effetto tappo puramente fisico, secondo il semplice principio della bottiglia e del suo tappo. Di conseguenza, più quest ultima è lunga e incastonata, migliori saranno l otturazione e il suo sigillo. Allo scopo di descrivere i principi clinici e i protocolli, distingueremo le perforazioni basse (due terzi medio e apicale), le perforazioni alte (terzo coronale), le lesioni del pavimento (biforcazioni e imbocchi canalari) e le lesioni combinate (apicale e radicolare). Trattamento delle perforazioni basse (2/3 apicali) In questa categoria distinguiamo due diversi approcci, a seconda che il ritrattamento sia o no possibile. Se il ritrattamento è possibile (caso clinico n 1) Il ritrattamento endodontico deve sempre essere privilegiato e sarà eseguito secondo gli obiettivi della moderna endodonzia. In questo caso clinico, la perforazione sembra essere stata provocata dal tentativo di rimuovere uno strumento fratturato (Fig. 1a). Non è stato possibile sondare e preparare la porzione di canale apicale alla perforazione. Il limite della preparazione e dell otturazione pertanto sarà a livello della perforazione, al limite cioè tra la radice e il parodonto (Figg. 1b, c). Gli strumenti per la misurazione elettronica del canale sono in questi casi insostituibili per la determinazione della lunghezza di lavoro. È necessario ricordare che la radiografia non fornisce alcuna informazione circa l emergenza vestibolare o linguale. L otturazione viene quindi realizzata con la compattazione verticale della guttaperca calda, dopo di che viene eseguito il restauro coronale 1a 1b Figura 1a Perforazione di vecchia data, strumento fratturato e coni d argento. Figura 1b Determinazione elettronica della zona di emergenza. Pag. - 7

5 Il trattamento endodontico delle perforazioni Figura 1c Otturazione del canale fino alla perforazione, con compattazione verticale della guttaperca calda Completamento chirurgico con otturazione retrograda. Figura 1d Controllo dopo 10 anni: perfetta stabilità clinica. Si osservi la continuità della lamina dura. Figura 2a Il perno è stato introdotto nella perforazione. Figura 2b Otturazione chirurgica della perforazione con MTA. Controllo dopo 3 anni. Figura 3a Perforazione da perno con lesione latero-radicolare distante dalla cresta ossea. 1c (Fig. 1C). Non va sottovalutata l importanza del sigillo coronale. Essendo poi il dente sintomatico, si è resa necessaria la chirurgia per sigillare con IRM la porzione apicale di canale non trattata (Fig. 1C). Il controllo a dieci anni mostra un eccellente stabilità clinica (Fig. 1d). Se il ritrattamento endodontico è impossibile (caso clinico n 2) Se il ritrattamento per via convenzionale è controindicato (per presenza di un grande restauro protesico), in tal caso si esegue direttamente la chirurgia. Nella maggioranza dei casi, due radiografie scattate con diverse angolazioni ci indicheranno se la perforazione è vestibolare o palatina (Fig. 2a). In questo caso la perforazione è mesiale e 1d il trattamento è fattibile sotto microscopio. Per otturare la zona della perforazione viene utilizzato l MTA dopo che la cavità è stata detersa e preparata con le punte da ultrasuoni (Fig. 2b). L otturazione risponde ai criteri di scelta del materiale da otturazione retrograda 5,16,29 ed è facile immaginare come la vicinanza del perno rappresenti una controindicazione definitiva all uso dell amalgama. Il controllo a tre anni mostra una buona rigenerazione ossea. Trattamento delle perforazioni radicolari alte (1/3 coronale) Per il trattamento di questo tipo di perforazioni è consigliabile utilizzare un mezzo ingrandente (microscopio). Questo ci aiuterà a valutare le condizioni 2a 2b 3a Pag. - 8

6 L Informatore Endodontico Vol. 7, Nr della matrice dentale. Distinguiamo due categorie di perforazioni: - con matrice dentale - senza matrice dentale Perforazioni con matrice dentale (caso clinico n 3) In questa situazione clinica si deve sottolineare l importanza dell uso del microscopio operatorio, non solo per l ingrandimento ma soprattutto per l illuminazione che ci fornisce all interno del lume canalare. Per poter trattare correttamente la zona della perforazione è indispensabile vederci bene. In questo caso, la perforazione è distante dalle zone crestali e l attacco parodontale è intatto. Grazie alle immagini forniteci dallo scanner (Figg. 3a-e), la zona della perforazione è perfettamente delimitata. La sede è malauguratamente linguale, 24 il che esclude immediatamente la chirurgia e obbliga al ritrattamento ortogrado, compresa la rimozione del perno e i concomitanti rischi di frattura. Le immagini tridimensionali (Figg. 3b-f) hanno permesso di spiegare al paziente la nostra scelta terapeutica e al tempo stesso di chiarire i rischi e le possibilità di fallimento della nostra scelta. 26 Il microscopio operatorio (Fig. 3f) 3b mostra la posizione del canale ritrattato in un primo momento e la zona della perforazione. Lo spessore della dentina parietale o matrice dentale è visibile e può dunque essere considerata come affidabile (Fig. 3f: freccia gialla). Per la sua ricostruzione, questo dente necessiterà di un ancoraggio radicolare, pertanto non è possibile riempire tutto il canale di MTA. Dopo la detersione della zona della perforazione con ipoclorito di sodio al 3,5%, l MTA viene depositato a piccoli incrementi successivi con un carrier tipo siringa di Messing (Vevey- Svizzera) e compattato progressivamente con un plugger endodontico (Fig. 3g). Questo tipo di perforazione rende il dente più fragile e un restauro con una ricostruzione adesiva sembra la scelta migliore. In questo caso è stato uti- Figura 3b La scansione tridimensionale mostra la zona della perforazione. Figura 3c La sezione assiale della scansione mostra che la perforazione è linguale. Figura 3d La lesione è in corrispondenza della perforazione; la corticale linguale è intatta; la chirurgia sarebbe difficile. Figura 3e La ricostruzione tridimensionale mostra l estensione della lesione. Figura 3f Visualizzazione sotto microscopio della lesione (freccia gialla) e della matrice dentale (freccia rossa). 3c 3d 3e 3f Pag. - 9

7 Il trattamento endodontico delle perforazioni M.T.A. Figura 3g Posizionamento dell MTA con più apporti. Figura 3h Radiografia postoperatoria dopo il posizionamento dell MTA. Figura 3i Il controllo dopo 2 anni mostra una buona rigenerazione tissutale. Il dente è stato restaurato con un perno in fibra di carbonio non radiopaco (Figura 3B,C,D,E: Dr. M.H. Roisin-Chausson). Figura 4a Immagine tipica del perno nella perforazione; il cemento è refluito nello spazio parodontale Figura 4b La perforazione ha l aspetto di uno stripping ed è all estremità di questa radice ad 8. 3g 3i M.T.A. lizzato un perno in fibra di carbonio (radiotrasparente) con adesivo dentinale (Fig. 3i). Ovviamente, i perni radiopachi offrono un miglior controllo di posizionamento e di sigillo del sistema. Perforazioni senza matrice dentale (caso clinico n 4) (stripping) Nel caso dello stripping, le pareti residue troppo sottili non possono assicurare 3h un buon effetto tappo né un buon sigillo. 5 Per ritrovare un sigillo è necessario avere una massa di MTA sufficiente per poter sigillare l area perforata. Il secondo problema esistente in casi del genere è sapere se la perforazione deve essere otturata per prima o se ciò deve essere preceduto dal ritrattamento endodontico. Nel caso clinico in questione, a livello del primo premolare inferiore destro l imbocco canalare è a contatto con la perforazione, pertanto sembra difficile se non addirittura impossibile eseguire il ritrattamento endodontico senza contaminare la zona della perforazione con frustoli e cemento dell otturazione canalare. Questo non farebbe altro che nuocere al buon esito della nostra terapia. Pertanto è preferibile sigillare prima la zona dello stripping (Fig. 4b) con una quantità sufficiente di MTA. Il Figura 4c La perforazione è stata otturata in un primo tempo, dopo di che il ritrattamento può essere eseguito nelle migliori condizioni. 4a 4b 4c Pag. - 10

8 L Informatore Endodontico Vol. 7, Nr d 4e 4f ritrattamento canalare verrà eseguito in un secondo tempo (Fig. 4c). Effettuato il restauro coronale, l eliminazione del cemento da otturazione al di là della perforazione e degli eccessi eventuali di MTA compattato nella perforazione verranno poi eseguiti chirurgicamente. Questo anche per alleviare il paziente della dolorabilità cronica residua. L intervento servirà altresì a controllare il buon adattamento dell MTA alle pareti canalari (Fig. 4d). Terapia delle perforazioni del pavimento, delle biforcazioni e degli imbocchi canalari Perforazioni recenti (denti devitalizzati) (caso clinico n 5) Questo è il tipico caso di perforazione avvenuta durante una ricerca canalare male eseguita. È la situazione clinica più favorevole data l assenza di contaminazione batterica. Le strutture parodontali sono indenni e assicurano pienamente il ruolo della matrice ossea. In questo caso, la perforazione sembra essere stata provocata dall esistenza di una situazione anatomica resa più difficile dalla presenza di calcificazioni che mascheravano gli imbocchi canalari (Fig. 5a). L eliminazione di queste calcificazioni permetterà di realizzare il trattamento endodontico nelle migliori condizioni, dopo il trattamento della perforazione (Fig. 5b). La perforazione e gli imbocchi canalari mesiali verranno otturati con MTA (Fig. 5c). Nel caso specifico del dente devitalizzato, la terapia endodontica e l otturazione della perforazione dovranno essere eseguite necessariamente nella medesima seduta, per evitare la contaminazione secondaria. Perforazioni di vecchia data Con matrice ossea (caso clinico n 6) È raro che una perforazione di vecchia data non induca la formazione di una lesione parodontale. La terapia endodontica sarà preferibilmente eseguita come prima cosa e la perforazione verrà trattata in un secondo momento. La matrice dentale è importante (Fig. 6a) e l MTA potrà essere compattato contro la matrice ossea inalterata (Fig. 6b). Prima del posizionamento dell MTA, la matrice dentale dovrà essere disinfettata con ipoclorito di sodio al 3,5%, quindi lavata e asciugata. Nella radiografia di controllo a 5 anni è possibile evidenziare lo spessore della matrice dentale (Fig. 6c). Senza matrice ossea (casi clinici n 7 e 8) L assenza della matrice ossea ci pone davanti ad un altro problema, e cioè la mancanza di sostegno fisico del materia- Figura 4d Chirurgia eseguita sotto microscopio: eliminazione del cemento di otturazione, dell eccesso di MTA compattato lungo lo stripping e controllo con il microspecchietto dell adattamento dell MTA. Figura 4e Radiografia postoperatoria. Figura 4f Controllo radiografico dopo 2 anni. Pag. - 11

9 Il trattamento endodontico delle perforazioni 5a 5b 5c Figura 5a Perforazione a livello del pavimento. Il microscopio permette di trovare il canale MV dopo l eliminazione della calcificazione che nasconde l imbocco canalare (lima nel canale). 5d le al momento del suo posizionamento. Lee 16 ha dimostrato d altra parte che l otturazione in eccesso non compromette la guarigione (Fig. 7c). Figura 5b La perforazione di piccole dimensioni può essere isolata durante la terapia endodontica. Figura 5C La perforazione è stata otturata in un secondo tempo con l MTA. Figure 5D, E Controlli postoperatori dopo due anni. 5e 6a Caso clinico n 7 In questo caso (Fig. 7a) la perforazione è di vecchia data (oltre 10 anni) ed è stata provocata dall errato posizionamento di un perno nei due canali distali. L infiammazione e l alta concentrazione di mediatori dell infiammazione stessa provocano la distruzione delle fibre collagene del legamento parodontale e dell osso adiacente. La flora batterica patogena mantiene il processo e aggrava la prognosi. La lesione parodontale visibile a livello della biforcazione è sondabile da parte a parte e la perdita di attacco è estesa. Dopo la rimozione della protesi e del perno e dopo il ritrattamento endodon- Figura 6a La perforazione è di piccole dimensioni. La matrice dentale è spessa. Figura 6b L otturazione con MTA è stata eseguita dopo il ritrattamento endodontico. Figura 6c Controllo dopo 5 anni. Il parodonto della zona della biforcazione è perfettamente stabile e la matrice dentale è ben visibile. 6b 6c Pag. - 12

10 L Informatore Endodontico Vol. 7, Nr a 7b Figura 7a Perforazione di vecchia data. La biforcazione è passante. Figura 7b L MTA è stato posizionato in eccesso. 7c tico, la zona della perforazione è stata otturata con MTA leggermente in eccesso a causa delle dimensioni della lesione e per l assenza di tessuto di sostegno. In questo caso, la presenza di una flora parodontale patogena esclude la possibilità di poter usare una matrice artificiale a livello della biforcazione. Il controllo dopo 5 anni mostra un eccellente guarigione parodontale attorno al materiale. Ciò conferma lo studio di Lee 16 (Fig. 7c). L azione battericida dell MTA ha sicuramente contribuito alla guarigione della lesione parodontale. Caso clinico n 8 In questo caso particolare con perdita tissutale localizzata a livello della biforcazione senza perdita di attacco, può essere utilizzata una matrice con dei biomateriali, senza rischio di sovrainfezione. Possono ugualmente essere impiegati i 7d materiali sostitutivi dell osso. Noi utilizziamo quelli riassorbibili; essi vengono compattati al di là della perforazione con i plugger endodontici per ricostruire la matrice ossea distrutta. La radiografia (Fig. 8a) mostra una perdita tissutale a livello della biforcazione, di fronte ad una perforazione otturata molto tempo prima con un cemento. Viene eseguito per primo il ritrattamento endodontico. Successivamente con l aiuto degli ultrasuoni viene rimosso il cemento (Fig. 8b) e detersa la lesione al di là della perforazione. L irrigazione della zona viene fatta con clorexidina lasciata in sede per 10 minuti e rinnovata più volte. La presenza di pus esclude l utilizzo di biomateriali, allo scopo di prevenire qualsiasi sovrainfezione. L utilizzazione di corallo (Biocoral 450) di fine granulometria è il materiale di scelta. La sua Figura 7c L MTA sta otturando in eccesso la perforazione. Il nuovo cemento si è formato a contatto con l MTA (Per gentile concessione dei Dr. Torabinejad e Lee). Figura 7d Controllo dopo 5 anni. La rigenerazione a contatto con l MTA è stata totale, senza bisogno di chirurgia. Pag. - 13

11 Il trattamento endodontico delle perforazioni struttura è porosa, con pori del diametro di 150 micron. Questo diametro sembra ottimale per l invasione del materiale da parte degli elementi cellulari, oltre che per l instaurarsi di una nuova vascolarizzazione. 10,21 Questo materiale è indicato nel trattamento chirurgico delle lesioni parodontali di origine endodontica. 6 È biocompatibile e assicura il suo ruolo di matrice per tutto il tempo del suo riassorbimento. In effetti, in accordo con Guillemin, 10 il corallo guida la crescita ossea; è progressivamente riassorbito e rimpiazzato da osso neoformato (Fig. 8c). Questo biomateriale gioca anche un ruolo di spugna e facilita la formazione del coagulo. La sua consistenza evita di sporcare le pareti dentinali e di compromettere il sigillo della nostra otturazione; osteoconduttore, ha delle proprietà meccaniche sufficienti ad assicurare un buon sostegno all MTA. Trattamento delle perforazioni complesse (caso clinico n 9) Questo caso clinico raggruppa tutte le difficoltà descritte prima: una perforazione della zona apicale, una perforazione massiva del terzo medio della radice avvenuta durante la preparazione della cavità per il perno e infine una lesione parodontale cronica di origine endodontica (Fig. 9a) con una grande distruzione tissutale. Approfittiamo di questo caso clinico per sviluppare il protocollo operatorio del posizionamento dell MTA. Dopo aver rimosso la corona e il perno, si deterge la matrice dentale. La parte superiore del canale viene detersa con le frese di Gates (Fig. 9b). Un cono di guttaperca tagliato permette di proteggere l imbocco canalare (Fig. Figura 8a Perforazione di vecchia data già trattata: lesione ossea della biforcazione. Figura 8b La lesione è stata detersa ed è visibile il suo fondo. 8a 8b Figura 8c Riassorbimento parziale del corallo da parte degli osteoblasti (Per gentile concessione dei Dr. Guillemin e J.L. Patat). Figura 8d Il corallo (Biocoral 450) è stato compattato al di là della biforcazione. La matrice dentale è stata detersa per ricevere l MTA. 8c 8d Pag. - 14

12 L Informatore Endodontico Vol. 7, Nr c): è difficile infatti realizzare la preparazione canalare senza contaminare la zona della biforcazione. A questo punto è possibile prendersi cura specificatamente della perforazione (Fig. 9d). Si utilizzano quindi i coni di carta per eliminare il tessuto invaginato, asciugare le pareti della matrice dentale e visualizzare la zona di emergenza della perforazione (Fig. 9e). Dopo la sua disinfezione con ipoclorito di sodio al 2,5%, la zona da otturare viene asciugata e quindi viene preparato l MTA e posizionato con la siringa di Messing (Fig. 9f). Gli apporti successivi vengono quindi compattati con i plugger endodontici (Fig. 9g). A questo punto si lascia una pallina di cotone bagnata per permettere l indurimento che avviene in circa 4 ore (Fig. 9h). In una seduta successiva viene liberato l imbocco canalare e quindi eseguito il ritrattamento (Fig. 9i). La radiografia (Fig. 9j) mostra l otturazione della perforazione con MTA, l otturazione del canale originale e della perforazione apicale. La riacutizzazione della lesione e l importante distruzione visibile allo scanner indicano la necessità di ricorrere alla chirurgia (Figg. 9k-m). La chirurgia permetterà anche di eliminare gli eccessi di cemento avvenuti durante la cementazione del perno e di controllare l adattamento marginale dell MTA (Figg. 9l-n). 8e Il controllo a due anni (Figg. 9o-p) mostra una buona rigenerazione tissutale e ci permette di scartare la terapia implantare. Conclusioni Un mezzo ingrandente, insostituibile nella terapia delle perforazioni, se usato routinariamente nel corso delle terapie endodontiche aiuterà a prevenire un gran numero di perforazioni iatrogene. Basandosi su numerosi studi scientifici e clinici, sarà interessante codificare le diverse possibilità terapeutiche e cliniche. L MTA segna una importante tappa nella terapia delle perforazioni, la cui prognosi era finora aleatoria se non addirittura infausta. Questo materiale messo a punto inizialmente come materiale per otturazione retrograda, ha attualmente numerose 8f M.T.A. Figura 8e Controllo dopo 5 anni. Il tessuto rigenerato è a contatto con l MTA. Figura 8f Apposizione di cemento a contatto dell MTA 26 (Per gentile concessione del Dr. Torabinejad). Figura 9a Grossa perforazione da perno nella parete mesiale e perforazione della zona apicale (frecce gialle). La freccia rossa indica il forame principale. Figura 9b Il microscopio permette di distinguere facilmente il canale dalla perforazione. Figura 9c Protezione dell imbocco del canale con guttaperca senza cemento prima di otturare la perforazione. Figura 9d Ora che il canale è stato isolato è possibile trattare la perforazione. 9a 9b 9c 9d Pag. - 15

13 Il trattamento endodontico delle perforazioni Figura 9e Un cono di carta permette di eliminare il tessuto invaginato e di asciugare la matrice dentale. Figura 9f Posizionamento dell MTA con la siringa di Messing. Figura 9g L MTA è stato posizionato con apporti successivi. 9e 9f 9g Figura 9h L MTA indurisce in circa 4 ore. Figura 9i Il canale può ora essere ritrattato. Figura 9j Otturazione della perforazione con MTA e otturazione con compattazione verticale di guttaperca calda della zona apicale perforata. 9h 9i 9j Figura 9k Lesione ossea latero-radicolare a livello della perforazione e lesione apicale. Figura 9l La perforazione apicale è stata trattata per via ortograda. 9k 9l Figura 9m L esame a scansione permette di evidenziare le strutture ossee, di decidere per la conservazione del dente e di anticipare le difficoltà terapeutiche (Dr. M.H. Roisin- Chausson). Figura 9n Dopo la rimozione del tessuto infetto fibrocistico, è possibile controllare l adattamento dell MTA. 9m 9n Pag. - 16

14 L Informatore Endodontico Vol. 7, Nr o 9p Figura 9o, p Controllo dopo due anni: la rigenerazione è stata totale. applicazioni cliniche, una più strategica dell altra. Simile all idrossido di calcio per le sue proprietà, in realtà lo rimpiazza in molte situazioni che fino a prima erano a lui riservate. La sua azione battericida e le sue capacità di induzione e di stimolo alla crescita cellulare apriranno nuovi orizzonti clinici e faranno sì che tale materiale trovi nuove applicazioni. L MTA dunque ci permette di allargare il campo delle nostre possibilità terapeutiche restando all interno della filosofia dell endodonzia moderna, respingere le estrazioni con tutti i loro limiti e dunque salvare i denti. Traduzione dall articolo originale: Traitement Endodontique des Perforations. Utilisation du M.T.A. Realites Clinique, Vol. 13 n 3, 2002, Pag. - 17

15 Il trattamento endodontico delle perforazioni BIBLIOGRAFIA 1) - Aguirre, R., Eldeeb, M.E., Eldeeb, M.: Evaluation of the repair of mechanical furcation perforations using amalgam, gutta-percha, or indium foil. J. Endod. 12: , ) - Aqrabawi, J.: Sealing ability of amalgam, Super-EBA cement, and MTA when used as retrograd filling materials. Brit Dent. J. 188: , ) - Arens, D., Torabinejad, M.: Repair of furcal perforations with Mineral Trioxyde Aggregate. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 82:84-88, ) - Balla, R., Lomonaco, C.J., Skribner, J., LIM, L.M.: Histological study of furcation perforations treated with tricalcium phosphate, hydroxyapatite, amalgam, and life. J. Endod. 17: , ) - Cochet, J.Y.: Utilisation du MTA dans le traitement des perforations. Approche clinique. Endo Contact. 5:22-257, ) - Cochet, J.Y., Giromagny, S.: Chirurgie endodontique. L utilisation des matériaux de comblement et des membranes. Endo. 1:49-67, ) - Daoudi, M.F., Saunders, W.P.: In vitro evaluation of furcal perforation repair using mineral trioxide aggregate or resin modified glass ionomer cement with and without the use of the operating microscope. J. Endod. 28: , ) - Eldeeb, M.E., Eldeeb, M., Tabibi, A., Jensen, J.R.: An evalutation of the use of amalgam, cavit, and calcium hydroxide in the repair of furcation repairs. J. Endod. 8: , ) - Fischer, E.J., Arens, D.E., Miller, C.H.: Bacterial leakage of mineral trioxide aggregate as compared with zinc-free amalgam, intermediate restorative material, and Super- EBA as a root-end filling material. J.Endod. 24: , ) - Guillemin, G., Pata, J.L., Fournier, J., et Chetal, M.: The use as bone graft substitute. J. Biomed Material Res. 21: , ) - Holland, R., Filho, J.A., De Souza, V., Nery, M.J., Bernabe, P.F., et Junior, E.D.: Mineral Trioxide Aggregate repair of lateral root perforations. J. Endod. 27: , ) - Keiser, K., Johnson, C., et Tipton, D.: Cytotoxicity of Mineral Trioxyde Aggregate using human periodontal ligament fibroblasts. J. Endod. 26: , ) - Kettering, J., Torabinejad, M.: Investigation of mutagenicity of Mineral Trioxide Aggregate and other commonly used root-end filling materials. J. Endod. 21: , ) - Koh, E., McDonald, F., Pittford, T., Torabinejad, M.: Cellular response to Mineral Trioxide Agrregate. J. Endod 24: , ) - Koh, E.T., Torabinejad, M., Pittford, T.R., Brady, K., Mc Donald, F.: Mineral Trioxide Aggregate stimulates a biological response in human osteoblasts. J. Biomed Mater Res. 37: , ) - Lee, A.S., Monse, F.M., Torabinejad, M.: Sealing ability of Mineral Trioxide Aggregate for repair of root perforations. J. Endod. 19: , ) - Meister, F., Lommel, T.J., Gerstein, H., Davies, E.E.: Endodontic perforations which resulted in alveolar bone loss. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 47: , ) - Mitchell, P.J., Pittford, T.R., Torabinejad, M., McDonald, F.: Osteoblast biocompatibility of Mineral Trioxide Aggregate, Biomaterials. 20: , ) - Mittal, M., Chandra, S., Chandra, S.: An evaluation of plaster of Paris barriers used under various materials to repair furcation perforations (in vitro study). J. Endod. 25: , )- Nakata, T., Back., Baumgartner, J.: Perforation repair comparing Mineral Trioxide Aggregate and amalgam using an anaerobic bacterial model. J. Endod. 24: , ) - Patat, J.L., Guilleming, G.: Le coraill naturel utilisé comme biomatériau de subtitution à la greffe osseuse. Ann Chir Plast Esthet. 34: , ) - Pittford, T., Torabinejad, M., Abedi, H., Bakland, L., Kariyawasam, S.: Using Mineral Trioxide Aggregate as a pulp capping material. J. ADA. 127: , ) - Pittford, T., Torabinejad, M., Mc Kendry, D., Huong, C., Kariyawasam, S.: Use of Mineral Trioxide Aggregate for repair of furcal perforations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 79: , Pag. - 18

16 L Informatore Endodontico Vol. 7, Nr ) - Roisin-Chausson, M.H., Chochet, J.Y.: L image endodontique, scanner et microscope: de l image virtuelle à l image réelle. Les Cahiers de l A.D.F., 7:24-31, ) - Roisin,-Chausson, M.H.: L examen T.D.M. Cahier de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-faciale. 5:13-18, ) - Roisin,-Chausson, M.H., Cochet. J.Y.: Endodontie 2001, savoir utiliser le bilan T.D.M. Endo-Conctact. 10:4-8, ) Shabahang, S., Boyne, P.J., Abedi, H.R., McMellan, P., Torabinejad, M.: Apexification in immature dogs teeth using Osteogenic protein 1, mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide. J. Endod. 12 :265. (abstract), ) Shabahang, S., Torabinejad, M., Boyne, P., Abedi, H., McMillan, P.: A comparative study of root-end induction using osteogenic protein -1, calcium hydroxide, and Mineral Trioxide Agregate in dogs. J. Endod. 25:1-5, ) - Simon, S.: Utilisation en omnipratique du Mineral Trioxide Aggregate (M.T.A.): La preuve par l image. Inf Dent. 15: , ) - Sluyk, S., Moon, P., Hartwell, G.: Evaluation of setting properties and retention characteristics of mineral trioxide aggregate when used as a furcation perforation repair material. J. Endod. 24 : , ) - Torabinejad, M., Chivian, N.:Clinical applications of Mineral Trioxide Aggregate. J. Endod. 25 : , ) - Torabinejad, M., Cochet, J.K. : Le MTA: un nouveau matériau pour de nombreuses applications cliniques. Inf Dent. 81: , ) - Torabinejad, M.,Higar, R., McKendry, D., Pittford, T.: Dye leakage of four root end filling materials. Effects of blood contamination,. J. Endod. 20 : , ) - Torabinejad, M., Hong, C., Pittford, T., Kettering, J.: Antibacterial effects of some root end filling materials. J. Endod. 21: , ) - Torabinejad, M., Smith, P., Kettering, J., Pittford, T.: Comparative investigation of marginal adaption of MineralTrioxide Aggregate and other commonly used root-end filling materials. J. Endod. 21: , ) - Torabinejad, M., Thomas, R., Pittford, T.R., McKendry, D.J., Abedi, H.R., Miller, A.D., Kariyawasam, S.P.: Histologic assessment of Mineral Trioxide Aggregate as a root-and filling in monkeys. J. Endod. 23: , ) - Weldon, J.K., Jr, Pashley, D.H., Loushine, R.J., Weller, R.N., Kimbrough, W.F.: Sealing ability of mineral trioxide aggregate and Super- EBA when used as furcation repair materials: a longitudinal study. J. Endod. 28: , ) - Wu, M.K., Kontakiotis, E.G., Wesselink, P.R.: Long-term seal provided by some rootend filling materials. J. Endod. 24: , Pag. - 19

17 La misura ideale dell ultimo strumento all apice: ci siamo? Richard Mounce, DDS La domanda che più di ogni altra mi viene rivolta ogni volta che faccio una conferenza in qualsiasi parte del mondo è: Fino a quale misura allarghi in media i canali di un molare e perché? La risposta a questa domanda è molto più complessa di quello che può inizialmente sembrare. Nella tabella più in basso sono riportati i numeri che rappresentano una media, ma questi numeri possono ovviamente variare, possono essere arbitrari e dipendono da molti fattori che verranno discussi nel presente articolo. L ultimo strumento all apice rappresenta il massimo diametro al quale viene preparato il canale quando si rimuove la grossa massa di tessuto pulpare (a parte quella che viene digerita dagli irriganti) a livello del minore diametro del forame apicale, senza causare alcun trasporto né modificazione del forame stesso, ma facilitando l otturazione canalare in questa sede (Fig. 1). La forma del canale alla fine della preparazione deve essere conica, e maggiore sarà il diametro apicale scelto, maggiore sarà il corrispondente diametro coronale che sarà necessario ottenere per evitare di avere pareti parallele e per sfruttare al massimo le forze di compattazione della guttaperca. Nelle tecniche di condensazione verticale della guttaperca calda, come la tecnica dell Onda Continua di Condensazione con l utilizzo del System B (SybronEndo, Orange, CA), il diametro della preparazione finale determina il calibro del cono master di guttaperca e crea la forma di resistenza che garantisce il controllo apicale dell otturazione e aiuta nel dirigere le forze di condensazione sia apicalmente che lateralmente (Fig. 2). Detto questo, in anatomie medie (ammesso che esista una media), queste sono le linee guida in generale: a) nei canali MV/ML di molari inferiori e MV/DV di molari superiori b) nei canali palatini e distali D E D Figura 1 Il restringimento esistente a livello del forame apicale. F Figura 2 I vettori di forze nella tecnica della guttaperca calda che muovono il materiale da otturazione sia apicalmente che lateralmente. 1 A 2 Pag. - 22

18 L Informatore Endodontico Vol. 7, Nr c) nei frontali superiori d) 30 nei frontali inferiori e) nei premolari Il diametro dell ultimo strumento all apice dipende da: 1) L angolo e il diametro della curva del canale. Le dimensioni del canale, le calcificazioni, la lunghezza, il raggio di curvatura in senso sia linguale che vestibolare (così come in senso mesiale o distale) sono altri fattori che possono avere influenza. Radici piccole avranno diametri finale di preparazione piccoli e viceversa. Allargare un canale con una notevole curvatura fino ad una misura più grande del diametro apicale necessario, fa rischiare delle perforazioni, stripping, fratture di strumenti, trasporti canalari sotto forma di gradini o canali a clessidra al di là della curvatura. 2) Il diametro iniziale e l architettura del forame apicale. Precedenti trasporti, perforazioni, danni iatrogeni di qualsiasi genere e riassorbimenti apicali, tutti possono influenzare la misura dell ultimo strumento portato all apice. Se il diametro iniziale del forame apicale corrisponde ad un K File 08, non è necessario preparare il canale fino ad un calibro 55. La misura 25 sarà più adeguata. Solo i patency file (lime di piccole dimensioni, come 06-10) devono idealmente uscire dal forame apicale. Portare uno strumento rotante al di là della costrizione del forame apicale, vuol dire anche nelle mani più esperte rischiare di violare il forame senza che ve ne sia alcuna necessità. Durante la preparazione canalare, lasciare il forame apicale della misura e della configurazione anatomica originali vuol dire creare una sagomatura al di sopra del forame apicale per cui la sagomatura finale rappresenta una zona di controllo apicale (apical capture zone) della guttaperca che idealmente verrà compattata all interno del canale con una tecnica di otturazione a caldo. È importante sapere che il diametro originale di un forame mai toccato può variare fino al calibro corrispondente ad una lima 25/30 in assenza di riassorbimenti o precedenti sovrastrumentazioni, casi questi ultimi in cui può essere molto più ampio. In conclusione, possiamo dire che in media non è necessario ed è anzi sbagliato andare oltre alla zona di minor diametro e rischiare di allargare il forame. 3) Il raggiungimento e/o il mantenimento della pervietà apicale (Fig. 3). L ottenimento e il mantenimento della pervietà apicale riveste una grande importanza, in quanto la sua perdita può facilmente essere causa di danni iatrogeni. Per esempio, un canale intasato di fango dentinale (tessuto pulpare, limatura dentinale etc.) può deviare le lime fuori dalla originale traiettoria del canale. Spingere una lima rotante la cui punta non riesce più ad avanzare può 3 Figura 3 Pervietà apicale. Pag. - 23

19 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Mounce ha lo studio privato a Portland, Oregon, USA. Ha tenuto numerose conferenze in numerosi paesi del mondo e ha scritto numerosi articoli per riviste come Dentistry Today e Journal of Endodontics. Può essere contattato all indirizzo lineker@aol.com. Il Dr. Mounce non ha alcun interesse economico di nessun tipo in nessuno degli strumenti menzionati nel presente articolo. far sì che la punta si impegni e porti alla frattura degli ultimi 3-4 mm dello strumento per stress torsionale. Il tempo che passa dal momento in cui la punta si blocca a quando si frattura può essere una frazione di secondo a seconda del calibro della punta, della conicità, il grado di impegno dello strumento, il disegno della sezione dello strumento, la velocità di rotazione e la quantità di fatica ciclica che lo strumento ha già sopportato. Inoltre, quanto più largo è l ultimo strumento all apice, tanto maggiore è il rischio di frattura per fatica ciclica e stress torsionale, in quanto è richiesta maggiore forza per portare strumenti più rigidi e con maggiore conicità attorno al punto di maggior curvatura. La scelta dell ultimo strumento da portare all apice è inoltre influenzata dalla conicità del canale e dalla sua lunghezza al di là del punto di maggiore curvatura. Per esempio, usando uno strumento ISO di conicità.02 là dove il suo diametro è 55 (non la sua punta, ma dove lo strumento ha il diametro equivalente a quello di una lima 55) al di là del punto di maggiore curvatura, comporta un notevole rischio di frattura per lo strumento stesso, per cui l ultimo strumento da portare all apice dovrà essere scelto in base a questa considerazione. Alla stessa maniera, uno strumento con conicità.04 dove ha un diametro 50, o uno.06 dove ha il diametro di 45 o infine uno.08 dove ha il diametro 35, tutti questi portati al di là del punto di massima curvatura comportano gli stessi rischi per lo stesso motivo. 1 Usare uno strumento rotante cercando di sfondare un intasamento apicale è estremamente rischioso. Ugualmente, cercare di bypassare uno strumento fratturato con qualsiasi tipo di strumento rotante è molto pericoloso, in quanto si può verificare una seconda frattura e raramente si ha successo. Ulteriori considerazioni I canali che sono già stati trattati endodonticamente possono aver già avuto i loro forami trasportati, allargati, stirati o possono essere già più ampi del solito per un fenomeno di riassorbimento. La misura ideale dell ultimo strumento all apice di queste radici sarà generalmente maggiore rispetto a quello che è stato raccomandato in precedenza, ma non necessariamente, e la lunghezza alla quale questi canali possono essere preparati varierà a seconda del danno iatrogeno esistente. In questi casi, in presenza cioè di danni iatrogeni, è molto importante che l operatore mantenga un ottimo controllo tattile dello strumento quando la lima finale è alla lunghezza di lavoro. È relativamente facile che la lima rotante venga risucchiata all interno del canale (in quanto essa tende ad avvitarsi) e ciò comporta il rischio dell eccessivo allargamento del forame e la frattura dello strumento stesso. In tali casi, l utilizzo di strumenti rotanti dalla sezione simmetrica ad U è sbagliato, data la loro tendenza ad avvitarsi all interno dei canali. Tale limitazione non riguarda gli strumenti rotanti asimmetrici come i K3 e i Quantec (SybronEndo, Orange, CA), in quanto questi non hanno questa tendenza ad avvitarsi (Fig. 4). Gli apici trasportati e/o sovrastrumentati possono rappresentare una grande difficoltà tecnica da superare, specialmente in presenza di un abbondante sanguinamento. Il risultato di tale perforazione apicale consiste in una più alta percentuale di insuccesso e le uniche valide alternative possono essere l asportazione della radice e l otturazione retrograda. Recentemente è stata proposta una tecnica ibrida che associa l uso degli strumenti rotanti in nichel titanio LightSpeed (LightSpeed Technologies, San Antonio, Texas) con i K3 (SybronEndo, Orange, Pag. - 24

20 L Informatore Endodontico Vol. 7, Nr Ca). Questa tecnica ibrida suggerisce di arrivare al massimo diametro apicale possibile con i LightSpeed nel terzo apicale e di sfruttare le capacità di sagomare dei K3 nei due terzi coronali. Ovviamente, ciascun sistema può essere utilizzato indipendentemente l uno dall altro nell intero procedimento. Nel canale mesiovestibolare di un molare inferiore, il calibro dell ultimo strumento all apice con questo metodo potrà essere in media 45. La tecnica ibrida si è sviluppata in quanto il LightSpeed è uno strumento particolare che si impegna contro la dentina soltanto con la sua punta in quanto ha un gambo non lavorante. Tale disegno riduce al minimo l impegno contro la dentina e come risultato finale riduce notevolmente lo stress torsionale. Lo svantaggio di questo strumento, tuttavia, è che dal momento che non ha conicità e non taglia di lato ma solo in punta, tende a creare pareti più parallele 6 e meno coniche rispetto ad altri strumenti di altre marche. Le lime K3, che possono lavorare come allargatori degli orifizi, sagomatori dei canali e come ultimi strumenti da portare all apice, sono gli strumenti ideali nella tecnica ibrida per lavorare nei due terzi coronali. Infine, la scelta dell ultimo strumento da portare all apice deve anche tener conto dell anatomia endodontica in questione. Quello che si deve cercare di raggiungere è il diametro apicale più conservativo Figura 4 Il sistema di strumenti rotanti in nichel titanio K3 (SybronEndo, Orange, CA). Figure 5, 6 Strumenti di vario calibro usati come ultimi strumenti all apice in diverse anatomie. L incisivo laterale è stato strumentato fino al calibro 30, i canali mesiovestibolare e mesiolinguale del molare fino a 30 e il distale fino a 35. La pervietà apicale è stata mantenuta in tutti i canali di entrambi i casi clinici. Pag. - 25