L MTA come materiale per riparazioni radicolari nella pratica generale

Transcript

1 L MTA come materiale per riparazioni radicolari nella pratica generale Julian Webber, BDS, MS, DGDP, FICD Figura 1a ProRoot MTA (Dentsply Maillefer). Julian Webber presenta una serie di casi nei quali l MTA (Mineral Trioxide Aggregate) è stato impiegato per sigillare particolari comunicazioni tra l interno e l esterno del sistema dei canali radicolari. La guttaperca e il cemento sono stati usati e testati come i principali materiali per il riempimento dei canali radicolari quando sono richieste metodiche endodontiche convenzionali. Tuttavia, vi sono situazioni nelle quali le comunicazioni esistenti tra il sistema dei canali radicolari e i tessuti periradicolari devono essere sigillate utilizzando un materiale e una strategia di applicazione alternativi. Queste situazioni sono: 1. apici aperti 2. perforazioni iatrogene al di sotto del livello dell osso 3. riassorbimenti interni con perforazione 4. cavità retrograde in endodonzia chirurgica. L MTA (Mineral Trioxide Aggregate) è stato introdotto nella pratica endodontica e approvato dal FDA nel 1998 come materiale per sigillare comunicazioni esistenti tra l ambiente interno e quello esterno del sistema canalare (Schwartz RS et al, 1999). Si è dimostrato superiore ai materiali utilizzati in precedenza, quali amalgama, Super-EBA, resine composite e cementi vetroionomerici, nell otturazione delle cavità retrograde in endodonzia chirurgica (Torabinejad M et al, 1993). Il successo clinico dell MTA è dovuto alla sua biocompatibilità e all assenza di citotossicità (Mitchell D et al, 1999), alla sua capacità di prevenire microinfiltrazioni batteriche e di rigenerare i tessuti coinvolti, riportandoli ad una condizione affine a quella antecedente (Shabahang S et al, 1999) ed infine al fatto che il materiale non risente negativamente della presenza di umidità (Torabinejad M et al 1994, 1995a, 1995b). I componenti di ProRoot MTA sono i seguenti: silicato bicalcico silicato tricalcico alluminato tricalcico ossido di bismuto solfato di calcio disidratato oligoelementi. Le finissime particelle idrofile induriscono in presenza in umidità e il gel idratato con ph 12,5 indurisce in circa 4 ore. Miscelazione e applicazione dell MTA di una miscela di sabbia e cemento di Portland (Figura 1b). L applicazione richiede una strumentazione specifica ed un periodo di osservazione di 4 ore o più per verificarne l indurimento. Il ProRoot MTA è commercializzato con carpule pre-dosate di acqua sterile per miscelare il materiale in un rapporto di 3:1 su una lastra di vetro. La miscela viene poi veicolata sul sito da riparare tramite un carrier metallico e condensato con i plugger (Figg. 2a, 2b e 2c). Se il materiale si secca sulla lastra di vetro è possibile reidratarlo con ulteriore acqua; il tempo di lavoro risulta, di conseguenza, realmente indefinito. Dovunque venga posizionato, l umidità è sempre necessaria per garantire il suo indurimento. A questo scopo sopra la miscela si colloca una pallina di cotone bagnata o una porzione di cono di carta bagnata e si chiude la cavità d accesso come in qualsiasi procedura endodontica provvisoria; più tardi si verificherà l indurimento del materiale. Il tempo di indurimento è di almeno 4 ore e, invariabilmente, il paziente dovrà ritornare per essere controllato il giorno stesso o il giorno dopo. Coronalmente al materiale indurito si può applicare la guttaperca ed eseguire poi la ricostruzione del moncone dove necessario, per riportare il dente alla sua 1b naturale funzionalità e migliorare il sigillo coronale. Utilizzo dell MTA nella pratica generale La moderna endodonzia trae beneficio dall utilizzo di mezzi ingrandenti e, nello specifico, del microscopio ope- Figura 1b Miscela di ProRoot MTA della consistenza della sabbia e del cemento. Figura 2 a. Micro Apical Placement System (MAP) (Produits Dentaire). b. Carrier e plugger per MTA. (Dall alto al basso) Carrier-spatolina di Lee, blocchetto di miscelazione per MTA di Lee, plugger di Dovgan e carrier per MTA di Dovgan. c. Condensatore/brunitore di Dentsply Maillefer. 1a Il ProRoot MTA è disponibile sotto forma di polvere grigia e bianca ed è ora commercializzato in un formato bianco che non lascia pigmenti (Fig. 1a). Il materiale, tuttavia, non risulta di facile miscelazione ed applicazione. L MTA si comporta in maniera diversa da qualsiasi altro materiale odontoiatrico in quanto consiste, in sostanza, 2a 2b 2c Pag. - 4 Pag. - 5

2 Profilo dell Autore. Il Dott. Julian Webber, BDS, MS, DGDP, FICD, si è laureato presso la Birmingham Dental School, ha ricevuto il prestigioso Charles Freeman Scholarship dell American Dental Society ed è stato il primo dentista britannico ad ottenere il Master of Science Degree in endodonzia (Northwestern University Dental School, Chicago). Il Dott. Webber ha ricoperto incarichi di insegnamento sia presso il Guy s Hospital sia presso l Istituto Eastman di Londra, proseguendo nel contempo la pratica specialistica dell endodonzia nel suo studio privato in Harley Street. Oltre ad aver contribuito con articoli scientifici a numerose riviste specialistiche e a libri di testo di endodonzia, ha tenuto conferenze in tutto il mondo. Il Dott. Webber è infine redattore capo della rivista Endodontic Practice. sono sufficienti per portare a termine numerose procedure di riparazione che prevedono l utilizzo dell MTA. I seguenti casi mostrano come l MTA possa essere utilizzato nella pratica generale. 3 Figura 3 Occhialini Orascoptic con ingrandimento 2,5x (Orascoptic, Wisconsin, USA). Figura 4 a-d a. La radiografia periapicale del primo molare superiore sinistro mostra l otturazione canalare eseguita con 3 coni d argento ma non evidenzia alcun problema incombente. b. La punta da ultrasuoni ProUltra rimuove il cemento. c. Rimossi i coni d argento si vede la pallina di cotone lasciata in camera pulpare. d. Larga perforazione attraverso il pavimento della camera pulpare fino alla biforcazione. ratorio. Tuttavia, si pensa che molti professionisti generici non possano permettersi una tecnologia così sofisticata. Con un livello di ingrandimento di 2-3x e prezzi alla portata di tutti i professionisti, gli occhialini (Fig. 3) 4a 4c Caso 1 Riparazione di una perforazione del pavimento della camera pulpare (Figg. 4a-g) Il dente 26 necessitava di un completo restauro coronale. Era asintomatico ma la radiografia mostrava una lesione di origine endodontica intorno all apice della radice palatina; i canali erano stati otturati con coni d argento 20 anni prima. Dopo averne parlato con il paziente, si è preso la decisione di ritrattare il sistema di canali radicolari 4b 4d 4e 4f 4g prima di applicare la nuova corona. È stato creato un accesso attraverso il moncone in composito all incirca nel suo centro e la massa di composito e cemento è stata accuratamente rimossa, utilizzando punte da ultrasuoni ProUltra n 2 e n 3. Utilizzando questa tecnica vi è una minore possibilità di distruggere le teste dei coni d argento che sporgono in camera pulpare. Sul pavimento della camera pulpare è stata rinvenuta e rimossa una pallina di cotone, sotto la quale si trovava una perforazione di circa 8 mm di diametro. I coni d argento sono stati poi afferrati e rimossi con pinze microchirurgiche. Il sito della perforazione è stato irrigato con ipoclorito di sodio al 5% (NaOCl). I tre canali sono stati preparati con tecnica crown-down utilizzando lime rotanti in nichel-titanio ProTaper Dentsply e quindi medicati con idrossido di calcio. Gli orifizi canalari sono stati sigillati con cotone asciutto per isolare i canali dal sito della perforazione. Durante questa visita, la perforazione è stata sigillata con una miscela di MTA applicata con il sistema MAP (Produit Dentaire). Sono state portate numerose dosi di MTA e sono stati utilizzati larghi plugger Dovgan per condensare il materiale. Lo spostamento dell MTA, un volta 5 posizionato, è minimo. Accade di rado di spingere materiale in eccesso ma in questo caso non ci dobbiamo aspettare grossi problemi. Il materiale infatti è totalmente biocompatibile anche in caso di eccesso. Sopra l MTA è stata quindi posizionata una pallina di cotone umido ed è stata eseguita una chiusura provvisoria della cavità d accesso con IRM per aiutare l indurimento. Una settimana dopo, l MTA era perfettamente indurito. I tre canali sono stati otturati con guttaperca condensata verticalmente e in seguito è stato ricostruito il moncone in composito. Le radiografie che sono seguite mostrano un eccellente tolleranza dei tessuti nei confronti dell MTA nel sito della riparazione e la guarigione della lesione endodontica. Un anno dopo, il dente si è dimostrato guarito e quindi pronto per la corona definitiva. Figura 4 e-g e. Il sito della perforazione è stato pulito ed asciugato. f. La perforazione è stata sigillata con ProRoot MTA. g. Ricostruzione del moncone dopo ritrattamento delle radici con guttaperca. Riparazione della perforazione con guarigione dopo 6 mesi. Dente asintomatico. Pag. - 6 Pag. - 7

3 Figura 5 a,b a. Terapia endodontica con eccessivo allargamento della porzione coronale dei canali mesiali. b. La radiografia angolata suggerisce la presenza di una perforazione o stripping. Figura 5 c-f c. Vista della camera pulpare e del canale mesio-linguale. d. La guttaperca coronale è stata rimossa dal canale mesio-linguale. e. Aspetto coronale del canale mesiolinguale otturato con ProRoot MTA. f. La radiografia angolata mostra una densa massa di MTA nella porzione coronale del canale mesio-linguale. 5a Caso 2 Riparazione di una perforazione (stripping) radicolare laterale del dente 36 (Figg. 5a-f) Il dente 36 era rimasto sintomatico dopo il trattamento canalare. Il dente era dolente alla percussione e alla palpazione nel fornice vestibolare. Nonostante la radiografia mostrasse 5c 5e 5b La letteratura sulle tecniche di apecificazione con Ca(OH)2 è abbondante. L idrossido di calcio può essere utilizzato per indurre l apecificazione in apici immaturi o in apici distrutti da un processo di riassorbimento patologico. I ripetuti trattamenti con Ca(OH)2 richiedono molto tempo e numerosi appuntamenti. Alcuni casi possono richiedere fino a 2 anni e ripetuti cambiamenti nella medicazione, con inevitabile infiltrazione e fallimento nel caso in cui i pazienti non si ripresentino alla nostra osservazione. L MTA può essere utilizzato con sucun otturazione della parte terminale del canale radicolare ben posizionata e densa, una radiografia presa con diversa angolazione suggeriva che l aspetto coronale del canale mesiolinguale era stato allargato in eccesso, con possibilità di perforazione (stripping) della parete rivolta verso la biforcazione. È stato creato un accesso alla camera 5d 5f 6a 6b 6c pulpare ed è stata notata una densa massa di otturazione nei due canali mesiali e nel singolo canale distale. L eccesso di guttaperca è stato rimosso dalla porzione coronale del canale mesio-linguale utilizzando una fresa di Gates Glidden n 4, con rotazione a 5000 giri, con movimento tipo pennellatura in uscita, cercando di stare lontani dalla pericolosa zona della biforcazione. Un sanguinamento a circa 3-4 mm sotto l orifizio del canale ha confermato la presenza di una perforazione. L aspetto coronale è stato lavato con una copiosa quantità di NaO- Cl al 5%, il canale è stato asciugato e l MTA applicato tramite carrier e plugger. L area è stata coperta con una pallina sterile di cotone umido e chiusa provvisoriamente con IRM. Il paziente è ritornato il giorno stesso (circa 6 ore più tardi). L MTA era solido ed è stata presa la consapevole decisione di lasciare in situ le otturazioni canalari esistenti in posizione mesio-vestibolare e distale. A una settimana di distanza il dente era completamente asintomatico e pronto per il restauro definitivo. Caso 3 Otturazione apicale del dente 21 in una sola seduta (Figg. 6a-e) 6d Figura 6 a-c a. Otturazione della radice sottoriempita e iper-estesa con area di radiotrasparenza. b. La guttaperca è stata rimossa. Lima di dimesioni ISO 120 al termine del canale. c. Riempimento della porzione apicale con ProRoot MTA. Figura 6 d,e d. Aspetto clinico dell MTA in posizione apicale, visto attraverso la cavità d accesso. e. Guarigione dopo 6 mesi. Il canale trattato con MTA è stato poi riempito con guttaperca. 6e Pag. - 8 Pag. - 9

4 7 Figura 7 Dovgan Carrier con dosi di MTA di 2-3 mm. cesso per una procedura di apecificazione in un unica visita, con il ripristino quasi immediato del dente. È una tecnica eccellente, utilizzabile sia negli adulti che nei bambini, come dimostra il caso che segue. Una paziente di 18 anni si è presentata con un incisivo centrale trattato endodonticamente in precedenza, all età di 10 anni. Erano presenti gonfiore vestibolare e dolore. Era in programma la definitiva sostituzione della corona, ma la radiografia rivelava un otturazione canalare iper-estesa e poco condensata, ed un apice aperto. È stato creato un accesso al canale radicolare e la guttaperca è stata rimossa con le lime di Hedstroem. La radiografia di controllo della lunghezza di lavoro suggeriva un diametro apicale di dimensione superiore a ISO 120, troppo largo per poter eseguire un otturazione controllata con la guttaperca. Il canale è stato abbondantemente irrigato con NaOCl al 5% e sagomato in minima parte a causa della forma già conica dello spazio canalare. Per limitazioni temporali non è stato possibile eseguire ulteriore lavoro durante questa prima visita. Il canale è stato quindi medicato con idrossido di calcio Ultracal applicato tramite una siringa e un ago viola Ultradent, e chiuso provvisoriamente con una pallina di cotone e IRM. Una settimana più tardi il canale è stato riaperto (il dente si presentava asintomatico e senza gonfiore vestibolare), l idrossido di calcio è stato rimosso con lavaggi di NaOCl al 5%. È stato usato il carrier dritto e più largo (diametro 1,20 mm) del kit MAP per applicare la miscela di MTA. La posizione apicale del carrier è stata attentamente valutata, in quanto esso veicola una dose di circa 2 mm a un livello di 1-2 mm oltre la sua punta (Fig. 7). Due o tre dosi di MTA posizionate in questo punto possono essere condensate con un Dovgan plugger di dimensioni appropriate. Si è notato che l ultima applicazione arrivava a una distanza di circa 1,5 mm dal termine radiografico del canale. Una breve applicazione di ultrasuoni (5 secondi) veicolati sulla superficie dell MTA tramite una punta da ultrasuoni ha fatto spostare il materiale nell ultimo millimetro per un perfetto posizionamento. E stato quindi collocato nel canale un cono di carta bagnato per aiutare l indurimento e la cavità di accesso è stata chiusa con cotone e IRM. È stato chiesto al paziente di ritornare il giorno stesso (dopo 4 ore o più) per verificare l indurimento dell MTA e, come previsto, il materiale era solido. Sull MTA indurito si è proceduto al riempimento (backfilling) con guttaperca termoplastica applicata tramite la siringa Obtura con cemento canalare Kerr. Per tre mesi il dente è rimasto asintomatico, con una risoluzione completa della radiotrasparenza periradicolare e ora può essere ricostruito con una corona protesica. Case 4 Otturazione retrograda del dente 21 (Figg. 8a-e) L MTA viene oggi universalmente accettato come il materiale d elezione per l otturazione retrograda in corso di apicectomia, in quanto ampie ricerche hanno mostrato la sua superiorità nei confronti degli altri materiali. In questo esempio, dopo un trattamento endodontico convenzionale e conseguente posizionamento di una corona con perno fuso, il dente 21 è diventato sintomatico con tumefazione vestibolare. A causa delle dimensioni del perno e del rischio di frattura radicolare, il ritrattamento ortogrado è stato scartato. È stato sollevato un lembo di tessuto molle sub-marginale e si è proceduto alla preparazione della breccia ossea, al curettaggio e all apicectomia. La preparazione della cavità retrograda è stata completata con punte da ultrasuoni Dentsply Maillefer KIS e quindi nella cavità retrograda sono state posizionate piccole dosi già 8b 8a preparate di MTA utilizzando la tecnica del blocchetto e carrier di Lee. La superficie della radice recisa è stata rifinita con una pallina di cotone umido. La breccia ossea è stata poi curettata per produrre un ambiente emorragico affinché l MTA avesse un 8b Figura 8 a a. Fallimento della precedente terapia canalare. Si noti la dimensione del perno. Figura 8 b,c b. Aspetto clinico della cavità retrograda. c. Otturazione retrograda con ProRoot MTA. Pag Pag. - 11

5 ambiente umido in cui indurirsi. Il lembo è stato poi suturato e la guarigione è stata controllata per un arco di tempo di 18 mesi. Si è osservata la completa remissione dei sintomi e la risoluzione della radiotrasparenza. Conclusione Sebbene non rientri tra gli obiettivi di questo articolo fornire una panoramica di tutti gli importanti utilizzi dell MTA (Torabinejad M, Chivian N, 1999), ho cercato di mostrare i casi in cui l impiego di questo materiale può arrecare benefici nella pratica generale. Un uso riuscito dell MTA richiede cura e attenzione, come qualsiasi altra metodica odontoiatrica. In seguito ai numerosi esiti positivi raccolti nel corso degli ultimi 5 anni, l autore è convinto che l utilizzo dell MTA possa ampliare il campo d azione di tutti quei professionisti che si prefiggono l obiettivo della conservazione del dente anche di fronte a un apparente disastro. BIBLIOGRAFIA 1) - Mitchell, P.J., Pitt Ford, T.R., Torabinejad, M., McDonald, F.: Osteoblast biocompatibility of mineral trioxide aggregrate. Biomaterials 20:167-73, ) - Pitt Ford, T.R., Torabinejad, M., Abedi, H.R., Bakland, L.K., Kariyawasam, S.P.: Mineral Trioxide Aggregate as a pulp capping material. J Am Dent Assoc 127:1491-4, ) - Schwartz, R.S., Mauger, M., Clement, D.J., Walker, W.A.: Mineral Trioxide Aggregate: a new material for endodontics. J Am Dent Assoc 130:967-75, ) - Torabinejad, M., Higa, R.K., McKendry, D.J., Pitt Ford, T.R.: (1994) Dye leakage of four root end filling materials: effects of blood contamination. J Endod 20:159-63, ) - Torabinejad, M., Hong, C.U., Pitt Ford, T.R.: Physical properties of a new root end filling material. J Endod 21:349-53, ) - Torabinejad, M., Rastegar, A.F., Kettering, J.D., Pitt Ford, T.R.: Bacterial leakage of MTA as a root end filling material. J Endod 21:109-12, Figura 8 d,e d. Radiografia periapicale del caso completato con otturazione retrograda con MTA. e. Eccellente guarigione dopo sei mesi. 4) - Shabahang, S., Torabinejad, M., Boyne, P.P., Abedi, H., McMillan, P.: A comparative study of root end induction using osteogenic protein- 1, calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate in dogs. J Endod 25:1-5, ) - Torabinejad, M., Watson, T.F., Pitt Ford, T.R.: The sealing ability of a mineral trioxide aggregate as a retrograde root filling material. J Endod 19:591-5, ) - Torabinejad, M., Smith, P.W., Kettering, J.D., Pitt Ford, T.R.: Comparative investigation of marginal adaptation of mineral trioxide aggregate and other commonly used root end filling materials. J Endod 21:295-99, ) - Torabinejad, M., Chivian, N.: Clinical applications of Mineral Trioxide Aggregate. J Endod 25: , b 8d 8e Pag Pag. - 13