BENDAGGIO GASTRICO E PERCORSO KETOGENICO OTTIMIZZAZIONE DEI RISULTATI

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1 BENDAGGIO GASTRICO E PERCORSO KETOGENICO OTTIMIZZAZIONE DEI RISULTATI INTRODUZIONE L obesità è in allarmante aumento in tutto il mondo, tanto da assumere i caratteri di un epidemia globale (globesity). Secondo i dati pubblicati dall International Obesity Task Force, oltre 1 miliardo di persone adulte sono in sovrappeso e circa 310 milioni sono obese. (1) In Italia, quindi, vi sono, attualmente, circa 16,5 milioni di soggetti in sovrappeso e circa 5,5 milioni di pazienti obesi (5 milioni con un B.M.I. compreso tra 30 e 40 Kg/m2, con un B.M.I. > 40 Kg/m2) E da considerarsi una patologia poli-distrettuale, interessando i principali organi e apparati del nostro organismo. Determina degenerazione precoce delle articolazioni del ginocchio, del piede, dell anca e della colonna vertebrale. A essa si associano ipertensione arteriosa e maggiore incidenza di infarto del miocardio, scompenso cardiaco, varici, trombosi venosa ed embolia. La dinamica respiratoria incontra grandi resistenze dovute all eccesso di massa grassa, da cui consegue grande incidenza di insufficienza respiratoria, che si manifesta a vari livelli di gravità, dispnea da sforzo, apnee notturne, via via fino a quadri conclamati di insufficienza respiratoria. Si associano precoce comparsa di diabete, maggiore incidenza di calcolosi della colecisti e di neoplasie coliche e squilibri ormonali, prevalentemente a carico del sesso femminile. Non sono poi da trascurare i disturbi psicosociali che fanno sì che tale patologia sia causa di grave disagio sociale e comportamentale da parte dei soggetti interessati dal problema. L obesità e le malattie correlate comportano una riduzione della quantità (riduzione dell aspettativa di vita statisticamente definita in È una nozione comunemente condivisa che l aspettativa di vita nella popolazione severamente obesa sia ridotta di 9 anni nelle donne e di 12 anni negli uomini) ed uno scadimento della qualità della vita. I costi sanitari annui dell obesità sono impressionanti e valutabili intorno ai 23 miliardi di euro, di cui 11 a carico del Servizio Sanitario Nazionale (ospedalizzazioni per oltre il 60%, diagnostica per oltre il 10%, farmaci e visite per circa il 15%). I costi indiretti (morti premature, riduzione della produttività lavorativa, assenza dal lavoro, sussidi pensionistici, disoccupazione, ecc.) sono circa il triplo, valutabili nell ordine di 65 miliardi di euro annui. (1) Secondo la Commissione Europea per l Obesità, infine, vi sarebbero da calcolare altri costi, altrettanto notevoli ma intangibili o difficilmente quantizzabili: minor rendimento scolastico, discriminazione sociale e lavorativa, problemi psico-sociali, diversa abilità e scarsa o pessima qualità di vita, ecc. Quindi la grande obesità rappresenta uno dei più importanti problemi sociali, sanitari, economici che affliggono la società moderna, per il quale sicuramente non sono stati presi adeguati provvedimenti da parte degli organismi deputati al governo socio sanitario del nostro paese, anzi le difficoltà incontrate dagli appartenenti a questa fascia di utenza afferente al sistema sanitario nazionale incontra sempre maggiori difficoltà nel trovare una soluzione completa e razionale al problema, a causa di una politica di apparente contenimento dei costi, che mantiene immutata la situazione esistente e il costo sociale della patologia.

2 TRATTAMENTO Il trattamento della grande obesità può essere affrontato in diversi modi: da un lato, abbiamo l approccio medico e psico-comportamentale e, dall altro, l approccio chirurgico. I limiti del solo approccio medico sono dati dalla difficoltà di conseguire risultati apprezzabili (ha successo nel 10% dei soggetti trattati) e mantenere i risultati conseguiti. È noto che la maggior parte dei pazienti ha un decorso definito a YO-YO, che porta ad abbandonare i percorsi intrapresi e cambiare diversi specialisti e programmi, fino all abbandono di ogni trattamento. Negli ultimi anni si è largamente diffusa, a volte anche impropriamente, il trattamento chetogenico un trattamento ben tollerato che comporta un rapido calo di peso che ha l effetto molto positivo di coinvolgere psicologicamente il paziente che vede un immediato risultato e la cui applicazione con metodo dà risultati sicuramente meno deludenti anche a distanza. (4,5,6,7) Il metodo da noi adottato è stato KetoStation, un percorso e non un singolo trattamento, il cui scopo è sì il conseguimento rapido di risultati soddisfacenti, ma che debbono essere resi duraturi dalla azione motivante ed educativa svolta nei centri di riferimento. Per questo il percorso è stato denominato KetoStation 4 steps, individuando come punti cardini del percorso: Trattamento Ketogenico avanzato; Dieta di mantenimento; Educazione alimentare con corretto uso della integrazione alimentare; Valutazione ed educazione motoria. Il percorso così concepito consente di seguire e supportare il paziente in ogni fase del trattamento, riducendo al minimo gli abbandoni del follow-up ed ottimizzando i risultati. (2) Gli interventi chirurgici possono essere suddivisi in malassorbitivi e gastro restrittivi. La chirurgia bariatrica proprio per la sua estremizzazione si presta ad un certo numero di complicanze che possono essere anche molto gravi, la cui analisi, sta inducendo negli Stati Uniti ad una riduzione di interventi maggiormente invasivi quali il By Pass Gastrico a favore di interventi più conservativi: Il Bendaggio gastrico. (3) L intervento di bendaggio gastrico presenta alcuni innegabili vantaggi: Basso rischio operatorio: l intervento consiste nel posizionare l apparecchio attorno allo stomaco che con viene in alcun modo alterato, non ci sono gastrotomie, anastomosi o suture che comportino rischio di emorragia, di infezione, di fistole e di deiscenza delle suture. Nella nostra esperienza non si riscontra mortalità intra o peri-operatoria. Reversibilità: la rimozione dell anello fa sì che lo stomaco riprenda le dimensioni abituali. È l unico intervento ad avere questa caratteristica. Garanzia per il futuro: lo stomaco rimane inalterato, pertanto può essere studiato con tutte le metodiche a nostra disposizione. Può essere curato sia in via medica che chirurgica come uno stomaco mai operato. Mini-invasività: l intervento si esegue in laparoscopia con tutti i vantaggi ad essa connessi. Compatibilità con lo stato di gravidanza: caratteristica importante, visto che la maggioranza dei soggetti sottoposti a intervento è di sesso femminile. L intervento non comporta stati carenziali e malassorbitivi, quindi consente un normale avanzamento della gravidanza. Possibilità di intraprendere percorsi psico-comportamentali ed educazionali che esaltano e consolidano gli effetti e i risultati della metodica.

3 SCOPO DEL LAVORO Scopo del lavoro è determinare se l implementazione di un percorso chetogenico integrato come ketostation,che offre sia gli aspetti psico-motivazionali della chetosi sia la continuità assistenziale di un percorso, all intervento chirurgico di posizionamento di bendaggio gastrico, consente di aver un educazione alimentare e quindi un comportamento che consente migliori risultati in termini di dimagrimento e di mantenimento del peso, nonché una riduzione delle complicanze chirurgiche legate al comportamento alimentare del paziente, rispetto ai pazienti operati e non trattati con terapia chetogenica. Ciò consentirebbe da un lato di avvalorare la propria convinzione che il bendaggio gastrico sia in termini di minor rischio possibile sia in termini di risultati resta l intervento da prediligere nel trattamento dell obesità morbida, sia di riconsiderare il ruolo del trattamento chetogenico non solo di primo approccio al fallimento del quale subentra la chirurgia, ma di utile integrazione al trattamento chirurgico. MATERIALI E METODI E' uno studio retrospettivo, multicentrico e vengono comparati 2 gruppi di pazienti: Il primo gruppo è stato operato di bendaggio gastrico dal 2002 al 2008 senza utilizzo del protocollo ketostation. Un secondo gruppo dal 2008 al dicembre 2012 in parte trattato con utilizzo di tale protocollo. Da gennaio 2000 a dicembre 2008 in diverse strutture, sono stati sottoposti ad intervento di bendaggio gastrico regolabile laparoscopico 1228 pazienti, di cui 859 donne, pari a circa il 70%, e 369 maschi, pari a circa il 30%. BMI medio 43 (max 58, min. 35). Età media 41,6 (max 65, min 18). Il tempo operatorio medio è stato di 30 minuti (max 65, min 15) e la degenza media è stata di 2, 3 giorni. Non vi sono stati casi di mortalità intraoperatoria o postoperatoria immediata legati all intervento, né mortalità legata complicanze tardive.

4 Complicanze legate al comportamento alimentare del paziente: Slippage 24 casi (1,96%) Mancata perdita di peso 133 casi (10,8%) Rimozione volontaria del bendaggio 18 casi (1,47%) Per quanto riguarda la perdita di peso i risultati sono così riassunti: A 12 mesi il BMI medio era di 36,45 A 24 mesi il BMI medio era di 34,65 A 36 mesi il BMI medio era di A 48 mesi il BMI medio era di Da gennaio 2009 a dicembre 2012 in diverse strutture, sono stati sottoposti ad intervento di bendaggio 659 pazienti, di cui 487 donne, pari a circa il 74%, e 172 maschi, pari a circa il 26%. BMI medio 44 (max 56, min. 36). Età media 43,8 (max 62, min 18). Il tempo operatorio medio è stato pressoché sovrapponibile. La degenza media è stata di 2 giorni. Non vi sono stati casi di mortalità intraoperatoria o postoperatoria immediata legati all intervento, né mortalità legata complicanze tardive. Il 55% di tale gruppo, (362 pazienti dei quali 235 femmine e 127 maschi) è stato successivamente trattato in media con 4 cicli (max 8-min 1) di percorso KetoStation. L analisi comparativa delle complicanze dei due gruppi è la seguente: Complicanze legate al comportamento alimentare del paziente Gruppo senza chetogenica Gruppo con chetogenica 297 pazienti 362 pazienti Slippage 6 casi (2,06%) 2 casi (0,6%) Mancata perdita di peso 28 casi (9,6%) 10 casi (3,01%) Rimozione volontaria del bendaggio 5 casi (1,68%) Nessun caso Per quanto riguarda la perdita di peso l analisi comparativa del BMI dei due gruppi ha evidenziato: Gruppo senza chetogenica Gruppo con chetogenica 297 pazienti 362 pazienti A 12 mesi il BMI medio 38,47 36,44 A 24 mesi il BMI medio 35,66 32,01 A 36 mesi il BMI medio 34,79 30,58 A 48 mesi il BMI medio 33,21 29,80 Non è stato possibile effettuare in modo attendibile il follow-up per 53 pazienti, pari all 8,06%; si trattava prevalentemente di soggetti residenti in località lontane dal luogo di ricovero e dalle sedi ambulatoriali per cui i controlli sono stati sporadici se non occasionali, talora telefonici! Nel gruppo 1 abbiamo registrato in 17 casi, pari al 7,55%, pur avendo conseguito risultati apprezzabili, una tendenza alla recidiva. Nel gruppo 2 (trattati con protocollo KetoStation ) abbiamo rilevato tale tendenza in 9 casi pari al 2,8%.

5 CONCLUSIONI I risultati ottenuti dall esame di un campione omogeneo e sufficientemente vasto da essere considerato significativo confermano la nostra convinzione che il bendaggio gastrico sia l intervento da prediligere nel trattamento dell obesità morbida. Inoltre il follow up purtroppo limitato a 4 anni, ma comunque statisticamente significativo, ha evidenziato che la implementazione col percorso chetogenico ci conferma che l obesità ha sempre una base di partenza comportamentale e che un serio percorso rieducativo alimentare e fortemente psico-motivazionale come quello chetogenico consente sia di avere risultati più evidenti e stabili sia di ridurre le complicanze legate allo scorretto comportamento alimentare del paziente. Un follow up più lungo (10 anni) ed un maggiore numero di pazienti ci permetterà nei prossimi anni di avere dati statistici maggiormente significativi. BIBLIOGRAFIA 1. S.I.C.OB. linee guida e stato dell arte Leonetti F, Capoccia D, Coccia F, Paradiso F, Conte C, Rizzello M, Silecchia G EFFETTO DELLA DIETA CHETOGENICA SUL PESO CORPOREO IN PAZIENTI CON SUPER-OBESITA 3. Bellini F. (BS), Pizzi P. (MI), Brenna A. (CO), De Lorenzis G. (PR), Tarantini M. (BS), Vignoni M. (BS), Zappa M. (MI) COMPLICANZE E SEQUELE IN CHIRURGIA BARIATRICA: RUOLO DEL CHIRURGO GENERALE. Atti 112 congresso SIC Cappello G.: Servizio di Nutrizione Clinica del Dipartimento di Chirurgia Paride Stefanini: Università di Roma La Sapienza NUTRIZIONE ENTERALE CHETOGENA NEL TRATTAMENTO DELL OBESITÀ: RISULTATI A BREVE E LUNGO TERMINE DI PAZIENTI 5. G. Cappello. Roma - XXIX Congresso Nazionale della Società Italiana di Medicina Estetica SIME III Congresso Nazionale dell'accademia Italiana di Medicina Anti-Aging AIMAA Roma, maggio 2008 LA NUTRIZIONE ENTERALE CHETOGENA NEL TRATTAMENTO DELL'OBESITÀ 6. Blackburn G.L.,Benefits of weight loss in the treatment of obesity.am J Clin Nutr Mar; 69 (3): Blackburn G.L., More on the obesity problem. N Engl J Med Jun 4;338(23):1702