OCCHIO SECCO QUALE SOSTANZA A QUALE PAZIENTE

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Giulia Pasini
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1 OCCHIO SECCO QUALE SOSTANZA A QUALE PAZIENTE FOCAL POINT Occhio Secco e Chirurgia della Cataratta e Refrattiva DOMENICO BOCCUZZI Venerdì 30 Settembre Napoli

2 DOMENICO BOCCUZZI MD, PHD CLINICA MEDITERRANEA - NAPOLI NO FINANCIAL INTEREST

3 La superficie oculare riveste un ruolo di primaria importanza negli interventi sul segmento anteriore perché: Il discomfort post-operatorio è causa di insoddisfazione del risultato chirurgico Una importante alterazione del film lacrimale può compromettere la visione soprattutto in pazienti che abbiano impiantato IOL Premium Compromettere la qualità della vita in pazienti sottoposti a chirurgia di cataratta e refrattiva

4 Da queste cosiderazioni deriva la necessità di dedicare attenzione alle condizioni della superficie oculare prima, durante e dopo il nostro intervento chirurgico.

From: Dynamic Changes in the Tear Film in Dry Eyes Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.. 2005;46(5):1615-1619. doi:10.1167/iovs.

5 From: Dynamic Changes in the Tear Film in Dry Eyes Invest. Ophthalmol. Vis. Sci ;46(5): doi: /iovs PSFs calcolato in differenti momenti dopo il blinking in paziente con dry eye. Ogni immagine sottende 50 min di arco di campo visivo, diametro pupillare di 7 mm. L immagine retinica finale dipende anche dal contributo della superficie posteriore della cornea,e del cristallino per la genesi delle aberrazioni The Association for Research in Vision and Ophthalmology Copyright All rights reserved.

6 Topography to Screen Refractive Cataract Surgery Patients for OSD By Cynthia Matossian, MD L irregolarità dei dischi di placido è indicativa di una severa alterazione della superficie oculare da trattare prima della chieurgia della cataratta

7 DRY EYE Molto spesso i nostri pazienti riferiscono la comparsa di sensazione di occhio secco e di corpo estraneo dopo chirurgia della CATARATTA, oppure PRK e LASIK nonché comparsa di rossore oculare e bruciore ed alterazione della qualità della visione

8 La sensazione di corpo estraneo e dovuta ad uno squilibrio del film lacrimale secondario ad irregolarità della superficie

9 Meccanismo dell alterazione del film lacrimale secchezza delle cellule epiteliali corneali a seguito di varie cause La mucina non può aderire e la superficie corneale (idrorepellente) è esposta Il film si destabilizza aumentando l evaporazione ed esponendo la superficie corneale Le cellule corneali danneggiate (perdita di microvilli e glicocalice) si evidenziano come zone secche durante il corneal staining

10 DRY EYE Questo coinvolge pazienti già affetti da una patologia preesistente, con un peggioramento della sintomatologia pazienti precedentemente sani o senza evidenza di sintomi prima dell atto chirurgico

11 DRY EYE Quali sono allora gli elementi responsabili della comparsa di questa sintomatologia? Quali sono i fattori predisponenti? Come possiamo prevenire la comparsa dei sintomi oppure ridurne la durata?

12 FATTORI IN CAUSA CATARATTA Sito di incisione Morfologia del taglio Durata dell esposizione alla luce del microscopio Durata del periodo di ultrasuoni Pre-esistenza di dry eye Presenza di patologie pre-esistenti

13 FATTORI IN CAUSA PRK - LASIK PRK Rimozione dell epitelio corneale Danno al plesso nervoso superficiale dello stroma anteriore LASIK Danno del plesso nervoso con la creazione del FLAP Danneggiamento delle Globlet cells indotte dal Suction Ring

14 COSA CONSIDERARE? Aumentata evaporazione del film lacrimale Turnover rate Qualità e osmolarità del film lacrimale Sensibilità corneale t-but ST-1 (Shirmer Test -1) Altezza del menisco lacrimale Evidenza di sintomi

15 CONJUNCTIVAL CELLS La cellule che popolano la congiuntiva sono di 2 tipologie: GOBLET CELLS producono MUC5AC principale costituente dello strato mucoso interno del film lacrimale CELLULE SQUAMOSE NON CHERTINIZZANTI producono mucine transmembrana (GLICOCALICE). Entrambe producono elettroliti ed acqua e contribuiscono alla formazione dello strato acquoso del film lacrimale Dartt, D.A. Control of mucin production by ocular surface epithelial cells. Exp Eye Res. 2004; 78:

16 MUCIN SECRETION La secrezione mucinica delle Goblet cells è regolata da un arco riflesso originato dai nervi sensitivi sulla cornea e sulla congiuntiva che attivano i nervi parasimpatici che circondano le goblet cells stesse. Inoltre numerosi neuromediatori sono in grado di modificare il ritmo di secrezione delle globlet cells come acetilcolina, peptide intestinale vasoattivo, EGF, PG-D, Leucotrieni (LTB4 LTC4, LTD4, LTE4), Istamina, IF-gamma e IL-4. Dartt, D.A., Hodges, R.R., Li, D., Shatos, M.A., Lashkari, K., and Serhan, C.N. Conjunctival goblet cell secretion stimulated by leukotrienes is reduced by resolved by resolvins D1 and E1 to promote resolution of inflammation. J Immunol. 2011; 186: Contreras-Ruiz, L., Ghosh-Mitra, A., Shatos, M.A., Dartt, D.A., and Masli, S. Modulation of conjunctival goblet cell function by inflammatory cytokines. Mediators Inflamm. 2013

17 L alterazione dell innervazione corneale e gli stimoli infiammatori indotti dalle procedure chirurgiche sono responsabili di Alterato funzionamento delle Globlet cell con induzione di dry-eye Irritazione Dolore Riduzione dell acuità visiva un anomalo processo di cicatrizzazione aumentata permeabilità epiteliale ridotta attività metabolica. Garcia-Posadas, L., Contreras-Ruiz, L., Soriano-Romani, L., Dartt, D.A., and Diebold, Y. Conjunctival goblet cell function: effect of contact lens wear and cytokines. Eye Contact Lens. 2016; 42: Massingale, M.L., Li, X., Vallabhajosyula, M., Chen, D., Wei, Y., and Asbell, P.A. Analysis of inflammatory cytokines in the tears of dry eye patients. Cornea. 2009; 28: Vroman, D.T., Sandoval, H.P., Fernández de Castro, L.E., Kasper, T.J., Holzer, M., and Solomon, K.D. Effect of hinge location on corneal sensation and dry eye after laser in situ keratomileusis for myopia. J Cataract Refract Surg. 2005; 31:

18 Il dry-eye dopo chirurgia ( refrattiva LASIK) è temporaneo e può migliorare in circa 3 mesi impiegando fino ad 1 anno per raggiungere la condizione preoperatoria. Talvolta la sitomatologia può impiegare fino a 18 mesi per risolversi Kumano, Y., Matsui, H., Zushi, I., Mawatari, A., Matsui, T., Nishida, T., and Miyazaki, M. Recovery of corneal sensation after myopic correction by laser in situ keratomileusis with a nasal or superior hinge. J Cataract Refract Surg. 2003; 29: Vroman, D.T., Sandoval, H.P., Fernández de Castro, L.E., Kasper, T.J., Holzer, M., and Solomon, K.D. Effect of hinge location on corneal sensation and dry eye after laser in situ keratomileusis for myopia. J Cataract Refract Surg. 2005; 31:

19 Uno studio condotto sui pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta ha dimostrato che coloro i quali avessero un t-but <10 sec preoperatoriamente avevano un rischio elevato di sviluppare instabilità del film lacrimale nel postoperatorio. Liu et al, 2002

20 NEL SOGGETTO NORMALE IPEREVAPORAZIONE Riduzione componente acquosa Iperosmolarità Aumento compensativo della lacrimazione da parte delle Ghiandole Lacrimali 20

21 NEL SOGGETTO CON DRY EYE IL SISTEMA NON HA PIÙ RISERVE 21

22 Danno della superficie oculare Ipoestesia Iperevaporazione Riduzione microvilli delle cellule epiteliali DANNO GOBLET CELLS INFIAMMAZIONE 22

23 L aumentata evaporazione del film lacrimale ( responsabile del bruciore per l aumento dell osmolarità) è evidente fino a circa un mese dopo la chirurgia. La causa potrebbe essere la destabilizzazione del film lipidico provocata dal cloruro di benzalconio contenuto nei colliri utilizzati nel post-operatorio Khanal et all. 2007

24 I conservanti alterano il glicocalice del film lacrimale precorneale

25 L IPEROSMOLARITA Tossicità diretta sulla membrana cellulare Genera risposta infiammatoria ed attiva le METALLOPROTEINASI presenti sulla superficie oculare Attivazione del circolo vizioso in grado di mantenere l infiammazione

26 TAKE HOME MESSAGE Studiare il paziente nel pre-operatorio valutando i fattori di rischio per l insorgenza di dry-eye (alterazioni palpebrali, alterazioni del film lacrimale etc.) decidendo il tipo di intervento da fare, l accesso, la IOL ecc Preparare il paziente alla chirurgia correggendo eventuali infiammazioni/infezioni palpebrali e congiuntivali e trattando il dry-eye Gestire il paziente dopo la chirurgia con colliri monodose e con sostituti lacrimali

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