MODULO 5 Lezione 5 Parte 1 PRK (Cheratectomia fotorefrattiva)

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1 MODULO 5 Lezione 5 Parte 1 PRK (Cheratectomia fotorefrattiva) Dott. Nicola Canali Unità funzionale complessa di oculistica della Fondazione Poliambulanza, Brescia,

2 La lezione prosegue con diapositive in modalità video a scorrimento automatico. Per ogni diapositiva è previsto un tempo medio di lettura standard di 10. La durata di alcune slide sarà maggiore per la presenza di video chirurgici e/o del docente. Il sistema consente di fermare il video in qualsiasi momento per consentire un tempo di lettura maggiore. In alternativa, e per un maggiore approfondimento didattico, è possibile fare il download della lezione in formato pdf tramite ALLEGATI Scarica lo slidekit completo e la bibliografia. 06/02/14

3 Criteri di esclusione assoluti e relativi alla PRK e LASIK PRK LASIK Cornea sottile assoluta assoluta Ambliopia, nistagmo relativa relativa Cataratta assoluta assoluta Collagenopatie assoluta relativa Cheratocono assoluta assoluta Diametro pupillare elevato relativa assoluta Distacco di retina relativa assoluta Età inferiore ai 18 anni relativa relativa Herpes oculare relativa relativa Occhio secco assoluta assoluta Gravidanza assoluta assoluta Glaucoma relativa relativa Miopia non stabile assoluta assoluta Uveiti pregresse relativa relativa

4 La prima indicazione della chirurgia refrattiva è la volontà del paziente di sottoporsi all intervento

5 INDICAZIONI DELLA CHIRURGIA REFRATTIVA Anisometropia Intolleranza alle lenti a contatto Forte motivazione del paziente a migliorare il proprio difetto di rifrazione

6 1 Cenni di emissione di una fonte LASER Luce monocromatica, radiante, collimata e ad intensità stabile Un laser è costituito da 3 elementi fondamentali Mezzo attivo Pompaggio Cavità ottica Sfrutta l inversione di stato emissione stimolata l esistenza di livelli metastabili nel mezzo attivo

7 1.2 Caratteristiche del laser Laser ad eccimeri a ArF Lunghezza d onda 193nm Energia di un fotone 6.4eV Intensità ~10 8 W/cm 2 Durata dell impulso ~10ns Frequenza ~ 100 Hz Coefficiente di assorbimento ( nelle specie biologiche) ~ cm -1 Lo spot del laser ha un diametro di 2 mm

8 1.2 Caratteristiche del laser Alta energia dei fotoni Ridotta penetrazione nei tessuti circostanti Danno termico lieve Superficie di impatto regolare Assenza di mutagenicità Cavità Riserva di Gas Sistema di ottiche e specchi Computer Area di lavoro

9 PRK (Cheratectomia fotorefrattiva) Corregge difetti fino ad 8 diottrie USARE SEMPRE MITOMICINA L HAZE è in relazione al tipo di laser alla sua energia, ed in particolare alla frequenza di emissione. Soprattutto è dose dipendente Intervento in anestesia topica Rimozione dell epitelio Agisce sulla parte superficiale della cornea Ogni impulso vaporizza 0.25 μm di tessuto (dipende dal singolo macchinario) Utilizzo di una lente a contatto terapeutica per 5 giorni Tempi di recupero lunghi

10 PRK (Cheratectomia fotorefrattiva) Supporto computerizzato nel centrare la zona da trattare Utilizzo della tecnica Flying Spot per minimizzare i traumi al tessuto corneale Eye Tracker per seguire i movimenti dell occhio È consigliabile che il difetto sia stabile prima di operare (dopo i anni) Tecnica in voga da una oltre venti anni In continuo sviluppo specie per il progressivo miglioramento dell efficienza delle macchine laser senza che tuttavia si siano fatto sostanziali miglioramenti sulla tecnica che resta affidabile e di semplice esecuzione me sostanzialmente immutata da molti anni Rappresenta sicuramente la scelta primaria per un chirurgo che voglia eseguire le prime correzioni refratttive (specie in pazienti miopi)

11 LE TECNICHE CHIRURGICHE

12 PRK (Cheratectomia fotorefrattiva) TEMPI CHIRURGICI Disepitelizzazione (spazzolina, alcool, manuale) Laser per fotoablazione LAC (medicazione)

13 PRK (Cheratectomia fotorefrattiva) Disepitelizzazione con brusher meccanizzato Più conservativo Idratare epitelio con BSS a 4 C Insistere con movimento circolare

14 PRK (Cheratectomia fotorefrattiva) Allargamento con spatola della area disepitelizzata Risparmiare zona centrale per evitare striate dello stroma

15 PRK (Cheratectomia fotorefrattiva) Fotoablazione Collimare bene il fuoco apparente sulla superficie Posizione della testa e astigmatismo Letto stromale ben deterso Inattivare le citochine termosensibili mediante irrigazione con BSS fredda (2 C) Mitomicina con tampone

16 PRK (Cheratectomia fotorefrattiva) VANTAGGI Intervento facile nell esecuzione e nella gestione postoperatoria Rapida curva di apprendimento Facilmente eseguibile per tutti i chirurghi Affidabile Risultati ottimali nei difetti sferici Resta una delle scelte primarie nel miope (specie se non astigmatico) Virtualmente corregge sino a diottrie

17 PRK (Cheratectomia fotorefrattiva) LIMITI Dolore post operatorio intenso LAC terapeutica per 5gg Haze per 6 mesi (impiegare mitomicina) direttamnete correlato quantità di energia e quindi del difetto corretto Risultato refrattivo preciso con alta variabilità + 0,5 D Fluttazione del visus nei primi 30 giorni La riepietelizzazione induce astigmatismi variabili nei primi due mesi

18 PRK (Cheratectomia fotorefrattiva) COMPLICANZE Ritardo di riepitelizzazione Riapertura epitelio rimossa la LAC Astigmatismo causato dal decentramento Regressione Haze (transitorio) Cheratiti Aumento della PIO (utilizzo cortisone) Isole centrali Ipercorrezione Riattivazione Herpes? Ipoestesia corneale

19 CASI CLINICO

20 PRK (Cheratectomia fotorefrattiva)-caso CLINICO QUANTO CORREGGERE Occhio miope con grado di miopia pari a 2.75 diottrie. Per ogni diottria si deve appiattire di 15 mm (zona ottica) In tot mm. Ogni impulso asporta 0.25 mm di spessore. Servono 165 impulsi Il limite della correzione è determinato da due fattori: Lo spessore residuo corneale La curvatura corneale dopo il trattamento

21 PRK (Cheratectomia fotorefrattiva) QUANTO CORREGGERE Lo spessore corneale residuo o Il chirurgo ai primi interventi non dovrebbe assottigliare la cornea oltre i 400 micron. o o o o Una ablazione superiore ai 100 micron comporta grande cessione di energia alla cornea ed alto rischio di sviluppo di Haze. Utilizza di mitomicina riduce drasticamente il basso rischio di Haze dei laser più moderni che emettono basse quantità di energia. E bene nell utilizzo di un laser costruirsi uno schema con riportate le profondità di scavo per ogni singola diottria e come aumenta la profondità di scavo all aumentare la zona ottica di trattamento. Quindi trattare in PRK 10 diottrie con una laser che scavi 15 micron per diottria con zona ottica 6,75 è possibile senza rischi in un paziente con 560 micron di cornea, utilizzando mitomicina. Il paziente avrà una cornea operata di 410 micron ammesso che il raggio di curvatura lo permetta.

22 PRK (Cheratectomia fotorefrattiva) SPESSORE CORNEALE RESIDUO La riduzione dello spessore corneale a seguito della chirurgia refrattiva può comportare degli errori di valutazione specie a carico della misura della pressione endoculare (PIO) PAZIENTI A RISCHIO: I MIOPI o La pressione intraoculare è sovente più elevata nei miopi e la pressione critica è più bassa! o Difficoltà diagnostica: Le alterazioni del CAMPO VISIVO sono spesso perturbate dalla stessa condizione di miopia (atrofia peripapillare, coroidosi miopica etc.). L esame delle fibre del nervo ottico (RNFL) è sovente difficile per l epitelio pigmentato chiaro e le zone di sub-atrofia corio-retinica. Le variazioni miopiche della papilla sono numerose. La misurazione della PIO risulta non più confrontabili con i valori preoperatori.

23 PKR (Chetectomia fotorefrattiva) RELAZIONE TRA: PACHIMETRIA - LASER - TONOMETRIA o o o o o LASIK / PRK eseguite ogni anno in Italia. A queste si aggiungono altre migliaia di interventi refrattivi considerando globalmente tutte le altre tecniche (specialmente la chirurgia del cristallino ). Tra essi casi / anno, svilupperanno un glaucoma primario (popolazione a rischio perché molti miopi ). Alcuni pazienti sanno già di avere un glaucoma al momento dell intervento refrattivo (casi sporadici ). Alcuni pazienti svilupperanno un glaucoma secondario come complicanza della tecnica.

24 PRK (Chetectomia fotorefrattiva) RELAZIONE TRA: PACHIMETRIA - LASER - TONOMETRIA Occorre pertanto documentare il pre-trattamento, oltre che la topografia corneale : o PIO (varie misurazioni!) o MORFOLOGIA PAPILLARE o ESAME DELLE FIBRE (se tecnicamente realizzabile) o SPESSORE CORNEALE CENTRALE o CAMPO VISIVO o CONSIDERARE EVENTUALI FATTORI DI RISCHIO(es. segni di dispersione pigmentaria (gonioscopia), familiarità etc.)