ESPERIENZA I.C.O.T. NELLE PROTESI DA REVISIONE DI GINOCCHIO SETTICHE ED ASETTICHE CON NOILES ROTATING HINGE

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1 ESPERIENZA I.C.O.T. NELLE PROTESI DA REVISIONE DI GINOCCHIO SETTICHE ED ASETTICHE CON NOILES ROTATING HINGE DR. N. RUSSO, DR. V. GALLOPPI I.C.O.T. Latina RIASSUNTO Gli Autori analizzano i dati relativi all utilizzo di protesi totale da revisione di ginocchio vincolate impiantate presso il proprio Istituto dal 1998 al I dati acquisiti dal controllo di 37 pazienti (26 donne e 11 uomini) pongono il problema di indicare dei criteri guida da tener presenti per impiantare una protesi vincolata e quindi superstabilizzata (con piatto fisso o a piattaforma rotante), casi soprattutto con instabilità globale con legamenti non competenti. Una scelta ragionata che tiene conto non solo del quadro anatomo-patologico, ma anche altri parametri quali: età, peso corporeo, lassità in varo-valgo, grado di deviazione angolare, esigenze funzionali. I dati raccolti mettono in evidenza come il numero delle protesi vincolate a piattaforma rotante impiantate sia progressivamente aumentato rispetto a quelle con piatto fisso. La vasta gamma di materiali e di protesi presenti sul mercato può essere un valido aiuto per il chirurgo nell abbinare un modello specifico per ogni singolo paziente. I buoni risultati riscontrati, con un follow-up compreso da 3 a 7 anni, dimostrano la validità dell impianto della protesi Noiles Rotatine Hinge nel risolvere le problematiche inerenti i casi di revisione delle mobilizzazioni di protesi di ginocchio siano esse precosi o tardive, settiche o asettiche. Parole chiave: ginocchio, protesi, artroprotesi di ginocchio, bilancio legamentoso Key words: Knee, prosthesis, total knee prosthesis, soft tissue balancing INTRODUZIONE I casi di impianto di protesi di ginocchio sono sempre più frequenti, sia per l estrema varietà dei prodotti immessi sul mercato, sia per l affinamento delle tecniche chirurgiche che anestesiologiche, ma soprattutto per la elevata percentuale di successo degli impianti (a anni la sopravvivenza è di circa il 90 95%). Con tale premessa e tenuto conto dell aumento della vita media, si può stimare che i casi di revisione protesica saranno in costante aumento la protesi che dura una vita non esiste. Nell affrontare un caso di revisione protesica è fondamentale la identificazione delle cause che lo hanno generato. In Letteratura le cause di revisione di TKA sono le seguenti: usura del P.E., osteolisi, mobilizzazione asettica, instabilità, infezione, artrofibrosi, malallineamento e malposizione, deficit in estensione, necrosi della rotula, frattura periprotesica, rottura delle componenti, rottura dell apparato estensore, dolore non interpretabile, possibile sensibilizzazione al nichel. (Sharkey P.F. 2002). 56

2 Se la cinematica dell articolazione del ginocchio prevede la flesso-estensione contemporanea ad un movimento di rotolamento tra il femore e la tibia, la pluridirezionalità da parte dei legamenti e della capsula e dei muscoli si trasferisce alle componenti protesiche che perdono la loro stabilità, ne consegue pertanto un aumento delle forze torsionali nei punti di ancoraggio e frequenti scollamenti o rotture degli impianti. (Bryan D. et al 2001). L incidenza delle revisioni di TKA sono in aumento tanto che gli insuccessi nella chirurgia primaria classificati come precoci ossia prima dei 5 anni rappresentano il 64% a differenza dei tardivi, oltre i 5 anni. Mentre le cause sono così ripartite: mancato ingrowth 13%, usura ed osteolisi 7%, instabilità 27%, infezione 38% problemi femoro-rotulei 6% altre cause 9%. (Hanssen 2004) Foto 1: mobilizzazione settica e reimpianto a distanza con Noiles Le revisioni per instabilità femoro rotulea possono dipendere da un errore di allineamento rotatorio femorale o tibiale, in questi casi (evenienza infrequente) è sufficiente riposizionare le componenti tibiale o femorale. Le revisioni per instabilità femoro tibiali possono essere di: TIPO I instabilità sul piano frontale con legamenti integri, in questi casi la sostituzione del componente in polietilene associata o meno ad eventuali release può essere sufficiente. TIPO II Instabilità sul piano sagittale o associata frontale e sagittale con legamenti collaterali integri ma con errori di bilanciamento, in questi casi si può ovviare con il montaggio di componenti postero-stabilizzati o con inserti meniscali constrained. TIPO III Instabilità globale con legamenti non competenti, in questi casi la soluzione chirurgica è data dalle protesi superstabilizzate. Il fallimento asettico dell impianto è dato da: cattivo allineamento dell impianto, da uno squilibrio capsulo-legamentoso, da una non corretta indicazione, dalla qualità dei materiali, dalle condizioni cliniche generali e locali del paziente, mentre il fallimento settico è dovuto alla localizzazione dei germi patogeni. Gli obiettivi del chirurgo sono: A) valutare il grave bone-loss dovuto all osteolisi da dedriti di P.E. B) rispettare il bone-stock durante la rimozione dell impianto. C) ricercare un buon equilibrio capsulo-legamentoso sia in flesso estensione sia in varo valgo. Queste considerazioni fanno si che le strategie chirurgiche prevedono l utilizzo di innesti ossei di banca, cemento come riempitivo anche antibiotato, impiego di protesi a stelo corto, medio o lungo, protesi semivincolate, protesi vincolate, o custom-made o modulari nei difetti ossei massivi. 57

3 A seconda della variabilità del sistema di vincolo interno si classificano: 1. a cerniera fissa (modelli storici tipo G.U.E.P.A.R. non più in uso). 2. a cerniera rotante (Endomodel Rotating Europa; Rotating Hinge USA). 3. senza cerniera (Total Condilar III e CCK). Il loro impiego per quanto riguarda il primo impianto andrebbe riservato a pochi selezionati casi: artrosi o artrite reumatoide con deformità angolari > 20 in varo-valgo e/o contratture in flessione > 30 associate o non ad instabilità multidirezionali o rigidità articolari che impone un esteso releae legamentoso, oppure nella patologia tumorale. Le protesi da revisione possono essere sia da scivolamento, sia vincolate e nell ambito di queste ultime la nostra scelta è stata la N.R.H. Foto 2: Sistema Noiles Rotatine Hinge a b (a-b) rx preoperatorio c d (c-d) riscontro intraoperatorio e f (e-f) rx di controllo dopo 5 anni Foto 3: fallimento di PTG per instabilità globale trattato con impianto N.R.H. 58

4 Obiettivo primario dunque è stato il ripristino dell interlinea articolare (joint line) con la ricerca del riequilibrio capsulo-legamentoso. L utilizzo di una protesi vincolata nella chirurgia di revisione è indicato in caso di: mobilizzazioni settiche ed asettiche con difetti femorali tipo F3 (classicìficazione GIR) e cioè quando presente una usura ossea grave estesa alla regione metafisaria, con affondamento della componente protesica ed eventuale insufficienza legamentosa. Difetti tibiali tipo T2b o T3 (GIR) dove vi è l interessamento di entrambi i piatti tibiali per affondamento simmetrico della protesi ed in casi di grave perdita di sostanza ossea con possibile compromissione legamentosa o del tendine rotuleo. Nelle gravi compromissioni legamentose. MATERIALI E METODI La casistica è composta da 37 pazienti (26 donne e 11 uomini) di età media 65,5 anni (min.: 53, max.:88) che sono stati sottoposti ad intervento di revisione protesica con impianto di NRH nel periodo Il follow-up è stato minimo di 6 mesi e massimo di 8 anni. Tutti i pazienti sono stati valutati secondo parametri clinici e radiografici. Criteri clinici: valutazione del grado di autonomia secondo la classificazione di Ranawat, che distingue gradi crescenti di invalidità per quanto riguarda la deambulazione. Con i criteri degli stessi Autori sono stati valutati il parametro dolore pre e post-operatorio. Inoltre la valutazione con esami ematochimici: VES; Emocromo con f., PCR. Criteri radiografici: ad mese - anni successivi, valutazione strie di radiolucenza. Le cause di revisione nei 37 casi sono così ripartite: infezioni 12, instabilità 9, mobilizzazione asettica 5, osteolisi 3, usura del P.E. 4, malallineamento e malposizione 2, rottura delle componenti 3. Nei casi di scollamento settico abbiamo utilizzato sempre la tecnica del Two-Stage. I risultati valutando il R.O.M. con Knee score max 100 hanno dato i seguenti risultati: BUONO tra 90 e 115 (40%) SUFFICIENTE < 90 (50%) MEDIOCRE < 60 (10%) In un caso la recidiva dell infezione ha portato alla rimozione dell artroprotesi NRH ed effettuata una artrodesi. 59

5 Foto 4: fallimento settico di NRH in caso di revisione per PTG infetta trattato con artrodesi. a b c d e f g Primo impianto su gonartrosi (a-d) con sviluppo dopo 8 mesi di infezione e conseguente espianto (e). Impianto di Noiles a distanza di 1 anno dall infezione (f-g). h i l m A distanza di un anno dall impianto Noiles, riattivazione dell infezione e lussazione della protesi dopo evento traumatico (h-m). n o p q r s nuovo espianto e trattamento della sepsi ed esito in artrodesi (n-s) 60

6 ( t 1 6 ) esame TAC dopo rimozione dei fissatori esterni. CONCLUSIONI Oggi sono ben chiare le difficoltà che un chirurgo può trovare nel caso di sostituzione di una TKA, ma certamente un buon plening pre-operatorio e la disponibilità di protesi vincolate permettono di risolvere in modo egregio il problema. Si pone comunque il problema che dopo un eventuale fallimento di queste protesi così invasive l artrodesi ritorna ad essere l unica soluzione. BIBLIOGRAFIA 1. Jones RE. Mobile bearings in revision total knee artroplasty. Instr Course Lect 2005; 54: Pradhan NR, Bale L. Kay P, Porter ML. Salvage revision total Knee replacement using the Endo-Model rotating hinge prosthesis. Knee 2004; 11: Krackow KA. Revision total knee replacement ligament balancing for deformity. Clinic Orthop relat Res.2002; 404: Whiteside LA. Ligament balancing in revision total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2004; 423: Scuderi GR. Revision total knee arthroplasty: how much constraint is enough? Clin Orthop Relat Res 2001; 392: Brooks DH, Fehring TK, Griffin WL, Mason JB, McCoy TH. Polyethylene exchange only for prosthetic knee instability. Clin. Orthop Relat Res 2002; 405: Insall JN, Dorr LD, Scott RD, Scott WN. Rationale of the Knee Sociiety cklinical rating system. Clin Orthop Relat Res 1989; 248: Pagnano MW, Hanssen AD Lewallen DG, Stuart MJ. 61

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