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1 MARCA DA BOLLO Mod. T-8 AL SINDACO DEL COMUNE DI SERVIZIO ATTIVITA ECONOMICHE OGGETTO: DOM ANDA PER PICCOLI TRATTEN IMENTI. Il sottoscritto nat a... il.../.../... e residente a... Via n... C.F.... quale rappresentante legale della Società con sede in... Via... n... P. IVA..... C H I E D E il rilascio della licenza per piccoli trattenimenti, superficie mq., data - -, in Via / Piazza n. denominata. Consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto p rescritto dall art. 76 del D.P.R , n 445 e ch e, qualora dal controllo effettuato e- merga la non verid icità del contenuto di taluna delle d ichiarazioni rese, d ecadrà dai b enefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000). E informato ed autorizza la raccolta dei dati per l emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell art. 10 della L. 675/96 e DICHIARA CHE (art. 46 e art. 47 del D.P.R , n 445) Contrassegnare la voce che interessa (x): di non aver rip ortato condanne p enali né di essere in qualsiasi altra situazione ch e impedisca ai sensi della vigente normativa l esercizio dell attività (artt e 92 del T.U.L.P.S. approvato con R.D , n. 773); segue../.. 1

2 che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 dalle legge 31 Maggio 1965, n. 575 (antimafia); che nei confronti dei soci o persone munite di poteri di rappresentanza o d amministrazione della Società non sussistono cause di divieto, di decadenza o sospensione di cu i all art. 10 d ella legge n.575, come successivamente integrata e mod i- ficata. che la capienza del locale non supera le persone, (firma) Ai sensi dell art. 38 D.P.R. 445/2000, le modalità d invio o presentazione sono: S E L IS TANZA E S PEDITA MEZZO POS TA, O PRES ENTATA TRAMITE UN INCARI- CATO, ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA D UN DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL DICHIARANTE. Io sottoscritto attesto che la dichiarazione suestesa è stata resa in mia presenza dal dichiarante sopra generalizzato ed identificato mediante documento di riconoscimento. (Barrare con una X) lì, L IM PIEGATO ADDETTO - DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA 1. Concessione edilizia con planimetria catastale del locale. 2. Relazione sull impatto acustico secondo le modalità previste dal D.P.C.M redatta da un tecnico abilitato ai termini della L n 447 (Legge quadro sull inquinamento acustico) e successivamente all intrapresa dell attività dovrà essere prodotta una dichiarazione d ottemperanza quanto prescritto dal D.P.C.M. del , n Attestato rilasciato dal Ministero per i Beni e le Attività Culturali per l attività di numeri isolati d arte varia (Night Club): N.B.: PRESENTARE DOMANDA PER IL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE SANITARIA (Mod. S-1). 2

3 ALLEGATO A DOCUMENTI DA PRODURRE IN TRIPLICE COPIA UNITAMENTE ALLA RICHIESTA D ESAME PROGETTO PER OTTENERE LA DICHIARAZIONE D AGIBILITA PREVISTA DALL ART. 80 DEL T.U.L.P.S. 1) Relazione tecnica (in tre cop ie) firmata da un tecnico iscritto all albo professionale, contenente i seguenti dati: a) Tipo di spettacolo o intrattenimento; b) L affollamento previsto; c) L ottemperanza alla normativa prevista dalla regola tecnica allegata al D.M ; d) Le caratteristiche di reazione al fuoco dei materiali da impiagare per i rivestimenti e l arredo; e) Requisiti di resistenza al fuoco degli elementi strutturali; f) caratteristiche degli impianti tecnologici (riscaldamento, termoventilazione, condizionamento). 2) Elaborati grafici redatti a firma di tecnico abilitato compresivi di: a) Planimetria in scala 1:1000 o 1:500 dalla quale risulti: l ubicazione del fabbricato; le vie d accesso per i mezzi di soccorso; la destinazione delle aree circostanti; il tipo e l ubicazione delle risorse idriche (idranti, saracinesche di manovra, serbatoi, ecc.). a) Pianta in scala 1:100 (in tre copie) del locale: Destinazione d uso d ogni ambiente; disposizione dei posti a sedere; accessi e le uscite di sicurezza con i relativi percorsi d esodo fino a luogo sicuro; disposizioni ed il tipo d arredo e allestimenti gli impianti tecnologici, servizi igienici, etc. 3) Progetto dell impianto elettrico da realizzare a norme CEI, firmata d a tecnico iscritto all albo p rofessionale, comprendente. schema a blocchi con indicato il punto d alimentazione, i quadri elettrici e la loro numerazione ed i cavi di collegamento; schemi elettrici unifilari con l indicazione delle caratteristiche nominali delle protezioni; disegni planimetrici dell impianto elettrico con indicati il punto d alimentazione, i quadri elettrici ed il percorso dei cavi, con modalità di posa e le protezioni previste; disegno p lanimetrico dell imp ianto di messa a terra con indicata la tip ologia e p osizione dei disp ersori di terra; le protezioni previste contro le scariche atmosferiche. 3

4 4) Progetto dell impianto idrico antincendio e di segnalazione incendi. 5) S chemi e relazione degli impianti di condizionamento estivi e invernale nei quali sia evidenziati: le condotte di mandata e di ripresa; il posizionamento della presa d aria; le caratteristiche termoigrometriche garantite; la quantità d aria esterna immessa per ogni persona; le caratteristiche della filtrazione dell area 6) Relazione sull impatto acustico secondo le modalità previste dal DPCM redatta da un tecnico abilitato ai termini della L n 447 ( Legge quadro sull inquinamento acustico) e successivamente all intrapresa dell attività dovrà essere prodotta una dichiarazione d ottemperanza quanto prescritto dal D.P.C.M. del , n 215. N.B.: Per l attività di pubblico spettacolo dei locali con capienza superiore a 100 posti, il progetto e la relativa documentazione tecnica, di cui ai punti da 1 al 6 dovrà essere presentato anche al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco per il parere di competenza, come previsto al punto 83 dell allegato al D.M

5 ALLEGATO A DOCUMENTI DA PRODURRE IN TRIPLICE COPIA PER EFFET- TUARE IL SOPRALLUOGO ED OTTENERE L AGIBILITA PRE- VISTA DALL ART. 80 DEL T.U.L.P.S. 1. Certificati d omologazione attestanti la classe di reazione al fuoco dei materiali d arredo e di riv e- stimento p osti in op era, corredati della dichiarazione di conformità attestante che sono state risp ettate le condizioni d impiego e di posa in opera dei materiali, come previsto nei rispettivi certificati d omologazione; nonché certificati d omologazione, conformità e corrispondenza in opera delle porte, portoni e resistenti al fuoco, ove previsti. 2. Dichiarazione di conformità dell impianto elettrico, di cui alla legge 46/90 co mp rensiva di relativi allegati, a firma dell imp resa installatrice. Di tale dich iarazione di conformità d eve far p arte integrante il progetto dell impianto elettrico effettivamente realizzato, e la relazione tecnica indicante la tipologia dei materiali utilizzati nonché eventuali schede e certificati dei materiali, firmata da tecnico abilitato. 3. Copia dei moduli previsti per la denuncia dell impianto di messa a terra e delle protezioni contro le scariche atmosferiche. 4. Copia del Certificato di Collaudo statico a firma di tecnico abilitato. 5. Collaudo dell impianto di segnalazione incendi. 6. Collaudo dell impianto idrico antincendio evidenziando la portata e la pressione dello stesso e relativa dichiarazione di conformità. 7. Verbale di verifica dell impianto di condizionamento e relativa dichiarazione di conformità N.B.: l interessato deve inoltre richiedere al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco il rilascio del certificato di prevenzione incendi. 5