A.S.U.R. AREA VASTA 5 OSPEDALE "C. E G. MAZZONI" U.O. MEDICINA INTERNA DIRETTORE PROF. FILIPPO CALCINARO

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1 Direttore Dr. Filippo Calcinaro Tel. 0736/ Dirigenti Medici: Dr.E.Bamonti Dr.R.Cardi Dr.ssa S.A.Halmagy Dr.M.Mazzanti Dr.A.Roiati Dr.ssa M.Struglia Dr.ssa M.Tardella Dr.M.Tozzi Dirigenti Medici Infettivologi: Dr.ssa G.D'Amato Dr.ssa S.Petroni Dr.P.Vittucci Medicina Interna/Malattie Infettive Ala Ovest Tel.0736/ Caposala Medicina Interna/Lpa Ala Sud Tel. 0736/ Caposala A.S.U.R. AREA VASTA 5 LETTERA DI DIMISSIONE Num. Cartella Assistito DE MURTAS MARIA PAOLA Data Nasc Sesso F Cod.Fiscale DMRMPL54A68H501M Luogo di Nascita ROMA( RM ) Indirizzo VIA VERDI 1 Comune FOLIGNANO - (CAP: 63084) Telefono CELL : Medico Curante SFORZA PASQUALINO Data Ricovero Data Dimissione Diagnosi di dimissione Sespi da Proteus mirabilis complicata da IRA, in paziente con sindrome aderenziale e frequenti episodi di subocclusione intestinale. Infezione CVC da Enterococcus faecalis. Sindrome da malassorbimento in paziente con esiti di pregressa resezione del retto, enterite attinica, portatrice di fistola ileo-colica. Anemia macrocitica per carenza di vitamina B12. ipotiroidismo chirurgico in terapia ormonale. Esiti di nefrectomia destra e isterobiannessiectomia. Motivo del ricovero FEBBRE SETTICA DA VEROSIMILE INFEZIONE DEL PICC IN PZ IN TERAPIA PARENTERALE NOTTURNA PER MALASSORBIMENTO CRONICO DA ENTERITE ATTINICA Unità Operativa Semplice di Endocrinologia Tel. 0736/ Resp. Dr.A.Roiati Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica Tel. 0736/ Sig.ra N.Clementi Sig.ra M.V.Valeri Ambulatorio Malattie Infettive tel. 0736/ Situazione clinica all'ingresso Donna di 62 anni, non allergica a farmaci, affetta da malnutrizione calorico-proteica in terapia mediante CVC con nutrizione parenterale, subocclusione intestinale cronica da sindrome aderenziale, enterite attinica, fistola ileo-colica, portatrice di ciecostomia. Pregresso intervento di nefrectomia destra, isterobiannessiectomia, resezione anteriore del retto. In lista per viscerolisi. Affetta inoltre da ipotiroidismo chirurgico (M. di Basedow) in terapia ormonale. Accedeva al PS del nostro ospedale per febbre elevata (TC max 40 C), associata a brivido scuotente per cui aveva assunto a domicilio ciprofloxacina 250 mg 1 compressa per tre volte al giorno senza beneficio. All'ingresso in degenza sono state eseguite emocolture multiple sia da CVC PICC che da vena periferica in corso di rialzo febbrile. La paziente presentava spiccata neutrofilia, elevati indici di sepsi (procalcitonina 13.1 ng/ml) e di flogosi acuta (PCR 27.7mg/dl), disidratazione. E' stata immediatamente intrapresa, visto lo stato settico, dopo la raccolta dei campioni per gli esami colturali, terapia antibiotica empirica di combinazione a base di Tazobactam piperacillina associato a teicoplanina e a fluconazolo ev a dosaggi terapeutici. Una radiografia del torace eseguita il 06/10/2016 ha messo in evidenza ispessimento diffuso del disegno bronco-vasale, nei limiti della norma gli ili, il mediastino ed il cuore, aortosclerosi. Decorso clinico In data 06/10/2016 è stato rimosso CVC PICC di cui era portatrice ed impiantato nuovo Power PICC BARD 1 lume in vena basilica destra. La punta del CVC rimosso è stata processata per coltura. Le emocolture sono risultate positive per Proteus mirabilis sia da CVC che da vena periferica. La coltura della punta del CVC è risultata positiva per Enterococcus faecalis. Urinocoltura risultata negativa. La terapia antibiotica in corso è stata mantenuta per risposta clinica con apiressia e miglioramento delle condizioni generali, riduzione fino a normalizzazione degli indici di flogosi e testata sensibilità mediante antibiogramma degli isolati microbiologici nei confronti della stessa terapia; è stato sospeso il fluconazolo non appena ottenuti gli isolati. La paziente ha presentato episodi ripetuti di vomito alimentare, dolori addominali tipo coliche subentranti evacuazione stentata dalla ciecostomia. E' stato effettuato Rx addome a vuoto in data 11/10/2016 che evidenziava vistosi livelli idro-aerei digiuno ileali da stato occlusivo intestinale, in assenza di segni di perforazione gastrointestinale. Migliorati i sintomi addominali con digiuno e microclismi somministrati attraverso la ciecostomia. In data 13/10/2016 è stata sottoposta ad emotrasfusione di una unità GRC per anemia macrocitica. E' stato inoltre somministrato complesso vitaminico ev (Epargriseovit) ed incrementata NPT. In data 20/10/2016 è stata inoltre sottoposta ad esame ecocardiografico transtoracico di cui si allega il referto; il cardiologo concludeva per prolasso del lembo posteriore della mitrale con lieve insufficienza mitralica telesistolica, sclerosi valvolare aortica e tricuspide con lieve fibro- ASSISTITO MARIA PAOLA DE MURTAS Foglio 1 di 8 Stampato il

2 calcificazione in assenza di vizi emodinamici, non aspetti suggestivi per vegetazioni su valvole aortica, mitralica e tricuspide. Non ipertensione polmonare. Consigliata inoltre per la frequenza cardiaca medio-alta medicazione con bisoprololo 1.25 mg die che è stata introdotta. Versa in discrete condizioni generali al momento della dimissione. Peso alla dimissione: 43,900 kg. Programma Post Dimissione Controlli frequenti di emocromo, funzionalità renale completa ed elettroliti. Accurata gestione del CVC da parte di personale esperto. Note Terapeutiche Si consiglia di proseguire a domicilio con la terapia abituale prima della degenza: Eutirox 100 mcg 1 cp ore 8 Olimel centrale 1000 Kcal centrale ore Elemental Dermestril 0.25 mg 1 cerotto a settimana il lunedi Bisoprololo 1.25 mg 1 cp al mattino ore 8 Benexol 1 cp die Il Direttore PROF. FILIPPO CALCINARO Il Medico Dott.ssa GIUSEPPINA D'AMATO ASSISTITO MARIA PAOLA DE MURTAS Foglio 2 di 8 Stampato il

3 Esame Prova UDM Ricerca di tossina di Clostridium difficile Tossina Clostri. difficile Negativa Coprocoltura per Yersinia Coprocoltura per Yersinia Negativa Coprocoltura per E.coli 0157 Coprocoltura per E.coli 0157 Negativa Coprocoltura per Salmonella, Shigella e Campylobacter Coprocoltura Negativa Urinocoltura Urinocoltura Negativa Emocoltura Emocoltura Negativa Negativa Positiva Positiva Positiva Positiva Coltura in Coltura in Coltura in Coltura in Coltura in aerobio... anaerob... anaerob... aerobio... anaerob... Emocoltura Identificazione biochimica Proteus mirabilis Emocoltura 30 Coprocoltura Salm Shigh Coprocoltura Salm Shighella NON Coprocoltura per Candida Spp. Coprocoltura per Candida Spp. Negativa Coltura punta catetere Coltura punta catetere Positiva Coltura punta catetere Identificazione biochimica Enterococcu faecalis Coltura punta catetere 125 Glucosio Glucosio mg/dl 100 Urea Urea mg/dl 51* 75* Acido urico Acido urico mg/dl 6,2 Creatinina Creatinina mg/dl 0,9 1,0 1,4* Creatinina GFR ml/min/ 1.73mq Proteine Totali Prot totali di elettr g/dl 5,2* Albumina Albumina g/dl 3,0* Foglio 3 di 8

4 Esame Prova UDM Trigliceridi Trigliceridi mg/dl 181* Colesterolo Colesterolo mg/dl 105 Colesterolo HDL Colesterolo HDL mg/dl 23* Potassio Potassio meq/l 3,6 3,6 2,9* Sodio Sodio meq/l Calcio Calcio mg/dl 7,3* 7,6* Bilirubina Tot. Bilirubina Totale mg/dl 0,8 AST / GOT AST / GOT U/L 28 ALT / GPT ALT / GPT U/L 20 gamma-gt gamma-gt U/L 38 Fosfatasi alcalina Fosfatasi alcalina U/L 108 LDH LDH U/L 180 Proteina C reattiva-pcr Proteina C reattiva mg/dl 1,3* 5,9* 14,3* Esame Urine ph 5,5* Esame Urine Glucosio mg/dl 0* Esame Urine Proteine mg/dl 20,0* Esame Urine Emoglobina mg/dl 0,03 Esame Urine Corpi Chetonici mg/dl 0 Esame Urine Bilirubina mg/dl 0 Esame Urine Urobilinogeno EU/dl 0,0* Esame Urine Nitriti Assenti Esame Urine Peso Specifico 1011* Esame Urine Esterasi leucocitaria Leu/ul 0 Esame Urine Aspetto Limpido Esame Urine Colore Giallo paglierino Esame Urine Eritrociti elementi/ul 4 Esame Urine Leucociti 0 Foglio 4 di 8

5 Esame Prova UDM Esame Urine Batteri Assenti Esame Urine Cellule epiteliali squamose Assenti VES VES mm 78* Attivita' Protrombinica Protrombina 108 Campione insufficiente Attivita' Protrombinica INR 0,96 Campione insufficiente PTT PTT 32,3 Campione insufficiente Emocromo Piastrine x10^3/ Emocromo Hb g/dl 9,0* 8,8* 9,2* 10,8* Emocromo Ht % 27,8* 27,0* 28,1* 31,5* Emocromo Eritrociti x10^6/ 2,89* 2,80* 2,91* 3,35* Emocromo MCH pg 31,1 31,6 31,5 32,3* Emocromo MCHC g/dl Emocromo RDW % 14,1 13,9 14,6 14,8 Emocromo Neutrofili % % 78,10* 76,80* 85,50* 92,20* Emocromo Linfociti % % 10,6* 9,5* 5,8* 2,4* Emocromo Monociti % % 8,10* 8,50* 5,60 3,80 Emocromo Eosinofili % % 1,00* 1,70 0,70* 0,20* Emocromo Basofili % % 0,20 0,30 0,10 0,10 Emocromo MCV fl 96,2* 96,7* 96,6* 94,2 Emocromo Leucociti x10^3/ 5,4 4,3 4,9 6,7 Emocromo Neutrofili x10^3/ 4,24 3,28 4,21 6,20 Emocromo Monociti x10^3/ 0,44 0,36 0,27 0,26 Foglio 5 di 8

6 Esame Prova UDM Emocromo Eosinofili x10^3/ 0,06 0,07 0,03 0,01 Emocromo Basofili x10^3/ 0,01 0,01 0,01 0,01 Emocromo Linfociti % % 12,6* 12,7* 8,1* 3,8* Emocromo Linfociti x10^3/ 0,69* 0,54* 0,39* 0,25* Acido folico Acido folico ng/ml 13,7 Vit. B12 Vitamina B12 pg/ml 78 Ferritina Ferritina ng/ml 185 Eritropoietina Eritropoietina miu/ml 14,18 Elettroforesi proteica Albumina % 49,5* Elettroforesi proteica Alfa1 % 10,6* Elettroforesi proteica Alfa2 % 14,3 Elettroforesi proteica Beta % 13,7* Elettroforesi proteica Gamma % 11,90 Elettroforesi proteica A/G % 0,98* Elettroforesi proteica Grafico grafico Procalcitonina Procalcitonina ng/ml 0,7* 13,1* Esame Prova UDM Urea Urea mg/dl 26 Creatinina Creatinina 0,7 0,8 0,9 NON Creatinina GFR NON Albumina Albumina g/dl 3,0* Potassio Potassio 3,7 3,4 4,0 NON Sodio Sodio NON Foglio 6 di 8

7 Esame Prova UDM Calcio Calcio 8,0 7,4 7,9 NON Lipasi Lipasi U/L 32 Proteina C reattiva-pcr Proteina C reattiva 0,2 0,7 0,3 NON Attivita' Protrombinica Protrombina % 90 Attivita' Protrombinica INR 1,07 PTT PTT sec 30,0 Emocromo Piastrine x10^3/ 483* 488* 545* Emocromo Hb g/dl 10,3* 9,6* 8,6* Emocromo Ht % 32,2* 30,4* 27,8* Emocromo Eritrociti x10^6/ 3,27* 3,14* 2,76* Emocromo MCH pg 31,5 30,7 31,2 Emocromo MCHC g/dl Emocromo RDW % 15,6* 14,7 15,9* Emocromo Neutrofili % % 78,50* 85,70* 81,10* Emocromo Linfociti % % 9,7* 5,7* 10,3* Emocromo Monociti % % 7,60 6,90 5,30 Emocromo Eosinofili % % 0,90* 0,40* 1,70 Emocromo Basofili % % 0,40 0,30 0,20 Emocromo MCV fl 98,7* 96,8* 100,7* Emocromo Leucociti x10^3/ 4,9 7,9 5,8 Emocromo Neutrofili x10^3/ 3,85 6,74 4,70 Emocromo Monociti x10^3/ 0,37 0,54 0,31 Emocromo Eosinofili x10^3/ 0,04 0,03 0,10 Foglio 7 di 8

8 Esame Prova UDM Emocromo Basofili x10^3/ 0,02 0,02 0,01 Emocromo Nota NON Emocromo Linfociti % % 12,6* 6,6* 11,7* Emocromo Linfociti x10^3/ 0,62* 0,52* 0,68* TSH REFLEX TSH REFLEX mui/ml 0,11 TSH REFLEX FT4 ng/dl 1,58* * Risultato fuori dall'intervallo di riferimento(il controllo è limitato ai soli risultati di tipo numerico) Foglio 8 di 8