DISPOSITIVI MEDICI: AIUTO OD OSTACOLO? Paola Vitiello U.O Malattie Infettive Ospedale di Circolo Busto Arsizio

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1 DISPOSITIVI MEDICI: AIUTO OD OSTACOLO? Paola Vitiello U.O Malattie Infettive Ospedale di Circolo Busto Arsizio

2 ANAMNESI Pz donna di 68 anni, non fumatrice. Familiarità per malattie cardiovascolari, ipertensione arteriosa In anamnesi: : impianto artroprotesi anca dx - Ipertensione arteriosa in tp - Piastrinopenia autoimmune, in passato tp steroidea - Nov 2011: emicolectomia sx, isteroannessiectomia bilat e resezione della cupola vescicale per adenocarcinoma del colon sx infiltrante. Successivo posizionamento di port-a-cath per cicli di CHT.(ultimo nel luglio 2012)

3 Dal luglio Astenia, malessere generalizzato, febbricola, calo ponderale Agosto 2012: eseguito ecocardiogramma che evidenziava insufficienza valvolare aortica di grado severo, insufficienza mitralica moderata, minimo versamento pericardico. 26/08/12 PS del nostro Ospedale

4 Presso il PS TA: 37,2 C, PA: 120/70 Eseguiti esami ematochimici che mostravano rialzo degli indici di flogosi (PCR: 5.98 mg/dl,gb:6470/mmc) Emocoltura positiva per Streptococcus alactolyticus

5 RICOVERO il 31/08/12 Eseguite emocolture seriate da sangue periferico e port a cath positive per Streptococco alactolyticus Intrapresa terapia antibiotica con amoxicillina+acido clavulanico ev Eseguito ecocardiogramma TE: Insufficienza aortica severa con presenza di massa mobile a livello valvolare aortico e probabile ascesso perivalvolare, insufficienza mitralica moderata-lieve.

6 TERAPIA Cambio di tp antibiotica con introduzione di CEFTRIAXONE 2 g e GENTAMICINA 80 mg X 3 ev Consulenza cardiochirurgica: indicazione ad intervento di sostituzione valvolare aortica. Intervento il 04/09 con impianto di valvola aortica biologica e plastica di valvola mitrale con posizionamento di emianello.

7 Caratterizzato da: POST-INTERVENTO - Aritmie subentranti (FAP/FV) persistenti Eseguita coronarografia: stenosi del 50% di IVA prossimale, trattata con stent medicato - Sindrome da bassa portata - Episodio di insufficienza respiratoria con reintubazione - Ileo paralitico - anemizzazione

8 In rianimazione Isolamento da broncoaspirato e urinocoltura di Serratia marcescens TP ANTIBIOTICA 1. Meropenem per 9 gg 2. Gentamicina+ teicoplanina per 6 gg Nuovo episodio di iperpiressia 02/10 Emocolture positive per S. epidermidis Vancomicina Diarrea metronidazolo per os (Clostridium diff tossina: neg) 11/10 Emocolture positive per S. marcescens + meropenem

9 16/10: Trasferimento presso la nostra U.O Persistenza di iperpiressia e riscontro di addensamento polmonare sx Meropenem + linezolid 600 mg x 2 + anidulafungina 100 mg ev Sfebbramento e riduzione degli indici di flogosi

10 25/10 Controllo ecocardiografico TT Insufficienza mitralica di entità moderata da verosimile perforazione della base del LPM con presenza di immagine iperecogena del lembo, suggestiva per vegetazione endocarditica. Protesi valvolare biologica aortica normofunzionante esente da immagini significative di vegetazioni valvolari

11 Novembre 2012 PET: captazione di radiofarmaco a livello di valvola mitralica non valutabile in recente int., di aree addensative polmonari bilaterali e di piccola curva gastrica MANIFESTAZIONI CLINICHE: grave bradicardia sinusale (FC:40btt/min) alternata ad episodi di fibrillazione atriale parossistica VALUTAZIONE CARDIOCHIRURGICA: Indicazione ad intervento di sostituzione di valvola mitralica con impianto di protesi meccanica (05/11)

12 3 RICOVERO PRESSO LA NOSTRA U.O (15/11) Sospensione linezolid per anemizzazione Evacuazione di vasto ematoma inguinale dx in sede di cateterismo EGDS: negativa per lesioni a livello della piccola curvatura gastrica 26/11: ecocardiogramma TT di controllo: protesi aortica e mitralica normofunzionanti Programma riabilitativo presso U.O di riabilitazione; Tp ATB: meropenem

13 Presso U.O di riabilitazione Tentativo si sospensione di tp antibiotica (esame colturale valvola mitralica negativo) in data 19/12. SHOCK SETTICO Iperpiressia Grave ipotensione IRA Tachicardia EMOCOLTURE POSITIVE PER SERRATIA MARCESCENS MEROPENEM VANCOMICINA

14 4 RICOVERO PRESSO LA NOSTRA U.O (24/12) Descalation atb terapia con introduzione di piperacillina+tazobactam ev 04/01/13 ecocardiogramma TE: spazio perivalvolare aortico ecoprivo da possibile ascesso perivalvolare con bioprotesi aortica e mitralica normofunzionanti. 07/01/13 TC torace e addome con mdc: non raccolte periaortiche 15/01/13 colonscopia: ndp

15 22/01 PET di controllo: accumulo di radiotracciante a livello di sternotomia in pregresso intervento. Focalità a livello di valvola aortica. 24/01: controllo ecocardiogramma TT e TE: cospicuo spazio ecoprivo periprotesico aortico più accentuato in sede posteriore e comunicante con tratto di efflusso ventricolare sx. Spazio ecoprivo a livello del bulbo aortico e al tratto prossimale dell aorta ascendente. Rifiuto della pz di eseguire 3 intervento cardiochirurgico

16 Febbraio 2013 Introduzione di terapia orale con ciprofloxacina 500 mg BID+ cefixima 400 mg OD Trasferimento della pz presso Hospice

17 Sepsi da str. Acantolyticus Endocardite valvola aortica e ascesso perivalvolare Sepsi da S. epidermidis e Serratia marcescens Polmonite sx RIASSUMENDO... Stop ATB Shock settico daserratia marcescens Rifiuto di 3 intervento passaggio tp orale Trasf Hospice Agosto 2012 Sett 2012 Ott 2012 Nov 2012 Dic 2012 Gen 2013 Feb 2013 Apr 2013 Sostituz valvola aortica con bioprotesi Endocardite valvola mitralica Sostituz valvola meccanica mitralica Ascesso perivalvolare aortico Pz stabilmente apiretica. Segni scompenso cuore dx

18 Riflessioni Quali errori terapeutici? Quali errori nell iter diagnostico? Ruolo della PET nella diagnosi e follow-up delle endocarditi

19 Grazie per l attenzione!