ENDOCARDITI.

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1 ENDOCARDITI

2 Endocardite Infettiva Malattia dell endocardio endocardio causata da un agente microbico ENDOCARDITE BATTERICA LA SUA LESIONE CARATTERISTICA E E LA VEGETAZIONE ENDOCARDICA sull endocardio valvolare o parietale e talora sull endotelio di una grossa arteria

3 EPIDEMIOLOGIA DELL ENDOCARDITE ENDOCARDITE INFETTIVA Incidenza : USA da 1,6 a 6 casi per persone per anno alcuni stati 11,6 (in Italia solo in Veneto- Friuli VG 4-5) 4 Sesso : circa 3 Età circa 3-44 uomini:1 donna : tutte, con quadri diversi giovani immunodepressi Mortalità : dati OMS riportano il 40%

4 RISCHIO RELATIVO DI ENDOCARDITE INFETTIVA (da W. Hurst: The Heart - Arteries and Veins. Ed. 1990; modificato) RISCHIO ELEVATO: protesi valvolari, valvulopatia aortica, insufficienza mitralica, pervietà del dotto arterioso, difetti del setto interventricolare, coartazione aortica, sindrome di Marfan. RISCHIO INTERMEDIO: prolasso della mitrale, stenosi mitralica pura, valvulopatie del cuore destro, pregressa endocardite, ipertrofia settale asimmertrica, sclerosi aortica calcifica, cateteri per alimentazione parenterale o monitoraggio pressorio in atrio destro. RISCHIO BASSO: difetti del setto interatriale, placche aterosclerotiche, coronaropatia, aortite luetica, stimolatori cardiaci endocavitari, lesioni cardiache corrette chirurgicamente.

5 FISIOPATOLOGIA dell Endocardite Infettiva 1. Necessità che il microorganismo entri nella circolazione ematica. 2. Necessità che il microorganismo possa attaccarsi alla superficie endocardica. 3. Necessità che il microorganismo possa moltiplicarsi sulla superficie endocardica. Nel caso di preesistenti lesioni cardiache, sono presenti sulla superficie endocardica microvegetazioni sterili costituite da piastrine che vengono colonizzate. Nel caso di EI su cuore sano non sappiamo se vi sia colonizzazione di microvegetazioni o invasione di endotelio normale da parte dell agente patogeno

6 FISIOPATOLOGIA dell Endocardite Infettiva 1. Necessità che il microorganismo entri nella circolazione ematica. Vie di accesso. Manovre e procedure favorenti. Entità della carica batterica.

7 FISIOPATOLOGIA dell Endocardite Infettiva 2. Necessità che il microorganismo possa attaccarsi alla superficie endocardica. L aderenza microbica che può essere mediata da sostanze prodotte (es. destrano da enterococchi) ) e da componenti della superficie o recettori del germe è un fattore chiave per la colonizzazione dell endocardio. endocardio.

8 FISIOPATOLOGIA dell Endocardite Infettiva 3. Necessità che il microorganismo possa moltiplicarsi sulla superficie endocardica. I microorganismi si moltiplicano rapidamente nelle vegetazioni sia preesistenti sia da loro create e spesso arrivano a fasi di crescita stazionarie Le vegetazioni sono un microambiente ideale con diffusione dei nutrienti dal sangue e relativa protezione. La crescita batterica è di per sés un pootente stimolo all ulteriore apposizione trombotica.

9 FISIOPATOLOGIA dell Endocardite Infettiva Ruolo della risposta immunitaria dell organismo anticorpi specifici contro l agente con azione protettiva recentemente dimostrata anticorpi contro il sarcolemma e l endotelio immunocomplessi circolanti responsabili di parte della sintomatologia generale

10 MANIFESTAZIONI CLINICHE di Endocardite Infettiva Evidenza di infezione sistemica. Evidenza di lesioni intracardiache o intravascolari. Evidenza di reazione immunologica all infezione Sintomi Segni : ANAMNESI : ESAME OBIETTIVO ESAMI STRUMENTALI

11 MANIFESTAZIONI CLINICHE di Endocardite Infettiva Evidenza di infezione sistemica ANAMNESI: FEBBRE,, brividi, sudorazione, malessere, debolezza, letargia, delirio, cefalea, anoressia, perdita di peso, artralgia,, mialgia ESAME OBIETTIVO: : febbre, pallore, magrezza, astenia, SPLENOMEGALIA ESAMI STRUMENTALI: : anemia, leucocitosi, VES aumentata, EMOCOLTURE POSITIVE, alterazioni del liquido cerebrospinale

12 MANIFESTAZIONI CLINICHE di Endocardite Infettiva Lesioni endocardiache o endovasali ANAMNESI: : dispnea, dolore toracico, stroke, dolore addominale, dolore improvviso agli arti ESAME OBIETTIVO: : comparsa o variazione di SOFFI CARDIACI,, petecchie cutanee o mucose, microemorragie retiniche, segni di EMBOLIA PERIFERICA ESAMI STRUMENTALI: Rx Torace, ECOCARDIOGRAFIA,, TAC, RMN, coltura di materiale embolico

13 MANIFESTAZIONI CLINICHE di Endocardite Infettiva Evidenza di reazione immunologica ANAMNESI: artralgia,, mialgia, tenosinoviti ESAME OBIETTIVO: : artrite, segni di insufficienza renale, fenomeni vascolari, dita a bacchetta di tamburo ESAMI STRUMENTALI: proteinuria,, ematuria, uremia, acidosi, aumento gammaglobuline e fattore reumatoide,, riduzione del complemento, immuno complessi sierici,, anticorpi specifici.

14 QUADRI CLINICI di Endocardite Infettiva ENDOCARDITE SUBACUTA ENDOCARDITE ACUTA

15 EI: DIFFERENZE TRA SUBACUTA ED ACUTA EI SUBACUTA DURA SETTIMANE-MESI MESI AGENTI A BASSA VIRULENZA ++streptococcus viridans sempre LESIONI CARDIACHE INIZIO INSIDIOSO MANIF. SIMILINFLUENZALI EMBOLIA COME 1a1 MANIFEST. TRATTAMENTO ANTIBIOTICO CHE CAUSA RESISTENZA MANIFEST.CRONICHE DI MALATTIA SCOMPENSO CARDIACO POSSIBILITA DI RECIDIVE EI ACUTA DURA SETTIMANE AGENTI AD ALTA VIRULENZA ++staphilococcus aureus spesso IMMUNODEFICIENZA INIZIO TUMULTUOSO MANFESTAZIONI ENTRO POCHI GIORNI (ricovero) PERFORAZIONI VALVOLARI CON MANIFEST.CLINICHE INSUFFICIENZA ACUTA VENTRICOLARE SINISTRA CARDIOCHIRURGIA PRECOCE POSSIBILITA DI RECIDIVE

16 PETECCHIE SUBUNGUEALI DA ENDOCARDITE ACUTA

17 FUNDUS CON EMBOLIZZAZIONI

18 ALTERAZIONI ENDOCARDITICHE SU MITRALE

19 EMBOLIZZAZIONE CORONARICA DA ENDOCARDITE SU VALVOLA AORTICA

20 ECO TEE: VEGETAZIONI SULLA MITRALE

21 ECO TEE: VEGETAZIONI SU PROTESI MITRALICA

22 DIAGNOSI DI ENDOCARDITE INFETTIVA: CRITERI DI VON REYEN DIAGNOSI DI CERTEZZA: evidenza diretta di endocardite all esame microscopico/colturale di una vegetazione valvolare o di un lembo periferico prelevati al tavolo operatorio o autoptico DIAGNOSI DI PROBABILITA : emocolture persistentemente positive + soffio cardiaco da rigurgito di recente insorgenza e/o cardiopatia predisponente con fenomeni vascolari. Emocolture negative o saltuariamente positive + febbre, soffio cardiaco e fenomeni vascolari. DIAGNOSI DI POSSIBILITA : emocolture persistentemente positive + cardiopatia predisponente o fenomeni vascolari. Emocolture negative o saltuariamente positive + febbre e cardiopatia predisponente. (da W. Hurst: The Heart - Arteries and Veins. Ed Modificato)

23 Evoluzione della sindrome clinica dell endocardite endocardite infettiva:tendenze Aumentata età media degli affetti. Aumentato rapporto maschi/femmine. Aumentata proporzione dei casi di EI acuta. Ridotta incidenza dei segni clinici periferici classici. Riduzione dei casi da streptococco/aumento di quelli da stafilococco. Aumento della lista dei possibili agenti patogeni. Aumentato numero di casi da inoculazione diretta. Aumentato numero di infezione di protesi valvolari. Aumentata incidenza di casi in associazione all AIDS