1. ANATOMO-FISIOLOGIA DEL SISTEMA. CARDIORESPlRATORIO.

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1 1. ANATOMO-FISIOLOGIA DEL SISTEMA CARDIORESPlRATORIO. Il cuore è un organo cavo, posto nella cavità toracica in uno spazio tra i due polmoni, il mediastino, ha la forma di un cono la cui punta è rivolta in basso a sinistra e in avanti, la base verso destra in alto e indietro. La cavità interna del cuore è suddivisa in quattro spazi: superiormente due atri e, inferiormente, due ventricoli; gli atri sono separati dal setto interatriale, i ventricoli da quello interventricolare. Gli atri comunicano con i rispettivi ventricoli mediante un ' apertura ( ostio atrio-ventricolare) provvista di valvola che, durante il ciclo cardiaco, si apre e si chiude alternativamente. La valvola atrio-ventricolare di destra è formata da tre lembi e si chiama perciò tricuspide, quella di sinistra è formata da due lembi e si chiama bicuspide o valvola mitrale. All' atrio destro arrivano le due vene cave ( superiore e inferiore ); all' atrio sinistro arrivano le quattro vene polmonari; dal ventricolo destro nasce l'arteria polmonare; dal ventricolo sinistro nasce l'arteria aorta.

2 La superficie del cuore appare liscia e lucente perché un sottile involucro, il pericardio, aderisce a tutte le sue parti e a tutte le sue insenature. Asportando questa membrana, appare il miocardio o muscolo cardiaco,.il cui spessore non è uniforme, essendo sottile a livello degli atri, più spesso nei ventricoli. Il muscolo cardiaco ha la proprietà di contrarsi aritmicamente e questa attività, fondamentale del cuore, è automatica, cioè si verifica spontaneamente. Tale proprietà è legata alla presenza di tessuto muscolare specializzato, chiamato "tessuto o miocardio di conduzione", presente sia negli atri che nei ventricoli. Il complesso delle formazioni costituite da tale tessuto (nodo del seno, nodo atrio-ventricolare, fascio di His ), prende il nome di "sistema di conduzione del cuore". La terza tonaca che riveste interamente le cavità del cuore, in tutte le sue parti, comprese le valvole, è l' endocardio. Si tratta di una sottile membrana che ha la funzione di favorire lo scorrimento ematico. Il sistema circolatorio è rappresentato dal cuore e dai vasi sanguigni, nei quali esso, come una pompa, fa circolare il sangue. I vasi sanguigni hanno caratteristiche differenti perciò vengono distinti in arterie e vene.

3 Affinché il sangue possa assolvere il compito di trasporto delle varie sostanze nutritizie e di ossigeno, esiste un circuito di vasi che convoglia tutto il sangue proveniente dalla periferia, al cuore e da qui ai polmoni ( sangue venoso ), ove, l' emoglobina del sangue, cede CO2 e prende O2 contenuto negli alveoli polmonari; dai polmoni il circuito riporta il sangue di nuovo al cuore (sangue ossigenato o sangue arterioso ). E' questo il piccolo circolo formato dall' arteria polmonare ( sangue venoso ), che origina dal ventricolo destro e, giunta ai polmoni, si distribuisce con fini capillari agli alveoli, e dalle vene polmonari che riportano il sangue all'atrio sinistro (sistema arterioso). Il sangue scende, attraverso la valvola mitrale, al ventricolo sotto stante e viene pompato nel grande circolo che inizia con un grande vaso arterioso, l' aorta, che distribuisce sangue a tutte le parti del corpo, mediante una serie di arterie di calibro decrescente che terminano in una fitta rete di minuscoli vasi ( capillari arteriosi), deputati allo scambio con la periferia: cedono sostanze nutritizie e O2 e, raccolgono sostanze di rifiuto e C02 ( capillari venosi). Il sangue depurato, passa nel circolo venoso che lo riporta al cuore (atrio destro ), da qui, tramite la valvola tricuspide, il sangue scende nel ventricolo sottostante e s'incanala di nuovo nel piccolo circolo.

4 1.1. FISIOPATOLOGIA CARDIOVASCOLARE La patologia cardiovascolare, negli ultimi anni, è diventata più frequente in relazione all' accresciuto benessere sociale ed economico delle popolazioni umane; inoltre, l'incidenza delle malattie cronico- degenerative è diventata maggiore. Agli inizi del secolo e fino agli anni '70, le malattie cardiovascolari, erano a prognosi infausta; oggi, invece, sono aggredibili con tecniche cardiochirurgiche che restituiscono il benessere fisico al soggetto abbassando, quindi, la mortalità per tali problematiche. E' da ricordare anche che, la popolazione femminile, risulta affetta da disturbi cardiovascolari nella stessa maniera del sesso maschile, e ciò, verosimilmente, perché è cambiato il contesto sociale del ruolo femminile. Pertanto, in considerazione dell' alta incidenza di tali aspetti in ambito sanitario, ho ritenuto opportuno farne argomento di approfondimento per la mia tesi di "diploma di infermiera professionale", poiché sono assolutamente rilevanti le problematiche infermieristiche connesse alla diagnosi, terapia e riabilitazione del paziente operato di procedure cardio-chirurgiche.

5 Il paziente cardiopatico è un paziente che, a causa del suo.stato, ha di conseguenza diversi tipi di handicap. In altri termini, ha un punto diverso di difficoltà sul piano relazionare, infatti, è stata anche fatta una classificazione, cosiddetta "funzionale", delle cardiopatie in quattro classi (classificazione Nyha). Pertanto, l' obiettivo di una procedura cardio-chirurgia può anche essere visto sul piano del miglioramento dell' aspetto relazionare (handicap) del paziente che, per esempio, passa da una classe Nyha III alla classe II. Approfondendo di più questo aspetto, possiamo ricordare che per IMPAIRMENT intendiamo una determinata malattia che interessa un organo (in questo caso il cuore); all'impairment consegue la DISABILITY che è la funzione che viene lesa a causa di quella malattia (in questo caso, la funzione di pompa del cuore ); alla disability compare I'HANDICAP che è il danno sul piano relazionale che avverte quel paziente {nel nostro caso, il paziente con forte disability, ad esempio in quarta classe Nyha, ha dispnea già a riposo e, pertanto, non è più autonomo per 10 svolgimento dei comuni atti della vita quotidiana, necessitando dell'aiuto costante di personale (infermieristico e non).

6 Questi sono i presupposti che riguardano tutti gli stati patologici e, quindi,anche quelli cardiovascolari. CLASSIFICAZIONE NYHA.MIOCARDIOPATIE O VALVULOPATIE CON INSUFFICIENZA CARDIACA LIEVE (I CLASSE NYHA);.MIOCARDIOPATIE O VALVULOPATIE CON INSUFFICIENZA CARDIACA MODERA T A (II CLASSE NYHA);.MIOCARDIOPATIE O VALVULOPATIE CON INSUFFICIENZA CARDIACA GRA VE (III CLASSE NYHA);.MIOCARDIOPATIE O VALVILOPATIE CON INSUFFICIENZA CARDIACA GRA VISSIMA (IV CLASSE NYHA).

7 1.2 APPROCCIO AL CARDIOPATICO OPERATO DI RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA O VALVOLARE Data la complessità dell'intervento e le complicanze che ne possono derivare si richiede, per il paziente cardiochirurgico, il post operatorio in un'unità altamente specializzata come la "Terapia intensiva": si tratta di un 'unità in cui è possibile la monitorizzazione più completa del sistema cardiocircolatorio, respiratorio, renale, neurologico e, dello stato metabolico generale del paziente. A tale scopo, la terapia intensiva, è dotata di: respiratori per la ventilazione meccanica, monitor per la visualizzazione continua dei parametri vitali, letti articolabili e rigidi per il massaggio cardiaco esterno e, unità dotate di gas medicali o terapeutici quali O2 e vuoto per aspirazione, che vengono erogati a pressione ridotta attraverso prese murali. In terapia intensiva, inoltre, si ricorre ali 'uso di farmaci isotropi e di carrelli senitori per medicazioni e manovre di emergenza; il personale infermieristico è rapportato da un infermiere per due pazienti, data la complessità e l'impegno assistenziale. La caratteristica di questa unità operativa è che deve essere contigua alla sala operatoria per facilitare l'accesso, velocizzare i

8 tempi dell'accettazione del paziente o nel caso di riaperture chirurgiche di emergenza ( emorragia, tamponamento cardiaco ). La terapia intensiva è una zona asettica e quindi, protetta e separata dall'ambiente esterno mediante una zona filtro, presidio indispensabile per garantire la protezione igienica del reparto; quest'unità è, di per se, un ambiente ad alto rischio per le numerose vie di accesso per gli agenti infettivi ( cateteri vescicali, arteriosi, tubi endo-tracheali, etc. ); si rende, pertanto, indispensabile un ' accurata e costante sanificazione ambientale, di tutto il reparto di terapia intensiva. Per quanto riguarda la localizzazione, la terapia intensiva, oltre della sala di rianimazione, prevede altri locali indispensabili al suo funzionamento : - Laboratorio con Emoteca: costituito da un refrigeratore per la conservazione del sangue e, da un congelatore per la conservazione del plasma; - Laboratorio analisi: indipendente da quello centrale, per i continui controlli pre-, intra- e post -operatori dell' equilibrio acido-base, idroelettrolitico e del quadro emogasanalitico e coagulativo; - Stanza del medico di guardia;

9 - Servizi igienici; - Vuotatoio: per lo smaltimento dei rifiuti organici e di tutti quelli potenzialmente infetti; - Cucina; - Deposito materiali di pulizia; - Sala sosta deceduti.

10 1.3 PIANO DI ASSISTENZA AL PAZIENTE OPERATO DI BY -PASS AORTO-CORONARICO CON CIRCOLAZIONE EXTRA-CORPOREA (C.E.C.) O A CUORE BATTENTE. Il by-pass aorto-coronarico è una tecnica di rivascolarizzazione che migliora la qualità della vita e la sopravvivenza di un gran numero di pazienti, ma che è comunque un trattamento palliativo e non curativo. L 'intervento è eseguito in circolazione extracorporea (CEC) il cui principio è la sostituzione della funzione cardiaca e, quando necessaria, di quella polmonare, mediante drenaggio del sangue venoso dal paziente, ossigenazione e successiva re infusione ( ottenuta mediante l'interposizione di una pompa) nel circolo arterioso. La CEC ripete bene le condizioni fisiologiche della circolazione sistemica, purché condotta con flussi di perfusione fisiologici e senza sbalzi pressori o squilibri della massa circolante. Il cardiopatico, sottoposto a questo tipo di intervento, è un paziente che, pur beneficiando del trattamento chirurgico, è vulnerabile per la suaomeostasi, in

11 conseguenza agli effetti dell' anestesia sul cuore e sui vari organi, delle manovre chirurgiche e soprattutto del by-pass aorto-coronarico. Innanzitutto, è essenziale che, il personale di assistenza medico e infermieristico, venga a conoscenza (mediante informazione diretta di medici o cartelle cliniche) dello stato clinico pre-operatorio del paziente e sia informato, dall' anestesista e dal chirurgo operatore, sugli eventi che hanno caratterizzato l'intervento chirurgico. Il trasferimento del paziente operato, dalla sala operatoria alla terapia intensiva, rappresenta un momento particolarmente delicato: esso viene trasferito ancora sedato, intubato e curarizzato; è, inoltre, incapace di respirare autonomamente e, per tale motivo, viene sottoposto a ventilazione meccanica. Durante il trasferimento, il paziente, deve essere accompagnato dall' anestesista, dall' aiuto chirurgo e da due unità infermieristiche. Anche se la distanza tra sala operatoria e terapia intensiva è breve, è necessario che il paziente sia monitorato ( almeno un' ecg) e, che un defibrillatore portatile sia a disposizione durante il trasferimento.