Appunti di Cardiochirurgia Direttore: Prof. Giuseppe Di Benedetto

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Virginio Gerardo Giannini
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1 DIPARTIMENTO CUORE Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Salerno Appunti di Cardiochirurgia Direttore: Prof. Giuseppe Di Benedetto Card iochiru rgia Dipartimento Cuore

2 Principi di circolazione extracorporea (CEC) II parte dr. Antonio Longobardi dr. Antonio Panza Prof. Giuseppe Di Benedetto

3 Circolazione extracorporea COMPONENTI STRUTTURALI OSSIGENATORE POMPA venous line arterial line SCAMBIATORE DI CALORE air gas blender arterial filter ABF 25/40 FILTRI O2 CANNULE suction pump MONOLYTH main pump

4 Componenti strutturali SCAMBIATORE DI CALORE In tutti gli ossigenatori attuali è contenuto uno scambiatore termico, al fine di mantenere costante la temperatura del sangue di perfusione e/o di indurre un certo grado di ipotermia

5 Circolazione extracorporea COMPONENTI STRUTTURALI OSSIGENATORE POMPA venous line arterial line SCAMBIATORE DI CALORE FILTRI air gas blender arterial filter ABF 25/40 CANNULE O2 MONOLYTH suction pump main pump

6 Componenti strutturali FILTRI Hanno lo scopo di bloccare materiali provenienti dal campo operatorio, particelle di grasso, microtrombi e bolle d aria Struttura: Maglie di nylon con pori di µ

7 Circolazione extracorporea COMPONENTI STRUTTURALI OSSIGENATORE POMPA venous line arterial line SCAMBIATORE DI CALORE FILTRI air gas blender arterial filter ABF 25/40 CANNULE O2 MONOLYTH suction pump main pump

8 Componenti strutturali CANNULE La macchina cuorepolmone viene collegata al paziente mediante un serie di cannule Caratteristiche: Flessibilità Trasparenza Inerzia biologica

9 Componenti strutturali CANNULAZIONE ARTERIOSA Serve per l immissione nel sistema circolatorio del paziente del sangue proveniente dalla macchina cuore polmoni Cannulazione Centrale Cannulazione Periferica

10 Componenti strutturali CANNULAZIONE ARTERIOSA Cannulazione Centrale Aorta

11 Componenti strutturali CANNULAZIONE ARTERIOSA Cannulazione Periferica Femorale Ascellare Succlavia Aorta ascendente calcifica Aneurismi arco aortico Dissezioni aortiche Reinterventi

12 Componenti strutturali CANNULAZIONE VENOSA Serve per il drenaggio del sangue venoso dal paziente alla macchina cuore-polmone Cannulazione Centrale Cannulazione Periferica

13 Componenti strutturali CANNULAZIONE VENOSA Cannulazione Centrale Atrio destro Bicavale

14 Componenti strutturali CANNULAZIONE VENOSA Cannulazione Periferica Femorale

15 Conduzione della CEC EPARINIZZAZIONE Meccanismo d azione Si lega all antitrombina III (principale inibitore della trombina) Il complesso Eparina-Antitrombina III ha maggior affinità per la trombina Somministrare 3 mg/kg di peso corporeo prima della cannulazione Al termine dell intervento l eparina viene neutralizzata mediante infusione di solfato di protamina (1,3 mg di solfato di protamina ogni mg di eparina somministrata)

16 Conduzione della CEC Cannulazione arteriosa Cannulazione venosa Collegamento delle cannule al circuito per la circolazione extracorporea Inizio bypass cardio-polmonare Flusso continuo di 2,2 2,4 l/min/m 2 Pressione di perfusione mmhg Svantaggi flusso continuo rispetto a quello pulsatile (fisiologico): delle resistenze periferiche perfusione tessutale accumulo di metaboliti acidi intracellulari (acidosi metabolica) consumo di O 2 Fenomeni degenerativi a carico delle cellule dei tubuli renali e cerebrali

17 Conduzione della CEC IPOTERMIA Razionale Proteggere il cuore e gli altri organi riducendo la richiesta di O 2 L attività metabolica si raddoppia o si dimezza per ogni 10 C in più o in meno di temperatura Ipotermia moderata: fino a 28 C Ipotermia intermedia: da 28 a 20 C Ipotermia profonda: meno di 20 C Monitoraggio: T Rettale: T viscerale T naso-faringea: T cerebrale

18 Conduzione della CEC ARRESTO DI CIRCOLO IN IPOTERMIA PROFONDA In caso di chirurgia dell arco aortico Safe period: Periodo durante il quale non si evidenzierebbero danni funzionali clinicamente evidenti La sua durata è inversamente proporzionale al grado di temperatura Temperatura ( C) Consumo di O 2 (%) Safe period arresto circolatorio (min)

19 Conduzione della CEC CARDIOPLEGIA Razionale Gli interventi cardiochirurgici a cuore aperto vengono condotti in arresto anossico del miocardio indotto con clampaggio aortico L anossia prolungata induce modificazioni metaboliche e strutturali irreversibili della fibrocellula miocardica Necessità di adottare tecniche di protezione miocardica in modo da: Ridurre il danno ischemico Mantenere il cuore in uno stato energetico adeguato Permettere una ripresa valida della sua contrattilità globale

20 Conduzione della CEC CARDIOPLEGIA Definizione Soluzione elettrolitica o ematica, solitamente fredda (4 C), e ricca di potassio Obiettivi Arresto del cuore in diastole Protezione miocardica durante il periodo di clampaggio aortico Consente Abolizione del lavoro elettromeccanico Riduzione della domanda energetica (80-85%) La combinazione cardioplegia-ipotermia costituisce la protezione miocardica ideale

21 Conduzione della CEC CARDIOPLEGIA Classificazione Composizione Cristalloide Ematica Temperatura d infusione Calda: 37 C Fredda: 4 C Via d infusione Anterograda Retrograda Combinata anterograda-retrograda Intervallo d infusione Intermittente Continua

22 Conduzione della CEC CARDIOPLEGIA Via d infusione Anterograda Bulbo aortico Osti coronarici Retrograda Seno coronarico Combinata anterogradaretrograda

23 Circolazione extracorporea FISIOPATOLOGIA EFFETTI POSITIVI: Riduzione del lavoro cardiaco Adeguata perfusione ed ossigenazione periferica Protezione miocardica e tissutale (ipotermia) EFFETTI NEGATIVI: Flusso continuo Alterazioni dell ematocrito e della viscosità ematica Alterazioni dell equilibrio acido-base Alterazioni dell equilibrio idro-salino Attivazione della risposta infiammatoria

24 Fisiopatologia Risposta infiammatoria sistemica Conseguenze Generali Vasoplegia Locali (danno d organo) Cuore Polmone Rene Cervello

25 Circolazione extracorporea COMPLICANZE Cardiache Sindrome da bassa portata Aritmie Infarto miocardico perioperatorio

26 Circolazione extracorporea COMPLICANZE Pleuro-polmonari Versamento pleurico Rischi broncopneumonici Atelettasia

27 Circolazione extracorporea COMPLICANZE Neurologiche Ischemia cerebrale Emorragia cerebrale Disturbi più o meno transitori della cognizione (memoria, apprendimento, ecc.) Disturbi psichiatrici

28 Circolazione extracorporea COMPLICANZE Ematologiche Riduzione globuli rossi Riduzione piastrine Riduzione fattori della coagulazione

29 Circolazione extracorporea COMPLICANZE Renali Insufficienza renale acuta

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