Episodio di trichinellosi umana: aspetti epidemiologici e indagini di laboratorio. Dott.. Gianluca Fichi

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1 Episodio di trichinellosi umana: aspetti epidemiologici e indagini di laboratorio Dott.. Gianluca Fichi

2 Il fatto 1 Novembre 2012 Apre la caccia al cinghiale

3 17 dicembre 2012 Presso il reparto di Malattie Infettive dell'ospedale di Lucca 1 caso registrato di sospetta trichinellosi Nei 2 giorni successivi 18 e 19 dicembre persone coinvolte Aumento dei casi

4 Sintomi: dolori intestinali vomito diarrea febbre dolori generalizzati edema palpebrale eruzioni cutanee

5 18 dicembre 2012 Invio all IZSLT Sezione di Pisa di un campione di salsiccia presentato da uno dei pazienti

6 Stesso giorno Emissione e invio del referto da parte dell IZSLT, Sezione di Pisa: Campione: salsiccia di cinghiale Prova: Trichinella spp. Tecnica: digestione artificiale Esito: presente

7 Stesso giorno Emissione di un comunicato stampa da parte della ASL2 di Lucca contenente informazioni: sulla necessitàdi non consumare carne di cinghiale cruda; sulla presenza di alcuni casi di Trichinella nell uomo.

8 Istituto Superiore di Sanità International Trichinella Reference Center Conferma positività di 26 sieri dei 34 soggetti coinvolti nell episodio

9 Toscana regione a bassa prevalenza Dal 1887 al 1995, nel territorio della Regione Toscana si erano verificati solamente 4 casi di Trichinellosiumana dovuti al consumo di carne di maiale nell anno Montevarchi (USL 8 di Arezzo): causata da T.britovi trasmessa all uomo a seguito del consumo di carne di maiale allevato e macellato a domicilio senza preventivo controllo da parte dei servizi veterinari

10 Allegato IV del Reg /2005 CE: possibilitàalle Regioni degli Stati Membri di ottenere la qualifica Regioni a bassa prevalenza Requisiti: assenza di positivitàalla ricerca di Trichinella durante la macellazione per un periodo di 10 anni attuazione di un piano di monitoraggio sulla fauna selvatica sensibile Nel periodo , non si èverificata alcuna positivitàper Tichinellanei suini macellati in Toscana Piano di monitoraggio della fauna selvatica sensibile Programma di monitoraggio sui suini macellati a domicilio per ilconsumo domestico privato di carni assenza di contaminazioni autoctone

11 Da Agosto ) SUINI MACELLATI A DOMICILIO Effettuazione di un campione costituito da almeno 900 analisi daeffettuarsi prioritariamente in animali con le seguenti caratteristiche: Suini allevati allo stato brado e semibrado Allevamenti prossimi a siti di abbattimento di cinghiali. 2) CINGHIALI CACCIATI Riduzione del 50% dei campioni esaminati (prelievo di 2 campioniper ogni squadra operante nel territorio regionale) 3) VOLPI ED ALTRI ANIMALI SELVATICI INDICATORI CACCIATI O RINVENUTI MORTI L'ideale sarebbe raggiungere il numero di 900 selvatici indicatori sottoposti ad esame ogni anno. La somma degli esami effettuati ai punti 2) e 3) deve raggiungere come minimo le 900 unità esaminate.

12 Cosa è successo? Un gruppo di persone (amici, parenti, conviventi e familiari) hanno consumato, in occasione di una cena della squadra di caccia, insaccati freschi crudio poco cottiottenuti da carni di cinghiale cacciato e di suino acquistato (70% impasto cinghiale 30% suino) prodotti perautoconsumoda alcuni appartenenti alla squadra di caccia al cinghiale del comune di Fosciandora Carnedi suino (30%) acquistata allo spaccio di un stabilimento di sezionamento della zona INIZIA L INDAGINE

13 Flusso controlli UF Sanità Pubblica ASL 2 Lucca 17/12/2012 Sospetto trichinellosi Sospetto pasto incriminato 18/12/13 IZSLT ASL 2 Lucca Valle del Serchio UF Sicurezza Alimentare e Nutrizione 70 % 30 % RdP Scheda battuta di caccia Verifica carni e sist. tracciabilità USL competenti

14 Le ASL competenti, subitoallertate, hanno confermato l assenza di contaminazione del parassita nelle carni di suino utilizzate I sospetti sono ricaduti sulla carne di cinghiale

15 UF Sicurezza Alimentare e Nutrizione ASL 2(19/12/2012): blocco delle carni appartenenti ai cinghiali cacciati dall'inizio dellastagione venatoria (01/11/2012). Esame trichinoscopico per tutti i suini macellati per autoconsumo (sospensione del controllo a campione).

16 Esame trichinoscopico per tutti i cinghiali cacciati dalle squadre di caccia (sospensione del controllo a campione). Fosciandora Barga Pieve a Fosciana

17 Viene intanto raccolto un secondo campione a base di cinghiale (salame salame) prodotto dalla stessa squadra di caccia Campione: salame di cinghiale Prova: Trichinella spp. Tecnica: digestione artificiale Esito: presente

18 Dal registro della squadra di caccia si risale al numero di cinghiali cacciati e alla localitàdi abbattimento a partire dalla data di apertura della stagionedi caccia (01/11/2012) fino al 03/01/2013 Le date di preparazione degli insaccati e l analisi dei dati raccolti dagli pazienti fanno sospettare due date in cui possono essere stati cacciati gli animali infestati: 03/11/2012 e 10/11/2013 Vengono comunque campionate le carni degli animali abbattuti nelle date: 01/11/2012, 03/11/2012, 10/11/2013, 17/11/2013

19 Presenza di trichinella solo in carne di animali abbattuti 03/11/ larve in 5 g di tessuto muscolare

20 Le larve sono state raccolte mediante pipetta in vetro, conservate in alcool etilico 90%, e inviate all ISS International Trichinella Reference Center Non esistendo, nelle larve ditrichinella, caratteristiche morfologiche che permettano di identificare la specie, per l identificazione ènecessario effettuare analisi di tipo molecolare

21 Dietro suggerimento del Dott. Edoardo Pozio(International Trichinella Reference Center, ISS) èstato prelevato il sangue anche ai cani della squadra di cacciaal cinghiale. Di 15 soggetti analizzati 4 sono risultati positivi alla presenza di anticorpi antitrichinella

22 Esame sierologico: Per la diagnosi negli animali domestici e selvatici sono stati descritti diversi test immunologici: immunofluorescence assay(ifa), immuno-electrotransfer blot(iebt), western blot, enzyme immunohistochemical assays, enzyme-linked immunosorbent assays(elisa). Ad eccezione dell ELISA non sono standardizzati ELISA: l unico approvato per la rilevazione di anticorpianti-trichinellanella sorveglianza epidemiologica nei suini, non ècomunque utilizzabile per la rilevazione dell infestazione nei singoli animali e non èraccomandato per testare animali a scopo alimentare. (OIE, Manual of Diagnostic Tests and Vaccines for Terrestrial Animals 2012)

23 Flusso dei campioni Reparto di Malattie Infettive dell'ospedale di Lucca Istituto Superiore di Sanità International Trichinella Reference Center Istituito Zooprofilattico Sperimentale Delle Regioni Lazio e Toscana Sezione Pisa ASL 2 Lucca Valle del Serchio

24 L International Trichinella Reference Center Ha identificato la specie come Trichinella britovi

25 All interno del generetrichinella, nematode dell ordinetrichiurida, sono attualmente identificati due gruppi (cladi) principali: 5 specie incapsulate (T.spiralis, T.nelsoni, T. britovi, T.murrelli, T. nativa) e 3 genotipi (Trichinella T6, Trichinella T8 e Trichinella T9) parassitano solo i mammiferi 3 specie non incapsulate (T.pseudospiralis, T.papuaee T. zimbabwensis) parassitano anche uccelli e rettili Europa presenti 4 specie: T. spiralis, T. britovi, T. nativa e T. pseudospiralis.

26 Trichinella britovi(genotipo T3) T. britovi è presente in Europa, Asia, Nord e Ovest dell Africa Pozio et al., Veterinary parasitology. 140 (1-2):

27 La sopravvivenza di Trichinella si basa su un ciclo silvestree su un ciclo urbano Ciclo silvestre: animali selvatici (soprattutto con tendenze al cannibalismo) Ciclo urbano: animali domestici (rifiuti o carogne contenenti larve)

28 Trichinella britovi britovi (genotipo T3) Il serbatoio del parassita è rappresentato principalmente da canidi selvatici (volpi e lupi) e da cinghiali.

29 È considerata di scarsa patogenicitàper l uomo anche se, recentemente, diverse fonti bibliografiche riferiscono casi umani attribuibili proprio a questa specie Di Giacomo et al., A.I.V.IonlineGiugno 2011, vol. 1 n. 0 Il periodo di incubazionedipende dalle stesse variabili che influenzano la severità della malattia. In forme molto severe il periodo di incubazione èpiùcorto: 1 settimana per forme severe 2 settimane per forme moderatamente severe 3 o 4 per le forme benigne o abortive

30 Sebbene siano state osservate differenze nella gravitàdella patologia tra persone infestate da specie diverse non è possibile attribuire queste differenze alla specie numero di larve infette non era conosciuto nei diversi episodi L infestazione da T. spiralispuò essere piùsevera di quella da T. britovia causa del fatto che le femmine di T. britovisono meno prolifiche. FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis, 2007.

31 Le femmine sono larvipare(danno origine a larve L1 già schiuse), e ogni femmina può rilasciare 1500 larve ARA/Chapter_7.htm morph_infective.htm Le larve: morph_infective.htm 1)newbornlarva (NBL) = la larva prodotta dalla femmina (80 µmto120 µm in lunghezza, da 5µm a 7 µm in spessore) 2) L1 (primo stadio) all interno della cellula muscolare, stadio infestivo(da 0.65 mm a 1.45 mm in lunghezza, da mm a mm in larghezza) FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis, 2007.

32 Nei muscoli preferenziali il 15-20% degli animali positivi ospita tra 0,1 e 1,0 larve/g, 50% tra 1,0 e 10 larve/g e meno del 10% tra 10 e 20 larve/g Guideline for the identification and development of sampling methods and design of suitable protocols for monitoring of Trichinella infection in indicator species, 2006) Sedi preferenziali: Suini domestici (maiali e cinghiali allevati) e selvatici (cinghiali a vita libera): pilastrideldiaframma o in alternativa muscolo diaframmatico, lingua, massetere o arto anteriore

33 Il parassita inizialmente si localizza a livello intestinale perpoi dare origine ad una nuova generazione di larve che migrano nei muscoli di mammiferi selvatici, domestici e occasionalmente uccelli. Di Giacomo et al., A.I.V.IonlineGiugno 2011, vol. 1 n. 0 Dal 1975 in Italia isolata in: Tasso Ratto comune Orso bruno Gatto domestico Maiale Civetta Uomo Volpe rossa Faina Cane randagio Allocco Cinghiale Gatto selvatico Lupo Dati estratti dal sito ISS

34 La modalitàdi trasmissione all uomo avviene esclusivamente per via alimentare: carne cruda o poco cotta. La tolleranza al congelamento di T. britoviin carne di suino èinfluenzata dall etàdelle larve infestanti cosìcome dalle condizioni di congelamento e scongelamento (temperatura e tempo). Pozio et al., Eurosurveillance, 11 (46) Sopravvivenza: 6 mesi nel muscolo di lupo 3 settimane in cinghiale alla temperatura di -20 C, 11 mesi in volpe rossa alla temperatura di 15 C Di Giacomo et al., A.I.V.IonlineGiugno 2011, vol. 1 n. 0

35 La cottura è in grado di devitalizzare le larve di Trichinella spp. sonosufficienti tre minuti a temperature di almeno 70 C per inattivare tutte le larve presenti, lacottura nel forno a microonde non sarebbein grado di devitalizzare il 100% delle larve nei grossi tagli di carne Di Giacomo et al., A.I.V.IonlineGiugno 2011, vol. 1 n. 0

36 Possono sopravvivere per un lungo periodo di tempo in carni conservate: sottovuoto sott olio nei prodotti carnei lavorati i normali processi di salatura, essiccamento, affumicatura non sembrano garantire la completa inattivazione delle larve Di Giacomo et al., A.I.V.IonlineGiugno 2011, vol. 1 n. 0

37 In Italia isolata con minor frequenza T. pseudospiralis e T. spiralis Dati estratti dal sito ISS

38 L'episodio ha rivelato la presenza sia pure sporadicaditrichinellanella popolazione dei cinghiali della zona Appenninica della provincia di Lucca. Le misure di controllo diretto devono essere integrate da altre forme di contrasto: Formazione Educazione Persuasione anche in considerazione dei danni per la salute pubblica conseguenti ad un consumo, come nel caso descritto, di limitati quantitativi di carne. L indagine sierologicanella popolazione di cani da caccia potrebbe fornire interessanti informazioni sulla diffusione della malattia

39 Si ringraziano la dott.ssa Stefanelli(IZSLT, Sez. Pisa), Dott. Pagani e Dott. Rovai(USL2 Lucca), Dott. Pozio(ISS) per i dati forniti Graziedell attenzione E Buon Appetito