Epidemiologia della tubercolosi in Italia... e altro

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1 Francesco Castelli Clinica di Malattie Infettive e Tropicali Università degli Studi di Brescia Spedali Civili di Brescia Centro Collaboratore OMS per la co-infezione TB-HIV Epidemiologia della tubercolosi in Italia... e altro

2 Robert Koch discovered the cause of TB 24 March 1882 Mycobacterium tuberculosis complex: M. tuberculosis, M. bovis, M. microti, M. africanum, M. pinnipedii, M. caprae ( and M. canettii)

3 Tuberculosis: basics Tuberculosis (TB) is one of the oldest diseases of humans TB is a major cause of death worldwide TB usually affects the lungs, although other organs are involved in 15-30% of cases If properly treated, TB caused by drug-susceptible strains is curable in virtually all cases If untreated, TB may be fatal within 5 years in 50 65% of cases

4 Transmission

5 How is TB transmitted?...via aerosolised particles from infectious patients

6 TB Transmission Microscopic droplets that contain the bacteria may be expelled when a person who has infectious TB coughs, talks or sneezes and they can remain suspended in the air for several hours, depending on the environment. Extrapulmonary TB is NOT contagious

7 Immunity against M. tuberculosis Adapted by Schwander and Dheda, 2011

8 Granulomas limit bacterial proliferation because of low ph and inhibitory substances release Thus, a latent infection establishes

9 Main steps from TB infection to active disease Largely exogenous Particles/volume x exposure time Production of infectious droplets Clearance of air Extent of exposure Virulence of strain Risk Factors Risk Factors Risk Factors Largely endogenous Innate resistance Performance of cell-mediated immunity Smoking. Re-infection Strain virulence Risk Factors Exposure Sub-clinical Infection Infectious Tuberculosis Non-infectious Tuberculosis Death 2 billion M / yr 1.4 M / yr

10 Infection versus Disease INFECTION = results from exposure to a patient with active TB who eliminates bacteria through respiratory secretions DISEASE = development of active TB in a previously infected individual

11 Latent TB Infection (LTI) 1. LTI results from exposure to mycobacteria that can persist in the host indefinitely in a quiescent state and are characterized by: minimal metabolic activity; inability to cause any sign or symptom of disease inability to cause transmission to other individuals 2. The infected person may progress to active TB disease whenever in the course of life 3. The infected person can be identified through skin (TST) or blood (IGRA) tests positive results 4. LTI can be eradicated with antitubercular drugs (isoniazid)

12 From TB infection to active TB disease Overall, without treatment, about 5 to 10% of infected persons will develop TB disease at some time in their lives. About half of those people who develop TB will do so within the first 2 years of infection. For persons whose immune systems are weak, especially those with HIV infection, the risk of developing TB disease is considerably higher than for persons with normal immune systems.

13 Risk factors for TB reactivation HIV infection Neoplasias Prolonged corticosteroid treatment Immunosuppressive therapies Use of TNF-inhibitors Chronic renal insufficiency Alcoholism Diabetes mellitus Advanced age

14 A global perspective on TB

15 Global Burden of Disease

16 Global Burden of Disease

17 The Global Burden of TB Estimated number of cases Estimated number of deaths All forms of TB 8.7 million ( million) 1.4 million* ( million) HIV-associated TB 1.1 million (13%) ( million) 430,000 (400, ,000) Multidrug-resistant TB 630,000 (460, ,000) out of ~12 million prevalent TB cases Unknown, but probably > 150,000 Source: WHO Global Tuberculosis Report 2012 * Including deaths attributed to HIV/TB

18 Incidence rates, Per population Highest rates in Africa, linked to high rates of HIV infection ~80% of HIV+ TB cases in Africa

19 Active TB disease - 8,7 millions - only peak of the iceberg Latent TB Infection (LTBI) - the hidden epidemic - ~2 billion people??

20 The global response: Targets, Global Plan, and Stop TB Strategy 1. Pursue high-quality DOTS expansion Goal 6: to have halted by 2015 and begun to reverse the incidence 2. Address TB-HIV, MDR-TB, and needs of the poor and vulnerable 3. Contribute to health system strengthening 2015: 50% reduction in TB prevalence and deaths compared to : elimination (<1 case per million population) 4. Engage all care providers 5. Empower people with TB and communities 6. Enable and promote research

21 Rate per 100,000 population Incidence, prevalence and mortality rates: global estimates Incidence Prevalence Mortality Falling 2.2% per year, Target Target 36% decline since % decline since 1990

22 Global Progress on impact 51 million patients cured, million lives saved since MDG and other international targets on track BUT, TB / HIV co-infection rampant MDR-TB un-tackled Incidence declining far too slowly

23 The Global Burden of TB, 2011 People living with HIV have an estimated 20 to 30 times greater risk of developing active TB than people without HIV infection and higher No estimate available Estimated number of cases Estimated number of deaths HIV-associated TB 1.1 million (13%) (range: million) 430,000 (range: 400, ,000) TB is responsible for one in four AIDS deaths TB Global report 2012

24 WHO Collaborating Center for TB/HIV University Division of Infectious and Tropical Diseases University of Brescia and Spedali Civili General Hospital

25 Percentage of TB patients Percentage of HIV+ TB patients TB/HIV interventions: further progress HIV testing, TB patients ART and CPT, TB patients CPT Africa ART World More needed to reach 100% targets in Global Plan

26 Definitions MDR TB = Strains resistant to at least INH and RIF (most important 1st-line drugs) XDR TB = MDR TB strains with additional resistance to any fluoroquinolone and any of the 3 injectable second-line drugs (amikacin, kanamycin, capreomycin) TB with any drug resistance MDR TB XDR TB

27 Distribution of proportion of MDR among new TB cases, The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO All rights reserved

28 MDR-TB notifications Increasing slowly but enrolments on treatment fall short of Global Plan targets Enrolments on treatment vs. Global Plan targets Only ~ 1 in 5 MDR-TB cases among notified TB patients detected and treated globally in 2011 Global Plan Actual Country plans

29 "The possibility of eradicating TB in a country is essentially a function of its economic level" (G. Canetti, 1962) TB incidence rates & socio-economic level, New York, 1973 (SE level estimated on the basis of education, occupation and income) -more crowding? -higher prevalence of HIV, smoking, malnutrition, alcoholism, social marginalization etc? -poor access to health services, diagnostic delays, prolonged infectiousness in poor communities? Hinman AR et al, Am J Epidem 103:490, 1976

30 TB death decline in England & Wales started much before antibiotics M. tuberculosis discovered in 1882 First drugs: contributed <5% of reduction in TB deaths x

31 Who carries the burden of tuberculosis? mostly, the most vulnerable TB spreads in poor, crowded & poorly ventilated settings 320,000 women and over 70,000 children die of TB each year; 10 million TB orphans Migrants, prisoners, minorities, refugees face risks, discrimination & barriers to care TB linked to HIV infection, malnutrition, alcohol, drug and tobacco use, diabetes

32 Risk of infection of M.tuberculosis in travellers to areas of high TB endemicity (Cobelens, Lancet 2000; 356: 461) Annual incidence of M. tb infection (/1,000 persons/month) Dutch travellers (3-12 months) 3.3% Dutch no HCW (3-12 moths) 2.7% Resident Dutch population 0.01% Most developing countries 1-2.5% Travelling as a health care worker carried a 5 times greater risk of conversion

33 TB in Europe

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42 TB in Italy

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44 New TB cases in Italy between 2000 and P-TB cases EX-P TB cases Total TB cases * Provisional data Courtesy of the Italian Ministry of Health, 2013

45 TB in Italy In 2011 (ECDC, 2013): Notified cases: 3521 Estimated prevalence: 5.8/

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47 New TB cases per year by country of origin Italians Migrants * * Provisional data Courtesy of the Italian Ministry of Health, 2013

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49 In Italy 2,452 cases with DST, 82 MDR (3.3%).

50 Proportion of MDR-TB among migrants in Italy, 2008 (ECDC)

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52 HIV/TB coinfection in Italy 400 estimated cases per year 10% estimated prevalence of HIV infection among new TB cases Fatality rate up to 10%

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54 Therapeutic success rate among TB cases at the University Division of Infectious and Tropical Diseases in Brescia,

55 Bugdet Obiettivi Gestionali Organizzativi, Aziendali e di Sistema R_117-CdR -MALATTIE INFETTIVE 2 Obiettivi Gestionali Organizzativi Proposto dal Dipartimento Proposto dal CdR Indicatore Peso riservato all obiettivo di dipartimento che verrà individuato successivamente 15 Indicatore Ottimizzazione carico e scarico farmaci anti HIV in File F mediante adozione sistema a lettura ottica 15 Obiettivi Aziendali e di Sistema Descrizione Note Peso Obj interesse regionale: Adozione e diffusione Percorso diagnostico terapeutico (PDT) del paziente affetto da malattia HIV/AIDS DDG n.1725/2013 e Percorso diagnostico terapeutico (PDT) del bambino affetto da malattia HIV/AIDS DDG n. 883/ Obj interesse regionale: Segnalazione alla ASL tutti nuovi casi patologia infettiva. Tubercolosi: Compliance terapeutica >80%: valutazione ASL in MAINF attraverso schede inizio e fine terapia HIV/AIDS: segnalazione di tutti i nuovi casi SDO: Controllo doc sanitaria cartella clinica Allegato 3 DGR 9014/2009 e criteri JCI: la % cartelle controllate ASL, comprensive autocontrollo NIC, con esito negativo (almeno 1 requisito non conforme Allegato 3) non > 5% del campione esaminato Gestione del monte ferie del servizio in maniera tale che la giacenza al 31/12/2013 non sia superiore rispetto a quella del 01/01/2013. Programmazione e fruizione del personale medico coerentemente con la programmazione delle chiusure Consulenze non urgenti per pazienti ricoverati: Esecuzione delle consulenze presso altre UUOO entro 24 ore dalla richiesta. Segnalazione alla Direzione Medica da parte della UO richiedente in caso di mancato rispetto della tempistica Contratto ASL Addendum File F: Distribuzione a pazienti in dimissione dei seguenti farmaci: eritropoietine, eparina a basso peso molecolare,ormone somatotropo, prograf e farmaci antiparatiroidei, inibitori proteasi, incivo e victrelis Standard JCI 14.5: Applicare una linea guida seguendo il percorso indicato dallo standard. Costruzione di 1 PDTA (documento) Il percorso sarà approvato dalla Direzione Sanitaria Aziendale e inserito nel Sistema Documentale Aziendale Standard JCI 12.01: Lorganizzazione verifica la completezza delle prescrizioni rispetto alle procedura aziendali (riferimento IO gestione del FUT) Ricovero e Cura: Introduzione entro fine anno dei nuovi format della cartella cartacea (cartella medica; fascicolo documentazione assistenziale; FUT; Monitoraggio parametri; Fogli prescrizioni diagnostiche)

56 Casi di tubercolosi - Nel 2008 sono stati notificati casi di tubercolosi (TBC) in 19 Regioni e 2 Province autonome (P.A. Bolzano e P.A. Trento), con una diminuzione del 2,4% dei casi rispetto al Regioni (Lombardia, Piemonte, Marche, Puglia, Campania e Molise) e le Province autonome di Bolzano e Trento hanno notificato un maggior numero di casi rispetto al Le Regioni del nord nel 2008 hanno notificato un maggior numero di casi di TBC rispetto alla media decennale, al contrario delle Regioni del centro, del sud e delle isole in cui il trend sembra in diminuzione. - Le Regioni del sud e delle isole nel 2008 notificano solo il 10% dei casi totali a livello nazionale. - Il 73% dei casi totali notificati nel 2008 provengono da Lombardia, Lazio, Veneto, Emilia- Romagna e Piemonte. - Le province di Roma e di Milano notificano da sole il 25% dei casi totali notificati a livello nazionale nel La tubercolosi in Italia, Rapporto 2008

57 Incidenza di tubercolosi - Nel 2008 il tasso standardizzato di incidenza è diminuito da 7,85 a 7,66 per residenti, con un decremento del 2,4% rispetto al Il tasso grezzo di incidenza in Lombardia, Emilia-Romagna, Veneto, P.A di Bolzano e Lazio nel 2008 è stato superiore a 10 per abitanti. - Il tasso standardizzato medio di incidenza nell ultimo decennio è stato di 9,6 per residenti per i maschi e 5,9 per residenti per le femmine. - Nell ultimo decennio si è osservata una progressiva diminuzione dell incidenza negli pz > 65 anni, un lieve e progressivo incremento negli ultimi tre anni nelle classi dai 15 ai 24 e dai 25 ai 64 anni, un aumento nella classe 0-14 anni nell ultimo anno. - La classe di età 0-14 anni è l unica in cui l incidenza nelle femmine risulta essere maggiore rispetto a quella nei maschi. - Nel 2008 il tasso grezzo di incidenza è stato di 3,8 casi su per i nati in Italia e di casi su per i nati all estero. -Negli ultimi anni l incidenza di TBC polmonare sembra stabile e intorno ai 5-6 casi per residenti. - L incidenza delle forme extrapolmonari, dopo un progressivo aumento nelle decadi precedenti, sembra stabilizzarsi negli ultimi anni intorno ai 2 casi per abitanti La tubercolosi in Italia, Rapporto 2008

58 TBC nelle persone nate all estero - Nell ultima decade il numero di casi di TBC in persone nate all estero è più che raddoppiato e la frequenza percentuale sui casi totali è vicina al 50%. - In generale, nonostante l incidenza si sia ridotta negli ultimi anni, la popolazione immigrata ha ancora un rischio relativo di andare incontro a TBC che è volte superiore rispetto alla popolazione italiana. - Mentre sembra in costante diminuzione la proporzione di casi di TBC in persone provenienti dall Africa, risultano in aumento i casi provenienti dall Est europeo. -La popolazione proveniente dalla Romania conta di gran lunga il maggior numero assoluto di casi di TBC (oltre 500), ma il tasso grezzo di incidenza è inferiore ai 100 casi per (circa 80 casi), in ragione degli importanti flussi migratori dalla Romania in Italia. - I dati di incidenza grezza per Paese di origine sembrano individuare 9 nazionalità a particolare rischio con tassi maggiori o intorno a 100 casi per residenti: Etiopia, Pakistan, Senegal, Perù, India, Costa d Avorio, Eritrea, Nigeria e Bangladesh. - Fino al 2007 oltre il 50% dei casi di TBC in persone nate all estero insorgeva entro i primi 2 anni dall arrivo in Italia; nel 2008 questa proporzione è diminuita fino al 43%, mentre è aumentata la proporzione di casi insorti dopo 5 anni o più dall arrivo (da circa il 29% a circa il 38%). La tubercolosi in Italia, Rapporto 2008

59 Mortalità - Il tasso grezzo di mortalità per TBC nel 2006 era di 0,7 decessi per residenti. - Circa il 55% dei decessi totali per TBC si è verificato in maschi. - L 84,5% dei decessi è avvenuto in ultrasessantacinquenni e il 18,9% in classi di età maggiori di 85 anni. - Nello stesso anno, nella classe di età anni si è verificato il 3,5% dei decessi e gli eventi letali al di sotto dei 25 anni sono molto rari. Resistenze - La percentuale di TBC multiresistente (MDR) nel 2008 è lievemente aumentata rispetto al 2007 attestandosi al 3,7% del totale dei ceppi analizzati. - Tra i nuovi casi di TBC la percentuale di ceppi MDR è il 2,7% e dal 2004 è in lieve e costante aumento. - Nel 2008, la distribuzione dei ceppi MDR mostra un picco nella classe di età anni ove si concentra quasi il 50% di tutti i ceppi MDR isolati, mentre i casi di TBC non MDR interessano tutte le classi di età e soprattutto quelle maggiori di 55 anni. La tubercolosi in Italia, Rapporto 2008

60 Esito del trattamento - Nel 2007 sette Regioni hanno partecipato alla sorveglianza degli esiti del trattamento: Emilia-Romagna, Friuli Venezia Giulia, Lombardia, Marche, Piemonte, Toscana e Veneto; non hanno partecipato Regioni del sud e delle isole. - Negli ultimi 5 anni il numero di casi di TBC polmonare in cui è stato monitorato l esito sono triplicati e globalmente la copertura nel 2006 è stata pari a circa il 90% dei casi notificati; nel 2007 si è registrato una riduzione della copertura ad 86,3%. - Per la coorte di notifica del 2007, solo il 66,8% dei casi sorvegliati ha avuto un esito favorevole, ben distante dal target dell 85% raccomandato dall OMS. - Un quarto dei casi di TBC polmonare nel 2007 è stato perso al follow up, e la quota sale a quasi il 29% per la TBC escreato positiva, interessando in maggiore proporzione la popolazione di origine straniera, indicando la necessità di potenziare il case holding e il follow up delle persone trattate in questa fascia di popolazione. La tubercolosi in Italia, Rapporto 2008

61 TBC in AIDS - Nell ultimo decennio, mentre il numero totale di casi di AIDS è notevolmente diminuito per l introduzione delle terapie antiretrovirali, in proporzione la percentuale di casi di AIDS diagnosticati per insorgenza di TBC è aumentata fino a raggiungere il 10% del totale dei casi di AIDS. -Il numero assoluto di casi TBC/AIDS e la proporzione sul totale dei casi di AIDS variano notevolmente tra le Regioni, con maggiore concentrazione dei casi nelle Regioni più popolate. - In Lombardia e nel Lazio si concentra oltre il 38% dei casi totali di TBC/AIDS notificati nel periodo dal 1999 al Ultimamente è aumentata in modo consistente la proporzione di casi di TBC/AIDS negli stranieri: nel 2007, il 70% di tutti i casi di TBC/AIDS era in persone straniere. -In numeri assoluti, la popolazione straniera maggiormente colpita proviene dal continente africano, ma i tassi grezzi di incidenza indicano un aumentato rischio anche per stranieri provenienti dagli altri continenti. - Si registrano valori assoluti molto bassi di TBC/AIDS e di AIDS in generale per il continente asiatico indicando un possibile deficit di diagnosi o di notifica per la popolazione proveniente dai Paesi di questo continente La tubercolosi in Italia, Rapporto 2008

62 Rome, 2011: suspected exposition to TB infection in a Neonatology Unit

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