LA RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE

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1 LA RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE Villa G.F. - Verderio M.C. - Torri G. INTRODUZIONE Tentativi di rianimare vittime di arresto cardiorespiratorio datano circa 6000 anni. E' però solo dai primi anni 60 che è stata proposta l'associazione delle due tecniche di assistenza ventilatoria e circolatoria come metodo rianimatorio con un ampia documentazione che ne comprova l'efficacia. Da allora tutto il personale sanitario viene addestrato a fronteggiare le situazioni di emergenza con compromissione della funzioni vitali secondo protocolli rianimatori ben standardizzati. Infatti la percentuale di sopravvivenza dei soggetti colpiti da arresto cardiaco improvviso dipende primariamente dal tempo che intercorre tra l evento e la messa in atto delle manovre rianimatorie e, solo secondariamente, da altri importanti fattori quali l età del soggetto, lo stato di salute precedente, la causa eziologica dell arrresto e la modalità cardiaca di arresto (asistolia, fibrillazione ventricolare dissociazione elettromeccanica). ARRESTO CARDIACO A scopo didattico l arresto cardiaco può essere considerato come un improvvisa cessazione dell attività del muscolo cardiaco con conseguente arresto della circolazione sanguigna Ma più propriamente con il termine di arresto cardiocircolatorio si intende l incapacità da parte del cuore di pompare una quantità di sangue sufficiente a proteggere il cervello da un danno ischemico. Il termine improvviso cerca di differenziare, senza tuttavia riuscirci completamente, l arresto cardiaco che giunge inaspettato in un soggetto che non ci si attendeva dovesse morire, dall arresto cardiaco che rappresenta invece l epilogo di una malattia in fase terminale, di per se stessa irreversibile e quindi non proponibile per un trattamento rianimatorio. Le cause più frequenti di arresto cardiaco di interesse del primo soccorritore sono: l infarto del miocardico, i gravi disturbi del ritmo (aritmie), lo scompenso cardiaco con edema polmonare, lo shock di qualsivoglia origine (emorragico, anafilattico, ecc.), l embolia polmonare massiva, i traumi toracici, la folgorazione, l asfissia e l arresto respiratorio. Va ricordato che ad un arresto primitivamente cardiocircolatorio segue sempre nell arco di uno o due minuti un arresto del respiro e viceversa che un arresto respiratorio prolungato (per esempio da overdose di oppiacei) comporta successivamente un arresto cardiocircolatorio. I termini arresto cardiaco, arresto cardiocircolatorio o cardiorespiratorio sono quindi da considerarsi sinonimi da un punto di vista pratico anche se ciascuno di essi sottintende una diversa causa; l evento comune alle tre situazioni descritte è rappresentato dall assenza della gittata cardiaca con conseguente sofferenza a livello cerebrale. Poichè danni irreversibili all encefalo si presentano dopo solo 3-4 minuti di ischemia risulta fondamentale il riconoscimento immediato di un arresto cardiocircolatorio. Il riconoscimento di un arresto cardiocircolatorio, indipendentemente dal corrispettivo elettrocardiografico, si basa sul riscontro dei seguenti segni e sintomi: - Perdita di coscienza: quasi immediata ( il soggetto non risponde alla chiamata e non esegue ordini semplici) - Assenza del polso centrale: La ricerca va effettuata a livello del polso carotideo. Tale ricerca si effettua posizionando le dita subito al di sotto dell'arco della mandibola, nell'angolo tra trachea e muscolo sternocleidomastoideo. L'assenza dei soli polsi periferici non è specifica per l'arresto 1

2 cardiocircolatorio, mentre lo è quella dei polsi centrali. Quindi l assenza contemporanea del polso centrale e del respiro definiscono lo stato di arresto cardiorespiratorio. Sintomi complementari che possono essere ricercati sono: - Apnea: se l'arresto è primitivamente cardiaco la respirazione può essere all inizio ancora presente, ma tenderà rapidamente ad arrestarsi attraversando una fase di gasping in cui il respiro è caratterizzato da tentativi inefficaci di inspirazione (boccheggiamenti) con la sola apertura della bocca. L apnea si può presentare anche in assenza di arresto di circolo (per esempio nella overdose da oppiacei), per cui l evidenza della sola mancanza di respiro non può motivare una diagnosi di arresto cardiaco ma soltanto il riconoscimento di un arresto respiratorio. - Pupille midriatiche, fisse, non reagenti allo stimolo luminoso: si tratta di un segno poco attendibile (alcuni farmaci possono indurre dilatazione pupillare) e comunque tardivo, espressione del danno ischemico-ipossico cerebrale, che non compare nelle primissime fasi dell arresto. - Colorazione pallida della cute con estremità cianotiche: reperto tardivo e non costante. TECNICHE DI RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE (BLS) Lo scopo delle manovre rianimatorie è di garantire una sufficiente ossigenazione e circolazione del sangue per preservare gli organi nobili e in particolare cervello e cuore dal danno ischemico e ipossico. Affinché l intervento del soccorritore risulti efficace è indispensabile che il soggetto sia posizionato su una superficie rigida per facilitare la compressione del torace, che le manovre siano attuate non appena sia stato accertato l'arresto cardiocircolatorio e che queste non siano mai interrotte se non per pochi secondi a causa di altre necessità prioritarie. Le manovre di rianimazione cardiopolmonare vengono indicate in successione dalle lettere alfabetiche A, B, e C che stanno per Airway (vie aeree), Breathing (respirazione) e Circulation (circolazione). 1) A (Airway). Disostruzione delle vie aeree: affinché sia applicabile la respirazione artificiale è indispensabile che le vie aeree siano completamente pervie. La tripla manovra di pervietà delle vie aeree consiste nella: - iperestensione del capo - apertura della bocca - sublussazione della mandibola. Questa triplice manovra evita l ostruzione delle vie aeree causata dalla caduta della lingua che si verifica in tutti gli individui privi di coscienza per riduzione del tono dei muscoli faringei. Particolare cautela nell esecuzione della manovra di disostruzione delle vie aeree deve essere prestata nei feriti con traumi del cranio o della colonna, per la possibilità di provocare lesioni del midollo spinale o danni alle strutture vascolari del collo. Inoltre vi sono alcune situazioni in cui le vie aeree possono anche essere ostruite da protesi dentarie, residui alimentari, sangue, vomito, terra o altro materiale che deve essere rimosso manualmente prima dell esecuzione della ventilazione artificiale (si raccomanda l uso di guanti protettivi). 2) B (Breathing). La ventilazione bocca a bocca: è il metodo più semplice ed immediato di ventilazione ed ossigenazione del soggetto in arresto cardiaco. Si procede nel modo seguente: - effettuare una profonda inspirazione - appoggiare le proprie labbra a quelle del soggetto in modo da garantire una buona tenuta (l interposizione di un fazzoletto o di una garza è fortemente raccomandata) - espirare energicamentenelle vie aeree dell individuo dopo avergli tappato il naso con una mano controllando l espansione del suo torace. - allontanare il volto per facilitare l espirazione passiva dalle vie aeree. 2

3 L aria espirata dal soccorritore ha sempre una percentuale di ossigeno inferiore a quella atmosferica (18 vs 21%), comunque sufficiente per prevenire danni ipossici cerebrali. La frequenza di insufflazione deve essere prossima a quella fisiologica (14-16 atti per minuto nell adulto). Se la bocca dell'infortunato non è agibile per lesioni da traumi si deve effettuare una ventilazione bocca (del soccorritore)-naso (del soggetto). Oggi la respirazione bocca a bocca è sostituita da presidi che si interpongono tra il paziente e il soccorritore quali - la cannula orofaringea doppia di Safar che elimina il problema della caduta della lingua ed evita il contatto con le labbra del soggetto; - la maschera facciale semplice con un sistema a boccaglio per l insufflazione e una valvola espiratoria con filtro protettivo per il soccorritore; - il pallone autoespansibile da ventilazione con maschera e cannula orofaringea singola di Guedel o Berman. Quet ultimo sistema rappresenta l equipaggiamento ideale per la rianimazione cardiopolmonare. La maschera viene applicata al volto del soggetto e trattenuta da una mano del soccorritore che nel contempo mantiene iperestesa la testa dell'infortunato; con l altra mano il soccorritore procede alla insufflazione di aria mediante compressione ritmica del pallone. Non è necessario rimuovere il pallone durante la espirazione in quanto il sistema di ventilazione è munito di apposita valvola espiratoria detta non rebreathing. L utilizzo di tutti i presidi succitati è vivamente raccomandato anche al fine di evitare la trasmissione di malattie contagiose durante il contatto fisico tra soccorritore ed infortunato. 3) C (Circulation). Il massaggio cardiaco esterno (MCE) deve essere praticato contemporaneamente alle tecniche di ventilazione artificiale: infatti la ventilazione bocca a bocca permette all ossigeno di raggiungere il sangue a livello polmonare ed il MCE sospinge il sangue ossigenato verso gli altri organi, in particolare verso il cervello. Tali manovre, per essere efficaci, vanno sempre eseguite su un piano rigido con il soggetto in posizione supina. La manovra del massaggio cardiaco esterno consiste nel comprimere lo sterno in maniera tale che il cuore risulti schiacciato contro la colonna. Con questo procedimento si ottiene l eiezione di una certa quantità di sangue che, pur essendo solo 1/4-1/3 di quella normalmente espulsa da un cuore battente sano, è sufficiente per garantire una minima perfusione periferica. L elasticità della gabbia toracica assicura la riespansione del torace ed il ritorno venoso con un efficace riempimento del cuore per la successiva eiezione artificiale. La tecnica del massaggio cardiaco può essere descritta come segue: -il soccorritore si pone in ginocchio al lato del soggetto sdraiato a terra, appoggiando il palmo delle mani sovrapposte sulla metà inferiore dello sterno - 2 dita sopra il suo margine inferiore - (il cuore è posizionato immediatamente al di sotto), premendo ritmicamente con una certa forza in modo deciso così da abbassare lo sterno di almeno 3-5 cm. Si raccomanda di esercitare la pressione il più verticale possibile, scaricando sulle braccia diritte il peso del proprio tronco ed eseguendo il movimento con le anche. La frequenza di compressione deve essere vicina alla frequenza cardiaca fisiologica e cioè tra 80 e 100 cicli al minuto. Se il soccorritore è unico, dovrà effettuare 2 insufflazioni seguite da 15 compressioni sternali; se i soccorritori sono due, ad una insufflazione seguiranno 5 compressioni. Il massaggio cardiaco esterno è molto faticoso per cui è consigliabile l alternanza tra i due soccorritori ogni 2 minuti. Le manovre rianimatorie andranno continuate ad oltranza sino a quando l'infortunato non avrà ripreso un'attività cardiaca e respiratoria spontanea oppure sarà deciso dal personale medico specializzato di sospendere ogni trattamento. Pugno sul torace: una manovra che qualche volta permette di convertire una aritmia (per esempio una tachicardia ventricolare o una bradicardia spiccata) in un ritmo sinusale normale è rappresentata dal pugno sul torace. Prima ancora di iniziare qualsiasi manovra rianimatoria si può provare a 3

4 colpire il terzo inferiore dello sterno con un colpo secco, eventualmente ripetuto una seconda volta. La percussione del precordio infatti è talvolta in grado di generare un impulso elettrico che può interrompere il fenomeno patologico, favorendo la ripresa dell attività cardiaca spontanea. Se dopo il secondo colpo non ricompare il polso carotideo, è opportuno iniziare immediatamente le classiche manovre di rianimazione cardiopolmonare. TECNICHE DI RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE AVANZATA (ALS) Dal punto di vista elettrocardiografico, indipendentemente dalla causa che ha generato l arresto, si parla di arresto cardiaco nelle seguenti tre condizioni patologiche: 1- fibrillazione ventricolare (e tachicardia ventricolare senza polso), 2- asistolia, 3- dissociazione elettromeccanica. La fibrillazione ventricolare consiste in una attività elettrica scomposta, disordinata delle cellule cardiache che non si contraggono simultaneamente e danno quindi origine ad una attività meccanica assolutamente inefficace. Dal punto di vista elettrocardiografico la fibrillazione ventricolare mostra un caratteristico tracciato oscillante senza complessi ventricolari intermittenti. Tabella. Principali cause di fibrillazione e tachicardia ventricolare La asistolia rappresenta l assenza completa di attività elettrica, e quindi meccanica, del cuore. L ECG mostra deflessioni minori di 1 mm rispetto alla linea isoelettrica ed assenza di complessi ventricolari. Tabella. Principali cause di asistolia La dissociazione elettromeccanica definisce efficacemente una condizione caratterizzata da una normale attività elettrica del cuore non accompagnata però da un efficace attività contrattile. Questa condizione è più difficile da diagnosticare in quanto l ECG può essere apparentemente normale; solo il rilievo dei segni clinici (assenza del polso, apnea, ecc.) consentirà la corretta interpretazione del quadro clinico. Tabella. Principali cause di dissociazione elettromeccanica TRATTAMENTO DELLA FIBRILLAZIONE E DELLA TACHICARDIA VENTRICOLARE SENZA POLSO Posta la diagnosi al monitor di FV/TV si consiglia di procedere nel seguente modo: a) pugno precordiale. b)defibrillazione :si parte con una scarica di 200 J poi si valuta il polso se questo è ancora assente si passa a 300 J se ancora assente la scarica è di 360 J. c) si procede ad intubazione orotracheale e incanulamento di un vaso. d) somministrazione di Adrenalina 1 mg e.v ; ripetibile dopo 3 minuti. e) la FV/TV persiste si continua la rianimazione cardiopolmonare di base cioè 10 sequenze di compressione/ ventilazione con un rapporto 5:1. f) se dopo un minuto non si è ottenuto alcun beneficio è possibile o defibrillare con un livello di scarica di 360 J fino a tre volte consecutive o passare alla somministrazione di lidocaina 1,5 mg/kg in bolo (ripetibile dopo 3-5 minuti). 4

5 g) il bretilio alla dose di 5 mg/kg in bolo ripetibile dopo 5-10 minuti si somministra solo se adrenalina e lidocaina non hanno funzionato ed è ripetibile dopo 5-10 minuti. h) il magnesio solfato va infuso in caso di torsione di punta, FV refrattaria o sospetta ipomagnesia. TRATTAMENTO DELL ASISTOLIA In caso di asistolia la defibrillazione è controindicata ed il trattamento iniziale è quello di praticare un adeguato supporto delle funzioni vitali tramite ventilazione, MCE e somministrazione di adrenalina; se a questo punto il paziente entra in fibrillazione ventricolare si precede secondo lo schema precedente. Come protocollo comunque, una volta posta diagnosi, si procede con: a) pugno precordiale e successivo supporto delle funzioni vitali tramite ventilazione e MCE. b) Intubazione orotracheale e incannulamento di un vaso venoso preferibilmente centrale. c) Somministrazione di Adrenalina 1 mg e.v oppure una dose doppia o tripla per via endotracheale. d) Continuazione della rianimazione cardiopolmonare di base come indicato precedentemente (10 sequenze compressione/ventilazione con rapporto 5/1). e) Somministrazione di Atropina 3 mg e.v. in una sola somministrazione oppure una dose doppia o tripla per via endotracheale. f) Se a questo punto non compare attività elettrica si deve passare alla stimolazione elettrica altrimenti si riparte dal punto c). TRATTAMENTO DELLA DISSOCIAZIONE ELETTROMECCANICA In caso di dissociazione elettromeccanica mentre si procede con il BLS è necessario valutare la presenza delle seguenti condizioni ed operare il necessario trattamento: - ipovolemia importante - pneumotorace iperteso - tamponamento cardiaco - embolia polmonare - ipotermia marcata - alterazioni elettrolitiche - sovradosaggio o intossicazione da farmaci Se presente una di queste condizioni deve essere effettuato subito l idoneo trattamento prima di effettuare : a) intubazione orotrecheale e incanulamento di un vaso centrale. b) somministrazione di Adrenalina 1 mg e.v. oppure una dose doppia o tripla per via endotracheale. c) rianimazione cardiopolmonare BLS con 10 sequenze di compressione/ventilazione (rapporto 5/1) Tale protocollo va continuato fino a ripresadell attività cardiaca meccanica o alla decisione dell sospensione delle manovre. I FARMACI DELLA RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE AVANZATA L accesso di scelta per l infusione dei presidi farmacologici durante la RCP è la vena succlavia il cui posizionamento richiede però mani sicuramente esperte. Un altra possibile via di somministrazione è quella endotracheale; in questo caso le dosi dei farmaci devono essere raddoppiate e vanno diluite in 5-10 ml di soluzione fisiologica infondendole 5

6 durante la fase di decompressione toracica per permettere un più rapido raggiungimento dell atrio sinistro. Se l accesso è invece periferico, i farmaci vanno somministrati in bolo preferibilmente diluiti con circa 20 ml di soluzione cristalloide favorendone il deflusso verso il cuore. I farmaci di scelta dell arresto cardiocircolatorio sono qui di seguito riportati in ordine alfabetico: ADRENALINA: potente stimolatore alfa e beta adrenergico è il farmaco di base della RCP avanzata. Il dosaggio consigliato è di 1 mg e.v. ripetibile ogni 3-5 minuti; dosaggi maggiori non sembrano migliorare la sopravvivenza. Se somministrato per via endotracheale la dose va aumentata fino a 2-5 mg diluiti in 10 ml di soluzione fisiologica iniettati tramite sondino in fondo al tubo endotracheale. ATROPINA: antagonista competitivo dell acetilcolina a livello dei recettori muscarinici. Viene somministrata alle dosi di 1 mg e.v. ripetibile ogni 3 minuti. E Importante non somministrare boli inferiori a 0,5 mg in quanto ciò potrebbe provocare effetto paradosso, mentre per dosi superiori a 3 mg si può avere blocco vagale totale. Se somministrato per via endotracheale bisogna utilizzare una dose è di 3 mg. BICARBONATO DI SODIO: da somministrare solo in una fase successiva della RCP, dopo l esecuzione di un emogasanalisi e senza correggere completamente il deficit di basi. La ventilazione alveolare è il miglior parametro di controllo dell equilibrio acido base nell arresto cardiocircolatorio rimuovendo la CO2 che diffonde liberamente attraverso tutte le membrane cellulari; il bicarbonato di sodio infatti non passa la barriera ematoencefalica e determina una acidosi cerebrale paradossa ( diffonde solo la CO2). Inoltre sposta la curva dell emoglobina a sinistra, inibendo il rilascio dell ossigeno. ed infine può inattivare le catecolamine endogene. BRETILIO: è indicato nelle fibrillazioni ventricolari e nelle tachicardie ventricolari resistenti alla cardioversione elettrica e alla lidocaina. Si somministra in bolo 5 mg/kg e.v. seguiti da una dose di 10 mg/kg dopo 15 minuti ripetibili ogni 5 minuti fino a un massimo di 35 mg/kg. In infusione continua si somministrano 1-2 mg/min alla concentrazione di 4 mg/ml (si diluiscono 10 fiale in 250 ml di glucosata al 5% cui siano stata tolti 20 ml ). CALCIO CLORURO: è indicato solo in caso di ipocalcemia, iperkaliemia e in caso di tossicità da Ca-antagonisti. Somministrato alla dosi di 2-4 mg/kg ogni 10 minuti. DOPAMINA: ha azione sui recettori dopaminergici,i beta e gli alfa ed è da utilizzare solo nelle fasi sucessive della RCP. Il dosaggio consigliato è il seguente: 1-2 gamma/kg/minuto per azione sul circolo renale e mesenterico gamma/kg/minuto azione a livello beta > 10 gamma/kg /minuto stimolazione alfa DOBUTAMINA: beta1 selettivo ha una potente azione inotropa, batmotropa e cronotropa positiva e di vasodilatazione si somministra come la dopamina solo nelle fasi tardive della RCP alle dosi di 2-20 gamma/kg/minuto nei casi di shock cardiogeno. FLUIDI: la somministrazione in elevata quantità di cristalloidi è indicata in caso di arresti traumatici secondari ad ipovolemia o ad emorragia massiva. ISOPROTERENOLO: è di seconda scelta in caso di torsioni di punta refrattarie a cardioversione e al magnesio solfato, e nel trattamento temporaneo delle bradicardie sintomatiche in attesa del posizionamento del pace-maker. Va somministrato alle dosi di 2-10 gamma/minuto (equivalenti a ml/h diluendo 3 fiale in 100 ml di glucosata al 5%). LIDOCAINA: viene utilizzata in caso di fibrillazione ventricolare e di tachicardia ventricolare sostenuta alla dose di 1,5 mg/kg in bolo e.v. ripetibile dopo 8-10 minuti con 0,5-1 mg/kg fino ad arrivare ad un massimo di 3 mg/kg sempre in bolo. Per via endotracheale il dosaggio è quello endovenoso moltiplicato per 2,5. La preparazione per la successiva perfusione continua è di 5 fiale diluita in 200 ml di soluzione glucosata al 5% risulterà un concentrazione di 4 mg/ml. Il dosaggio consigliato è di 2-4 mg/minuto. Si consiglia una velocità di infusione di ml/h. 6

7 MAGNESIO SOLFATO: è il farmaco di scelta nella torsione di punta, in caso di sospetta ipomagnesia e di fibrillazione ventricolare refrattaria agli altri trattamenti. Il dosaggio è di 1-2 gr in 100 ml di glucosata al 5% infusa rapidamente. NORADRENALINA: ha azione in prevalenza alfa e viene somministrata usualmente alle dosi di 1-2 gamma/minuto fino ad un massimo di 60 gamma/minuto negli stati avanzati di shock ipovolemico OSSIGENO: è forse da considerare il farmaco più importante da somministrare in caso di arresto a concentrazione del 100% tramite palloni di ventilazione dotati di sacca di riserva. NUOVE METODICHE DI RCP Nuove tecniche e nuovi strumenti sono stati proposti recentemente per integrare il protocollo "standard", soprattutto per quanto riguarda il massaggio cardiaco esterno (MCE) nel rispetto dei parametri abitualmente utilizzati. Di particolare interesse per la già ampia sperimentazione con esiti positivi e la relativa semplicità di applicazione sono risultati il CardioPump (ACD-CPR), la RCPmeccanica (mcpr) e la Compressione addominale interposta (IAC). 1) ACD-CPR (CardioPump) Il sistema di RCP con decompressione toracica è basato sull utilizzo di un attrezzatura manuale denominata CardioPump che permette la compressione cardiaca esterna eseguita manualmente da un operatore in conformità alle direttive dell'american Heart Association (Associazione statunitense per le malattie cardiovascolari). Questo sistema a pompa è stato ideato in modo da permettere all'operatore, tramite una ventosa applicata al torace, di migliorare l'effetto della rianimazione con una dilatazione attiva del torace dopo ogni compressione, abbassando anche la pressione intratoracica e di conseguenza migliorando il riempimento del cuore e la circolazione coronarica. La CardioPump è stata creata per permettere all'operatore di usare esattamente la stessa posizione e la stessa tecnica di compressione utilizzate per la RCP standard. Il dispositivo, studiato fin dal 1991 dall Università di San Francisco, comunque deve essere usato solo da personale già perfettamente addestrato alla RCP. 2) M-CPR (Thumper) La rianimazione con sistema meccanico si avvale di un apparecchio costituito da un piano rigido e da un braccio dotato di un pistone perpendicolare al piano rigido stesso; inserito il piano sotto il paziente, il pistone (alimentato a gas, in genere ossigeno) fornirà una compressione sullo sterno modulabile per forza prodotta, frequenza e rapporto compressione/rilascio. L'apparecchio risulta di rapidissimo posizionamento e facile regolazione, ed inoltre è dotato di un ventilatore limitato a pressione e sincronizzato con la fase di rilascio del pistone. La superiorità della M-CPR è risultata particolarmente evidente in rianimazioni di lunga durata o in quelle effettute durante trasporti del paziente, indipendentemente dal tipo di percorso e di mezzo impiegato. A tutto ciò si aggiunga che l'utilizzo di un apparecchio per effettuare il massaggio cardiaco permette anche che nell'equipe rianimatoria resterà un componente disponibile per altre attività. 3) IAC + M-CPR La IAC (compressione addominale interposta) consiste in compressioni effettuate in controfase rispetto al MCE, con le eminenze tenar e ipotenar delle due mani poste di fianco e longitudinalmente, a sinistra dell'ombelico; l'operatore dovrà essere posizionato alla destra del paziente. Le compressioni vengono effettuate nella fase di rilascio del massaggio cardiaco, ed il loro scopo è interessare la sola aorta senza coinvolgere il ritorno venoso in vena cava inferiore (da cui la posizione dell'operatore). La tecnica, che mima quella meccanica del contropulsatore 7

8 aortico utilizzato prevalentemente nello shock cardiogeno, è evidentemente di estrema semplicità, pur avendo l'inconveniente di richiedere una persona dedicata. La IAC come tecnica è più recente, ma ugualmente positivi sono i primi studi. Per spiegare la sua efficacia sono state avanzate tre teorie: una prima modalità sarebbe legata all'innalzamento della pressione arteriosa diastolica intraaortica, imitando la funzione del contropulsatore; una seconda teoria pone l'accento sull'incremento del ritorno venoso a livello toracico; infine, per altri Autori torace e addome formerebbero un'unica unità funzionale, per cui le compressioni addominali in pratica raddoppierebbero quelle sovrasternali. Va sottolineato come la IAC sia attualmente considerata controindicata in alcune situazioni particolari quali: ventilazione in maschera, gravidanza, presenza di aneurismi aortici addominali, ascite, interventi chirurgici recenti coagulopatie, sanguinamenti gastrointestinali e traumi addominali. L'interesse nell'utilizzo di tale tecnica ci sembra consistere nel fatto che MCPR e IAC siano utilizzabili contemporaneamente con buoni risultati e senza richiedere personale aggiuntivo. Riteniamo che MCPR e IAC debbano essere considerate integrazioni importanti alla rianimazione standard, e quindi meritino una diffusione maggiore di quella che attualmente ci risulta abbiano. CENNI DI RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE PEDIATRICA Le metodiche di base della ARC pediatrica non risultano sostanzialmente differenti da quella dell adulto. Dal punto di vista eziologico nella prima infanzia è molto più frequente l ipossiemia rispetto ad altre cause tanto che l arresto cardiocircolatorio molto spesso segue un arresto respiratorio da varie cause ( ostruzione delle vie aeree, annegamento, pneumotorace, gravi reazioni allegiche ecc...). Per quanto riguarda la tipologia dell ACC contrariamente all adulto l asistolia è l elemento prevalente mentre la fibrillazione ventricolare ha un incidenza molto bassa. Nell ambito del trattamento RCP si segnalano le segueti differenze: -A (Vie aeree): è da tenere presente che spesso le ostruzioni delle vie aeree nei bimbi possono essere causate da corpi estranei perciò nel sospetto si deve eseguire la Manovra di Heimlich comprimendo l addome in regione sottodiaframmatica per aumentare la pressione intratoracica creando così un colpo di tosse artificiale utile all espulsione del corpo estraneo.nei bambini più piccoli questa manovra non è possibile perchè a rischio di danni epatici; in tale caso è necessario eseguire delle compressioni toraciche con dei colpi sul dorso mantenendo la testa dell infante inclinata verso il basso. -B (Ventilazione): il protocollo prevede per i soggetti minori di 1 anno la ventilazione bocca/ bocca-naso mentre per bambini di età maggiore di 1 anno la ventilazione bocca/bocca con una frequenza di 20 atti/minuto da effettuare anche in presenza di polso. -C ( Circolazione): per soggetti di età minore di 1 anno la ricerca del polso va eseguita dal soccorritore con indice e medio a livello dell arteria brachiale (faccia interna del braccio tra spalla e gomito). Per bambini di età maggiore il repere del polso è quello carotideo come nell adulto. Per quanto riguada il massagio cardiaco esterno (MCE) fino ad 1 anno di età il punto di pressione è localizzato sullo sterno un dito sotto la linea intermammaria ( che unisce i due capezzoli) evitando però di comprimere il processo xifoideo; la compressione del va eseguita per 1/3 della sua altezza con frequenza di 120 atti/ minuto e rapporto di compressione/ventilazione di 5/1. Per bambini sopra l anno di età l MCE va eseguito col palmo della mano appena sopra il punto in precedenza descritto. La compressione del torace va fatta con una escursione di 1-2 cm e fraquenza maggiore 100 atti/minuto ed un rapporto compressione/ventilazione pari a 5/1. 8

9 Per quanto concerne la rianimazione cardiopolmonare avanzata è da rilevare l opportunità di avere una dotazione di presidi e strumenti di idonea dimensione. La terapia farmacologica può essere infusa in vario modo in base all esperienza dell operatore ma comunque nell ordine seguente: vena femorale, vena giugulare ; sotto i 6 anni esiste la possibilità di somministrazione intraossea sulla cresta tibiale anteriore con idonei presidi. I farmaci utilizzati nel protocollo iniziale sono: Adrenalina: e.v mg/kg diluiti in 10 ml di soluzione fisiologica ; per la via endotracheale la dose è di 0.1 mg/kg. Atropina: e.v mg/kg con dose minima di 0.1 mg e dose massima di 0.5 mg sotto gli otto anni e 1 mg sopra gli otto anni in unica somministrazione. Il dosaggio degli altri farmaci è calcolato in mg/kg senza variazioni significative rispetto al corrispettivo dell adulto. BIBLIOGRAFIA -American Heart Association: Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care, Jama 28 Ottobre 1992 Vol. 268 n 16, Todd J. et al: Active Compression-Decompression Resuscitation. -64' Congress of American Heart Association, San Francisco McDonald J.L.: - Systolic and Mean Arterial Pressures during Mechanical CPR in Humans. - Annals of emergency Medecine, Santa Rosa, California June Villa G.F. et al: Prolonged Mechanical IAC-CPR in Miocarditis Cardiogenic Shock; A Case Report. - Smart Congress, Milan

10 - ipossia - ipokaliemia - IMA - ipocalcemia - ipovolemia - intossicazione da monossido di carbonio tabella 1. Principali cause di tachicardia e fibrillazione ventricolare - ipossia - iperkaliemia - ipokaliemia - acidosi preesistente - overdose - ipotermia - farmaci tabella 2. Principali cause di asistolia - ipossia - iperkaliemia - tamponamento cardiaco - ipovolemia - pneumotorace iperteso - ipotermia - embolia polmonare massiva - intossicazione da farmaci ( triciclici, -bloccanti e Ca-antagonisti, digitale) - IMA massivo - acidosi tabella 3. Principali cause di attività elettrica senza polso o dissociazione elettromeccanica 10