Nuovi Utili Sistemi per la RCP nel Trattamento Ospedaliero

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1 Useful CPR Devices for In-hospital Treatment Nuovi Utili Sistemi per la RCP nel Trattamento Ospedaliero G.F. Villa - S. Colombo - L. Cabrini Istituto Scientifico di Ricerca H.San Raffaele - Milano Introduzione Le tecniche di rianimazione cardiopolmonare (RCP) risultano parte essenziale nella pratica quotidiana degli operatori del soccorso e per la formazione del personale sanitario, in particolare quello dedicato all emergenza. Il protocollo di RCP "standard", assicurare la pervietà delle vie aeree, procedere alla ventilazione, praticare il massaggio cardiaco esterno manuale, ha permesso molti risultati positivi ma le ragioni della sua efficacia non hanno mai avuto una spiegazione definitiva. Molte sono al giorno d oggi le teorie che cercano di fornire una spiegazione scientifica di quanto viene correntemente insegnato, ma risulta sempre di più oggetto di ricerca il poter individuare parametri e modalità di intervento più significativi per spiegare l efficacia della RCP. Inoltre nuove tecniche, nuovi sistemi ed anche nuovi strumenti vengono sistematicamente proposti agli operatori del soccorso ed ai sanitari, per incrementare i risultati del protocollo già standardizzato, soprattutto per quanto riguarda il massaggio cardiaco esterno (MCE). I Nuovi Sistemi Tra le novità proposte dal mercato per la relativa semplicità di applicazione e la già ampia sperimentazione sul campo con esiti positivi si sono evidenziati 3 Sistemi: la Active Compression Decompression Cardiopulmonary Resuscitation (ACD-CPR) effettuabile con il cosiddetto CardioPump, la Rianimazione Cardiopolmonare meccanica (mcpr) e la Compressione Addominale Interposta (IAC). 1) ACD-CPR (CardioPump) Il sistema di RCP con decompressione toracica è basato sull utilizzo di un attrezzatura manuale denominata CardioPump che permette la compressione cardiaca esterna eseguita manualmente da un operatore in conformità alle direttive dell'american Heart Association (Associazione statunitense per le malattie cardiovascolari). Questo sistema a pompa è stato ideato in modo da permettere

2 all'operatore, tramite una ventosa applicata al torace, di migliorare l'effetto della rianimazione con una dilatazione attiva del torace dopo ogni compressione, abbassando anche la pressione intratoracica e di conseguenza migliorando il riempimento del cuore e la circolazione coronarica. Tests comparativi della RCP effettuati con e senza la Ambu CardioPump hanno dimostrato un miglioramento della circolazione cardiopolmonare in tutti i casi in cui era stata usata la dilatazione attiva del torace. La CardioPump è stata creata per permettere all'operatore di usare esattamente la stessa posizione e la stessa tecnica di compressione utilizzate per la RCP standard. Il soccorritore ottiene la dilatazione attiva (decompressione) semplicemente spostando il peso del corpo verso l'alto dopo la compressione, senza lasciare l'impugnatura della CardioPump. La ventosa che aderisce al torace trasmette una forza di sollevamento alla parte inferiore della gabbia toracica. La forza di compressione viene trasferita alla parte bassa dello sterno attraverso la zona centrale della ventosa che è appositamerte studiata per essere applicata su una zona circolare di 5-6 cm di diametro, simile a quella di altri apparecchi di compressione per la RCP ed a quella del massaggio cardiaco praticato da un soccorritore con il palmo della mano. La zona periferica della ventosa invece non trasferisce alcuna forza di compressione, evitando così i possibili danni costali. Per aiutare il soccorritore a controllare che venga mantenuta 1'uniformità di compressione e decompressione, l'apparecchio ha incorporato un manometro che indica sia la forza di compressione che quella di decompressione. Il dispositivo, studiato fin dal 1991 dall Università di San Francisco, comunque deve essere usato solo da personale già perfettamente addestrato alla RCP (vedi fig. 1). FIG. 1

3 2) m-cpr (Thumper) La rianimazione con sistema meccanico si avvale di un apparecchio costituito da un piano rigido e da un braccio dotato di un pistone perpendicolare al piano rigido stesso; inserito il piano sotto il paziente, il pistone (alimentato a gas, in genere ossigeno) fornirà una compressione sullo sterno modulabile per forza prodotta, frequenza e rapporto compressione/rilascio. L'apparecchio risulta di rapidissimo posizionamento e facile regolazione, ed inoltre è dotato di un ventilatore a limitato a pressione-e sincronizzato con la fase di rilascio del pistone. Normalmente l'apparecchio impiegato per mcpr viene regolato con i seguenti parametri: forza prodotta 35 Kg, pari a 4 cm di rientramento sternale; frequenza 90/min, con rapporto compressione:rilascio di 1:1. Il paziente va connesso a-ventilatore in CMV con frequenza 15atti/min, volume corrente (a paziente intubato) di 900ml, rapporto I:E di 1:2, FiO2: 0.99, press. max 50 mbar. Studi inerenti la mcpr sono presenti in letteratura ormai da più di 15 anni: pur nella assenza di un consenso sui parametri indicativi di una rianimazione efficace, tale tecnica è stata giudicata in modo ampiamente positivo. Recenti lavori hanno evidenziato come la mcpr sia in grado di generare una pressione arteriosa media superiore rispetto alle tecniche standard: ciò consentirebbe una gittata cardiaca maggiore, confermata del resto dai più alti valori di EtCO2 registrati da altri Autori. La superiorità della mcpr è risultata particolarmente evidente in rianimazioni di lunga durata o effettute durante trasporti del paziente,indipendentemente dal tipo di percorso e di mezzo impiegato. A tutto ciò si aggiunga che l'utilizzo di un apparecchio per effettuare il massaggio cardiaco implica anche che nell'equipe rianimatoria resterà un componente disponibile per altre attività (Fig. 2). 3) IAC + mcpr La IAC (compressione addominale interposta) consiste in compressioni effettuate in controfase rispetto al MCE, con le eminenze tenar e ipotenar delle due mani poste di fianco e longitudinalmente, a sinistra dell'ombelico; l'operatore dovrà essere posizionato alla destra del paziente. Le compressioni vengono effettuate nella fase di rilascio del massaggio cardiaco, ed il loro scopo è interessare la sola aorta senza coinvolgere il ritorno venoso in vena cava inferiore (da cui la posizione dell'operatore). La tecnica, che mima quella meccanica del contropulsatore aortico utilizzato prevalentemente nello shock cardiogeno, è evidentemente di estrema semplicità, pur avendo l'inconveniente di richiedere una persona dedicata.

4 La IAC come tecnica è più recente, ma ugualmente positivi sono i primi studi. Per spiegare la sua efficacia sono state avanzate tre teorie: una prima modalità sarebbe legata all'innalzamento della pressione arteriosa diastolica intraaortica, imitando la funzione del contropulsatore; una seconda teoria pone l'accento sull'incremento del ritorno venoso a livello toracico; infine, per altri Autori torace e addome formerebbero un'unica unità funzionale, per cui le compressioni addominali in pratica raddoppierebbero quelle sovrasternali. Va sottolineato come la IAC sia attualmente considerata controindicata in alcune situazioni particolari quali: ventilazione in maschera, gravidanza, presenza di aneurismi aortici addominali, ascite, interventi chirurgici recenti coagulopatie, sanguinamenti gastrointestinali e traumi addominali. Per contro, al momento nessuno degli studi in cui è stato effettuato un riscontro autoptico sui soggetti sottoposti a IAC ha evidenziato lesioni addominali imputabili ad essa. L'interesse nell utilizzo di tale tecnica ci sembra consistere nel fatto che mcpr e IAC siano utilizzabili contemporaneamente con buoni risultati e senza richiedere personale aggiuntivo. Infine, quale maggior rilievo, l'indennità del miocardio dopo una rianimazione prolungata è particolarmente significativa: diversi studi hanno infatti mostrato come un adeguato flusso coronarico sia non solo importante in sè ai fini della ripresa della funzionalità cardiaca spontanea, ma sia anche correlato al flusso cerebrale e in ultima analisi al grado di outcome neurologico a distanza. FIG. 2

5 Sia la ACD-CPR che la mcpr sia la IAC certamente necessitano di ulteriori ricerche che da un lato definiscano meglio il loro grado di efficacia rispetto alle metodiche classiche, e dall altro individuino con maggior precisione indicazioni e controindicazioni. Ampio spazio sussiste anche per quanto riguarda gli ulteriori sviluppi delle ultime due tecniche associate. In particolare la mcpr potrà essere (e di fatto già lo è) sperimentata in differenti modalità di regolazione dell apparecchiatura; a nostro avviso, ad esempio, sarà interessante impostare una frequenza superiore (100 o più compressioni/min) e/o un diverso rapporto compressione/rilascio (passando a 1.5:1) rilevandone-i risultati. Riteniamo però che già ora mcpr e IAC debbano essere considerate integrazioni importanti alla rianimazione standard, e quindi meritino una diffusione maggiore di quella che attualmente ci risulta abbiano. Conclusioni In conclusione, si accenna ad un argomento che inevitabilmente acquisterà grande rilievo nel prossimo futuro. I recenti progressi nelle tecniche di rianimazione, non esauriti ovviamente dalle sole tre tecniche descritte, hanno consentito di trattare con successo arresti cardio-respiratori con trattamenti di lunga durata. Sono ormai molte le segnalazioni di rianimazioni protratte per diverse decine di minuti o addirittura per ore e gratificate da una ripresa anche neurologica buona o ottima. Tutto ciò imporrà un ripensamento sui tempi di prosecuzione della RCP, sia dal punto di vista clinico che da quello etico, e sarà sempre più arduo definire dopo quanto tempo un paziente potrà essere considerato "perso", tanto da imporre la sospensione delle manovre rianimatorie. Bibliografia - Todd J. et al: Active Compression-Decompression Resuscitation. -64 Congress of American Heart Association, San Francisco McDonald J.L.: - Systolic and Mean Arterial Pressures during Mechanical CPR in Humans. - Annals of Emergency Medecine, Santa Rosa, California June Villa G.F. et al: Prolonged Mechanical IAC-CPR in Miocarditis Cardiogenic Shock; A Case Report. - Smart Congress, Milan 1995