INDICATORI PER LE ATTIVITA ENDOSCOPICHE E DEFINIZIONE DELLE INFORMAZIONI OBBLIGATORIE PER UNA CORRETTA REFERTAZIONE

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1 A ress Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari Ente Strumentale della Regione Piemonte istituito con L.R. n. 10 del INDICATORI PER LE ATTIVITA ENDOSCOPICHE E DEFINIZIONE DELLE INFORMAZIONI OBBLIGATORIE PER UNA CORRETTA REFERTAZIONE Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari Regione Piemonte 2010

2 SOMMARIO Il committente.2 Il gruppo di lavoro 2 Introduzione.3 Bibliografia.5 Indicatori per le attività endoscopiche 6 Definizione delle informazioni obbligatorie per una corretta refertazione.11 Indicatori per le attività endoscopiche e definizione delle informazioni per una corretta informazione 1

3 IL COMMITTENTE Assessorato alla Tutela della Salute e Sanità, Edilizia sanitaria, Politiche sociali e Politiche per la famiglia IL GRUPPO DI LAVORO Mario Grassini Angelo Pera Mirko Pia Vittorio Ponti Rodolfo Rocca Serafino Recchia Carlo Senore Tito Soldati Gastroenterologo ASL AT Referente scientifico Rete Regionale di gastroenterologia Funzionario Assessorato alla Tutela della Salute e Sanità, Edilizia sanitaria, Politiche Sociali e Politiche per la famiglia della Regione Piemonte Referente Fismad Gastroenterologo AO Mauriziano di Torino Gastroenterologo ASL TO2 Epidemiologo CPO- Torino - metodologo, referente del Progetto Indicatori per le attività endoscopiche e definizione delle informazioni per una corretta informazione 2

4 INTRODUZIONE L endoscopia digestiva ha visto negli ultimi 20 anni un forte sviluppo tecnologico: il passaggio dalla fibroendoscopia alla video endoscopia, la progettazione e la costruzione di strumenti sempre più piccoli ma sempre più sofisticati, lo sviluppo di accessori e devices che hanno aumentato le possibilità operative degli endoscopisti. Questa fase di crescita e sviluppo si mantiene tutt oggi permettendo, anche grazie al raffinarsi degli strumenti di diagnosi, l uso di tecniche mininvasive per il trattamento di patologie che in passato richiedevano interventi chirurgici talora aggressivi e demolitivi. Ovvia la ricaduta in termini di qualità di vita, qualità percepita dai pazienti, risparmi legati ai minori costi dei trattamenti, ai ricoveri ospedalieri più brevi, ai minori costi indiretti, etc. Parallelamente allo sviluppo tecnologico degli endoscopi si è registrata la necessità di archiviare, oltre ai referti cartacei, anche le immagini che venivano rilevate con i video endoscopi. Le fasi iniziali di un processo di sviluppo così importante ed impetuoso come quello della video endoscopia digestiva sono state caratterizzate da iniziative personali di menti illuminate che hanno rilevato fin dall inizio la necessità di avere a disposizione sistemi informatici per la refertazione e l archiviazione di testo ed immagini. In maniera autonoma o con l aiuto di sponsor privati (ditte farmaceutiche, industrie di strumenti e/o devices, software house private) si sono così sviluppate varie cartelle all uopo progettate. La diffusione capillare delle apparecchiature informatiche che si è realizzata nello stesso periodo nelle strutture sanitarie ha così permesso l utilizzazione di tali cartelle creando, in tal modo, una distribuzione particolarmente eterogenea dei software dedicati, spesso progettati e sviluppati con linguaggi informatici e architetture diverse, utilizzati su stazioni singole od al massimo in piccole reti locali; il grosso limite consiste, però, nel dover lavorare su dati anagrafici statici, non collegabili con l anagrafica centrale, configurandosi quindi come isole separate dal mondo circostante. Manca inoltre la possibilità di dialogare con le strutture sanitarie circostanti e con altri centri endoscopia, a meno che non venga utilizzata la stessa cartella. Anche nel territorio piemontese si è osservato lo stesso fenomeno ed ancora adesso si possono rilevare centri che scrivono i referti a mano che si contrappongono ad altri diffusamente informatizzati. Si deve però registrare anche in Piemonte una distribuzione a macchia di leopardo delle varie cartelle, nella maggior parte dei casi sponsorizzate e distribuite da enti commerciali (ditte farmaceutiche, strumentali, ecc.) ma anche di produzione da parte dei servizi informatici interni alle Aziende Sanitarie. Si sente pertanto la necessità che tali cartelle, oltre a contenere i dati omogenei di attività e di qualità delle prestazioni, valutate secondo indicatori prestabiliti e condivisi, siano interoperabili tra loro, superando in tal modo i confini fisici delle Strutture Sanitarie che le ospitano. Si rende pertanto necessaria la creazione di un sistema di refertazione omogeneo per tutta la Regione, anche nell ottica dello sviluppo del Progetto SISR , come da DGR del 26 luglio Indicatori per le attività endoscopiche e definizione delle informazioni per una corretta informazione 3

5 A questo scopo l Assessorato alla Tutela della Salute e Sanità ha commissionato all Agenzia Sanitaria il progetto indicatori per le attività endoscopiche e la definizione delle informazioni obbligatorie per una corretta refertazione. Tale progetto, inserito nel Piano di Attività e Spesa 2010 (D.G.R del 30/12/09) dell Agenzia, al punto 2.4 (Area delle Malattie Gastroenterologiche), pur nella sua individualità, si colloca nell ambito di un più vasto progetto denominato Rete Regionale di Gastroenterologia, iniziato su mandato dell Assessorato alla Tutela della Salute e Sanità nell anno 2007, con i seguenti obiettivi: 1- Conoscere la distribuzione delle strutture, delle risorse e delle competenze presenti sul territorio. 2- Costruire una Rete Regionale di Gastroenterologia finalizzata alla riorganizzazione delle strutture e delle risorse attualmente allocate in modelli organizzativi disomogenei, estremamente variabili, nonché dispersivi. 3- Definire PDTA e PIC, con particolare attenzione all appropriatezza d uso delle tecnologie e dei farmaci, anche attraverso la sensibilizzazione dei MMG. Indicatori per le attività endoscopiche e definizione delle informazioni per una corretta informazione 4

6 BIBLIOGRAFIA -Barclay RL, Vicari JJ, Doughty AS- Colonscope with dawal times and adenoma detection during screening colonoscopy- A systematic review. Am J. Gastroenterol 335: Baron TH, Petersen BT, Merghener K, et al. -Quality Indicators for Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. Am J. Gastroenterol 101: Requisiti specifici per l accreditamento delle Strutture di Endoscopia Digestiva- Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna- parte seconda- n.133 del 30/07/2009 -Sassatelli R., Formisano D., Nicoli F., et al.- L esperienza di un programma di audit clinico in gastroenterologia- endoscopia digestiva- Governo Clinico N Indicatori per le attività endoscopiche e definizione delle informazioni per una corretta informazione 5

7 INDICATORI PER LE ATTIVITA ENDOSCOPICHE Per valutare la qualità della Struttura devono essere considerati gli indicatori nella loro totalità e non isolatamente. Allorquando il valore raggiunto dal singolo indicatore sia inferiore alla soglia dovrà essere eseguito un audit per stabilire le motivazioni dello scostamento. Per alcuni indicatori non è stato stabilito il valore soglia e pertanto dovranno essere oggetto di monitoraggio sistematico e valutazione periodica in ambito di audit clinico ed organizzativo. Acquisizione consenso informato N pz. con consenso documentato N pz. sottoposti ad endoscopia Documentazione sanitaria Documentazione sanitaria Valore soglia 95% EGDS Appropriatezza esame endoscopico N procedure eseguite sec. L.G. ASGE / SIED N totale procedure eseguite Valore soglia Accettabile 80% desiderabile 90% -accreditamento Emilia Romagna Indicatori per le attività endoscopiche e definizione delle informazioni per una corretta informazione 6

8 Valore soglia 95% -accreditamento Emilia Romagna Completezza dell endoscopia delle prime vie digestive N procedure complete (fino alla II porzione duodenale e retroversione) N totale di procedure eseguite COLONSCOPIA Appropriatezza esame endoscopico N procedure eseguite sec. L.G. ASGE / SIED N totale procedure eseguite Valore soglia Accettabile 80% desiderabile 90% -accreditamento Emilia Romagna Valore soglia 90% -accreditamento Emilia Romagna Completezza colonscopia N colonscopie con raggiungimento del cieco (auspicabile documentazione fotografica) N totale colonscopie eseguite Indicatori per le attività endoscopiche e definizione delle informazioni per una corretta informazione 7

9 Valore soglia ricorso alla sedazione N colonscopie eseguite in sedazione N totale colonscopie Non indicato Valore soglia - Sassatelli Complicanze della colonscopia N pz. con complicanze gravi (perforazione; sanguinamento che necessita di emotrasfusione; necessità di manovre di rianimazione) N totale colonscopie eseguite Perforazione: 0,35% nella diagnostica 2,3% nella operativa Emorragia : 0,35% nella diagnostica 6.1% nella operativa Valore soglia 5% -accreditamento Emilia Romagna -Sassatelli Adeguatezza della preparazione intestinale N colonscopie interrotte per la presenza di feci solide che non possono essere rimosse N totale colonscopie eseguite Indicatori per le attività endoscopiche e definizione delle informazioni per una corretta informazione 8

10 Colonscopia: tempo di retrazione N. colonscopie con tempo di retrazione >6 min N totale colonscopie eseguite Colonscopie parziali Valore soglia 95% -Barclay Identificazione diagnostica dei polipi in corso di colonscopia Identificazione diagnostica dei polipi N totale colonscopie eseguite Valore soglia 25% nei maschi età>50 a.; 15% nelle femmine età>50 a. -accreditamento Emilia Romagna ERCP Valore soglia 90% -Baron Incannulamento della papilla in corso di ERCP N di esami con incannulamento della papilla N totale ERCP eseguite Indicatori per le attività endoscopiche e definizione delle informazioni per una corretta informazione 9

11 Valore soglia 95% Tasso di successo nel posizionamento si stent sotto la biforcazione biliare N di stent posizionati sotto la biforcazione biliare N totale delle stenosi sotto la biforcazione, evidenziate dall ERCP Valore soglia 95% ERCP precoce (entro le 24 ore) nelle pancreatiti acute severe con colangite N.B.: il presente indicatore riflette l appropriatezza del percorso dei pz. con pancreatite acuta, più che la qualità di prestazione dell endoscopia N ERCP eseguite entro le 24 ore in pz con pancreatite acuta severa con colangite N.pz con pancreatite acuta e severa e colangite Referti endoscopici Cartella clinica Indicatori per le attività endoscopiche e definizione delle informazioni per una corretta informazione 10

12 DEFINIZIONE DELLE INFORMAZIONI OBBLIGATORIE PER UNA CORRETTA REFERTAZIONE DATA BASE Allo scopo di uniformare e gestire i dati, ogni endoscopia deve poter registrare ed archiviare gli stessi in un data base elettronico. Questo deve contenere tutte le informazioni di seguito elencate (talora precodificate), alcune delle quali andranno a comporre il referto consegnato al paziente. Non sono più accettabili referti scritti a mano o impossibili da archiviare in forma di file. Tutti i centri oltre a segnalare le complicanze nel referto dovrebbero registrarle su apposito registro. Non usare terminologia basata su impressioni personali. PREPROCEDURA 1. Anagrafica 2. Indicazioni (del richiedente) all indagine 3. Registrazione del consenso 4. Anamnesi specifica/farmacologia/allergica 5. valutazione dell appropriatezza da parte dell endoscopista 6. Eventuale antibioticoprofilassi INTRAPROCEDURA 1. Documentazione fotografica (auspicabile) 2. Monitoraggio del paziente (Sat O2, FC) durante la sedazione e segnalazione di eventuali avventi avversi 3. Dosaggio dei farmaci somministrati e tempistica in rapporto all indagine POSTPROCEDURA 1. Valutazione per dimissibilità 2. Documentazione scritta con indicazioni per il paziente 3. Follow up 4. Documentazione di complicanze immediate e possibilità di registrare complicanze tardive. Indicatori per le attività endoscopiche e definizione delle informazioni per una corretta informazione 11

13 REFERTO Il referto endoscopico deve contenere i seguenti dati: 1. Data della procedura ed orario in cui è stata eseguita 2. Dati identificativi del paziente (nome, indirizzo, data di nascita, sesso, SSN, ID, recapito telefonico) e del medico curante/inviante 3. Motivo dell esame/indicazioni 4. Nome endoscopisti ed infermieri 5. Tipo di strumento utilizzato, disinfezione e tracciabilità 6. Tipo di esame seguito 7. Descrizione procedura endoscopica 8. Farmaci somministrati (sedazione) 9. Estensione dell esame gastroscopia: II porzione duodenale e retroversione colonscopia: raggiungimento del cieco 10. Eventuali fattori limitanti l esame Intolleranza Stenosi Non adeguata preparazione Altro 11. Eventuali manovre operative con indicazione degli accessori utilizzati 12. Lesioni individuate e loro sede 13. Diagnosi endoscopica codificata (ICD9) 14. Complicanze precoci e tardive 15. Indicazioni/raccomandazioni 16. Per la colonscopia: tempo di retrazione identificazione di polipi 17. Per la ERCP descrizione dei reperti radiologici ecc. in caso si evidenzino altri indicatori Indicatori per le attività endoscopiche e definizione delle informazioni per una corretta informazione 12