Preparazione alla valutazione cardiovascolare. Valutazione della circolazione periferica

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2 CARDIO 78 Preparazione alla valutazione cardiovascolare Strumentazione necessaria Stetoscopio Pennarello Due righelli con marcatura in mm e in cm. Martelletto a percussione. Preparazione del paziente Spiegazione della procedura Chiedere al paziente di sedersi con le braccia allungate ai fianchi, pronto per le fasi iniziali della valutazione. Chiedere al paziente di rimuovere gli indumenti dalla parte superiore del corpo e fornirgli un telo per eventuali necessità. Esaminatore Si posiziona di fronte o al lato del paziente. Valutazione della circolazione periferica Riempimento capillare. Ispezione Verifica della presenza di edema: Sul volto Sulle mani Sulle gambe (pretibiale) Sui piedi Verifica del colore Labbra Mucose Letto ungueale Ispezionare il riempimento capillare del letto ungueale premendo la punta dell unghia di una mano o quella di un piede finché impallidisce, quindi lasciare la pressione e osservare il rapido ritorno del colore. Risultati attesi Non vi è edema del volto, delle mani, delle gambe e dei piedi. Le labbra, le mucose e i letti ungueali sono di colore roseo.

3 Il riempimento capillare del letto ungueale è immediato. Variazioni benigne Le labbra possono apparire bluastre o tendenti al color marrone nelle persone di pelle scura. Il riempimento capillare del letto ungueale può prolungarsi fino a 3 secondi. Le gambe e i piedi dei pazienti anziani possono presentarsi gonfie dopo una lunga giornata in piedi o a sedere. Per i risultati inattesi: vedi p Valutazione dei polsi arteriosi Denominazione dei polsi arteriosi: Temporale Carotideo; effettuare una palpazione per volta al fine di evitare di occludere l apporto di sangue arterioso al cervello. Radiale Brachiale Femorale Popliteo Pedidio Dorsale Tibiale posteriore. Palpazione Palpare i polsi arteriosi, bilateralmente e contemporaneamente per valutarne il grado di ampiezza e di forza. Classificazione degli impulsi: 0 = Assente 1+ = Debole 2+ = Normale 3+ = Aumentato 4+ = Scoccante Palpare il polso radiale per determinare: Frequenza cardiaca Ritmo cardiaco. Valutazione del deficit di impulsi Mentre un esaminatore verifica le pulsazioni di un polso arterioso un altro procede all auscultazione del polso apicale. CARDIO 79

4 CARDIO 80 Da: Dillon P. Peripheral pulses. Nursing health assessment: A critical thinking case studies approach (2nd ed.). Philadelphia: F.A. Davis Company; 2007.

5 Se non sono disponibili due esaminatori insieme, una misura approssimativa del deficit dell impulso può essere determinata da un singolo esaminatore che ausculta il polso apicale subito dopo il conteggio di un polso periferico. Palpazione bilaterale dei polsi temporali. Palpazione unilaterale del polso carotideo. Palpazione bilaterale dei polsi brachiali. Palpazione bilaterale dei polsi radiali. CARDIO 81

6 CARDIO 82 Palpazione bilaterale dei polsi poplitei. Palpazione bilaterale dei polsi pedidio dorsali. Palpazione bilaterale dei polsi tibiali posteriori. Risultati attesi Tutte le misurazioni forniscono il risultato 2+ anche bilateralmente. La misurazione del polso radiale fornisce il risultato 76 e il ritmo è regolare. Il polso radiale è uguale in frequenza a quello apicale. Variazioni benigne In un paziente adulto a riposo la frequenza cardiaca può variare da 60 a 100 battiti/minuto. Le variazioni nella frequenza e nel ritmo delle pulsazioni sono dovute al variare della frequenza respiratoria. Per i risultati inattesi: vedi pag. 176.

7 Valutazione delle arterie temporali Auscultazione Auscultare le arterie temporali per identificare eventuali soffi. Risultati attesi Non sono stati rilevati soffi. Per i risultati inattesi: vedi pag Auscultazione delle arterie temporali per identifi care eventuali soffi. Valutazione delle arterie carotidee Auscultazione Chiedere al paziente di trattenere il respiro mentre effettuate l auscultazione delle arterie carotidee al fine di accertare eventuali soffi. Risultati attesi Nessun rilevamento di soffi. Per risultati inattesi: vedi pag Auscultazione delle arterie carotidee per identifi care eventuali soffi. CARDIO 83

8 CARDIO 84 Valutazione del precordio Ispezione Controllo del precordio (zona sovrastante il cuore) per verificare: Lesioni Cicatrici Localizzazione e misura del polso apicale (itto della punta). N.B.: L illuminazione tangenziale (luce che splende attraverso la superficie della pelle) è il metodo migliore per valutare il polso apicale. Palpazione Effettuare una palpazione in tutta la regione precordiale, tenendo unite le dita della mano dominante, al fine di valutare: Il punto di massimo (PMI o itto della punta). Solitamente si tratta di una zona dalle dimensioni di un penny (2 cm 2 ) situata nel 5 spazio intercostale sulla linea emiclaveare di sinistra. Sollevamenti (Lifts) Palpitazioni (Heaves) Fremiti (Thrills) Risultati attesi La pelle sopra la parete toracica è liscia e senza lesioni o cicatrici. Palpazione per PMI, sollevamenti e palpitazioni. Palpazione per fremiti.

9 Il polso apicale è di circa 1 cm di diametro ed è visibile nella linea emiclaveare sinistra al quinto spazio intercostale. Il PMI si fa sentire nel 5 intercostale sulla linea emiclaveare di sinistra. Non si riscontrano palpiti, fremiti o altre vibrazioni. Variazioni benigne Il polso apicale potrebbe essere riscontrato nel quarto spazio intercostale. Il polso apicale potrebbe essere impossibile da riscontrare o palpare in pazienti obesi o muscolosi. Una parete toracica spessa potrebbe rendere difficoltoso il riscontro del Punto di Massimo Impulso. Per i risultati inattesi: vedi pag Valutazione dei suoni cardiaci Auscultazione cardiaca: linee guida generali L auscultazione deve essere eseguita con il diaframma e con la campana dello stetoscopio. L auscultazione dovrebbe essere eseguita, prima con il paziente seduto, poi con il paziente supino. Le istruzioni riguardanti la posizione supina durante l auscultazione cardiaca, sono elencate, in questo libro al termine del capitolo che tratta della valutazione cardiaca. L auscultazione con paziente in decubito laterale sinistro, intensifica il suono portando il cuore più vicino alla parete toracica. Puntando gli auricolari dello stetoscopio verso la parte anteriore della propria testa, l esaminatore ha la possibilità di ascoltare meglio i suoni cardiaci. Auscultare l apice del cuore: Frequenza. Ritmo. Identificare S 1 e S 2 (suoni normali auscultabili definiti come lupdup (cioè il rumore del cuore che si ascolta attraverso lo stetoscopio), che indica la chiusura della valvola) e determinare dove, ciascuno di essi, è meglio auscultabile. La chiusura della valvola si sente meglio nel punto del flusso sanguigno che ne determina la sua chiusura. CARDIO 85

10 CARDIO 86 S 1 è associata con la normale chiusura delle valvole mitrale e tricuspide (le valvole atrioventricolari (AV)) e dovrebbe essere ascoltata meglio nella zona mitrale all apice del cuore (linea emiclaveare sinistra, 5 spazio intercostale). S 2 è associata con la normale chiusura delle valvole aortica e polmonare (le valvole semilunari) e si può sentire meglio nell area aortica sopra la base del cuore (vicino allo sterno superiore e nel secondo spazio intercostale sinistro). Auscultare lo splitting di S 1 nell area tricuspide (normalmente non si sente nei pazienti adulti). Lo splitting (sdoppiamento) di S 1 indica una leggera differenza temporale tra la chiusura della valvole mitrale e la tricuspide. Auscultare lo splitting di S 2. Lo splitting di S 2 nell area polmonare indica indica una leggera differenza temporale tra la chiusura della valvola aortica e della valvola polmonare. Auscultare S 3 e S 4. S 3 e S 4 sono noti come suoni galoppo e si possono sentire meglio con il paziente coricato in decubito laterale sinistro (paziente in posizione supina e posizionato sul fianco sinistro). Questa posizione porta il ventricolo sinistro più vicino alla parete toracica. Auscultare per la ricerca di soffi nelle 4 maggiori aree di auscultazione. Queste sono: Aortica Polmonare Tricuspide Mitrale I soffi sono suoni che sembrano lievi fruscii che si verificano durante la sistole (tra S 1 e S 2 ) o durante la diastole (tra S 1 e S 2 ) e assomigliano al suono di un respiro delicato auscultabile in un neonato sano. Auscultare per individuare un eventuale particolare tipologia di suono chiamato sfregamento. Lo sfregamento è definito come suono stridente o graffiante. Risultati attesi La frequenza cardiaca rilevata è 68, ritmica.

11 S 1 e S 2 sono accertati in tutte le aree di auscultazione, con S 1 si ausculta meglio all apice del cuore e S 2, invece, viene auscultato meglio alla base del cuore. Non si riscontra splitting di S 1 o S 2. Non si riscontrano soffi o sfregamenti. Auscultazione della valvola aortica. Auscultazione della valvola polmonare. Auscultazione della valvola mitrale. Auscultazione della valvola tricuspide. CARDIO 87

12 CARDIO 88 Nessun riscontro di S 3 o S 4. Variazioni benigne S 3 può essere sentito nei bambini, in adulti giovani e magri e nelle donne in gravidanza. S 4 può essere sentito negli atleti. S 3 e S 4, non patologici, sono comunemente uditi quando il paziente è seduto in posizione verticale. Per i risultati inattesi: vedi pagg Valutazione delle vene giugulari Ispezione Sollevare la testa del lettino a un angolo di 45 circa. Identificare le vene giugulari. Le vene giugulari drenano il sangue attraverso varie diramazioni nella vena cava superiore di destra, poi nella vena cava inferiore e da essa nell atrio destro del cuore per cui si sentono le pulsazioni propagate dall atrio destro. Passi da seguire per individuare le vene giugulari: 1. Abbassare gli abiti o il telo fino al livello dei capezzoli, così che rimanga esposta la parte superiore dello sterno. 2. L esaminatore si posiziona sul lato destro del paziente, al quale chiedete di girare la testa a sinistra. 3. Localizzate il muscolo sternocleidomastoideo poiché l arteria carotide e la vena giugulare interna gli decorrono parallele mentre la vena giugulare esterna lo attraversa. 4. Le pulsazioni dell arteria carotide sono palpabili e hanno una sola onda osservabile. 5. Le pulsazioni venose giugulari hanno tre onde positive visibili (denominate ondulate ) che sono facilmente obliterate con le dita dell esaminatore. Misurare la pressione venosa giugulare (PVG). La misura del livello più alto al quale è possibile osservare la pulsazione venosa fornisce una stima della pressione arteriosa della parte destra del cuore. La PVG può essere misurata in qualsiasi posizione purché le pulsazioni venose risultino visibili.

13 Passi da seguire per misurare la pressione venosa giugulare. 1. All angolo di Louis, (fossa sternale) posizionare un righello perpendicolare al torace. L angolo di Louis è a livello della giunzione del manubrio (il punto di riferimento osseo più prominente sullo sterno superiore) e lo sterno inferiore vicino all attacco della seconda costola allo sterno. 2. Le vene giugulari drenano il sangue attraverso varie diramazioni nella vena cava superiore di destra e poi nella vena cava inferiore e da essa nell atrio destro del cuore per cui si sentono le pulsazioni propagate dall atrio destro. 3. Con una lampada posizionata lateralmente (illuminazione tangenziale) illuminare i vasi del collo per visualizzare le vene. 4. Posizionare un secondo righello nel punto del massimo livello di pulsazione venosa così da intersecare con il primo. 5. Misurare la distanza dall alto della parete toracica al bordo superiore del punto dove i due righelli si intersecano. Questa misurazione, con in più cm 5, misura la pressione venosa centrale. Utilizzare un pennarello per segnare la misura. 6. La misura di 5 cm viene aggiunta alla misurazione segnalata perché è la distanza attesa dal righello al centro dell atrio destro. Da: Wilkinson JM, Treas L. Measuring jugular venous pressure. Fundamentals of nursing (2nd ed., Vol. 2 p. 283). F.A. Davis Company); CARDIO 89

14 CARDIO 90 Risultati attesi Pressione giugulare venosa (PGV) 6 cm. Variazioni benigne La PGV potrebbe risultare fino a 8 cm. Si noti che la PGV è qualche volta riportata senza l aggiunta dei 5 cm. Per i risultati inattesi: vedi pag Percussione Posizionare il paziente in decubito laterale sinistro allo scopo di facilitare la percussione del bordo di sinistra della zona di ottusità cardiaca. Cominciare la percussione dalla linea ascellare di sinistra e continuare verso lo sterno negli spazi intercostali. Segnare i punti in cui il suono varia da risonante a ottuso. I contrassegni indicano il contorno del bordo di sinistra del cuore. La stima del bordo di sinistra della zona di ottusità cardiaca è talvolta omessa se il punto di massimo impulso (PMI) non è spostato lateralmente alla linea clavicolare media di sinistra. Auscultazione paziente in decubito laterale sinistro Mentre il paziente è in decubito laterale sinistro, provvedete all auscultazione del cuore per S 3 e S 4. Se presenti, S 3 e S 4 sono più facilmente apprezzabili con il paziente in posizione di decubito laterale sinistro. Risultati attesi Iniziando dalla linea ascellare anteriore di sinistra, nel 5 spazio intercostale sulla linea medio clavicolare di sinistra, i suoni della percussione cambiano da risonanti a ottusi. Accertamento attraverso la percussione del bordo di sinistra della zona di ottusità cardiaca.

15 Non si rilevano né S 3 né S 4 con il paziente in decubito laterale sinistro. Per i risultati inattesi: vedi pag Auscultazione paziente in posizione supina Mettere il paziente in posizione supina. Auscultare alla ricerca di eventuali soffi nelle 4 principali aree di auscultazione: Aortica Polmonare Tricuspide Mitrale Prestare ascolto allo splitting di S 1 nell area mitralica. Prestare ascolto allo splitting di S 2 nell area aortica. Effettuare un auscultazione per S 3 e per S 4. Prestare ascolto agli sfregamenti. Risultati attesi Non si riscontrano soffi. Neanche splitting (sdoppiamento) di S 1 e per S 2. Non vengono rilevati rumori di sfregamento. Per i risultati inattesi: vedi pag Check-Off lista di valutazione cardiovascolare Compito di valutazione Circolazione periferica Edema, viso Edema, mani Edema, gambe Colore, labbra e membrane mucose Colore, letto ungueale Eseguito e riportato correttamente Eseguito e riportato non correttamente Non eseguito continua CARDIO 91

16 CARDIO 92 segue Check-Off lista di valutazione cardiovascolare Compito di valutazione Polsi periferici Riempimento capillare, letto ungueale Polsi temporali, palpazione bilaterale e valutazione Polsi carotidei, palpazione unilaterale e valutazione Polsi radiali palpazione e valutazione Polsi femorali, palpazione bilaterale e valutazione Polsi poplitei, palpazione bilaterale e valutazione Polsi tibiali posteriori, palpazione bilaterale e valutazione Polsi pedidio dorsale, palpazione bilaterale e valutazione Frequenza polso radiale, palpazione e valutazione Ritmo polso radiale palpazione e valutazione Arterie temporali e carotidee Deficit polso radiale/apicale, palpazione e auscultazione Soffi temporali, auscultazione Soffi carotidei, auscultazione Precordio Ispezione per lesioni Eseguito e riportato correttamente Eseguito e riportato non correttamente Non eseguito continua

17 segue Check-Off lista di valutazione cardiovascolare Compito di valutazione Ispezione per cicatrici Polso apicale, ispezione per localizzazione e ampiezza Palpazione per punto di massimo impulso Palpate for lifts Palpate for Heaves Palpate for Thrills Toni cardiaci Auscultazione frequenza cardiaca Auscultazione ritmo cardiaco S 1 e S 2 auscultazione per sdoppiamento S 1 e S 2 auscultazione per sdoppiamento Auscultazione S 3 e S 4 Auscultazione valvola aortica Valvola polmonare, auscultazione per murmure Valvola tricuspide, auscultazione per murmure Valvola mitrale, auscultazione per murmure Valvola polmonare, auscultazione utilizzando il diaframma dello stetoscopio Eseguito e riportato correttamente Eseguito e riportato non correttamente Non eseguito continua CARDIO 93

18 CARDIO 94 segue Check-Off lista di valutazione cardiovascolare Compito di valutazione Valvola tricuspide, auscultazione utilizzando il diaframma dello stetoscopio Valvola mitrale, auscultazione utilizzando il diaframma dello stetoscopio S 1 e S 2, auscultazione per sdoppiamento nell area mitrale S 2 auscultazione per sdoppiamento nell area aortica Auscultazione S 3 e S 4 Auscultazione per sfregamenti Eseguito e riportato correttamente Eseguito e riportato non correttamente Non eseguito