Appunti di Cardiochirurgia Direttore: Prof. Giuseppe Di Benedetto

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1 DIPARTIMENTO CUORE Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Salerno Appunti di Cardiochirurgia Direttore: Prof. Giuseppe Di Benedetto Card iochiru rgia Dipartimento Cuore

2 Principi di monitorizzazione cardiovascolare dr. Antonio Panza Prof. Giuseppe Di Benedetto

3 Principi di monitorizzazione cardiovascolare La funzione del cuore può essere assimilata a quella di una pompa meccanica che assicura, attraverso la rete artero-venosa ed i capillari, la circolazione del sangue nell'intero organismo Il compenso del circolo cardiovascolare è garantito dalla sua capacità di produrre una gittata cardiaca adeguata alle esigenze metaboliche dell organismo, nel contesto di una frequenza cardiaca, pressioni endocavitarie cardiache e pressione arteriosa sistemica normali

4 Principi di monitorizzazione cardiovascolare Che cosa si intende per: frequenza cardiaca, pressioni endocavitarie cardiache e pressione arteriosa sistemica normali? gittata cardiaca adeguata?

5 Parametri normali Frequenza cardiaca Età Frequenza cardiaca normale (battiti per minuto) Neonati Bambini Adolescenti Adulti 60-90

6 Parametri normali Pressione arteriosa * Classificazione Sistolica Diastolica ottimale <120 <80 normale normale alta alta lieve alta moderata alta grave >180 >110 *OMS, Società Italiana Ipertensione Arteriosa

7 Ao 125/80 (95) Parametri normali Pressione endocavitarie cardiache PA (15) Circolazione sistemica RV 15-25/ 0-8 LV 125/ 0-10 Circolazione polmonare RA (2-6) LA (6-12)

8 Stroke volume EDV ESV Lo stroke volume è la differenza tra il volume di fine diastole (EDV = cioè la quantità di sangue nel ventricolo alla fine della diastole) e il volume di fine sistole (ESV = volume di sangue nel ventricolo alla fine della sistole). SV = EDV - ESV Lo Stroke volume è anche calcolato come: CO/HR x 1000

9 Definizione di gittata cardiaca La gittata cardiaca (L/min): quantità di sangue espulsa dal ventricolo in un minuto ml/battito (quantità di sangue espulsa dal Frequenza cardiaca ventricolo in un battito) (battiti al minuto) GC = FC x Stroke volume Gittata cardiaca normale: 4-8 L/min Indice cardiaco normale (GC/Superficie corporea): 2,5-4 L/min/m 2 Stroke volume: ml

10 Frazione di eiezione Quando lo stroke volume è espresso come una % di volume di fine diastole, lo stroke volume si riferisce alla frazione d eiezione (EF). La normale frazione d eiezione per il Vsx è 60-75% e quella per il Vdx è 40-60%. EF = SV/EDV x 100

11 Modalità di monitoraggio cardiaco Come valutare i seguenti parametri Frequenza cardiaca? Pressione arteriosa Pressioni di endocavitarie (di riempimento)? Gittata cardiaca?

12 Robert A. O Rourke, Eugene Braunwald A meticolous physical examination is an often inadequately utilized low-cost method for assessing the cardiovascular system and frequently provides important information for the appropriate selection of additional tests Harrison s Principles of Internal Medicine, 16 ed., 2005

13 POLSO ARTERIOSO Definizione: Variazione pressoria corrispondente all onda sfigmica generata dalla sistole cardiaca, trasmessa nel sistema vascolare e percepibile sui vasi periferici sotto forma di pulsazione

14 IL POLSO FORNISCE INFORMAZIONI SU: Frequenza e ritmicità del cuore Pervietà dell arteria Pressione arteriosa Gittata cardiaca Indirettamente Volemia

15 POLSO S1 S2 PA SISTOLICA 120 mmhg- b a: onda anacrota b: plateau c: onda dicrota d: onda catacrota PA DIFFERENZIALE (PAS PAD) a CHIUSURA VALVOLE SEMILUNARI c d PA DIASTOLICA 75 mmhg- SISTOLE > DIASTOLE >

16 SEDI ELETTIVE DI PALPAZIONE DEI POLSI CAROTIDEO BRACHIALE RADIALE FEMORALE POPLITEO DORSALE DEL PIEDE TIBIALE POSTERIORE

17 POLSO CAROTIDEO Anteriormente al muscolo sternocleidomastoideo al di sotto dell angolo della mandibola NON PALPARE ENTRAMBE LE CAROTIDI CONTEMPORANEAMENTE!!

18 POLSI PERIFERICI RADIALE BRACHIALE FEMORALE

19 POLSI PERIFERICI TIBIALE POSTERIORE PEDIDIO POPLITEO

20 Polso: Frequenza cardiaca NORMOSFIGMIA TACHISFIGMIA BRADISFIGMIA POLSO RARO nell adulto bpm > 80 bpm < 60 bpm < 40 bpm blocco AV 3 grado bradicardia sinusale ritmo idioventricolare DEFICIT DEL POLSO: frequenza cardiaca > frequenza misurata al polso periferico Sistole inadeguata da fibrillazione atriale battito extrasistolico prematuro con sistole non condotta

21 1. Ritmico Polso: Ritmo cardiaco Ritmo sinusale, nodale, flutter, etc. 2. Aritmia respiratoria durante inspirazione frequenza 3. Aritmia intermittente o isolata BESV o BEV BAV 2 grado 4. Aritmia periodica ritmo bigemino, trigemino 5. Aritmia totale: fibrillazione atriale

22 Polso: Ampiezza Espansione dell arteria in rapporto a gittata cardiaca, volemia, elasticità del vaso Gittata c. Volemia FC mmhg AMPIO = = = 120 NORMALE + PICCOLO FILIFORME

23 Segni clinici di inadeguatezza di gittata cardiaca Oliguria (< 0,5 cc Kg) Marezzatura cutanea ( estrazione di O 2 ) Ipotermia delle estremità (vasocostrizione da tono adrenergico)

24 Monitorizzazione invasiva Pressione arteriosa invasiva Catetere arterioso Pressione venosa centrale Pressione polmonare Gittata cardiaca Resistenze periferiche Saturazione venosa mista Catetere di Swan Ganz

25 Sistema di monitoraggio invasivo della pressione arteriosa Si può incannulare: arteria radiale arteria femorale arteria omerale

26 Catetere di SWAN-GANZ LOCALIZZAZIONE COLORE FUNZIONE Distale Giallo Monitorizza la pressione PA Prossimale Valvola d uscita del palloncino Connettore al termistore Blu Rosso Bianco/rosso Monitorizza la PVC, usata per la gittata cardiaca Siringa per gonfiare il palloncino per posizionare e ottenere i valori di wedge Misura la T a 4 cm dalla punta distale

27 Posizionamento del catetere di Swan Ganz

28 Ingresso in atrio destro

29 Ingresso in ventricolo destro Heart 29 Department

30 Ingresso in arteria polmonare Heart 30 Department

31 Pressione di incuneamento capillare (wedge) Heart 31 Department

32 Variazione della pressione rilevata dallo Swan Ganz mentre avanza nelle cavità cardiache Heart 32 Department

33 Catetere di Swan-Ganz: buon posizionamento Tubo Naso-gastrico Tubo orotracheale Swan Ganz

34 Catetere di Swan-Ganz: troppo inserito Punta dello Swan Ganz

35 Catetere di Swan-Ganz: troppo inserito e con palloncino gonfio (rischio di infarto polmonare) Swan Ganz troppo inserito e con pallone gonfiato

36 Informazioni fornite dal catetere di Swan Ganz 1. Pressione venosa centrale (PVC) Riflette la volemia, l efficienza contrattile del Vdx, valvola tricuspide 2. Pressione polmonare Fornisce dati sull ipertensione polmonare primitiva o secondaria Riflette la volemia, valvola mitrale 3. Pressione di incuneamento polmonare (wedge) Ha lo stesso valore della pressione in atrio sinistro e, se elevata, è espressione di un deficit contrattile del Vsx o IM 4. Gittata cardiaca 5. Saturazione venosa mista (SvO 2 ) Heart 36 Department

37 Saturazione venosa mista SvO 2 Riflette il bilancio fra l apporto periferico di O 2 e la sua estrazione La quantità di O 2 che arriva ai tessuti è direttamente proporzionale alla gittata cardiaca Una bassa gittata cardiaca determina una maggiore estrazione di O 2 in periferia ed una SvO 2 bassa Valore normale di Sv0 2 è 60 75% Un valore inferiore al 28% è incompatibile con la vita

38 Shock cardiogeno: definizione Con il termine di Shock si intende una complessa sindrome ad insorgenza acuta o subacuta, persistente ed evolutiva determinata da diverse cause, ma in grado di provocare modificazioni emodinamiche caratterizzate da una perfusione tissutale insufficiente al mantenimento delle normali funzioni cellulari Shock cardiogeno: parametri emodinamici Indice cardiaco < 2.2 l/m 2 Pressione arteriosa < 80 mmhg SVO2 < 55%

39 Combinazione dei parametri invasivi nella diagnosi di shock Wedge PVC CO/CI SvO2 Emorragico Cardiogeno Settico / /