La diagnostica strumentale nella donazione degli organi

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Ernesto Verde
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1 Unità Operativa di Neurologia Regione Lazio La diagnostica strumentale nella donazione degli organi L EEG, il ruolo del Tecnico di Neurofisiopatologia Corso di aggiornamento 21 maggio 2012 Alessia Accurso TNFP

2 L Elettroencefalogramma L'elettroencefalogramma (EEG) registra l'attività elettrica cerebrale tramite elettrodi di superficie posizionati sulla testa. La continua fluttuazione della normale attività cerebrale induce tra vari punti del cuoio capelluto piccole differenze di potenziale elettrico (milionesimi di volt, microvolt) che vengono amplificate e registrate normalmente per alcuni minuti (in casi particolari fino a 24 ore). Si ottiene in questo modo un tracciato che segna per ciascun elettrodo le variazioni del voltaggio nel tempo.

3 Il Sistema Internazionale Gli elettrodi (a tampone, ago o coppette) vengono applicati sullo scalpo secondo il posizionamento standard chiamato SI % oppure 20% si riferisce al 100% della distanza tra due punti di repere cranici inion (prominenza base osso occipitale) e nasion (attaccatura superiore del naso.

4 Legislazione in materia di accertamento di morte Decreto Ministeriale 22 agosto 1994, n. 582 Regolamento recante le modalità per l accertamento e la certificazione di morte (G.U. n.245 del 19 ottobre 1994). Ministero della Salute, decreto 11 aprile 2008 aggiornamento del decreto 22 agosto 1994 n. 582.

5 Il DM dell 11 aprile 2008 rappresenta un aggiornamento del precedente DM 582 del 22 agosto 1994 e mira a definire una metodica di accertamento sempre più accurata e precisa, standardizzata, univoca e riproducibile su tutto il territorio del SSN. Tutto questo tenendo conto del progresso scientifico e tecnologico di questi ultimi anni, delle risorse umane sempre più specializzate dal punto di vista professionale.

6 Negli anni passati è sorto anche il problema dell archivio dei tracciati cartacei, sia in termini di spazio che di durata; infatti, specie per quelli registrati su carta termica era sorto il problema della leggibilità dell esame nel tempo; con l EEG digitale anche il sistema di archiviazione migliora dal punto di vista tecnologico, con l utilizzo di CD non riscrivibili.

7 DM 11 aprile 2008: L esecuzione delle indagini EEGrafiche deve essere effettuata dai Tecnici di Neurofisiopatologia sotto supervisione medica.

8 (Alleg. 1 D.M.Sanità 22/08/94) All.1 DM n.136 del 12/6/2008 Modalità tecniche di esecuzione dell EEG. Parametri strumentali Metodologia strumentale analogica Metodologia strumentale digitale Accorgimenti tecnici Personale addetto Osservazioni finali

9 Parametri strumentali Nell'accertamento della condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo, in concomitanza con i parametri clinici riportati in art. 3, deve essere evidenziata l'assenza di attivita elettrica cerebrale definita come assenza di «attivita' elettrica di origine cerebrale spontanea e provocata, di ampiezza superiore a 2 microvolts su qualsiasi regione del capo per una durata continuativa di 30 minuti».

10 Metodologia strumentale analogica Utilizzazione di almeno otto elettrodi applicati secondo il Sistema Internazionale in modo da esplorare tutte le aree cerebrali (Fp2, C4,T4,O2,Fp1,C3,T3,O1) Distanza interelettrodica di almeno 10 cm Amplificazione di 2 microvolts/mm. con calibrazione con deflessione positiva e/o negativa di 5mm per 10microVolts

11 Impedenze elettrodiche comprese fra 0.1 e 10 Kohms Uso di due costanti di tempo 0.1 e 0.3 Durante l esecuzione l testare ripetutamente la reattività alla stimolazione nocicettiva ed acustica Durata dell esecuzione esecuzione di almeno 30 minuti Ripetizione dell esame esame per registrazioni successive a distanza di 6 ore.

12 Montaggio usualmente utilizzato in Rianimazione: Le lunghe distanze interelettrodiche (10 cm) esaltano l ampiezza del segnale e consentono di esplorare tutte le regioni cerebrali con pochi canali.

13 Metodologia strumentale digitale Frequenza di campionamento non inferiore a 128 campioni al secondo e conversione analogico/digitale ad almeno 12 Bit, con la programmazione del segnale massimo in ingresso di 200 microvolts; La visualizzazione del segnale sul monitor deve essere gestita da una scheda grafica con almeno 1024x768 punti di definizione; L acquisizione del segnale è a banda aperta, i filtri consigliati sono: HFF (High Frequency Filter) 70 Hz; LFF /Low Frequency Filter) 0.5 Hz

14 Le registrazioni effettuate con modalità digitale devono essere archiviate su supporto inalterabile magnetico od ottico in duplice copia; L elettroencefalografo deve avere la possibilità di convertire i files delle registrazioni in un formato tale da consentire la loro visualizzazione su ogni sistema elettroencefalografico o su PC; A differenza della modalità di registrazione analogica, per la registrazione digitale non si richiede la trascrizione dei tracciati su carta. E tuttavia raccomandato che l elettroencefalografo permetta la stampa dei tracciati su supporto cartaceo.

15 Accorgimenti tecnici Canale di registrazione ECG Canale di registrazione dell attività bioelettrica derivata da regioni extracefaliche (es. dorso della mano, muscolo deltoide). Se necessario sospendere momentaneamente il funzionamento degli apparati di rianimazione e di monitorizzazione

16 In caso di artefatti muscolari di grado tale da mascherare l attività elettrica cerebrale sottostante o di simularla, creando quindi problemi di interpretazione, si consiglia di ripetere la registrazione dopo somministrazione di farmaci ad attività ultrabreve che bloccano la funzionalità della placca neuromuscolare.

17 Artefatti da ambiente e da apparecchiature Campi elettrostatici o elettromagnetici: Generati dalle linee di rete, da altre apparecchiature (es. monitoraggio ECG,respiratori automatici, pompe ad infusione lenta dei farmaci) o da movimenti del personale. Possono generare sul tracciato attività continua a frequenza 50Hz (alternata):

18 Movimenti meccanici: dalla testa del pz, dal respiratore automatico, movimento di un elettrodo mal fissato; Dobbiamo eliminare l alternata utilizzando vari accorgimenti: Disinserire momentaneamente (previa accordi col personale addetto) le apparecchiature per capire quali di queste ne è la causa. Se ciò non è possibile, provare ad allontanarle.

19 Talvolta può essere provocata anche da apparecchiature sotto tensione, in questo caso disinserire tali apparecchiature dalla presa di corrente (es. materasso antidecubito ecc.).

20 Personale addetto L esecuzione delle indagini elettroencefalografiche deve essere effettuata da Tecnici di Neurofisiopatologia sotto supervisione medica.

21 Osservazioni finali Allorchè la valutazione dell assenza di attività elettrica cerebrale sia inficiata da elementi artefattuali documentati ed ineliminabili si può fare ricorso ad indagini di flusso ematico, secondo le linee guida per l applicazione degli accertamenti del flusso ematico encefalico.

22 EEG normale Occhi chiusi Occhi aperti

23 EEG: con gravi anomalie diffuse

24 EEG: Burst suppression

25 EEG: silenzio elettrico otto elettrodi applicati secondo il Sistema Distanza interelettrodica di almeno 10 cm. Amplificazione di 2 microvolts/mm con calibrazione deflessione positiva e/o negativa di 5mm per 10microVolt. Impedenze elettrodiche comprese fra 0.1 e 10 Kohms Uso di due costanti di tempo 0.1 e 0.3 Derivazione extracefalica segnatempo

26 Differenze tra EEG normale e silenzio elettrico trentadue elettrodi applicati secondo il Sistema Distanza interelettrodica di 5 cm Amplificazione di 7microVolts/mm con calibrazione deflessione positiva e/o negativa di 10mm per 70microVolts Impedenze elettrodiche comprese fra 0.1 e 10 Kohms Uso di una costante di tempo di 0.3 otto elettrodi applicati secondo il Sistema Distanza interelettrodica di almeno 10 cm Amplificazione di 2 microvolts/mm con calibrazione deflessione positiva e/o negativa di 5mm per 10microVolts Impedenze elettrodiche comprese fra 0.1 e 10 Kohms Uso di due costanti di tempo 0.1 e 0.3

27 Artefatto 1

28 Artefatto 2

29 Artefatto 3

30 Artefatto 4

31 Artefatto 5

32 EEG: artefatto da respiratore

33 Artefatto 6

34 La tecnologia più usata:perché l EEG Specificità: valuta l valuta l attività complessiva dell encefalo(non encefalo(non attraverso extrapolazioni:flusso vascolare e/o metabolismo per determinate sostanze) Attendibilità: è una metodica sperimentata e confermata Disponibilità: è una metodica diffusa dal punto di vista culturale e praticabile dal punto di vista dei costi e degli investimenti Ripetibilità: è una metodica non invasiva e di facile ripetibilità

35 Conclusioni L accertamento della morte cerebrale è un obbligo clinico-professionale nei riguardi di un soggetto deceduto per: a)rispetto della dignità umana b)osservanza della giustizia distributiva ossia della disponibilità di risorse per gli altri c) possibilità di un evento terapeutico originato da un decesso DONAZIONE DI ORGANI

36 Medici rianimatori, neurologi, radiologi, laboratoristi, di medicina legale,psichiatri Infermieri di rianimazione di T.I.,del DEA Accertamento di Morte Cerebrale Tecnici di neurofisiopatologia, di laboratorio, di radiologia Ausiliari personale amm. psicologi

37 Il trapianto è Vita Grazie

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