Helvetia Pronta assistenza Sanitaria

Transcript

1 La tua Assicurazione svizzera. Helvetia Pronta assistenza Sanitaria Contratto di assicurazione, che offre una gamma di garanzie a copertura dei rischi relativi al rimborso delle spese mediche a seguito di infortunio o malattia. Il presente Fascicolo informativo (Mod. FI/1PAS Ed. 07/2012) contenente: Nota Informativa, comprensiva del Glossario Condizioni di Assicurazione deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del contratto di assicurazione. Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa. Mod. FI/1 PAS Ed. 07/2012 Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA Rappresentanza Generale e Direzione per l Italia Via G. B. Cassinis, Milano Tel (20 linee) Fax Capitale Sociale franchi svizzeri i.v. N. di iscrizione del Registro delle Imprese di Milano, C.F. e Partita I.V.A R.E.A. n Imp. Autor. all eser. delle ass. con D. di ric. Del M. Ind., Comm. Ed Artig. del 26/11/1984 pubbl. sul suppl. n.2 G.U. n. 357 del 31/12/1984 Provv. ISVAP n del 19/12/1997 pubbl. su G.U. n. 298 del 23/12/1997 Iscr. Albo Imprese di Ass. n Iscr. Albo Gruppi Ass. n d ord. 031

2 La tua Assicurazione svizzera. NOTA INFORMATIVA PER CONTRATTO DI ASSICURAZIONE DANNI HELVETIA PRONTA ASSISTENZA SANITARIA La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall ISVAP, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell ISVAP. Il Contraente deve prendere visione delle Condizioni di Assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. La presente Nota Informativa ha lo scopo di fornire al Contraente tutte le informazioni preliminari necessarie per poter conoscere in modo corretto e completo le caratteristiche del prodotto HELVETIA PRONTA ASSISTENZA SANITARIA, che offre una gamma di garanzie a copertura dei rischi relativi al rimborso delle spese mediche a seguito di infortunio o malattia. La Nota Informativa si articola in quattro sezioni: Informazioni relative all impresa di assicurazione; Informazioni relative al contratto; Informazioni sulle procedure liquidative e sui reclami; Glossario. A. INFORMAZIONI RELATIVE ALL'IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali Il contratto è concluso con la sede legale della Società sita in Italia - Via G.B. Cassinis n 21, Milano - Tel. 02/ Fax 02/ Sito Internet: Posta elettronica: marketing@helvetia.it La Società Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA - Rappresentanza Generale e Direzione per l Italia è iscritta all Albo Imprese di Assicurazione n ed appartiene al Gruppo Assicurativo Helvetia, iscritto all Albo Gruppi Assicurativi n. d ordine La Società, operante in Italia in regime di stabilimento sotto il controllo dell ISVAP, è stata autorizzata all esercizio dell attività assicurativa con Decreto di ricognizione del Ministero dell Industria, Commercio ed Artigianato del 26/11/1984 pubblicato sul supplemento n. 2 Gazzetta Ufficiale n. 357 del 31/12/1984 e con Provvedimento ISVAP n del 19/12/1997 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 298 del 23/12/ Informazioni sulla situazione patrimoniale dell Impresa I dati relativi all ultimo bilancio approvato indicano che la Società ha un patrimonio netto di 64,2 milioni di euro, di cui 10 milioni di euro relativi al fondo di dotazione della Rappresentanza e 13 milioni di euro relativi al totale delle riserve patrimoniali ed un indice di solvibilità riferito alla gestione danni del 113,8% (si precisa che tale indice rappresenta il rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente). B. INFORMAZIONI RELATIVE AL CONTRATTO Il contratto prevede la durata quinquennale, nella forma senza tacito rinnovo ovvero, alla scadenza pattuita, il contratto cessa automaticamente senza obbligo di disdetta delle parti come indicato all art. 10 delle Norme che regolano l assicurazione in generale. E facoltà delle parti di convenire una durata ridotta. Resta al Contraente la facoltà di recedere alla scadenza di ogni anno, senza oneri e con preavviso di trenta giorni, fermo restando quanto previsto dall art. 9 Recesso in caso di sinistro - delle Norme che regolano l assicurazione in generale. 3. Coperture assicurative offerte Limitazioni ed esclusioni L Assicurazione è prestata per il rimborso delle spese sostenute a seguito di malattia e/o infortunio per: Ricovero con o senza intervento chirurgico; Intervento chirurgico ambulatoriale; Ricovero per parto o aborto terapeutico; Day Hospital. Il contratto è strutturato in due Sezioni vendute in abbinamento: Sezione A Rimborso spese mediche Sezione B Helvetia Assistance Si riportano di seguito le caratteristiche di ciascuna sezione e si richiama l attenzione sui capoversi contrassegnati con i seguenti simboli: Avvertenze Garanzie prestate Esempi a chiarimento Sezione A Rimborso spese mediche Garanzie Prestate - La Sezione Rimborso Spese Mediche prevede la possibilità di assicurare fino alla concorrenza della somma assicurata per persona, le spese sostenute nei casi indicati al precedente punto 3., di seguito : Mod. C/31PAS Ed. 07/2012 Pagina 1 di 8 Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA Rappresentanza Generale e Direzione per l Italia Via G. B. Cassinis, Milano Tel (20 linee) Fax Capitale Sociale franchi svizzeri i.v. N. di iscrizione del Registro delle Imprese di Milano, C.F. e Partita I.V.A R.E.A. n Imp. Autor. all eser. delle ass. con D. di ric. Del M. Ind., Comm. Ed Artig. del 26/11/1984 pubbl. sul suppl. n.2 G.U. n. 357 del 31/12/1984 Provv. ISVAP n del 19/12/1997 pubbl. su G.U. n. 298 del 23/12/1997 Iscr. Albo Imprese di Ass. n Iscr. Albo Gruppi Ass. n d ord. 031

3 La tua Assicurazione svizzera. Prima del ricovero (art. 2.1 delle Norme che regolano l assicurazione Helvetia Pronta Assistenza Sanitaria ) Durante il ricovero (art. 2.2 delle Norme che regolano l assicurazione Helvetia Pronta Assistenza Sanitaria ): Dopo il ricovero (art. 2.3 delle Norme che regolano l assicurazione Helvetia Pronta Assistenza Sanitaria ): Condizioni Speciali sempre operanti (art. 3 delle Norme che regolano l assicurazione Helvetia Pronta Assistenza Sanitaria ): Donatori Di Organi Neonato Rette Accompagnatore Diaria Post - Ricovero Per Convalescenza - Parto Escluso Condizione Aggiuntiva valida solo se espressamente richiamata: Accertamenti diagnostici e/o strumentali e terapie di alta specializzazione senza ricovero Per il dettaglio delle singole garanzie prestate si rimanda agli Art. 2- Prestazioni garantite e 3 Condizioni Speciali ed alla Condizione Aggiuntiva. Si richiama particolare attenzione sulla presenza di : 1) Esclusioni; 2) Limiti di indennizzo; 3) Franchigie e scoperti. Per il dettaglio di quanto sopra si rimanda all Art 18 Esclusioni delle Norme che regolano l assicurazione in generale, all Art 4 Modalità di pagamento somma assicurata delle Norme che regolano l assicurazione Helvetia Pronta Assistenza Sanitaria e ad ogni singola Condizione Speciale e/o Aggiuntiva. Sono previste altresì specifiche limitazioni, espresse in somma in relazione all utilizzo di un Istituto di cura non convenzionato e al tipo di intervento chirurgico effettuato. PERSONE NON ASSICURABILI - Premesso che la Società, qualora al momento della stipulazione della polizza fosse stata a conoscenza che l Assicurato era affetto da dipendenza da sostanze psicoattive (alcool - stupefacenti - psicofarmaci - allucinogeni), da sieropositività HIV o dalle seguenti infermità mentali: sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, forme maniaco-depressive o stati paranoidi, non avrebbe acconsentito a prestare l Assicurazione, resta precisato che, al manifestarsi di tali condizioni nel corso del contratto, l Assicurazione stessa cessa contestualmente - indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute dell Assicurato - a norma dell art del Codice Civile, senza obbligo della Società di corrispondere l eventuale indennizzo. In caso di cessazione dell Assicurazione in corso, la Società rimborsa al Contraente, entro 45 giorni dalla cessazione della stessa, la parte di premio, al netto delle imposte già pagate e relativa al tempo che intercorre tra il momento della cessazione del contratto ed il termine del periodo di assicurazione per il quale è stato corrisposto il premio stesso. E bene ricordare che il diritto all indennizzo può essere ridotto anche nel caso di mancato adempimento degli obblighi in caso di sinistro come previsto dall Art 6 delle Norme che regolano l assicurazione in generale. La garanzia vale in tutto in mondo. Al fine di chiarire le modalità di applicazione di franchigie, scoperti e limiti di indennizzo, si riportano di seguito alcuni esempi: Tipologia di evento : Ricovero per Appendicectomia Istituto di Cura : Centro clinico non convenzionato Importo del danno : 8.000,00; Scoperto : 15% dell indennizzo Limite di indennizzo : 5.200,00; Importo liquidato : 5.200,00 così determinato: 8.000,00 importo del danno 1.200,00 scoperto 15% ,00 importo liquidabile ridotto a 5.200,00 che rappresenta il limite di indennizzo previsto in polizza. Mod. C/31PAS Ed. 07/2012 Pagina 2 di 8 Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA Rappresentanza Generale e Direzione per l Italia

4 La tua Assicurazione svizzera. Tipologia di evento : Accertamento diagnostico senza ricovero (Risonanza Magnetica Nucleare) Istituto di Cura : Centro clinico non convenzionato Importo del danno : 500,00; Scoperto : 10% con il minimo di 52,00; Limite di indennizzo : 2.600,00; Importo liquidato : 448,00 (così determinato: 500,00 52,00 (applicato lo scoperto minimo in quanto superiore al 10%) Sezione B - Helvetia Assistance Per quanto riguarda la garanzia assistenza, si precisa che la Società ha affidato la gestione dei sinistri ad un Impresa terza (Europ Assistance Service S.p.A.), come indicato nelle condizioni di assicurazione a cui si rimanda per gli aspetti di dettaglio. Le prestazioni offerte da tale garanzia ed i limiti di indennizzo sono i seguenti: Prestazioni fornite 24 ore su 24 ovunque si trovi l assicurato Garanzie prestate Limite di indennizzo per sinistro Consulenza medica === Invio di un medico generico in casi d urgenza in Italia (dalle alle nei giorni feriali - Senza limitazione oraria nei giorni festivi) === Trasporto in autoambulanza in Italia === Trasferimento in un centro ospedaliero attrezzato === Rientro dal centro ospedaliero attrezzato === Invio di un infermiere al domicilio 200,00 Trasporto in autoambulanza o taxi in Italia a seguito di dimissioni 100,00 Informazioni sanitarie specialistiche (dalle alle esclusi i festivi) === Medical Advice Program (dalle alle esclusi i festivi) = Prestazioni fornite 24 ore su 24 quando l assicurato si trovi ad oltre 50 km. dal suo comune di residenza Garanzie prestate Limite di indennizzo per sinistro Rientro anticipato === Rientro sanitario === Viaggio di un familiare 500,00 Invio di medicinali urgenti === Anticipo spese mediche 500,00 Autista a disposizione === Interprete a disposizione all estero Max 8 ore lavorative Rientro con un familiare === Accompagnamento minori === Rientro salma 3.000,00 Ciascuna delle suddette prestazioni non è fornita più di tre volte per anno di validità della polizza. Per il dettaglio delle singole garanzie prestate si rimanda alla sezione Helvetia Assistance Prestazioni. Per usufruire delle prestazioni previste, l Assicurato o chi per esso dovrà rivolgersi direttamente ed esclusivamente a: paragrafo Centrale Operativa di Europ Assistance Service SpA, in funzione 24 ore su 24, nei seguenti modi: telefonando dall Italia numero verde telefonando dall estero numero di Milano 0039.(0) inviando un fax numero di Milano 0039.(0) oppure 0039.(0) Si richiama particolare attenzione sulla presenza di esclusioni e limitazioni che sono riportate sia al paragrafo Esclusioni ed effetti giuridici sia all interno della descrizione delle garanzie prestate di cui al paragrafo Prestazioni. In ogni caso l intervento dovrà sempre essere richiesto alla Centrale Operativa che interverrà direttamente o ne dovrà autorizzare esplicitamente l effettuazione, pena la mancata attivazione della garanzia assistenza. Mod. C/31PAS Ed. 07/2012 Pagina 3 di 8 Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA Rappresentanza Generale e Direzione per l Italia

5 La tua Assicurazione svizzera. 4. Periodi di carenza contrattuali Premesso che la polizza prevede un periodo di carenza, ovvero, il tempo che intercorre tra la data di stipulazione della polizza e l effettiva decorrenza della garanzia, l assicurazione ha effetto a partire dalle ore 24 del: giorno di perfezionamento della polizza per gli infortuni; trentesimo giorno successivo a quello di perfezionamento della polizza per la malattia; centottantesimo giorno successivo a quello di perfezionamento della polizza per le conseguenze di stati patologici non ancora manifestatisi al momento della stipulazione del contratto, ma insorti anteriormente a tale data; centottantesimo giorno successivo a quello di perfezionamento della polizza per le conseguenze di stati patologici noti al Contraente/Assicurato o diagnosticati o sottoposti ad accertamenti o curati anteriormente alla stipulazione del contratto, purché dichiarati alla Società all atto stesso della compilazione della proposta e del questionario anamnestico ed accettati senza esplicita limitazione del rischio da parte della Società stessa; trecentosessantacinquesimo giorno successivo a quello di perfezionamento della polizza per il parto, l aborto non volontario e le malattie dipendenti da gravidanza e puerperio. Qualora la polizza sia stata emessa in sostituzione, senza soluzione di continuità, di altra polizza riguardante lo stesso Assicurato, i termini di aspettativa di cui sopra operano: dal giorno in cui aveva avuto effetto la polizza sostituita, per le prestazioni e i massimali da quest ultima previsti; dal giorno in cui ha effetto la presente polizza, limitatamente alle maggiori somme ed alle diverse prestazioni da essa previste. La norma di cui al comma precedente vale anche nel caso di variazioni contrattuali intervenute nel corso di uno stesso contratto. 5. Dichiarazioni dell assicurato in ordine alle circostanze del rischio Questionario sanitario - Nullità Al fine di poter effettuare una corretta valutazione, l Assicuratore deve necessariamente conoscere tutte le circostanze che possono avere influenza sul rischio. Queste informazioni sono contenute nella proposta di polizza e nel questionario anamnestico che deve essere compilato e sottoscritto dall Assicurato e/o dal suo Medico curante. Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente/Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo nonché la stessa cessazione dell assicurazione ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 C.C. (vedi Art.1- Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio delle Norme che regolano l assicurazione in generale ). La Società si riserva comunque il diritto di rifiutare proposte di polizza, senza indicarne i motivi, o di accettarle a condizioni particolari sulla base di proprie valutazioni. 6. Aggravamento e diminuzione del rischio Salvo quanto previsto dall art. 19 Persone non assicurabili delle Norme che regolano l assicurazione in generale, non trova applicazione, relativamente all evoluzione dello stato di salute dell Assicurato nel corso del contratto, quanto disposto dall art del Codice Civile in materia di aggravamento del rischio. 7. Premi Il premio è determinato per periodi di assicurazione di un anno ed è quindi interamente dovuto anche se ne è stato concesso il frazionamento in più rate. L importo indicato in polizza è già comprensivo delle tasse e delle provvigioni riconosciute all intermediario. E prevista la possibilità di corrispondere l ammontare dovuto in rate: semestrali, mediante un aumento del 3% del premio annuo lordo; quadrimestrale, mediante un aumento del 4% del premio annuo lordo; trimestrale, mediante un aumento del 5% del premio annuo lordo; I mezzi di pagamento del premio accettati dalla Società, ai sensi della vigente normativa antiriciclaggio D.Lgs. n 231 del 21 novembre 2007 e successive modificazioni, sono: assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico e denaro contante, con i limiti e le modalità previsti dalle vigenti norme. E previsto, infine, a norma dell art del Codice Civile, che, qualora il Contraente non provveda al pagamento del premio o delle rate di premio successive l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15 giorno successivo a quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno di pagamento. Se il Contraente non paga il premio entro 60 giorni dalla scadenza, i termini di carenza contrattuale, previsti dall art. 21 Decorrenza della garanzia Termini di aspettativa, riprendono a decorrere dalle ore 24 del giorno in cui è stato pagato il premio. E facoltà della Società e, nei limiti dalla stessa fissati, dell Intermediario applicare sconti sul premio e per tutta la durata del contratto. 8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate Il premio annuo lordo e le somme assicurate, compresi i limiti di indennizzo, e le franchigie della sezione Rimborso spese mediche sono soggetti ad adeguamento in proporzione alle variazioni percentuali del numero indice rappresentato dalla media ponderata dei numeri indice medici, analisi cliniche e accertamenti diagnostici, servizi ospedalieri rilevati dall Istituto Centrale di Statistica (ISTAT). L adeguamento si effettua per la prima volta, ponendo a raffronto l indice del mese di settembre dell anno anteriore alla data di stipulazione del contratto, con quello del mese di settembre anteriore alla data di scadenza Mod. C/31PAS Ed. 07/2012 Pagina 4 di 8 Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA Rappresentanza Generale e Direzione per l Italia

6 La tua Assicurazione svizzera. del premio e tenendo conto dell eventuale mutamento alla base di calcolo. Per le informazioni di dettaglio si rimanda all Art. 14 Indicizzazione delle Norme che regolano l assicurazione in generale. 9. Diritto di recesso Diritto di recesso per il Contraente - Il Contraente può recedere dal contratto ad ogni scadenza anniversaria con preavviso di 30 giorni mediante lettera raccomandata come previsto dall art. 10 Durata dell assicurazione. In caso di sinistro e fino al 60 giorno dal pagamento o rifiuto dell indennizzo, il Contraente può recedere dal contratto, dandone comunicazione all altra Parte mediante lettera raccomandata. In questo caso, a sua richiesta, la polizza si intende annullata dalle ore del giorno di invio della comunicazione alla Società oppure dalla successiva scadenza anniversaria come previsto dall art. 9 Recesso in caso di sinistro. Diritto di recesso per la Società - La Società, dopo ogni sinistro e fino al 60 giorno dal pagamento o rifiuto dell indennizzo, può recedere dal contratto, dandone comunicazione all altra Parte mediante lettera raccomandata. La polizza si intende annullata alla prima scadenza anniversaria o, se la comunicazione è stata fatta meno di 60 giorni prima della stessa, dalla scadenza annuale successiva. Il recesso non può essere esercitato dalla Società decorsi due anni dalla data di effetto della polizza, salvo quanto previsto dall Art.1- Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio e dall Art. 19 Persone non assicurabili, come indicato nell Art. 9 Recesso in caso di sinistro delle Norme che regolano l assicurazione in generale. Qualora il Contraente e/o gli Assicurati dovessero trasferire la loro residenza all estero l assicurazione, per l Assicurato che si è trasferito, cessa di avere validità alla fine dell anno assicurativo nel quale si è verificato il trasferimento. In caso di polizza individuale (Contraente=Assicurato) il contratto cessa automaticamente. In tutti gli altri casi, il premio delle rate future sarà aggiornato in base agli Assicurati rimasti in garanzia nel contratto come previsto dall art. 25 Cambio di residenza del Contraente e/o degli Assicurati all estero. 10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto I diritti derivanti dal contratto di Assicurazione si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ai sensi dell art del Codice Civile modificato dalla Legge n. 166 del 27 ottobre Il diritto dell Assicuratore alla riscossione del pagamento delle rate di premio si prescrive in un anno. 11. Legge applicabile al contratto Al contratto che verrà stipulato sarà applicata la legge italiana. Le Parti potranno convenire di assoggettare il contratto ad una legislazione diversa da quella italiana, salvi i limiti derivanti dall applicazione di norme imperative nazionali e salva la prevalenza delle disposizioni specifiche relative alle assicurazioni obbligatorie previste dall ordinamento italiano. 12. Regime fiscale Il regime fiscale applicato al contratto di assicurazione prevede l imposizione di aliquote differenziate per le varie garanzie richieste dal Contraente, come disposto dalla vigente normativa di settore. 13. Informativa in corso di contratto In relazione ad eventuali variazioni delle informazioni contenute nel Fascicolo Informativo, intervenute dopo la stipula del contratto, se le stesse derivassero da innovazioni normative, la Società le comunicherà per iscritto al Contraente. Negli altri casi sul sito internet sarà prevista una sezione per la consultazione dei successivi aggiornamenti del Fascicolo Informativo. La Società ha l'obbligo di fornire riscontro per iscritto ad ogni richiesta di informazione presentata dal Contraente o dagli aventi diritto in merito al rapporto assicurativo, entro venti giorni dal ricevimento della richiesta. Mod. C/31PAS Ed. 07/2012 Pagina 5 di 8 Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA Rappresentanza Generale e Direzione per l Italia

7 La tua Assicurazione svizzera. C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 14. Sinistri Liquidazione dell indennizzo Premesso che per Sinistro si intende il verificarsi del ricovero in istituto di cura o della degenza in Day Hospital o dell intervento chirurgico ambulatoriale, nonché delle altre prestazioni mediche, che nel loro insieme possono avvenire anche in tempi diversi, garantiti dal contratto assicurativo a seguito di malattia, infortunio, parto o interruzione terapeutica non volontaria della gravidanza, lo stesso deve essere denunciato dal Contraente, dall Assicurato o dai suoi aventi diritto alla Società o alla Centrale Salute (vedi Glossario), entro 3 giorni da quando ne ha avuto conoscenza (art.1913 del Codice Civile), con certificato medico, da cui risulti la diagnosi circostanziata come previsto dall Art. 6 Denuncia in caso di sinistro delle Norme che regolano l assicurazione in generale. Qualora l Assicurato per un ricovero concordi con la Centrale Salute il pagamento diretto delle spese presso un Centro Clinico Convenzionato, con le modalità previste dall Art. 5 Liquidazione del sinistro delle Norme che regolano l assicurazione Helvetia Pronta Assistenza Sanitaria, la richiesta dell Assicurato equivale a tutti gli effetti e senza necessità di ulteriori formalità a denuncia di sinistro. L inadempimento di tali obblighi può comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo (art del Codice Civile). 15. Assistenza diretta Convenzioni Come meglio specificato all Art. 5 delle Norme che regolano l assicurazione Helvetia PRONTA ASSISTENZA Sanitaria, la polizza prevede anche il pagamento diretto (vedi Glossario) delle spese attraverso il convenzionamento esistente con Centri Clinici il cui elenco aggiornato è presente sul sito Internet della Società, Per usufruire del pagamento diretto l Assicurato dovrà contattare preventivamente la Centrale Salute, fornendo gli estremi della sua identificazione, risultanti dalla Tessera Helvetia Assistance e la documentazione medica che certifichi la necessità di ricovero. Valutata la congruità medico-assicurativa della prestazione richiesta, la Centrale Salute, autorizza il Centro convenzionato al pagamento diretto. In difetto il pagamento diretto non potrà essere autorizzato e l indennizzo liquidabile a termini di polizza verrà corrisposto a cura ultimata, su presentazione, in originale, della relativa documentazione sanitaria (cartella clinica e certificati medici) e delle fatture. Per i ricoveri avvenuti all estero, al di fuori dei Centri Convenzionati, l indennizzo verrà corrisposto in Italia in Euro. In caso di cessazione totale dei convenzionamenti la polizza continuerà ad essere operante ai sensi dell art. 1 Oggetto dell Assicurazione - Rischio Assicurato delle Norme che regolano l Assicurazione Pronta Assistenza Sanitaria senza applicazione degli scoperti e alcuna limitazione di somma assicurata previsti nell art. 4 delle Norme che regolano l Assicurazione Helvetia Pronta Assistenza Sanitaria. Al fine di chiarire le modalità di applicazione del pagamento diretto: Ricovero autorizzato dalla Centrale Salute in Centro Clinico convenzionato con equipe medica convenzionata: Pagamento diretto di tutte le spese inerenti al ricovero (Istituto di cura + equipe); Spese pre e post-ricovero rimborsate senza applicazione di scoperto (non è previsto il pagamento diretto). 16. Reclami Eventuali reclami inerenti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri, anche qualora riguardino soggetti coinvolti nel ciclo operativo dell Impresa, devono essere inoltrati per iscritto alla Società presso l Ufficio Reclami - Via G.B. Cassinis 21, Milano - Fax Posta elettronica: reclami@helvetia.it Possono essere presentati all ISVAP (in Via del Quirinale 21, Roma oppure ai fax ) i reclami: - per l accertamento dell osservanza delle disposizioni del D.Lgs. n. 206/2005 Parte III, Titolo III, Capo I, Sezione IV-bis relative alla commercializzazione a distanza di servizi finanziari al consumatore da parte delle imprese di assicurazione e di riassicurazione, degli intermediari e dei periti assicurativi; - già presentati direttamente alle imprese di assicurazione e che non hanno ricevuto risposta entro il termine di quarantacinque giorni dal ricevimento da parte delle imprese stesse o che hanno ricevuto una risposta ritenuta non soddisfacente; - per la risoluzione delle liti transfrontaliere (o direttamente al sistema estero competente, individuabile accedendo al sito internet: chiedendo l attivazione della procedura FIN-NET). I reclami indirizzati all ISVAP devono contenere: - nome, cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico; - individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l operato; - breve descrizione del motivo della lamentela; - copia del reclamo eventualmente presentato all impresa di assicurazione e dell eventuale riscontro fornito dalla stessa; - ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. Nel caso in cui la legislazione scelta dalle parti sia diversa da quella italiana, gli eventuali reclami in merito al contratto dovranno essere rivolti all Autorità di Vigilanza del Paese la cui legislazione è stata prescelta. In tal caso l ISVAP faciliterà le comunicazioni tra l Autorità competente e il Contraente. Mod. C/31PAS Ed. 07/2012 Pagina 6 di 8 Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA Rappresentanza Generale e Direzione per l Italia

8 La tua Assicurazione svizzera. 17. Arbitrato In caso di controversie di natura medica sull indennizzabilità del sinistro, le Parti possono conferire mandato di decidere se ed in quale misura sia dovuto l indennizzo, a norma e nei limiti delle condizioni di polizza, ad un Collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell Ordine dei medici avente sede nel luogo dove deve riunirsi il Collegio dei medici. Il Collegio medico risiede nel Comune, sede di istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per metà delle spese e competenze per il terzo medico. Si ricorda che è fatta salva la possibilità di rivolgersi in ogni caso all Autorità Giudiziaria. 18. Mediazione per la conciliazione delle controversie Ai sensi del D. Lgs n. 28/2010 e successive disposizioni, le controversie in materia di contratti di assicurazione devono essere preliminarmente sottoposte a procedimento di mediazione innanzi ad Organismi di Mediazione iscritti in apposito Registro istituito presso il Ministero della Giustizia. La domanda di mediazione è presentata mediante deposito di una istanza presso tali Organismi di Mediazione e deve essere inoltrata tempestivamente presso la sede legale della Società. Il procedimento di mediazione costituisce condizione di procedibilità della domanda giudiziale innanzi l'autorità Giudiziaria. In seguito alla definitiva conclusione del procedimento di mediazione, il Contraente o l'assicurato potranno utilmente adire l'autorità Giudiziaria competente per la risoluzione delle controversie derivanti dal contratto. D. GLOSSARIO E DEFINIZIONI DI POLIZZA Di seguito si riportano le definizioni dei termini assicurativi utilizzati nel presente Fascicolo Informativo: Assicurato la persona il cui interesse è protetto dall Assicurazione. Assicurazione il contratto mediante il quale la Società, dietro pagamento da parte del Contraente del premio pattuito, si obbliga a mantenere indenne l Assicurato, entro i limiti convenuti, del danno a lui causato da un sinistro. Centrale Operativa è la struttura di Europ Assistance Service S.p.A. - Piazza Trento, Milano, costituita da: medici, tecnici, operatori, che è in funzione 24 ore su 24, tutti i giorni dell anno, che in virtù di specifica convenzione sottoscritta con Helvetia provvede, per incarico di quest ultima, al contatto telefonico con l Assicurato ed organizza ed eroga, con costi a carico di Helvetia, le prestazioni di Assistenza previste in polizza. Centrale Salute è la struttura di Europ Assistance Service S.p.A., costituita da medici e operatori che, in virtù di specifica convenzione sottoscritta con Helvetia, provvede, per incarico di quest ultima, alla gestione dei sinistri Malattia sia attraverso la modalità del pagamento diretto presso i Centri Clinici Convenzionati che a rimborso. Centri Clinici Convenzionati le strutture sanitarie convenzionate con la Centrale Salute (ospedali, centri diagnostici e case di cura) alle quali l Assicurato potrà rivolgersi, su indicazione e previa autorizzazione della stessa, per usufruire delle prestazioni sanitarie garantite in polizza. In caso di ricovero tali prestazioni sono fornite senza che l Assicurato debba provvedere ad anticipi o pagamenti che verranno effettuati direttamente dalla Società ai Centri Convenzionati con le modalità previste dall Assicurazione. Centri Clinici non Convenzionati Contraente Day Hospital Documentazione Sanitaria Ebbrezza alcolica ubriachezza Franchigia Indennizzo Infortunio le strutture sanitarie diverse da quelle indicate dalla Società purché in possesso, all atto dell erogazione della prestazione, dei requisiti stabiliti dalla normativa di legge in vigore alle quali l Assicurato potrà comunque rivolgersi per usufruire delle prestazioni sanitarie garantite in polizza, senza ottenere il servizio di pagamento diretto delle prestazioni da parte della Società. la persona che stipula il contratto. la degenza, esclusivamente diurna, in istituto di cura documentata da cartella clinica - dalla quale risultino anche i giorni di effettiva permanenza dell Assicurato nell istituto di cura - per prestazioni di carattere diagnostico, terapeutico e riabilitativo, che non comportino la necessità di un ricovero, ma richiedono, per loro natura e complessità, l esigenza di un regime di assistenza medica ed infermieristica continue. si compone della cartella clinica e della documentazione medica e di fatture, notule e/o ricevute in originale. condizioni conseguenti all assunzione di alcool, nelle quali il livello di alcoolemia risulta essere pari o superiore ai limiti previsti dalle vigenti normative. è la parte dell indennizzo che rimane a carico dell Assicurato, nel caso che ciò sia stato preventivamente concordato nel contratto assicurativo. la somma dovuta dalla Società all Assicurato in caso di sinistro. l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che abbia per conseguenza diretta ed esclusiva lesioni fisiche oggettivamente constatabili. Mod. C/31PAS Ed. 07/2012 Pagina 7 di 8 Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA Rappresentanza Generale e Direzione per l Italia

9 La tua Assicurazione svizzera. Intervento chirurgico Istituto di cura Malattia Malattia mentale Malattia Improvvisa Malattia Preesistente Pagamento diretto Polizza Premio Proposta Psicofarmaci Questionario Anamnestico Recesso Ricovero Rischio Scoperto Sinistro Società Tessera Helvetia Assistance atto medico, praticato in istituto di cura o in ambulatorio, perseguibile attraverso una cruentazione dei tessuti ovvero mediante l utilizzo di sorgenti di energia meccanica, termica o luminosa. Agli effetti assicurativi, si intende equiparata ad un intervento chirurgico la riduzione incruenta di fratture e lussazioni, praticata anche in regime di Pronto Soccorso. l ospedale, la clinica universitaria, l istituto universitario, la casa di cura, regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti Autorità, all erogazione di prestazioni sanitarie ed al ricovero dei malati. Non si considerano Istituto di cura gli stabilimenti termali, le strutture di convalescenza e le case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche. ogni oggettivabile alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da infortunio. particolare disturbo psichico e comportamentale, comprendente gruppo di disturbi mentali noti come sindromi schizofreniche malattia di acuta insorgenza di cui l Assicurato non era a conoscenza e che comunque non sia una manifestazione, seppure improvvisa, di un precedente morboso noto all Assicurato. malattia che sia l espressione o la conseguenza diretta di situazioni patologiche preesistenti insorte anteriormente alla sottoscrizione della polizza. il pagamento che la Società, in nome e per conto dell Assicurato, effettua nei confronti dei Centri Clinici Convenzionati per le prestazioni previste in polizza. il documento che prova l Assicurazione. la somma dovuta dal Contraente alla Società per l Assicurazione, espressa in Euro, ed è dovuto per intero indipendentemente dal frazionamento pattuito in Polizza. è il documento sottoscritto dal Contraente ed inviato alla Società unitamente al questionario anamnestico, compilato dall Assicurando,per consentire alla Società stessa di prestare l Assicurazione. farmaci contenenti sostanze psicoattive che agiscono sul Sistema Nervoso Centrale. il documento che descrive lo stato di salute dell Assicurando e che forma parte integrante della proposta. Esso deve essere compilato e sottoscritto dall Assicurando stesso (o, se minore, da chi ne abbia la potestà) e trasmesso alla Società unitamente alla Proposta di Assicurazione, ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile, per consentire la valutazione obiettiva del rischio da parte della Società stessa. Tale documento è parte integrante della Polizza di Assicurazione Helvetia Pronta Assistenza Sanitaria. scioglimento del vincolo contrattuale. degenza dovuta a malattia o infortunio comportante necessità di pernottamento in ospedale o casa di cura, regolarmente autorizzati a fornire assistenza sanitaria. la possibilità che si verifichi il sinistro. è la percentuale dell indennizzo che rimane a carico dell Assicurato, nel caso che ciò sia stato preventivamente concordato nel contratto assicurativo. il verificarsi del ricovero in istituto di cura o della degenza in Day Hospital o dell intervento chirurgico ambulatoriale, nonché delle altre prestazioni mediche, che nel loro insieme possono avvenire anche in tempi diversi, garantiti dal contratto assicurativo a seguito di malattia, infortunio, parto o interruzione terapeutica non volontaria della gravidanza. Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA Rappresentanza Generale e Direzione per l Italia, in qualità di Delegataria. Europ Assistance Italia S.p.A. in qualità di Compagnia di Assicurazione che partecipa al rischio come coassicuratrice. è una tessera di riconoscimento che viene consegnata al Contraente dopo il perfezionamento del contratto assicurativo e che permette all Assicurato di accedere alla Centrale Operativa per: usufruire delle prestazioni di un Centro Medico Convenzionato senza anticipo o pagamento di denaro; rivolgersi al Servizio di Pronta Assistenza. SI RICHIAMA L ATTENZIONE DEL CONTRAENTE SULLA NECESSITA DI LEGGERE ATTENTAMENTE IL CONTRATTO PRIMA DI SOTTOSCRIVERLO. Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA - Rappresentanza Generale e Direzione per l Italia è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota informativa. Il Rappresentante Generale e Direttore per l Italia Francesco La Gioia Mod. C/31PAS Ed. 07/2012 Pagina 8 di 8 Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA Rappresentanza Generale e Direzione per l Italia

10 Helvetia Pronta Assistenza Sanitaria Condizioni di Assicurazione. Parte integrante del Fascicolo Informativo Mod. FI/1PAS Ed. 12/2010. Mod. C/622 Ed. 12/2010 Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA Rappresentanza Generale e Direzione per l Italia via G.B. Cassinis, Milano tel (20 linee) telefax direzione@helvetia.it Anno di fondazione Capitale Sociale franchi svizzeri i.v. Cod. Fisc. Part. I.V.A R.E.A. n Iscr. Albo Imprese di Ass. n Iscr. Albo Gruppi Ass. n d'ord. 031 Imp. Autor. all eser. delle ass. con D. di ric. del M. Ind., Comm. ed Artig. del 26/11/1984 pubbl. sul suppl. n. 2 G.U. n. 357 del 31/12/1984 e Provv. ISVAP n del 19/12/97 pubbl. su G.U. n. 298 del 23/12/97

11 Le presenti Condizioni di Assicurazione formano parte integrante del Fascicolo Informativo inerente la Polizza Helvetia Pronta Assistenza Sanitaria. Testo conforme a quello depositato presso il Notaio Patrizia Leccardi di Milano con atto in data 23/11/2010 n. 7498/3988 del suo repertorio.

12 INDICE (PRONTA ASSISTENZA SANITARIA) DEFINIZIONI CONTRATTUALI pag. 3 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE IN GENERALE pag. 7 Art. 1 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Art. 2 Altre Assicurazioni Art. 3 Effetto dell Assicurazione - Pagamento del premio Art. 4 Modifiche dell Assicurazione Art. 5 Aggravamento del rischio Art. 6 Denuncia in caso di sinistro Art. 7 Pagamento dell indennizzo Art. 8 Controversie - Arbitrato Irrituale Art. 9 Recesso in caso di sinistro Art. 10 Durata dell Assicurazione Art. 11 Oneri fiscali dell Assicurazione Art. 12 Validità territoriale dell Assicurazione Art. 13 Rinvio alle Norme di legge Art. 14 Indicizzazione del premio e somme assicurate Art. 15 Variazione di altri elementi contrattuali Art. 16 Rinuncia della Società all azione di rivalsa Art. 17 Termine di prescrizione Art. 18 Esclusioni Art. 19 Persone non assicurabili Art. 20 Rischi compresi nell Assicurazione Art. 21 Decorrenza della garanzia - Termini di aspettativa Art. 22 Coassicurazione e delega Art. 23 Indipendenza dell Assicurazione da obblighi di legge Art. 24 Assicurazione per conto altrui Art. 25 Cambio di residenza Contraente e/o degli Assicurati all Estero NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE PRONTA ASSISTENZA SANITARIA pag. 13 Art. 1 Oggetto dell Assicurazione - Rischio Assicurato Art. 2 Prestazioni garantite Art. 3 Condizioni speciali (sempre operanti) Art. 4 Modalità di pagamento - somma assicurata Art. 5 Liquidazione del sinistro Modalità per la richiesta di pagamento diretto presso Centri Clinici Convenzionati CONDIZIONE AGGIUNTIVA pag. 17 DEFINIZIONI RELATIVE A HELVETIA ASSISTANCE pag. 18 HELVETIA ASSISTANCE pag. 19 PRESTAZIONI FORNITE 24 ORE SU 24 OVUNQUE SI TROVI L ASSICURATO pag Consulenza medica 2 Invio di un medico generico in casi d urgenza in Italia 3 Trasporto in autoambulanza in Italia 4 Trasferimento in un centro ospedaliero attrezzato 5 Rientro dal centro ospedaliero attrezzato 6 Invio di un infermiere al domicilio 7 Trasporto in autoambulanza o taxi in Italia a seguito di dimissioni Mod. C/622 Ed. 12/2010 Pagina 1 di 24

13 8 Informazioni sanitarie specialistiche 9 Medical Advice Program PRESTAZIONI FORNITE 24 ORE SU 24 QUANDO L ASSICURATO SI TROVI AD OLTRE 50 KM. DAL SUO COMUNE DI RESIDENZA pag Rientro anticipato 2 Rientro sanitario 3 Viaggio di un familiare 4 Invio di medicinali urgenti 5 Anticipo spese mediche 6 Autista a disposizione 7 Interprete a disposizione all estero 8 Rientro con un familiare 9 Accompagnamento minori 10 Rientro salma ESCLUSIONI ED EFFETTI GIURIDICI RELATIVI AL SERVIZIO HELVETIA ASSISTANCE pag. 24 Mod. C/622 Ed. 12/2010 Pagina 2 di 24

14 DEFINIZIONI CONTRATTUALI Nel testo che segue si intendono per: Abuso di psicofarmaci Ambulatorio Assicurato Assicurazione Centrale di Telemedicina Centrale Salute Centro Medico di riferimento Centri Clinici Convenzionati Centri Clinici non Convenzionati Contraente Day Hospital assunzione di un farmaco contenente sostanze psicoattive, con modalità diverse o posologie maggiori da quelle indicate dalle necessarie prescrizioni mediche o comunque difformi da quelle previste nella scheda tecnica che accompagna il farmaco. la struttura o il centro medico attrezzato e regolarmente autorizzato, in base alla normativa vigente, ad erogare prestazioni sanitarie in regime di degenza diurna, nonché lo studio professionale idoneo per legge all esercizio della professione medica individuale. la persona il cui interesse è protetto dall Assicurazione. il contratto mediante il quale la Società, dietro pagamento da parte del Contraente del premio pattuito, si obbliga a mantenere indenne l Assicurato, entro i limiti convenuti, del danno a lui causato da un sinistro. è la struttura della Struttura Organizzativa, costituita da medici ed operatori ed in funzione dalle ore 9.00 alle ore 18.00, dal lunedì al venerdì, esclusi i giorni festivi infrasettimanali, che provvede alla gestione ed all erogazione del secondo parere medico. è la struttura di Europ Assistance Service S.p.A., costituita da medici e operatori che, in virtù di specifica convenzione sottoscritta con Helvetia, provvede, per incarico di quest ultima, alla gestione dei sinistri Malattia sia attraverso la modalità del pagamento diretto presso i Centri Clinici Convenzionati che a rimborso. le strutture sanitarie ed i centri clinici facenti parte del network di Istituti di Ricerca e Cura a carattere Scientifico, Ospedali e Medici Specialisti, convenzionati con la Struttura Organizzativa che provvedono alla formulazione del secondo parere medico a seguito della trasmissione dei quesiti e della documentazione medica. le strutture sanitarie convenzionate con la Centrale Salute (ospedali, centri diagnostici e case di cura) alle quali l Assicurato potrà rivolgersi, su indicazione e previa autorizzazione della stessa, per usufruire delle prestazioni sanitarie garantite in polizza. In caso di ricovero tali prestazioni sono fornite senza che l Assicurato debba provvedere ad anticipi o pagamenti che verranno effettuati direttamente dalla Società ai Centri Convenzionati con le modalità previste dall Assicurazione. le strutture sanitarie diverse da quelle indicate dalla Società purché in possesso, all atto dell erogazione della prestazione, dei requisiti stabiliti dalla normativa di legge in vigore alle quali l Assicurato potrà comunque rivolgersi per usufruire delle prestazioni sanitarie garantite in polizza, senza ottenere il servizio di pagamento diretto delle prestazioni da parte della Società. la persona che stipula il contratto. la degenza, esclusivamente diurna, in istituto di cura documentata da cartella clinica - dalla quale risultino anche i giorni di effettiva permanenza dell Assicurato nell istituto di cura - per prestazioni di carattere diagnostico, terapeutico e riabilitativo, che non comportino la necessità di un ricovero, ma richiedono, per loro natura e complessità, l esigenza di un regime di assistenza medica ed infermieristica continue. Mod. C/622 Ed. 12/2010 Pagina 3 di 24

15 Diaria Sostitutiva Documentazione Sanitaria Ebbrezza alcolica ubriachezza Franchigia Helvetia Assistance Indennizzo Infortunio Intervento chirurgico Istituto di cura Lettera d Impegno Malattia Malattia mentale Malattia Improvvisa Malattia Preesistente Medici Specialisti Convenzionati indennità giornaliera che, in caso di ricovero ospedaliero a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, viene riconosciuta in sostituzione del rimborso delle spese mediche. si compone della cartella clinica e della documentazione medica e di fatture, notule e/o ricevute in originale. condizioni conseguenti all assunzione di alcool, nelle quali il livello di alcoolemia risulta essere pari o superiore ai limiti previsti dalle vigenti normative. è la parte dell indennizzo che rimane a carico dell Assicurato, nel caso che ciò sia stato preventivamente concordato nel contratto assicurativo. é il complesso delle prestazioni di Assistenza riportate nel presente fascicolo, organizzato da Helvetia in collaborazione con Europ Assistance Service S.p.A.. la somma dovuta dalla Società all Assicurato in caso di sinistro. l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che abbia per conseguenza diretta ed esclusiva lesioni fisiche oggettivamente constatabili. atto medico, praticato in istituto di cura o in ambulatorio, perseguibile attraverso una cruentazione dei tessuti ovvero mediante l utilizzo di sorgenti di energia meccanica, termica o luminosa. Agli effetti assicurativi, si intende equiparata ad un intervento chirurgico la riduzione incruenta di fratture e lussazioni, praticata anche in regime di Pronto Soccorso. l ospedale, la clinica universitaria, l istituto universitario, la casa di cura, regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti Autorità, all erogazione di prestazioni sanitarie ed al ricovero dei malati. Non si considerano Istituto di cura gli stabilimenti termali, le strutture di convalescenza e le case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche. documento che riporta gli obblighi reciproci, tra Assicurato e Centro Medico Convenzionato, in relazione al ricovero e con riferimento alle condizioni d Assicurazione che l Assicurato sottoscrive all atto del ricovero. ogni oggettivabile alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da infortunio. particolare disturbo psichico e comportamentale, comprendente gruppo di disturbi mentali noti come sindromi schizofreniche. malattia di acuta insorgenza di cui l Assicurato non era a conoscenza e che comunque non sia una manifestazione, seppure improvvisa, di un precedente morboso noto all Assicurato. malattia che sia l espressione o la conseguenza diretta di situazioni patologiche preesistenti insorte anteriormente alla sottoscrizione della polizza. i professionisti convenzionati con la Centrale Salute che prestano la propria opera, saltuariamente o continuativamente, presso studi professionali o strutture sanitarie. Il pagamento di detti medici in caso di ricovero, verrà effettuato direttamente dalla Centrale Salute previa verifica della operatività della copertura. Mod. C/622 Ed. 12/2010 Pagina 4 di 24

16 Network Salute Pagamento diretto Polizza Premio Proposta è il circuito di Reti sanitarie convenzionate con Europ Assistance che garantisce un canale di accesso preferenziale a tariffe agevolate, attraverso operatori selezionati secondo criteri certificati UNI EN ISO 9001:2000 ed è caratterizzato da capillarità sul territorio nazionale, dinamicità e flessibilità. il pagamento che la Società, in nome e per conto dell Assicurato, effettua nei confronti dei Centri Clinici Convenzionati per le prestazioni previste in polizza. il documento che prova l Assicurazione. la somma dovuta dal Contraente alla Società per l Assicurazione, espressa in Euro (controvalore in euro al cambio fisso di L. 1936,27), ed è dovuto per intero indipendentemente dal frazionamento pattuito in Polizza. è il documento sottoscritto dal Contraente ed inviato alla Società unitamente al questionario anamnestico, compilato dall Assicurando, per consentire alla Società stessa di prestare l Assicurazione. Psicofarmaci farmaci contenenti sostanze psicoattive che agiscono sul Sistema Nervoso Centrale. Questionario Anamnestico il documento che descrive lo stato di salute dell Assicurando e che forma parte integrante della proposta. Esso deve essere compilato e sottoscritto dall Assicurando stesso (o, se minore, da chi ne abbia la potestà) e trasmesso alla Società unitamente alla Proposta di Assicurazione, ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile, per consentire la valutazione obiettiva del rischio da parte della Società stessa. Tale documento è parte integrante della Polizza di Assicurazione Helvetia Pronta Assistenza Sanitaria. Recesso scioglimento del vincolo contrattuale. Ricovero degenza dovuta a malattia o infortunio comportante necessità di pernottamento in ospedale o casa di cura, regolarmente autorizzati a fornire assistenza sanitaria. Rischio la possibilità che si verifichi il sinistro. Scoperto è la percentuale dell indennizzo che rimane a carico dell Assicurato, nel caso che ciò sia stato preventivamente concordato nel contratto assicurativo. Sinistro il verificarsi del ricovero in istituto di cura o della degenza in Day Hospital o dell intervento chirurgico ambulatoriale, nonché delle altre prestazioni mediche, che nel loro insieme possono avvenire anche in tempi diversi, garantiti dal contratto assicurativo a seguito di malattia, infortunio, parto o interruzione terapeutica non volontaria della gravidanza. Società Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA. Europ Assistance Italia S.p.A. in qualità di Compagnia di Assicurazione che partecipa al rischio come coassicuratrice. Struttura Organizzativa la struttura di Europ Assistance Service S.p.A. P.zza Trento, Milano, costituita da responsabili, personale (medici, tecnici, operatori), attrezzature e presidi (centralizzati e non) in funzione 24 ore su 24 tutti i giorni dell anno o entro i diversi limiti previsti dal contratto, e che, in virtù di specifica convenzione, provvede per conto della Compagnia al contatto con l Assicurato, all organizzazione ed erogazione delle prestazioni di assistenza previste in polizza, con costi a carico della medesima Compagnia. Mod. C/622 Ed. 12/2010 Pagina 5 di 24

17 Termine di aspettativa Tessera Helvetia Assistance periodo di tempo che intercorre fra la data di stipulazione della polizza e l'effettiva decorrenza della garanzia. è una tessera di riconoscimento che viene consegnata al Contraente dopo il perfezionamento del contratto assicurativo e che permette all Assicurato di accedere alla Struttura Organizzativa per: usufruire delle prestazioni di un Centro Medico Convenzionato senza anticipo o pagamento di denaro; rivolgersi al Servizio di Pronta Assistenza. GLOSSARIO (Indicazioni aggiuntive tese a garantire la riconducibilità alle Unità di misura previste dal Sistema Internazionale SI, definite dal DPR 802/1982 e successive modifiche) Anno (annuo - annuale): periodo di tempo la cui durata è pari a 365 giorni (366 in caso di anno solare bisestile). Bimestre (bimestrale): periodo di tempo la cui durata è compresa tra 59 e 62 giorni in funzione della data iniziale del conteggio. Età assicurativa: età in anni interi, determinata trascurando le frazioni di anno. Mese (mensile): periodo di tempo la cui durata è compresa tra 28 e 31 giorni in funzione della data iniziale del conteggio. Poliennale (durata): periodo di tempo la cui durata minima è pari a 730 giorni (731 in caso di un anno solare bisestile compreso nel periodo). Quadrimestre (quadrimestrale): periodo di tempo la cui durata è compresa tra 120 e 123 giorni in funzione della data iniziale del conteggio. Quinquennio (quinquennale): periodo di tempo la cui durata è pari a 1826 giorni (1827 in caso di due anni solari bisestili compresi nel periodo). Semestre (semestrale): periodo di tempo la cui durata è compresa tra 181 e 184 giorni in funzione della data iniziale del conteggio. Settimana (settimanale): periodo di tempo la cui durata è pari a 7 giorni. Trimestre (trimestrale): periodo di tempo la cui durata è compresa tra 89 e 92 giorni in funzione della data iniziale del conteggio. Mod. C/622 Ed. 12/2010 Pagina 6 di 24

18 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE IN GENERALE Art. 1 - Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio La Società presta la garanzia nei termini di cui alla presente polizza sulla base delle dichiarazioni rese dal Contraente e/o dall Assicurato, risultanti dalla proposta e dal questionario anamnestico che formano parte integrante della polizza stessa. Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o dell Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo e la stessa cessazione dell Assicurazione, ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. La Società si riserva comunque il diritto di rifiutare proposte di Assicurazione senza indicarne i motivi o di accettarle a condizioni particolari sulla base di proprie valutazioni. Art. 2 - Altre assicurazioni Se per il medesimo rischio coesistono più assicurazioni, l Assicurato deve dare comunicazione per iscritto a ciascuna Impresa assicuratrice delle altre polizze stipulate. In caso di sinistro, l Assicurato deve darne avviso a tutte le Imprese assicuratrici e può richiedere a ciascuna di esse l indennizzo dovuto secondo la rispettiva polizza autonomamente considerata, purché le somme complessivamente riscosse non superino l ammontare del danno. Il Contraente è esonerato dal comunicare l esistenza o la successiva stipulazione di altre assicurazioni malattia: di cui gli assicurati siano i titolari automaticamente, quali intestatari di carte di credito o di conti correnti bancari; sottoscritte dai datori di lavoro a favore degli Assicurati con altre Società in adempimento a contratti collettivi nazionali od a contratti integrativi aziendali. Art. 3 - Effetto dell Assicurazione - Pagamento del premio Il premio del presente contratto è calcolato in base al sesso ed all età dell Assicurato al momento della stipulazione della polizza; inoltre è determinato in base all estensione delle condizioni aggiuntive, richiamate sul frontespizio della polizza ed operanti solo se espressamente crocettate. Il premio è sempre determinato per periodi di Assicurazione di un anno ed è dovuto per intero anche se ne è stato concesso il frazionamento in rate semestrali, quadrimestrali o trimestrali; tale premio, salvo quanto indicato all art. 14 Indicizzazione, resta costante per tutto il periodo per il quale la Società si è obbligata a contrarre. L Assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati, altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. Se l Assicurato/Contraente non paga i premi o le rate di premio successivi, l Assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze (art Codice Civile). Se il Contraente non paga il premio entro 60 giorni dalla scadenza, i termini di aspettativa, previsti dall art. 21 Decorrenza della garanzia Termini di aspettativa, riprendono a decorrere dalle ore 24 del giorno in cui è stato pagato il premio. I premi devono essere pagati all Agenzia alla quale è assegnata la polizza oppure alla Direzione della Società Delegataria. Art. 4 - Modifiche dell Assicurazione Le modifiche contrattuali devono essere provate dalle Parti per iscritto. Mod. C/622 Ed. 12/2010 Pagina 7 di 24

19 Art. 5 - Aggravamento del rischio Salvo quanto previsto dall art. 19 Persone non assicurabili, non trova applicazione, relativamente all evoluzione dello stato di salute dell Assicurato nel corso del contratto, quanto disposto dall art del Codice Civile in materia di aggravamento del rischio. Art. 6 - Denuncia in caso di sinistro Il sinistro deve essere denunciato dal Contraente, dall Assicurato o dai suoi aventi diritto alla Società o alla Struttura Organizzativa entro 3 giorni da quando ne ha avuto conoscenza (art.1913 del Codice Civile), con certificato medico, da cui risulti la diagnosi circostanziata. L Assicurato deve sottoporsi agli accertamenti e controlli medici disposti dalla Struttura Organizzativa, fornire alla stessa ogni informazione e produrre copia conforme all originale della cartella clinica completa, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che l hanno visitato e curato. L inadempimento di tali obblighi può comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo (art del Codice Civile). Qualora l Assicurato per un ricovero concordi con la Struttura Organizzativa il pagamento diretto, la richiesta dell Assicurato alla Struttura Organizzativa equivale a tutti gli effetti e senza necessità di ulteriori formalità a denuncia di sinistro. Art. 7 Pagamento dell indennizzo Il pagamento dell indennizzo viene effettuato a cura ultimata, su presentazione degli originali, delle notule, distinte e ricevute, debitamente quietanzate all Assicurato. Qualora l Assicurato abbia presentato a terzi l originale delle notule, distinte e ricevute per ottenere un rimborso, la Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini della presente polizza dietro dimostrazione delle spese effettivamente sostenute, al netto di quanto a carico dei predetti terzi. Per le spese sostenute all estero, i rimborsi vengono effettuati in Italia, in Euro, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall Assicurato, ricavato dalle quotazioni dell Ufficio Italiano dei Cambi. Qualora l Assicurato per un ricovero concordi con la Società il pagamento diretto con prenotazione tramite Struttura Organizzativa, le spese sostenute durante il ricovero rimborsabili in base alla presente polizza, sono pagate dalla Società direttamente all Istituto di cura convenzionato. L avvenuto pagamento diretto all Istituto di cura, non comporta rinuncia da parte della Società a far valere nei confronti dell Assicurato ogni eventuale eccezione, derivante dalla polizza, in ordine alla risarcibilità delle spese pagate. Resta fermo, pertanto, che la Società potrà richiedere all Assicurato la restituzione delle somme pagate all Istituto di cura nella misura in cui, in base alla polizza, avrebbe avuto diritto di rifiutare o ridurre la propria prestazione. La documentazione attestante le spese sostenute è restituita in originale all Assicurato, con indicazione dell avvenuto rimborso. Art. 8 - Controversie - Arbitrato irrituale In caso di controversie di natura medica sulla indennizzabilità del sinistro, le Parti possono conferire, per iscritto, mandato di decidere se ed in quale misura sia dovuto l indennizzo, a norma e nei limiti delle condizioni di polizza, ad un Collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell Ordine dei medici avente sede nel luogo dove deve riunirsi il Collegio dei medici. Il Collegio medico risiede nel Comune, sede di istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per metà delle spese e competenze per il terzo medico. Mod. C/622 Ed. 12/2010 Pagina 8 di 24

20 Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin d ora a qualsiasi impugnativa, salvi i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni peritali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigere in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Le decisioni del Collegio medico sono vincolanti per le Parti anche se uno dei medici rifiuti di firmare il verbale, nel qual caso il rifiuto deve essere attestato nel verbale stesso. Art. 9 - Recesso in caso di sinistro Dopo ogni sinistro e fino al 60 giorno dal pagamento o rifiuto dell indennizzo, le Parti possono recedere dal contratto dandone comunicazione all altra Parte a mezzo lettera raccomandata. Il recesso ha effetto dalla scadenza del periodo annuo in corso, ovvero, qualora sia comunicato meno di 60 giorni prima di tale data, dalla scadenza annua successiva. Tuttavia, se è esercitato dal Contraente, può avere effetto, a Sua richiesta, dal giorno stesso della spedizione della raccomandata. In tal caso la Società rimborsa al Contraente, entro 45 giorni dalla cessazione dell Assicurazione, la parte di premio, al netto dell imposta, già pagata e relativa al tempo che intercorre tra il momento della cessazione del contratto ed il termine del periodo di Assicurazione per il quale è stato corrisposto il premio stesso. Il recesso non può essere esercitato dalla Società decorsi due anni dalla data di effetto della copertura della garanzia per singolo Assicurato, salvo quanto previsto dall art. 1 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio e dall art. 19 Persone non assicurabili delle Norme che regolano l Assicurazione in generale. Art. 10 Durata dell Assicurazione L Assicurazione ha una durata di 5 anni come meglio specificato nello stampato di polizza e non è tacitamente rinnovabile alla scadenza pattuita. La Società si impegna a mantenere in vigore l Assicurazione fino alla prevista scadenza contrattuale, salvo quanto previsto all art. 9 Recesso in caso di sinistro ; il Contraente invece può recedere dalla stessa ad ogni scadenza annuale del premio, mediante lettera raccomandata spedita alla Società Delegataria almeno 30 giorni prima della scadenza stessa. Art Oneri fiscali dell Assicurazione Sono a carico del Contraente, secondo le norme di legge, gli oneri fiscali relativi al contratto. Art Validità territoriale dell Assicurazione L Assicurazione vale per il mondo intero salvo quanto previsto dall art. 25 Cambio di Residenza. Art Rinvio alle norme di legge L Assicurazione è regolata dalla legge italiana. Per tutto quanto non è regolato dal contratto, valgono le norme di legge. Art Indicizzazione del premio e somme assicurate Ad ogni scadenza annuale, i valori che rappresentano le somme assicurate, gli eventuali limiti di indennizzo, gli scoperti e le franchigie - non espressi in percentuale - nonché il premio di polizza, sono soggetti ad adeguamento in proporzione alla variazione percentuale del numero indice rappresentato dalla media ponderata dei numeri indice medici, analisi cliniche e accertamenti diagnostici, servizi ospedalieri rilevati dall Istituto Centrale di Statistica (ISTAT). L adeguamento dei valori si effettua, per la prima volta, ponendo a raffronto l indice indicato nel frontespizio di polizza, corrispondente a quello del mese di settembre dell anno precedente quello di stipulazione del contratto, con quello del mese di settembre dell anno successivo. Gli aumenti sono applicati a decorrere dalla prima scadenza annuale di premio successiva al 31 dicembre dell anno in cui si è verificata la variazione. Mod. C/622 Ed. 12/2010 Pagina 9 di 24