Il sottoscritto... nato a... il... residente in Comune di... CAP... PROV... in Via... n. Codice fiscale... Rec.tel..Cell... Fax

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Diana Colella
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1 Marca da bollo da 16,00 PIAZZA MORGAGNI N FORLI' (FC) Da presentare entro e non oltre il 15 settembre per l'anno successivo OGGETTO: Richiesta di contributo per interventi di valorizzazione ambientale e per la conservazione della fauna selvatica in territorio ATC (ai sensi dell'art.15 Legge statale 157/92 smi ed art.13 Legge regionale 8/94 smi) Il sottoscritto.... nato a il. residente in Comune di CAP... PROV.... in Via... n. Codice fiscale Rec.tel..Cell Fax PEC (posta elettronica certificata)... con la presente chiede di accedere al contributo in oggetto indicato, impegnandosi a realizzare il seguente intervento: (barrare il quadratino che interessa) Tutela di ambienti idonei alla sosta, al rifugio, all alimentazione, alla nidificazione della fauna selvatica attraverso la conservazione e la salvaguardia di siepi anche alberate, alberi isolati o in filare o in piccoli gruppi, maceri, stagni in pianura; laghetti, stagni e punti di abbeverata in collina e montagna. Coltivazioni a perdere per l alimentazione delle specie selvatiche. Mantenimento di prati polifiti permanenti in pianura. Mod_domanda contributi_atc.odt Rev. 0 del 04/01/2016pag. 1 di 5

2 A tal fine, sotto la propria personale responsabilità consapevole delle sanzioni, anche penali, in caso di dichiarazioni false o mendaci, richiamate dagli artt.75 e 76 DPR 445 del 28/12/2000 DICHIARA - di essere proprietario/comproprietario/conduttore (cancellare la voce che non interessa) del fondo oggetto dell intervento, identificato nell allegata relazione tecnica; - di non percepire, in riferimento al terreno oggetto di contributo, altri analoghi finanziamenti e di non aderire ai Reg.CEE 2080 e 2078 impegni D e F; - di essere a conoscenza di tutti i criteri e le prescrizioni poste dalla normativa di riferimento in materia, che devono essere rispettati ai fini della concessione del contributo; - di essere a conoscenza che l'accoglimento della domanda in oggetto è vincolata all'accertamento della regolarità contributiva; - di essere a conoscenza che il contributo per l'intervento in oggetto sarà erogato previa verifica della corretta effettuazione dello stesso ed è soggetto all'applicazione della normativa Aiuti di Stato Reg.UE 1408/2013 in regime de minimis, fatto salvo la verifica della regolarità contributiva. ALLEGA 1) Visura Catastale aggiornata (se proprietario) 2) Copia contratto d affitto (se conduttore) 3) (eventuale) Dichiarazione di assenso dei comproprietari del terreno, come da allegato fac simile 4) Planimetria catastale con evidenziati i terreni da utilizzare 5) Relazione tecnica degli interventi (indicare l indirizzo esatto, identificare catastalmente la porzione di terreno interessato all intervento ed indicarne la superficie; proporre le essenze da seminare, descrivere sommariamente l indirizzo colturale dell Azienda, ecc.) 6) Dichiarazione recante Informazioni per verifica regolarità contributiva, come da allegato fac simile L istanza deve essere presentata completa di tutti gli allegati sopra specificati e contraddistinti con il relativo numero d elencazione. Data Firma Ai sensi degli artt. 38, comma 2, e 47 del D.P.R. n 445/2000 la presente dichiarazione non è soggetta ad autentica della firma in quanto (barrare il quadratino che interessa) : è stata sottoscritta dall interessato in presenza dell incaricato del Servizio Territoriale Agricoltura Caccia e pesca di Forlì-Cesena che riceve il documento Firma leggibile del dipendente provinciale...; è stata inviata corredata di fotocopia di documento di identità in corso di validità. Informativa art. 13 D.Lgs. N 196/2003 I dati contenuti nella presente dichiarazione sono necessari e utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali. Le operazioni di trattamento saranno effettuate con l ausilio di mezzi informatici e comprenderanno operazioni di registrazione e archiviazione. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria. I dati saranno comunicati ad altre Amministrazioni per esclusive ragioni di legge. L interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciuti dall art. 7 del D.Lgs. N 196/2003. Il titolare del trattamento è la Regione Emilia-Romagna e responsabile del trattamento è il Responsabile del Servizio Agricoltura Caccia e pesca di Forlì-Cesena. Mod_domanda contributi_atc.odt Rev. 0 del 04/01/2016pag. 2 di 5

3 Da produrre solo in caso di comproprietà o più affittuari del terreno sul quale si chiede di effettuare gli interventi Piazza Morgagni FORLI In relazione alla domanda di contributo per interventi di miglioramento ambientale per l anno prodotta dal sottoscritto Sig....., si produce dichiarazione di assenso dei comproprietari del terreno sul quale si effettuano gli interventi. Data. In fede..... I sottoscritti Sigg.ri:.... nato a il nato a.. il nato a.. il nato a.. il.... nato a.. il.... nato a... il... DICHIARANO di essere a conoscenza della domanda di contributo per interventi di miglioramento ambientale anno.. prodotta dal Sig.., di dare il proprio assenso per la predetta domanda, di acconsentire che l eventuale contributo venga liquidato al Sig... (data). IN FEDE firma e allegazione di copia di un documento d identità di ciascun sottoscrittore..... Mod_domanda contributi_atc.odt Rev. 0 del 04/01/2016pag. 3 di 5

4 DICHIARAZIONE RESA AI SENSI DEGLI ARTT.46 E 47 D.P.R. N. 445/00, COMPRENSIVA DI AUTODICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO NOTORIO. P.ZZA MORGAGNI N FORLI OGGETTO: INFORMAZIONI PER VERIFICA REGOLARITA' CONTRIBUTIVA Io sottoscritto/a (cognome)...(nome)... nato/a il... a...prov... residente a...cap...prov... in Via n.... C.F... in qualità di (*)... dell'impresa denominata... avente la seguente forma giuridica (barrare il quadratino che interessa): impresa individuale società semplice S.S S.a.s. società S.n.c. S.r.l. S.p.A. n. telefonico Impresa... n. fax... indirizzo posta ...@... posta elettronica certificata impresa,...@... (*) indicare: titolare per impresa individuale; socio-amministratore-referente per Società Semplice, S.n.c. o S.a.s.; legale rappresentante per S.r.l. o S.p.A. ai fini della richiesta del documento unico di regolarità contributiva (DURC), per ottenere benefici economici da parte della Pubblica Amministrazione in indirizzo Ai sensi degli artt.46 e 47 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa - DPR n.445 del , consapevole delle conseguenze e delle sanzioni penali previste dagli artt.75 e 76 del medesimo T.U. - DPR n.445/2000 in caso di dichiarazioni false o non corrispondenti al vero, sotto la propria personale responsabilità DICHIARO E' obbligatorio barrare la situazione di cui al punto 1) o, in alternativa, la situazione di cui al punto 2) 1) Di essere iscritto all'inps col seguente p.iva (indicare):... e codice fiscale (indicare):... presso la sede INPS del Comune di (indicare):... Mod_domanda contributi_atc.odt Rev. 0 del 04/01/2016pag. 4 di 5

5 Posizione INPS (indicare):... e (da compilare solo nel caso in cui non trattasi di Impresa individuale), DICHIARO (barrare obbligatoriamente uno dei due quadratini sotto riportati) che i soci versano i contributi con la posizione INPS del sottoscritto, ovvero che i soci hanno singola posizione INPS, come sotto indicato: Cognome Nome C.F. Matr.INPS 2) Di essere possessore di terreno agricolo, ma di non avere posizione contributiva aperta come coltivatore diretto in quanto (motivare):... Inoltre DICHIARO (barrare obbligatoriamente uno dei due quadratini sotto riportati) di non essere iscritto all'inail in quanto (motivare):... ovvero di essere iscritto all'inail, con il seguente numero di iscrizione (indicare):... presso la sede di (indicare):... Data. IL DICHIARANTE. Si allega copia fotostatica del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore (art.38, comma 3 del D.P.R. n.445 del ). Mod_domanda contributi_atc.odt Rev. 0 del 04/01/2016pag. 5 di 5

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